| |
|
|
CHRONIC PAIN SYNDROME
Sindrom hroničnog bola
Singh K.M, Patel J, Gallagher R.M.
Objavljeno na:
www.emedicine.medscape.com, 17. maj 2010
Sindrom hroničnog bola (CPS) je čest problem koji predstavlja veliki
problem za pružaoce zdravstvenih usluga zbog svoje kompleksne
prirode, nejasne etiologije i lošeg odgovora na terapiju. Termin CPS
je loše definisan. Mnogi autori smatraju da je to bol koji traje
duže od šest meseci, a drugi su koristili tri meseca kao minimalni
kriterijum. Kod hroničnog bola trajanje bola je parametar koji se
proizvoljno koristi. Neki autori sugerišu da bol koji traje duže od
razumno očekivanog vremena za lečenje određenog tkiva treba
razmatrati kao hronični bol.
CPS je skup simptoma koji obično ne reaguju na medicinski model
brige. To je stanje koje zahteva multidisciplinarni pristup i dobru
integraciju znanja.
Patofiziologija
Patofiziologija hroničnog bolnog sindroma (CPS) je
multifaktorijalna, kompleksna i još uvek nedovljno razumljiva. Neki
autori smatraju da je CPS naučeno ponašanje koje počinje štetnim
stimulusom koji izaziva bol. Ovo ponašanje može biti izazvano
spoljnim ili untrašnjim činiocima. Unutrašnji faktori mogu biti u
vezi sa emocijama (npr. strah od posla, odgovornosti, krivica).
Spoljni faktori mogu biti povezani sa potrebom za pažnjom porodice,
socijalizacije sa lekarom ili poštede sa posla.
Pacijenti sa psihološkim sindromima (npr. depresija, somatizacija,
konverzivni poremeċaj) su skloniji razvoju CPS.
Frekvenca
Bol je čest razlog koji dovodi pacijenta da potraži medicinsku
pomoċ. Hroničan bol nije neuobičajen, 35% Amerikanaca ima neki
element hroničnog bola, a oko 50 miliona Amerikanaca je onemogu-
ćeno da radi zbog hroničnog bola.
Mortaliet i morbiditet
Hronični bol može da utiče na pacijente na različite načine. Glavni
efekti u životu pacijenata su depresivno ponašanje, umor, oslabljen
libido i uopšte smanjena aktivnost pojedinca. U literaturi nije
opisano da se CPS češċe javlja u određenim rasnim grupama, ali je
poznato da se češċe javlja kod žena.
Klinička obrada pacijenta
Zbog kompleksne etiologije bolesti i česte udruženosti sa drugim
poremeċajima potreban je otvoren pristup pacijentu. Detaljna
anamneza i istorija bolesti bitne su zbog evaluacije, daljih
konsultacija kao i da bi se izbeglo ponavljanje skupih i invazivnih
procedura. Potreban je detaljan pregled muskuloskeletnog,
reproduktivnog, gastrointestinalnog i urogenitalnog sistema, kao i
neuropsihološka procena pacijenta. Treba postaviti određena pitanja
pacijentu, npr. fokusirati se na karakter bola, jer nas to može
uputiti na dalje dijagnostičke i terapijske procedure. Lokalizacija
bola je bitna. Zamolite pacijenta da kaže da li po-stoje faktori
koji bol provociraju ili ga smanjuju (npr. odmor može da smanji bol
muskuloskeltnog porekla). Zamolite pacijenta da opiše kvalitet bola.
Pri tome se mogu koristiti mnogi termini (razdiranje, stezanje,
pritisak, peckanje, žarenje, štipanje, dosadna slabost). Pitajte
pacijenta da li se bol širi ili zrači (ovi simptomi su
karakteristika neuropatskog bola). Bitna je i procena ozbiljnosti i
inteziteta bola. Najbolje je koristiti različite vrste skala
(numeričke ili vizuelno analogne).
Psihološka procena pacijenta je potrebna kad su isključeni organski
poremećaiji ili kada sa njima koegzistiraju pshijatriski problemi.
