XXXII Timočki medicinski dani
Zaječar, 23–24. maj 2013.

Radovi - Zbornik sažetaka

Hirurgija i srodne grane  
- usmena predavanja
 

7. Privremeni pristup za hemodijalizu kao indikacija za plasiranje centralnog venskog katetera (CVK)
8. Lokalni režnjevi u zatvaranju defekata nosa
9. Opšta anestezija za operativno završavanje trudnoće, hitnost, učestalost intraoperativnih komplikacija, starosna struktura porodilja, Apgar scor kao pokazatelj kondicije neonatusa u 2012. godini u ZC Negotin
10. Akutni abdomen i hiruški pristup na Ginekološko-akušerkom odeljenju 2003 – 2012.
11. Hidronefroza usled opstrukcije uretero - pijeličnog segmenta - hirurško lečenje

Uvod: Bubrežna insuficijencija zbog koje se bolesniku indikuje hemodijaliza predstavlja jednu od najčešćih indikacija za plasiranje CVK. U pirotskoj opštoj bolnici oni čine oko 40% svih plasiranih CVK.
Cilj: Cilj rada je analiza uspešnosti funkcionisanja plasiranih CVK-a za hemodijalizu u OB Pirot za četvorogodišnji period (2009 - 2013) po pitanju dužine trajanja pristupa, kvaliteta života bolesnika i ev. komplikacija u zavisnosti od mesta insercije katetera, odnosno izbora centralne vene (jugularna, subclavia i femoralna).
Materijal i metode: Retrospektivnom studijom obuhvaćeno je 153 bolesnika oba pola u periodu od 2009. do 2013. god. kojima su plasirani CVK-i od strane anesteziologa. Radilo se o novootkrivenim bubrežnim bolesnicima kod kojih je indikovana hitna hemodijaliza i bolesnicima kod kojih je ranije plasirani kateter ili stalni pristup iznenada postao afunkcionalan.
Rezultati: Uspešno smo plasirali 153 katetera, od čega 128 preko v. jugularis int.,
21 preko v.subclaviae i 4 preko v.femoralis. Nismo uspeli kod 9 bolesnika (5,9 %), od čega 6 preko v.jug.int. i 2 preko v.subclaviae. Odnos uspešno plasiranih katetera i neuspešnih pokušaja po godinama je 41:1 (2009), 44:2 (2010), 35:4 (2011) i 33:2 (2012). Zamena CVK-a (kod nekih bolesnika i po nekoliko puta) je bilo ukupno 16. Imali smo 5 bolesnika kod kojih su ,,privremeni" pristupi trajali 18 - 30 meseci. Najduži staž sa privremenim pristupom ima bolesnik M.D. 1970.g. kome je plasiran CVK 15.06.2009. i od tada sedam puta zamenjen / replasiran na tri različita mesta (v.jug.int.dex., v.subclavia dex.
i v.jug.int.sin.). On je i najmladji bolesnik sa 42 godine, dok najstariji ima 91 godinu.
Diskusija: Najupečatljiviji je trend rasta pristupa preko v.subclaviae u zadnjoj godini (2009-1/41, 2010-1/44, 2011-4/35 i 2012-15/33). Od komplikacija najzastupljenije su bile odšivanje i promena položaja (malpozicija) katetera, zatim zapušenje i presavijanje / knikovanje katetera, kao i lokalne infekcije. Iako je predvidjeno da privremeni pristup traje par nedelja, u praksi imamo bolesnike koji mesecima čekaju da im se u referentnoj ustanovi postavi tzv.trajni pristup za hemodijalizu, u vidu arterijsko-venske fistule ili Hickman katetera. Tu leži objašnjenje za česte zamene katetera, odnosno postavljanje pristupa jednom te istom bolesniku preko druge centralne vene. Isto tako, sa dužinom stajanja CVK raste i verovatnoća nastanka pomenutih komplikacija. Nema značajne razlika izmedju pristupa preko v.subclaviae i v.jug.int. po pitanju uspešnosti plasiranja i pojave komplikacija, ukoliko kateter stoji par nedelja. Kod dužeg stajanja (nemogućnost rešavanja trajnog pristupa) činjenice idu u prilog pristupa preko v.subclaviae. Upravo iz tih razloga u zadnje vreme se sve više opredeljujemo za ovaj pristup, koji se pokazao kao najlaksi za postavljanje, fiksaciju i održavanje. Pristup preko femoralne vene bio je poslednja opcija, jer se pokazao kao najgori za održavanje i najmanje komforan za bolesnika.
Zaključak: Veština i iskustvo anesteziologa, izbor mesta insercije i primena aseptične hirurške tehnike, svode moguće komplikacije ove invazivne procedure na najmanju moguću meru i omogućavaju funkcionisanje katetera i do nekoliko meseci, tj. do postavljanja trajnog pristupa ili transplantacije bubrega.
Ključne reči: hemodijaliza, centralni venski kateter, vena subclavia

