strana 14.

Meteorizam i abdominalna distenzija

Zoran Joksimović (1), Dušan Bastać (1), Snežana Pavlović (2)

(1) INTERNISTIČKA ORDINACIJA ”DR. BASTAĆ” ZAJEČAR; (2) KARDIOLOŠKA ORDINACIJA ”DR. PAVLOVIĆ” BEOGRAD
 

1. Intraluminalni sadržaj creva (povećana količina gasova i tečnosti)
2. Visceralna hipersenzitivnost
3. Abdominalno-dijafragmalna disinergija (Umesto opuštanja dijafragme i kontrakcije trbušnih zidova, unošenje hrane dovodi do opuštanja trbušnih zidova i dijafragma se pomera niže i bliže abdomenu). To dovodi do povećanja pritiska u trbušnoj duplji, što može dovesti dometeorizma, bolova, a u nekim slučajevima i zatvora. ADD se često vidi zajedno sa disinergijom mišića karličnog dna),
4. Opstipacija,
5. Gojaznost
6. Disbioza (koja dovodi do hronične do upale a ona potom dovodi do senzorne i motoričke disfunkcije)
7. Psihogeni komorbiditeti (anksioznost i depresija)[1,3]

Pristup pacijentu sa meteorozmom
Etiologija meteorizma i abdominalne distenzije je veoma raznolika. Uzroke delimo na organske i funkcionalne. Dijagnostika je često zahtevna, dugotrajna i skupa.
Poznavanje patoloških stanja koja su najčešća važno je za racionalno lečenje pacijenata sa meteorizmom. Pacijenti mogu biti pošteđeni mnogih neprijatnih i potencijalno rizičnih pregleda, a pravilnim prepoznavanjem bolesti i lečenjem može se postići brzo poboljšanje simptoma. Kada se isključuju organski uzroci, posebno moramo paziti na alarmne simptome. (Alarmni simptomi su indikatori mogućih organskih oboljenja i neophodno je da pacijenta pregleda gastroenterolog čim se oni uoče. U njih spadaju: naglo nastala anemija usled krvavljenja iz digestivnog trakta, izraženi neželjeni gubitak telesne mase, perzistentno povraćanje, otežano gutanje i postojanje palpabilne mase u trbuhu.)
Prisustvo ovih znakova sa nadimanjem trebalo bi da nas usmeri na brzu endoskopsku i slikovnu dijagnostiku, kojom isključujemo moguća značajna organska oboljenja. Inače, endoskopska i slikovna dijagnostika često malo govore kada se dijagnostikujuuzroci meteorizma funkcionalnog karaktera. [7,10,11].
Važna je istorija pacijentovih navika u ishrani. Konzumiranje pojedinačnih velikih obroka i brzo hranjenje mogu izazvati postprandijalno nadimanje. Takvim pacijentima se savetuje da jedu manje obroke, nekoliko puta dnevno. Takođe, određene namirnice mogu izazvati prekomerno nadimanje: luk, mahunarke, kafa, gazirana pića ili voćni šećeri [11]. Posebno ove poslednje navedene namirnice izazivaju mnogo gasova tokom raspadanja, koji su uzrok problema. Ovo saznanje je bilo osnova za danas veoma popularnu „FODMAP“ dijetu. FODMAP dijeta je ishrana koja se koristi za ublažavanje simptoma sindroma iritabilnog creva (SIC), koji uključuje bolove, nadutost, proliv i zatvor. FODMAP je skraćenica za fermentabilne oligosaharide, disaharide, monosaharide i poliole, koje su vrste ugljenih hidrata koje neki ljudi ne mogu dobro svariti. FODMAP dijeta smanjuje unos ovih materija i može pomoći u smanjenju upale i smanjenju količine gasova u crevima. FODMAP dijeta se provodi u tri faze: eliminaciji, reintrodukciji i prilagođavanju. U prvoj fazi se izbacuju sve namirnice bogate FODMAP-om, u drugoj se postupno uvode jedna po jedna kako bi se utvrdilo koje namirnice izazivaju simptome, a u trećoj se prilagođava prehrana na osnovu individualne tolerancije. Efikasnost dijete u kojoj pacijent izbegava fermentabilne oligo, di i monosaharide i poliole je pokazano u randomizovanim studijama kod pacijenata sa sindromom iritabilnog creva [12,13]. Istorija ishrane je takođe važna za identifikaciju mogućih bolesti koje su posledica štetnog dejstva hrane na gastrointestinalni sistem. Među njima, intolerancija na laktozu je najčešća [14]. Ukoliko se nakon unosa glutena u ishrani javljaju problemi, neophodna je dijagnostika celijakije [15]. Egzokrina insuficijencija pankreasa kod starijih nije tako retka [16].