Potrebno je dobiti dovoljno podataka kako bi procenili da li postoji
depresija, somatizacija, fizičko ili seksualno zlostavljanje,
zlouptreba droge, bračni ili seksualni problemi. Somatizacija je
čest psihološki problem koji se javlja kod žena udružen sa hroničnim
bolom. Somatizacione skale mogu biti koriscene za evaluaciju.
Npr Sternbach's 6 D
- Dramatization of complaints (dramatizacija
tegoba)
- Drug misuse (zloupoteba – pogrešna upotreba
lekova)
- Dysfunction/disuse (disfunkcija)
- Dependency (zavisnost –potreba za pomoći
drugog lica)
- Depression (depresija)
- Disability (nesposobnost)
Dobar odnos, tolerancija i otvoren pristup su važni prilikom procene
pacijenta sa hroničnim bolom. Dobro, temeljno i sistemsko
ispitivanje obično dovodi do odgovarajuċe dijagnoze i terapije.
Različiti faktori mogu biti uzrok ili da doprinesu hroničnom bolu.
Muskuloskeletni: artroze, spodiloze, reumatoidni artritis,
Lajmska bolest, Rajterov sindrom, uganuċa, diskus hernije, frakture
pršljena, loše držanje, spazam mišiċa, tendinitisi, burzitisi,
abdominalne kile.
Neurološki: povrede pl. brachialisa, nepolazme kičmene
moždine, cervikalna radikulopatija, postherpetične lezije,
poliradikuloneuropatija, migrena, tenziona glavobolja, trigeminallna
neuralgija, sinuzitis.
Urolološki: neoplazme mokr.bešike, hronične upale urinarnog
sistema, cistitis, prostatitis, urolitijaza, torzija testisa,
divertikuli uretre.
Gastrointestinalni: gastroezofagealni refluks, hronična
opstipacija, sindrom iratibilnog kolona, zapaljenske bolesti creva,
pankreatitis, peptički ulkus.
Ginekološki: endometrioza, adhezije, ciste jajnika, adneksit,
endometritis, stenoza grliċa materice, polip grliċa materice,
ovulatorni bol, intauterini kontraceptivi.
Psihološki: depresija, bipolarni poremeċaj, porfirija,
poremeċaji spavanja.
Ostalo: kardiovaskularne bolesti
(angina), bolesti periferne cirkulacije, posledica zračenja,
hirurške komplikacije.
Dijagnostika
Laboratorijska ispitivanja
Odluka o bilo kakvom laboratorijskom ispitivanju ili snimanju
zasnovana je na potrebi da se potvrdi dijagnoza ili da se isključe
potencijalno, po život opasne bolesti. Ponekad su neka ispitivanja
potrebna da bi se bezbedno sproveo odgovarajuċi medicinski ili
hirurški tretman. Preporučeni tretman treba da se zasniva na
kliničkim nalazima ili promenama u tim nalazima. Potrebno je
pažljivo pregledati prethodne testove i eliminisati njihovo
ponavljanje. Preporučeni su pregled krvi i urina, ciljani testovi
pri sumnji na određenu bolest, kao i toskikološka analiza.
Snimanja
Radiografske studije, magnetna rezonanca(MR), kompjuterizovana
tomografija(CT), su važne u proceni stanja bolesnika sa hroničnim
bolnim sin-dromom.
Lečenje
Rehabilitacioni program
Fizikalna terapija
Fizikalna terapija sa okupacionom terapijom ima važnu ulogu u
funkcionalnoj obnovi pacijenta sa hroničnim bolnim sindromom. Cilj
fizikalne terapije je da se poveċaju snaga i fleksibilnost i počinje
se postepeno sa vežbama. Treba imati na umu da pacijenti na početku
oklevaju da učestvuju zbog jakog bola. Veoma je važno da program
fizikalne terapije bude posebno isplaniran i usmeren ka svakom
pacijentu i cilju koji želimo da postigenemo.