8. Lokalni režnjevi u zatvaranju defekata nosa
Miroslav Stojanović (1), Rade Panajotović (2), Marko Panajotović (2), Ljubomir Panajotović (3)
(1) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, (2) MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU, (3) AMERICAN SCHOOL OF MEDICINE AT BELGRADE

Korektna funkcionalna i estetska rekonstrukcija u slučaju postekscizionih i posttraumatskih defekata nosa je veliki rekonstruktivni izazov. Lokalni režnjevi prestavljaju osnovni rekonstruktivni postupak u takvim slučajevima.
Prikazujemo rekonstrukcije kod mekotkivnih defekata nosa srednje veličine (1,5-2 cm) nastalih posle ekscizije karcinoma kože, u svim estetskim subjedinicama nosa, upotrebom nazolabijalnog režnja, dorzalnog nazalnog režnja, bilobarnog režnja, glabelarnog režnja, režnja sa obraza, medijalnog i lateralnog čeonog režnja u varijantama peteljkastog i ostrvskog režnja.
U grupi od 25 pacijenata analizirali smo rezultat upotrebe peteljkastih (14) i ostrvskih(11) režnjeva kože. Procenjivali smo kompletan estetski rezultat : adaptaciju režnja, regularnost ožiljka, konfiguraciju nosa i simetriju nozdrva. Evaluirana je boja, tekstura kože i konture nosa. Ocenjivan je i pacijentov subjektivni utisak estetskog izgleda nosa. U našoj analizi ostrvski režnjevi su se pokazali boljim. Njihova prednost se ogleda u manjem ožiljku, izostanku « dog-ear » koji treba sekundarno resecirati, boljoj adaptaciji režnja i manje uočljivom ožiljku donorne regije. Definitivni estetski parametri su jednaki kod upotrebe obe varijante lokalnih režnjeva.
Pokrivanje defekata nosa lokalnim režnjevima kože zadovoljava princip nadoknade « sličnog sličnim » u obezbeđivanju mekotkivnog pokrivača idealne boje, debljine i teksture. Oni obezbeđuju neuporedivo bolji estetski rezultat od transplantata kože. Kada se dobro planiraju davajući defekt se može zatvoriti direktno i ožiljak pasti u boru na koži. I peteljkasti i ostrvski lokalni režnjevi imaju ove kvalitete.
Ključne reči: defekti kože nosa, rekonstrukcije, lokalni režnjevi

9. Opšta anestezija za operativno završavanje trudnoće, hitnost, učestalost intraoperativnih komplikacija, starosna struktura porodilja, Apgar scor kao pokazatelj kondicije neonatusa u 2012. godini u ZC Negotin
Rangelov Nataša , Stanković Danijela, Božilović Ljubisav, Istatkov Boban
ZC NEGOTIN, SLUŽBA ANESTEZIJE, SLUŽBA GINEKOLOGIJE I AKUŠERSTVA