Nadutost može biti i rezultat određenih lekova i jedan je od neželjenih efekata metformina, a kod opioidnih analgetika javlja se istovremeno i zatvor [11]. U slučaju opstipacije dolazi do poremećenog pražnjenja stolice i gasova koji se potom akumuliraju u digestivnom traktu. Do 80% pacijenata prijavljuje simptome nadimanja kada imaju zatvor. Kod većine pacijenata, simptomi nadimanja će nestati nakon povlačenja opstipacije [17]. U daljem definisanju uzroka nadimanja, istorija vremena nastanka problema može biti od pomoći. Ako se tegobe pojave ubrzo nakon hranjenja, uzrok nadimanja je obično u gornjem delu gastrointestinalnog trakta – „želudačno nadimanje ili nadimanje želuca“. Međutim, ako pacijent prijavi nadimanje nakon dužeg vremena od hranjenja, uzrok je obično niži u digestivnom traktu-“crevno nadimanje”.
Ako sažmemo: Kada je prisutan “želudačni“ meteorizam onda najčešće pomislimo na poremećaje pražnjenja želuca, gastroparezu, funkcionalnu dispepsiju, GERB ili bilijarni gastritis. Tada u dijagnostici najčešće koristimo gastroskopiju ili rentgensko snimanje gornjih partija GIT. Ako je u pitanju “crevni” meteorizam onda sumnjamo na intolerancija na sastojke hrane, prekomerni rast bakterija-SIBO, celijakija i glutenska senzitivnost, sindrom malapsorpcije, maligmome creva, crevne infekcije, ishemiju creva (abdominalna angina), egzokrinu insuficujenciju pankreasa ili funkcionalne bolesti creva. Od dijagnostičkih procedura koristimo: serološke testove za celijakiju, izdisajni test vodonika, slikovnui endoskopsku dijagnostiku i po potrebi anorektalnu manometriju.
Pojednostavljeni algoritam za početni tretman meteorizma je sažet na slici 1[3].

Slika 1. Pojednostavljeni postupak početne obradepacijenta sa meteorizmom

Na tabeli 1 su prikazana prethodno navedena neka etiološki najčešća stanja i uobičajeni dijagnostički postupci [3].

Tabela 1. Česta etiologija i neke od dijagnostičkih pretraga kod meteorizma

Pojedina značajnija stanja koja izazivaju nadimanje
Među češćim uzrocima nadimanja su bolesti usled izmenjene apsorpcije hranljivih materija i netolerancije na ishranu. Najčešći uzroci malapsorpcije često se mogu isključiti bez invazivnih intervencija, čak i na nivou primarne zdravstvene zaštite.Poslednjih godina bolesti povezane sa glutenom postale su značajna oboljenja gastrointestinalnog trakta. O njima moramo razmišljati, između ostalog i zbog njihove epidemiološke dimenzije. Prema nekim procenama, celijakija, necelijačna osetljivost na gluten i alergija na pšenicu pogađaju čak 6% opšte populacije, a svima im je zajedničko da su simptomi posledica štetnog dejstva glutena. Uvođenjem bezglutenske dijete kod većine pacijenata dolazi do objektivnog i subjektivnog poboljšanja bolesti [14,18].