Fizikalna terapija uključuje termo terapiju, vežbe istezanja,
ultrazvučnu terapiju, masažu, transkutanu električnu nervnu
stimulaciju(TENS). Toplota, masaža i istezanje mogu da se koriste za
ublažavnje spazma mišica i bola. Ostale intervencije treba da budu
ponuđene da bi se poveċala sigurnost i komfornost za pacijenta kako
bi se oporavio u što kraċem roku.
Primena termoterapije: korišċenje ovih modaliteta lečenja je vrlo
ohrabrujuċe kod hroničnog bolnog sindroma, dok je upotreba
krioterapije kod neuro-ptaskog bola kontraverzna. TENS: Ovaj metod
lečenja dovodi do značajnog poboljšanja u reuma-toidnom artritisu i
osteoartritisu, što ukazuju i istraživanja (dvostruko slepe
studije). TENS treba izbegavati blizu karotidnog sinusa, u trudnoċi,
kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerom. Najčesċi neželjeni efekat
TENS-a je hipersenzibilizacija na koži.
Rekreacija
Rekreacija pomaže pacijentu sa hroničnim bolom jer smanjuje bol,
opušta, dolazi do socijalizacije, a sve je to bitno ako se uzme u
obzir da su ti pacijenti skloni depresiji zbog intenzivnog bola.
Hirurške intervencije
Nervni blokovi se koriste kao dijagnostičke, terapijske i
prognostičke procedure. Simpatički blokovi su efikasni u terapiji
hroničnog bola. Simpatički blok uključuje zvezdasti ganglion i
slabinski živac. Stimulacija kičmene moždine se koristi za pacijente
koji ne reaguju na ostale vidove terapije kao i za one sa
radikularnim bolom. Preporučuje se pažljiva evaluacija pre nego što
se pacijentu preporuči ova terapija. Mogu se koristiti i
intratekalne pumpe morfijuma, ali treba biti vrlo kritičan što se
njihove primene tiče kad je u pitanju bol koji nije malignog
porekla.
Psihološka terapija
Ova terapija se sastoji od savetovanja, relaksacionih tehnika,
programa za upravljanje stresom i biofeedback tehnike. Ovaj
modalitet tretmana može smanjiti učestalost i ozbiljnost hroničnog
bola. Biofeedback može biti od koristi u kombinaciji sa lekovima.
Relaksacione tehnike, autogeni trening kao i progresivna mišiċna
relaksacija se često koriste i daju podjednako dobre rezultate kao i
biofeedback. Po potrebi, uključuje se i porodica. Sve ove tehnike
zajedno poveċavaju efikasnost lečenja.
Medikamenti
Farmakoterapija se sastoji od simptomatske terapije (sa ciljem da
smanji i redukuje egzercebacije bola) i dugoročne terapije hroničog
bola. U početku bol može da reaguje na uobičajene analgetike kao što
su paracetamol, ibuprofen, aspirin, naproksen. Ako se ovo pokaže kao
neodgovarajuċa terapija, preporučuje se propisivanje dodatne
terapije, pri čemu treba izbegavati barbiturate i opidne agoniste.
Amitriptilin i nortriptilin su tricilkilični antidepresivi koji se
često koriste u terapiji hroničnog bola. Selektivne inhibitore
preuzimanja serotonina – fluoksetin (Prozac) i sertralin (Zoloft)
takođe propi-suju mnogi lekari.
Jedna Francuska studija je pokazala da botulinum toksin tip A ima
direktno analgetsko dejstvo kod hroničnog neuropatskog bola.