Uvod: Carski rez je akušerska intervencija rađanja novorođenčeta abdominalnim putem incizijom na trbušnom zidu (laparotomija) i zidu uterusa (histerektomija). Hirurška intervencija se obavlja u opštoj endotrahealnoj anesteziji ili nekoj od tehnika regionalne neuroblokade. Najčešće intraoperativne komplikacije su: otežan disajni put (od 7 smrti porodilja tokom anestezije 4 su povezana sa otežanom intubacijom), hipertenzija, aritmije, anafilaktičke reakcije, laringo i bronhospazam, peripartalna hemoragija(1-6%), plućni edem, aspiracija želudačnog sadržaja, zaostala NM blobada, DIK, embolija plodovom vodom, vazdušna ili tromboembolija, povrede okolnih organa, male posekotine deteta. Kondicija fetusa određena je Apgar skorom.
Cilj: Prikazati hitnost, učestalost pojave komplikacija, starosnu strukturu porodilja i vrednosti Apgar scora neonatusa u 2012god.
Materijal i metode: Anesteziološki protokol, karte anestezije, operativni protokol odeljenja ginekologije 01.01.-31.12.2012. i statistička obrada podataka.
Rezultati:Na odeljenju ginekologije je u 2012. urađeno 92 carska reza u opštoj endotrahealnoj anesteziji.). Urađenih po hitnosti ekspeditivnih:18(19,56%), urgentnih:44(47,82%), uskorih: 20(21,74%), elektivnih:10(10,86%). Primećene intraoperativne komplikacije: otežana intubacija: 5(5,43%), peripartalna hemoragija:5(5,43%), hiperreaktivnost disajnog stabla: 9(9,78%), HTA: 9(9,78%), aritmija:5(5,43%), alergijskih reakcija:3(3,26%). Starosna struktura porodilja: 45-41god. 3 porodilje(3,26%), 40-36 god. 13(14,13%), 35-31 god. 13(14,13%), 30-26god. 25(27,17%), 25-21god. 28(30,43%), 20-16god. 9(9,78%), 15-11god. 1 (1,08%). Od 94 rođenih neonatusa, sa Apgarom 10-1 (1,08%), 9-59 neonatusa (64,13%), 8-23(25,0%), 7-5 (5,43%), 6-3(5,3%), 4-1(1%), reanimirana su uspešno 2 neonatusa (2%).
Zaključak: Tokom 2012 god. urađeno je 89,14% hitnih i 10,86% elektivnih Carskih rezova. Komplikacije sa najvećom incidencom su hiperreaktivnost bronhijalnog stabla i HTA, a zatim otežan disajni put, peripartalna hemoragija i aritmije i najzad alergijske reakcije. Gore navedene intraoperativne komlikacije na vreme su prepoznate i uspešno zbrinute. Apgar skor kao pokazatelj kondicije neonatusa je zadovoljavajući. Najveći broj neonatusa dobio je Apgar 9.
Ključne reči: Carski rez, intraoperativne komplikacije, Apgar skor

10. Akutni abdomen i hiruški pristup na Ginekološko-akušerkom odeljenju 2003 – 2012.
Ljubica Milošević(1)1, Stojanović V.(1), Golubović G.(1), Pantić Z.(1), Milošević Lj.(2)
(1) ZDRAVSTVENI CENTAR BOR, (2) KBC ZVEZDARA BEOGRAD

Akutna stanja počinju kod ginekoloških pacijentkinja naglo, razvijaju se brzo i sa burnim simptomima, ugrožavaju životg pacijentkinje i mogu dovesti do letalnog ishoda. Najčešći uzroci su krvarenje, infekcija, torkvacija, rupture organa ili tumora. U ginekologiji se to dešava kod vanmaterične trudnoće, pelveoperitonitisa, torkvacije jajnika ili njegovog tumora, rupture jajnika ili jajovoda, akutne inverzije materice i uklještenja totalnog prolapsa uterusa. Osnovni i glavni simptom svih akutnih ginekoloških stanja je nagli, intenzivni bol u donjem delu trbuha uz prateću kliničku sliku i laboratoriju. To je u korelaciji sa uzrokom akutnog abdomena – infektivnim ili neinfektivnim.
Retrospektivno je praćen desetogodišnji period iz operativnih protokola ginekološkog odeljenja ZC Bor. Praćen je ukupan broj ginekoloških, akušerskih, abdominalnih i vaginalnih operacija. Praćen je i broj operativnih intervencija kod kojih je indikacija za akutni abdomen bio infektivni i neinfektivni uzrok. Cilj je da se utvrdi učestalost akutnog abdomena i njegov uzrok kod ginekoloških pacijentkinja u navedenom periodu.
Od 2003. do 2012. godine urađeno je 2.650 operacija - ginekoloških 1.278 (48,23%) i akušerskih 1.372 (51,77%), od toga abdominalnih 2.291 (86,45%) i vaginalnih 359 (13,55%). Operacija zbog akutnog abdomena bilo je 133, od toga 59 (44,36%) zbog inflamatornih stanja u maloj karlici, a 74 (55,64%) zbog neinflamatornih. Nije bilo intervencija gde je uzrok akutna inverzija uterusa i uklještenje totalnog prolapsa uterusa. Kod akutnog abdomena je češći uzrok neinfektivni od infektivnog. Vanmaterična trudnoća je najčešća 45 (60,81%) indikacija za neifektivni akutni abdomen. Brzina hiruške intervencije i najminimalnija hiruška procedura su uslov za brz oporavak pacijentkinja koji se poštovao u svim hirurškim intervencijama kod akutnog abdomena. Smrtnih ishoda nije bilo.
Ključna reč: akutni abdomen u ginekologiji