Celijakija
Celijakija je bolest koju uvek treba uzeti u obzir kod pacijenata sa nadimanjem. Javlja se kod 1-2% populacije i najčešća je enteropatija. U svim starosnim grupama, na to moramo obratiti posebnu pažnju. Posebno o njoj moramo voditi računa u grupi pacijena kod kojih se celijakija češće pojavljuje. Reč je o pacijentima sa dijabetesom tipa 1 i pacijentima sa Hašimotovim tireoiditisom, za koje moramo da imamo još niži prag racionalnosti kada ih upućujemo na testiranje [18,19]. Serološka dijagnostika je pouzdana, tačna i pristupačna kod celijakije, tako da igra ulogu „skrining“ testiranja. Određivanje IgA antitela protiv tkivne transglutaminaze (IgAtTG) je prvi test izbora. Osetljivost i specifičnost testa kod novodijagnostikovane celijakije je 95%. Određivanje antitela protiv glijadina (prvi korišćeni serološki test za celijakiju) je potpuno napušteno iz kliničke prakse zbog niske osetljivosti i specifičnosti. Takođe, ređe se određuju antiendomizijska antitela (EMA); korisna su samo kao dopunsko testiranje za granične vrednosti IgAtTG rezultata [20]. Uprkos visokoj specifičnosti i osetljivosti serološkog testiranja, kod odraslih pacijenata to nije dovoljno za postavljanje dijagnoze celijakije. Za konačnu dijagnozu neophodna je gastroskopija i histološki pregled biopsije duodenalne sluzokože [19] Svi pacijenti sa pozitivnim serološkim nalazom moraju biti upućeni na endoskopsku dijagnozu. Bez obzira na rezultat serološkog ispitivanja, endoskopska dijagnoza se vrši kod pacijenata sa velikom verovatnoćom celijakije. A to je kod: simptomatske malapsorpcija, neobjašnjive dijareje sa gubitkom težine, neobjašnjive sideropenična anemije, herpetiformnog dermatitisa, simptomatski bolesnici koji su u prvom kolenu srodstva sa bolesnicima obolelim od celijakije [19]. I serološko ispitivanje i endoskopski pregled moraju se obaviti kod pacijenata koji su na ishrani dijetom koja sadrži gluten. Ako je pacijent u vreme testiranja na dijeti bez glutena, moramo ga opteretiti glutenom. Nedavna istraživanja su pokazala da čak i male količine glutena izazivaju upalu. Pacijent mora da unese najmanje 3g glutena dnevno, što znači samo 1-2 kriške belog hleba, a ne više od 10g prema preporuci. Opterećenje glutenom mora trajati najmanje 2 nedelje, a ako pacijent toleriše ishranu takvu ishranu i do 6 nedelja [20,21]. Pre testa opterećenja glutenom, ipak preporučujemo serološko testiranje, čak i ako je pacijent na dijeti bez glutena, pošto povišeni titar antitela može da traje nekoliko nedelja nakon uvođenja dijete bez glutena [21].
Genetsko testiranje na celijakiju ponekad se može primeniti kod pacijenata koji su već na bezglutenskoj dijeti. Koristi se za određivanje prisustva HLA DK 2 i DK8 alela , što je neophodno za razvoj celijakije; odsustvo alela za ovo isključuje bolest sa verovatnoćom većom od 99%. Inače, genetsko testiranje se ne koristi u rutinskoj praksi, jer samo 12% ima pozitivnu prediktivnu vrednost, indikovano je za nejasne oblike celijakije i za dijagnostikovanje refraktornih oblika bolesti [18,21].
Osetljivost na gluten bez celijakije (eng. »non-celiac gluten sensitivity«) tek je poslednjih godina postala posebna nozološka jedinica „nezavisna“ od funkcionalnih oboljenja gastrointestinalnog trakta i shvata se kao bolest sama za sebe. Simptomi su raznovrsni i slični simptomima celijakije i drugih funkcionalnih oboljenja gastrointestinalnog trakta. Oni su povezani sa konzumiranjem glutena. Pošto je mehanizam bolesti slabo shvaćen, još uvek nije otkriven dijagnostički biomarker. Prema tome, necelijakijska osetljivost na gluten je dijagnoza koja se postavlja “per exclusonem”-isključivanjem celijakije [15,18,22]. Celijakija se prvo mora isključiti serološkim testiranjem; po indikacijama vršimo i endoskopski pregled i histopatološki pregled biopsija duodenalne sluzokože. U drugom koraku, alergija na pšenicu se isključuje kožnim ubodom ili određivanjem specifičnih antitela [18, 22]. Alergija na pšenicu je rezultat klasične alergijske reakcije (preosetljivost tipa 1) na proteine sadržane u pšenici, uključujući gluten. Prilikom unošenja antigena u organizam, alergija može da zahvati kožu, respiratorni sistem ili sistem za varenje. Gastrointestinalni simptomi su veoma nespecifični: osećaj nadimanja, nadutost, dijareja..., ali se alergijska reakcija može manifestovati i anafilaksijom [23].