Dr Kroenke je kombinovao farmakološku i psihološku terpiju sa ciljem
da smanji depresiju i bol. 250 pacijenata sa bolom u leđima, kuku
ili kolenu koji su bolovali i od depresije podeljeni su u dve grupe,
od koijh je jedna dobijala kombinovanu terapiju, a druga uobičajenu
terapiju protiv bola. Kombinovana terapija se sastojala od optimalne
antidepresivne terapije, analgetika i psihološke terapije koja je
bila podeljena u dve faze. Depresija se poboljšala u 37,4% u grupi
sa kominovanom terapijom, dok je drugoj grupi poboljšanje bilo
zabeleženo u 16,5%. Bol je smanjen u 41,5% u grupi sa kombinovanom
terapijom u poređenju sa drugom grupom - 17,3%.Zaključak
Lečenje bolesnika sa hroničnim bolom je kom-pleksno, problemi su
često višestruki, potrebna je fizikalna terapija kao i psihološka
podrška. Zbog toga je vrlo bitno da bude uspostavljen dobar odnos
između lekara i pacijenta. Lečenje hroničnog bolnog sindroma mora
biti prilagođeno svakom pacijentu posebno. Lečenje treba da bude
usmereno na prekid jačanja bola i na modulaciju odgovara na bol.
Ciljevi moraju biti realni i usmereni ka obnavljanju normalne
funkcije (minimalni invaliditet), boljem kvalitetu života, manjoj
upotrebi lekova i sprečavanju recidiva hroničnih simptoma.
Priredila: Tanja Janković
MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE IN CIRRHOSIS
Tretman variksa i variksnog krvarenja kod ciroze
Garcia-Tsao G, Bosch J.
Objavljeno na:
www.nejm.org, mart 4, 2010
Variksno krvarenje je smrtonosna komplikacija ciroze, posebno kod
pacijenata kod kojih je razvijena klinička dekompenzacija (tj.
ascites, encefalopatija, prethodne epizode krvarenja ili žutica).
Postoje tri glavna cilja tretmana: primarna profilaksa da se spreči
prva epizoda variksnog krvarenja, lečenje akutne epizode krvarenja i
sekundarna profilaksa - sprečavanje rekurentnog variksnog krvarenja.
EPIDEMIOLOGIJA
Gastroezofagealni varikoziteti su prisutni u skoro polovine
bolesnika sa cirozom u vreme postavljanja dijagnoze, sa najvećom
stopom kod pacijenata sa Child-Turcotte-Pugh (U daljem tekstu:
Child) klasom B ili C bolesti Procenat razvoja i rasta
gastroezofagealnih varikoziteta je 7% na godišnjem nivou.
Jednogodišnja stopa prvog variksnog krvarenja je oko 12% (5% za male
varikozitete i 15% za velike varikozitete) .Pored veličine
varikoziteta, crveni Wale znak na varikozitetima i uznapredovala
bolest jetre (Child klasa B ili C) su indikatori da kod pacijenata
postoji visok rizik od variksnog krvarenja.
Jednogodišnja stopa rekurentnog variksnog krvarenja je oko 60%.
Šestonedeljna stopa smrtnosti kod svake epizode variksnog krvarenja
je oko 15 do 20%, u rasponu od 0% kod pacijenata sa Child klasom
bolesti A i oko 30% kod pacijenata sa Child klasom C bolesti.
PATOFIZIOLOGIJA I PATOFIZIOLOŠKE OSNOVE TERAPIJE
Gastroezofagealni varikoziteti su direktna posledica portne
hipertenzije koja, u cirozi, nastaje zbog povećane otpornosti u
portnom krvotoku i povećanom prilivu venske krvi u sistemu vene
porte . Povećana otpornost je i strukturna (distorzija jetrine
vaskularne arhitekture zbog fibroze i regenerativnih nodula) i
dinamička (povećan jetrin vaskularni tonus, zbog disfunkcije
endotela i smanjene bioraspoloživosti azot oksida).
Povećani portalni protok održava i povećava portnu hipertenziju.
Gastroezofagealni varikoziteti su najvažnija kolaterala, jer kako se
povećava pritisak i protok kroz njih, oni rastu i na kraju
ruptuiraju Postojeće terapije varikoziteta i variksnog krvarenja
mogu da se klasifikuju prema tome da li deluju na fiziološke
mehanizme portne hipertenzije.