11. Hidronefroza usled opstrukcije uretero - pijeličnog segmenta - hirurško lečenje
Nebojša Pakević, Z. Đurić, R. Mitrović, B. Jeremić, M. Matović, Dr N. Đurić
ZDRAVSTVENI CENTAR VALJEVO, UROLOŠKO ODELJENJE

UVOD - Hidronefroza prestavlja proširenje bubrežne karlice i bubrežnih čašica zbog zastoja urina usled mehaničkih i dinamičkih poremećaja u evakuaciji urina kroz pijelo-ureteralni segment.U osnovi postoji problem u oticanju urina koji može biti mehaničke ili dinamičke prirode.Opstrukcija toka mokraća može biti kompletna i inkompletna,stalna ili intermitenta a može nastati naglo ili pak neprimetno.
CILJ - Cilj našeg rada je da prikažemo na koji način hirurško lečenje ima ulogu u tretmanu hidronefroze izazvane opstrukcijom UP segmenta.
MATERIJAL I METODE - Retrospektivnom analizom uzorka utvrđeno je da je na urološkom odeljenju Z.C. Valjevo u periodu od 2008.g do 2012.g. ukupno operisan 21 pacijent usled hidronefroze uzrokovane opstrukcijom UP segmenta.Svi pacijenti bili su urološki ispitani./fizikalni pregled, biohemijska i bakteriološka evaluacija, EHO abdomena, IVU, RP sec Chevassu-mandatorno a scintigrafija bubrega uz radio- renogram i CT abdomena -optimalno).
Najmlađi operisani pacijent imao je 19.godina, a najstariji 54 godine.
-Svi operisani pacijenti su bili podvrgnuti otvorenim operacijama , pristupom kroz lumbotomiju.Rađene su samo 2 vrste operacija.Plastica UP colli sec.Hynes -Anderson i simpleks nefrektomija.Detrminišujući faktor o izboru operacije za hirurga bila je funkcija aficiranog bubrega.Nefrektomiji /4 pacijenta (19%)/su podvrgnuti samo pacijenti sa afunkcionalnim bubregom( hidronefroza GR IV- ”end stage kidney”). Korektivnoj operaciji /17 pacijenata (81%)/ su bili podvrgnuti oni pacijenti čija je separatna funkcija bubrega bila preko 20%.
Kod 15 (88%)pacijenta podvrgnutih korektivnoj operaciji verifikovan je funkcionalni problem na nivou UP segmenta poznat pod nazivom “Disfunkcija UP vrata” koja je bila uzrok tzv.funkcionalne hidroneroze.Kod jednog pacijenta(5.5%) uzrok hidronefroze bio je zapaljenski proces masnog tkiva u okolini UP segmenta tzv peripyelitis.Kod jednog pacijenta(5.5%) uzrok opstrukcije su bili aberantni krvni sudovi / arterija i vena/ koji su sa spoljnje strane komprimovali UP segment i tako doveli do pojave hidronefroze.Kod 16 pacijenata rađena je korektivna operacija po Hynes-Andersonu-dysmemberd pyeloplasty,dok je u jednom slučaju rađena deliberacija UP segmenta od priraslica izazvanih zapaljenjem peripijeličnog masnog tkiva.Svim operisanim pacijentima obligatno je plasiran JJ stent intraoperativno , koji je vađen 4-6 nedelja posle operacije.
REZULTATI - EHO pregledom nakon 3 meseca i IVU posle 6 meseci i 1 godine od operacije kontrolisan je uspeh operativnog lečenja.
Oporavak bubrežne funkcije uočen je kod mlađih pacijenta što se može objasniti eventulanim daljim rastom i razvojem operisanog organa.Kod starijih pacijenta uočen je nesignifikantan oporavak funkcije bubrega ali je sprečeno dalje smanjenje separatne funkcije operisanog bubrega.
ZAKLJUČAK - Operativno lečenje hidronefroze usled opstrukcije UP segmenta kod pacijenata sa separatnom funkcijom bubrega iznad 20% ima izuzetan značaj za oporavak funkcije bubrega kod mlađih pacijenata i sprečava dalje smanjenje funkcije bubrega kod starijih pacijenta u periodu od 1 godine od operacije.