Značaj dijete bez glutena u bolestima zavisnim od glutena - Dijeta bez glutena znači da pacijent iz ishrane eliminiše svu hranu koja sadrži pšenicu, raž, ječam i srodne žitarice. U poređenju sa normalnom ishranom, dijeta bez glutena je skuplja i teže dostupna, osim toga, pacijenti moraju da obrate veliku pažnju na „skrivene izvore glutena“, jer se gluten pojavljuje i u raznim sosovima, supama, prerađenim morskim plodovima, sušenim mesnim prerađevinama, prelivima. Takođe, lekar koji vodi pacijenta mora biti svestan da bezglutenska ishrana nije uvek izbalansirana i da pacijent može da unese nedovoljno vlakana, vitamine B kompleksa, gvožđe i elemente u tragovima (cink, bakar, selen...) [24,25]. Celijakija je hronična, doživotna bolest koja, ako se ne leči, može dovesti do mnogih ozbiljnih komplikacija (osteoporoza, razvoj drugih autoimunih bolesti, T-ćelijski limfom). Zato je stroga doživotna ishrana osnova terapije. Dijeta bez glutena kod pacijenata sa celijakijom smanjuje pojavu simptome, poboljšava kvalitet života, poboljšava nutritivni status i sprečava komplikacije bolesti [25]. Simptomi bolesti nestaju u roku od 2-4 nedelje, serološki testovi se normalizuju za nekoliko nedelja do meseci, a sluzokoža se potpuno regeneriše nakon oko godinu dana. Merenje antitela specifičnih za celijakiju je najpogodniji test za procenu usaglašenosti pacijenta sa ishranom bez glutena. Ako se posle 6-12 meseci stroge dijete bez glutena nivo antitela u krvnim ćelijama normalizuje, ali pacijent i dalje prijavljuje simptome bolesti, to zahteva dalje razmatranje dijetetičara i gastroenterologa. Neophodno je isključiti kontaminaciju glutenom, refraktorne oblike bolesti ili moguću prateću patologiju [18,20,22].
Dijeta bez glutena je takođe osnova lečenja osetljivosti na gluten bez celijakije. Cilj je remisija simptoma i subjektivno blagostanje pacijenta. Za sada ne postoje jasne preporuke o neophodnosti trajne bezglutenske dijete kod tih pacijenata. Naime, premalo je istraživanja o tome da li je necelijakalnaosetljivost na gluten samo prolazno ili hronično bolesno stanje [18].
Egzokrina insuficijencija pankreasa (EIP) je čest i često zanemaren uzrok nadimanja, posebno kod starijih. Uzroci egzokrine insuficijencije pankreasa dele se na pankreasne ili primarne i nepankreasne ili sekundarne. U praksi se u dijagnostici koristi određivanje elastaze u stolici, ali se u poslednje vreme koristi sekretin MRCP (mnogo veća osetljivost i specifičnost) [3]. EIP u velikoj meri smanjuje kvalitet života, a dijagnostikuje se uz pomoć kliničke slike i testova funkcije pankreasa. Lečenje uključuje prilagođavanje načina života, suplementaciju vitaminima i terapiju supstitucije enzima pankreasa. Dugoročni ciljevi su eliminisanje kliničkih simptoma i korekcija pothranjenosti i lečenje osnovne bolesti, kada je samo to prisutno. Enzimsko supstituciono lečenje ima dijagnostički i terapijski značaj i dovodi do značajnog poboljšanja simptoma i bolji kvalitet života pacijenata [26].
Tretmanmeteorizma i abdominalne distenzije izazvan funkcionalnim poremećajima posle isključivanja znakova alarma i organske bolesti, podrazumeva postepeni, individualizovani tretman. Pacijentima sa blagim funkcionalnim nadimanjem možda će biti potrebno samo uveravanje da je stanje benigno, dobro i ne najavljuje nikakvu bolest opasnu po život.