TERAPIJE KOJE SMANJUJU PORTNI PRITISAK
Crevni vazokonstriktori kao što su vazopresin i somatostatin (i
njihovi analozi, oktreotid i vapreotid) se daju parenteralno i zato
su ograničeni na korišćenje u akutnom zbrinjavanju. Neselektivni
beta adrenergički blokatori utiču na portni pritisak preko
ß1-blokade (smanjenje srčanog minutnog volumena) i ß2-blokade
(crevna vazokonstrikcija). Dakle neselektivni beta-blokatori, kao
što su propranolol ili nadolol su bolji od selektivnih
beta-blokatora, jer imaju šire mehanizme delovanja. Oni se daju
oralno i koriste se u dugoročnom lečenju portne hipertenzije.
Lekovi koji povećavaju isporuku azot oksida u intrahepatičnoj
cirkulaciji, kao što su nitrati i simvastatin, i lekovi koji
blokiraju adrenergičku aktivnost (npr. prazosin i klonidin) ili
blokatori angiotenzina (npr. kaptopril, losartan i irbesartan)
deluju podsticanjem intrahepatične vazodilatacije.
Nažalost, venski dilatatori mogu izazvati sistemsku vazodilataciju,
zadržavanje natrijuma i vazokon-strikciju bubrega, Izuzetak može
biti simvastatin, koji deluje na nefunkcionalni intrahepatični
endotel bez uticaja na sistemsku cirkulaciju. Kombinacija
vazodilatatora i crevnih vazokonstriktora, kao što su kombinacija
neselektivnih beta blokatora, plus nitrata ili karvedilol
(neselektivni beta-blokator sa dodatkom vazodilatatornog efekata
preko anti-alfa1 adrenergičke aktivnosti), ima efekta na smanjenje
portnog pritiska, ali takođe može da smanji arterijski pritisak.
Naime, nijedan od navedenih lekova nije odobren u Sjedinjenim
Američkim Državama za lečenje portne hipertenzije. Njihova upotreba
kod bolesnika sa portnom hipertenzijom se stoga smatra beznačajnom.
Povezivanje šantom hipertenzivnog portnog sistema i sistema vena sa
niskim pritiskom može obrnuti portnu hipertenziju: ovo se postiže
perkutanim plasiranjem transjugularnog inrahepatičnog porto-
sistemskog šanta ili hiruškim putem.
LOKALNA TERAPIJA BEZ SMANJENJA PORTNE HIPERTENZIJE
Endoskopska procedura može da se koristi za postavljanje elastičnih
ligatura na variksne vratove ili ubrizgavanje sklerozirajućih
agenasa ili tkivnih lepkova u gastroezofagealni variks. Ove tehnike
mogu da postignu vairksno uništenje. Međutim, gastroezofagealni
varikoziteti će se na kraju ponovo javiti, tako da su endoskopski
nadzor i ponovni tretman neophodni. Ostale kratkoročne lokalne mere
uključuju balon tamponadu i plasman ezofagealnih stentova.
STRATIFIKACIJA RIZIKA PACIJENATA SA PORTNOM HIPERTENZIJOM
Jedan od glavnih razloga kontradiktornih skrining i terapeutskih
studija kod pacijenata sa cirozom jetre je nedostatak odgovarajuće
stratifikacije rizika. Minimum pacijenti trebaju biti podeljeni
prema tome da li imaju kompenzovanu ili dekompezovanu cirozu jetre.
Kod bolesnika sa kompenzovanom cirozom (tj. oni koji nemaju ascites,
variksna krvarenja, encefalopatiju, ili žuticu), stratifikacija
rizika započinje prisustvom gastroezofagealnih varikoziteta.
Pacijenti sa gastroezofagealnim varikozitetima imaju veću stopu
smrtnosti i veći rizik od dekompenzacije od onih bez
gastroezofagealnih varikoziteta.
Preporučena metoda za određivanje prisustva i veličine
gastroezofagealnih varikoziteta je gastroezofagoduodenoskopija
Manje invazivne metoda kao što su kapsula endo-skopija se i dalje
istražuju i možda su preferirane od strane pacijenata, međutim,
njihova preciznost u proceni prisustva varikoziteta, crvenog Wale
znaka, i veličine varikoziteta je još uvek nedovoljna. Slično tome,
odnos broja trombocita (po kubnom milimetru) do veličine slezine
(maksimalna bipolarni prečnik u milimetrima meren ultrazvukom) iznad
909 ima visoku negativnu prediktivnu vrednost (tj, postoji velika
verovatnoća da pacijent ima varikozitete). Međutim, ovaj odnos
zahteva dalje ispitivanje.
Kod bolesnika bez varikoziteta i kod onih sa va-riksnim krvarenjem,
merenje portnog pritiska uz korišćenje gradijenta jetrinog venskog
pritiska (HVPG) je najbolja metoda da se proračuna rizik. Portna
hipertenzija je prisutna kada HVPG veći od 5 mm Hg, ali se smatra
klinički značajnom kada je HVPG veći od 10 mm Hg, jer kod
pacijenata bez varikoziteta, taj pritisak je najjači prediktor
razvoja varikoziteta, kliničke dekompenzacije, i hepatocelularnog
karcinoma. U pacijenata sa variksnom hemoragijom, HVPG više od 20 mm
Hg, (mereno u roku od 24 sata nakon prijema) je najbolji prediktor
lošeg ishoda. Nasuprot tome, smanjenje HVPG manje od 12 mm Hg ili
smanjenje više od 20% od osnovne vrednosti je povezana sa smanjenjem
rizika od krvarenja varikoziteta i boljem preživljavanju.
HVPG se dobija putem kateterizacije vena jetre balon kateterom kroz
jugularnu ili femoralne vene. Iako je postupak za dobijanje HVPG
jednostavan i bezbedan to je invazivna metoda i njegova upotreba
nije rasprostranjena u Sjedinjenim Američkim Državama.
Standardizacija tehnike kroz stvaranje smernica, sertifikata i
kontrolu kvaliteta je neophodna kako bi HVPG uveo u šire kliničke
upotrebe.
Merenje jetrine krutosti, tehnika koja nije još uvek široko dostupna
u Sjedinjenim Američkim Državama, je neinvazivna metoda koji
korelira relativno dobro sa HVPG, posebno sa HVPG vred-nostima ispod
10 mm Hg. Stoga, čini se da je koris-na u identifikaciji prisustva
klinički značajne portne hipertenzije. Naime, prisustvo varikoziteta
(ili kolaterala na imaging studijama) pokazuje da je klinički
značajna portna hipertenzija prisutna.
Child klasifikacija ili njene laboratorijske kompo-nente (Nivo
bilirubina i albumina i međunarodni normalizovani odnos) korelišu
tesno sa klinički značajnom portnom hipertenzijom i može se
koris-titi za procenu rizika i kod kompenzovane i kod dekompenzovane
ciroze. Kod pacijenata sa varksnim krvarenjem, Child klase C koje je
u udruženo sa HVPG više od 20 mm Hg ima loš ishod.
PREVENCIJA VARIKOZITETA I PRVOG KRVARENJA IZ VARIKSA JEDNJAKA
Pacijenti bez gastroezofagealnih varikoziteta ili sa
gastroezofagealnim varikozitetima koji nikada nisu krvarili imaju
relativno nizak rizik za krvarenja i smrt, i stoga, terapija ovih
bolesnika treba da bude najmanje invazivna. Kod pacijenata bez
varikoziteta, lečenje neselektivnim beta blokatorima se ne
preporučuje jer ne sprečavaju razvoj varikoziteta i imaju neželjene
efekte.
Kod pacijenata niskog rizika, mali varikoziteti (bez crvenog Wale
znaka i odsustva ozbiljne bolesti jetre), primena neselektivnih
beta-blokatora može da odloži rast varikoziteta i na taj način
spreči variksno krvarenje. Ovi lekovi se razmatraju opciono, s
obzirom na ogranično postojanje dokaza o efikasnosti i alternative u
vidu periodičnih skrining testova za variksni rast.