Simptomatsko lečenje - Nekoliko agenasa je dostupno za lečenje ovih poremećaja. Antispazmodici su pokazali određenu kliničku korist u ublažavanju simptoma kod nekih pacijenata [27]. Pokazano je da simetikon može smanjiti učestalost i težinu meteorizma, distenzije i nadimanja [28,29]. Ulje peperminta je smanjilo distenziju abdomena u poređenju sa placebom [30,31]. Uprkos njihovoj popularnosti, nedostaju dokazi u vezi sa drugim često korišćenim agensima kao što su aktivni ugalj, Iberogast i soli magnezijuma.
Dijetalna intervencija - Uloga dijetetske terapije u upravljanju simptomima nadimanja je ključna i generalno se uvodi rano u plan lečenja. Glavni razlog dijetalne terapije je da se identifikuju namirnice koje pacijent ne podnosi i na taj način se smanji prekomerna fermentacija ostataka hrane. U početku se može izvršiti empirijska restrikcija laktoze i drugih slabo apsorbovanih ugljenih hidrata [12]. Alternativno, pacijentima sa sa meteorizmom i abdominalnom distenzijom može se ponuditi FODMAP dijeta ili druge eliminacione dijete ukoliko nisu postigli poboljšanje na restriktivnoj dijeti [32].
Rešavanje zatvora - Pacijenti sa hroničnom idiopatskom konstipacijom (CIC) i iritabilnim crevnim sindromom sa opstipacijom (IBS-tip C) obično u anamnezi prijavljuju nadimanje. Utvrđeno je da lubiproston, smanjuje nadimanje u dve placebom kontrolisane kliničke studije koje su uključivale pacijente sa IBS-tip C [16,34]. Utvrđeno je da prokinetik prukaloprid, selektivni agonist 5-HT4 receptora, pojačava spontano pražnjenje creva i smanjuje nadimanje [35]. Slično, utvrđeno je da linaklotid, agonist gvanilat ciklaze C, poboljšava simptome zatvora (pospešeno spontano pražnjenje creva) i smanjuje bol u trbuhu i nadimanje kod pacijenata sa CIC i IBS-C [36-42]
Modulacija mikrobite - Smanjenje bakterija koje proizvode gas ili izazivanje promena u njihovim metaboličkim aktivnostima može smanjiti prekomernu fermentaciju i nadimanje. Utvrđeno je da rifaksimin, slabo apsorbovan antibiotik širokog spektra, smanjuje osećaj nadimanja i nadutost u kontrolisanim ispitivanjima kod pacijenata sa i bez IBS [45,46]. Probiotici mogu postati terapijska opcija u FABD; međutim, studije su otkrile različite rezultate, verovatno zbog nedostatka standardizovanih metoda proučavanja [47,48]. U nedavnom pregledu sugerisano je da probiotici imaju ulogu u lečenju funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja [49]. U dvostruko slepoj studiji Ringela et al. pokazalo se da Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium lactis Bi-07 smanjuju nadimanje kod pacijenata sa funkcionalnim gastrointestinalnim poremećajima bez konstipacije [50].
Abdominalna biofeedback terapija - Kao što je opisano, meteorizam i abdominalna distenzija nakon obroka može biti rezultat abnormalnog opuštanja prednjeg trbušnog zida i kontrakcije dijafragme. Pokazano je da je moguće edukovati pacijente kako da koriste svoje trbušne i dijafragmatične mišiće da bi se smanjile tegobe u vezi sa meteorizmom i distenzijom trbuha [51].
Modulacija osovine mozak–crevo Ako su pojačana percepcija istezanja zida creva i visceralna preosetljivost ključne komponente u patogenezi funkcionalnih gastrontestinalnih poremećaja sa meteorizmom i abdominalnom distenzijom, onda se čini da je modulacija osovine mozak-crevo razumna opcija lečenja. Procenjivana je učinkovitost antidepresiva, kao što su triciklični antidepresiv (TCA) i selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) kod pacijenata sa IBS. U maloj, kontrolisanoj unakrsnoj studiji, citalopram (SSRI) je pokazao povećanje broja dana bez nadimanja nakon 3 i 6 nedelja [53]. U drugoj studiji, desipramin u kombinaciji sa kognitivno bihejvioralnom terapijom smanjio je nadimanje [54]. Hipnoterapija i kognitivna bihejvioralna terapija, koje se takođe nude pacijentima sa IBS, mogu biti efikasne kod pacijenata sa funkcionalnim gastrontestinalnim poremećajima [55].

ZAKLJUČAK

Meteorizam i abdominalna distenzija predstavljaju čest klinički problem. Kao i za bilo koje drugo zdravstveno stanje, klinička procena gastrointestinalnih poremećaja sa meteorizmom i abdominalnom distenzijom počinje detaljnom anamnezom, fizikalnim pregledom i odgovarajućim dijagnostičkim testovima. Ključno je isključiti bilo koji organski uzrok nadimanja i distenzije. Posebno ne treba zanemariti alarmne simptome koji mogu ukazivati na ozbiljniju patologiju. U zavisnosti od učestalosti, uvek moramo misliti na bolesti povezane sa glutenom, a kod starijih i na egzokrinu insuficijenciju pankreasa. Serološkim ispitivanjem celijakija se može u dovoljnoj meri isključiti već na nivou primarne ili sekundarne medicinske ustanove. U lečenju je poželjanpostepeni, multidisciplinaran, individualizovani pristup. Terapija može biti usmerena na pokretljivost creva, mišićni tonus, mikrobiotu, visceralnu osetljivost, ishranu i/ili psihološki komorbiditet. Takođe, “ex iuvantibus” odgovor bolesti na lečenje -poboljšanje simptoma uz terapiju supstitucije enzima pankreasa ukazuje na egzokrinu insuficijenciju pankreasa.

LITERATURA:

1. Lacy BE, Gabbard SL, Crowell MD. Pathophysiology, evaluation, and treatment of bloating: hope, hype, or hot air? Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011;7(11):729-39.
2. Tuteja AK, Talley NJ, Joos SK, Tolman KG, Hickam DH.Abdominal bloating in employed adults: prevalence, riskfactors, and association with other bowel disorders. Am JGastroenterol 2008;103:1241–48.
3. Rado Janša Meteorizem, abdominalna distenzija,flatulenca Gastroenterolog 2018;suplement 3:32–38.
4. Naseri M, Babaeian M, Ghaffari F, Kamalinejad M, Feizi A, et al. Bloating: Avicenna's Perspective and Modern Medicine. J Evid Based Complementary Altern Med. 2016;21(2):154-9.
5. Iovino P, Bucci C, Tremolaterra F, Santonicola A, ChiarioniG. Bloating and functional gastro-intestinal disorders: Whereare we and where are we going? World J Gastroenterol.2014;20:14407–19.
6. Mutuyemungu E, Singh M, Liu S, RoseDJ. Intestinal gas production by the gut microbiota: A review Journal of Functional Foods Volume 100, January 2023.Dostupno na:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1756464622004376 preuzeto 22.02.2024)
7. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR: Impaired transit and tol-erance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome. Gut2001;48:14–19.
8. Malagelada JR, Accarino A, Azpiroz F. Bloating andAbdominal Distension: Old Misconceptions and CurrentKnowledge. The American Journal of Gastroenterology. 2017;112:1221–31.
9. Drossman DA . Functional gastrointestinal disorders: history,pathophysiology, clinical features, and rome IV.Gastroenterology 2016;150:1262–79.
10. Lacy E et all Management of Chronic Abdominal Distension and Bloating Clinical Gastroenterology and Hepatology CrossrefDOI link:https://doi.org/10.1016/j.cgh.2020.03.056. Published Print: 2021-02
11. Cotter TG, Gurney M, Loftus CG. Gas and Bloating—Controlling Emissions. Mayo Clinic Proceedings 2016; 91:1105–13.
12. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG.A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritablebowel syndrome. Gastroenterology 2014;146:67–9.
13. Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, Collin L, Lindfors P,Törnblom H, et al. Diet low in FODMAPs reduces symptomsof irritable bowel syndrome as well as traditional dietaryadvice: a randomized controlled trial. Gastroenterology2015;149:1399–407.
14. Deng Y, Misselwitz B, Dai N, Fox M. Lactose Intolerance inAdults: Biological Mechanism and Dietary Management.Nutrients 2015;7:8020–35.
15. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-relateddisorders: consensus on new nomenclature and classifica-tion. BMC Medicine 2012; 10:13.
16. Löhr M, Oliver M, Frulloni L. Synopsis of recent guidelineson pancreatic exocrine insufficiency. United EuropeanGastroenterology Journal 2013; 1:279–83.
17. Iovino P, Bucci C, Tremolaterra F, Santonicola A, ChiarioniG. Bloating and functional gastro-intestinal disorders: Whereare we and where are we going? World J Gastroenterol.2014; 20: 14407–19.
18. Elli L, Branchi F, Tomba C, et al. Diagnosis of glutenrelated disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015; 21:7110–19.
19. Snyder MR, Murray JA. Celiac disease: advances in diagnosis.Expert Review of Clinical Immunology. 2016; 12: 449–63.
20. Leffler D, Schuppan D, Pallav K, Najarian R, GoldsmithJD, Hansen J, et al. Kinetics of the histological, serologicaland symptomatic responses to gluten challenge in adultswith coeliac disease. Gut 2013; 62: 996–1004.
21. Kaswala DH, Veeraraghavan G, Kelly CP, Leffler DA. CeliacDisease: Diagnostic Standards and Dilemmas. Diseases2015; 3: 86–101.
22. Elli L, Villalta D, Roncoroni L, Barisani D, Ferrero S,Pellegrini N, et al. Nomenclature and diagnosis of gluten-related disorders: A position statement by the ItalianAssociation of Hospital Gastroenterologists and Endoscopists(AIGO). Digestive and Liver Disease 2017; 49: 138–46.
23. Pasha I, Saeed F, Sultan MT, Batool R, Aziz M, Ahmed W.Wheat Allergy and Intolerence; Recent Updates andPerspectives. Critical Reviews in Food Science and Nutrition2016; 56: 13–24.
24. Krigel A, Lebwohl B Nonceliac Gluten Sensitivity. Advancesin Nutrition: An International Review Journal. 2016; 7:1105–10.
25. Mulder CJJ, van Wanrooij RLJ, Bakker SF, Wierdsma N,Bouma G. Gluten-Free Diet in Gluten-Related DisordersDigestive Diseases. 2013; 31: 57-62.
26. Mari, A., Abu Backer, F., Mahamid, M. et al. Bloating and Abdominal Distension: Clinical Approach and Management. Adv Ther2019;36: 1075–1084.
27. Barba E, Quiroga S, Accarino A, et al. Mechanisms of abdominal distension in severe intestinal dysmotility: abdomino-thoracic response to gut retention. Neurogastroenterol Motil. 2013;25(6):e389–e394. doi: 10.1111/nmo.12128. )
28. Maxton DG, Whorwell PJ. Abdominal distension in irritable bowel syndrome: the patient’s perception. Eur Hepatol. 1992;4:241–243.
29. Lewis M. Ambulatory abdominal inductance plethysmography: towards objective assessment of abdominal distension in irritable bowel syndrome.Gut. 2001;48(2):216–220. doi: 10.1136/gut.48.2.216.
30. Dukowicz AC, Lacy BE, Levine GM. Small intestinal bacterial overgrowth: a comprehensive review. Gastroenterol Hepatol. 2007;3:112–122.
31. Bernstein J, Kasich A. A double-blind trial of simethicone in functional disease of the upper gastrointestinal tract. J Clin Pharmacol.1974;14(11):617–623. doi: 10.1002/j.1552-4604.1974.tb01382.x.
32. Liu J, Chen G, Yeh H, Huang C, Poon S. Enteric-coated peppermint-oil capsules in the treatment of irritable bowel syndrome: a prospective, randomized trial. J Gastroenterol. 1997;32(6):765–768. doi: 10.1007/BF02936952.
33. Cappello G, Spezzaferro M, Grossi L, Manzoli L, Marzio L. Peppermint oil (Mintoil®) in the treatment of irritable bowel syndrome: a prospective double blind placebo-controlled randomized trial. Dig Liver Dis. 2007;39(6):530–536. doi: 10.1016/j.dld.2007.02.006.
34. Halmos E, Power V, Shepherd S, Gibson P, Muir J. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology.2014;146(1):67–75. doi: 10.1053/j.gastro.2013.09.046.
35. Catassi G, Lionetti E, Gatti S, Catassi C. The low FODMAP diet: many question marks for a catchy acronym. Nutrients. 2017;9(3):292. doi: 10.3390/nu9030292. (PMC free article)
36. Camilleri M, Bharucha A, Ueno R, et al. Effect of a selective chloride channel activator, lubiprostone, on gastrointestinal transit, gastric sensory, and motor functions in healthy volunteers. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290(5):G942–G947. doi: 10.1152/ajpgi.00264.2005.
37. Tack J, Stanghellini V, Dubois D, Joseph A, Vandeplassche L, Kerstens R. Effect of prucalopride on symptoms of chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2013;26(1):21–27. doi: 10.1111/nmo.12217.
38. Castro J, Harrington A, Hughes P, et al. Linaclotide inhibits colonic nociceptors and relieves abdominal pain via guanylate cyclase-C and extracellular cyclic guanosine 3′,5′-monophosphate. Gastroenterology.2013;145(6):1334–1346.e11. doi: 10.1053/j.gastro.2013.08.017.
39. Limbo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med. 2011;365:527–536. doi: 10.1056/NEJMoa1010863.
40. Lacy BE, Schey R, Shiff SJ, et al. Linaclotide in chronic idiopathic constipation patients with moderate to severe abdominal bloating: a randomized, controlled trial. PLoS One. 2015;10:e0134349. doi: 10.1371/journal.pone.0134349.
41. Videlock E, Cheng V, Cremonini F. Effects of linaclotide in patients with irritable bowel syndrome with constipation or chronic constipation: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(9):1084–1092.e3. doi: 10.1016/j.cgh.2013.04.032.
42. Caldarella M, Serra J, Azpiroz F, Malagelada J. Prokinetic effects in patients with intestinal gas retention. Gastroenterology. 2002;122(7):1748–1755. doi: 10.1053/gast.2002.33658
43. Accarino A, Perez F, Azpiroz F, Quiroga S, Malagelada J. Intestinal gas and bloating: effect of prokinetic stimulation. Am J Gastroenterol.2008;103(8):2036–2042. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.01866.x.
44. Pimentel M, Lembo A, Chey W, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med.2011;364(1):22–32. doi: 10.1056/NEJMoa1004409.
45. Sharara A, Aoun E, Abdul-Baki H, Mounzer R, Sidani S, ElHajj I. A randomized double-blind placebo-controlled trial of rifaximin in patients with abdominal bloating and flatulence. Am J Gastroenterol.2006;101(2):326–333. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00458.x.
46. Moayyedi P, Ford A, Talley N, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut. 2008;59(3):325–332. doi: 10.1136/gut.2008.167270.
47. Jonkers D, Stockbrügger R. Review article: probiotics in gastrointestinal and liver diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:133–148. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03480.x.
48. Ringel Y, Carroll I. Alterations in the intestinal microbiota and functional bowel symptoms. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009;19(1):141–150. doi: 10.1016/j.giec.2008.12.004.
49. Ringel-Kulka T, Palsson O, Maier D, et al. Probiotic bacteria Lactobacillus acidophilus NCFM and Bifidobacterium lactis bi-07 versus placebo for the symptoms of bloating in patients with functional bowel disorders. J Clin Gastroenterol.2011;45(6):518–525. doi: 10.1097/MCG.0b013e31820ca4d6.
50. Barba E, Burri E, Accarino A, et al. Abdominothoracic mechanisms of functional abdominal distension and correction by biofeedback. Gastroenterology.2015;148(4):732–739. doi: 10.1053/j.gastro.2014.12.006. (PubMed)
51. Tack J. A controlled crossover study of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in irritable bowel syndrome. Gut.2005;55(8):1095–1103. doi: 10.1136/gut.2005.077503.
52. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Efficacy and tolerability of Hypericum perforatum in major depressive disorder in comparison with selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.2009;33(1):118–127. doi: 10.1016/j.pnpbp.2008.10.018.
53. Drossman D, Toner B, Whitehead W, et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology.2003;125(1):19–31. doi: 10.1016/S0016-5085(03)00669-3.
54. Schmulson M, Chang L. Review article: the treatment of functional abdominal bloating and distension. Aliment Pharmacol Ther.2011;33(10):1071–1086. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04637.x.