Kod pacijenata sa malim varikozitetima koji su povezani sa visokim
rizikom od krvarenja (varikoziteti sa crvenim Wale znakom ili
varikoziteti u pacijenta sa Child klasom B ili C bolesti),
neselektivni beta-blokatori se preporučuju.
Kod pacijenata sa srednjim ili velikim varikoziteti-ma, mogu se
koristiti bilo neselektivni beta blokato-ri bilo endoskopske
variksne ligature, s obzirom da su meta-analize visokog kvaliteta, u
randomizira-nim, kontrolisanim ispitivanjama pokazale ekviva-lentnu
efikasnost i da nema razlike u preživljavanju. Prednosti
neselektivnih beta blokatora su da je njihov trošak nizak, stručnost
nije potrebna za njihovo korišćenje, a oni mogu sprečiti druge
komplikacije, kao što su krvarenja iz portne hipertenzivne
gastropatije, ascites, i spontani bakterijski peritonitis jer
smanjuju portni pritisak. Nedostaci ovih lekova su relativno česte
kontraindikacije i neželjeni efekti (zamor i nedostatak daha) koji
isključuju tretman ili zahtevaju prekid u 15 do 20% bolesnika.
Prednosti endoskopske variksne ligature su da se može vršiti u vreme
endoskopskog pregleda i da su neželjeni efekti ređi. Međutim,
specifična stručnost je neophodna, a postoji rizik od smrtonosnog
krvarenja iz ulkusa posle procedure. Neki centri primenjuju
endoskopske variksne ligature kod većine pacijenata, dok ostali
centri preferiraju da u početku koriste neselektivne beta-blokatore,
dok se endoskopske variksne ligature koriste kod bolesnika kod kojih
postoji netrpeljivost ili kontra-indikacije na neselektivne beta
blokatore.
Karvedilol u malim dozama (6,25 do 12,5 mg na dan) je u upoređen sa
endoskopski variksnom liga-turom u kontrolisanoj slučajnoj, studiji.
Karvedilol je bio povezan sa nižim stopama prvog variksnog krvarenje
(10% nasuprot 23%) i imao prihvatljiv broj nuspojava, za razliku od
endoskopske variksne ligature, kod koje je stopa prvog krvarenja u
gornjoj granici opsega stopa u prethodnim studijama. Da li je
karvedilol efikasnije sredstvo ili se bolje toleriše od ostalih
neselektivnih beta blokatora, ostaje da se vidi.
LEČENJE AKUTNE VARIKSNE HEMORAGIJE
Stopa smrtnosti od akutnog krvarenja iz varikoziteta je u padu tokom
protekle dve decenije, verovatno kao rezultat poboljšane opšte
prevencije (sa profilaktičkom primenom antibiotika) i efikasnijom
terapijom (endoskopske variksne ligature i primena vazoaktivnih
lekova) . Iako terapija nije trenutno usmerena na određene rizične
grupe, najnoviji podaci sugerišu da kod pacijenata sa visokim
rizikom (Child klasa C ili HVPG > 20 mmHg), pristup treba da bude
agresivniji.
Pacijenti koji imaju Child klasu A ili B bolesti a koji imaju HVPG
manje od 20 mm Hg su u niskom ili srednjem riziku i treba da dobiju
standardnu terapiju - konkretno, kombinacija sigurnog
vazokonstriktora (terlipressin, somatostatin, ili analozi, kao što
su oktreotid ili vapreotid, primenjuje se od momenta prijema i
održava 2 do 5 dana) i endoskopska terapija (po mogućstvu
endoskopske variksne ligature, primenjena kao dijagnostička
endoskopija u roku od 12 sati nakon prijema), zajedno sa
kratkoročnom profilaktičkom terapijom antibioticima (bilo
norflokacin ili ceftriakson). Samo oktreotid je od vazokonstriktora
trenutno dostupan u Sjedinjenim Američkim Država. U drugim zemljama
izbor vazokonstriktora zavisi od dostupnosti i cene. Antibiotska
profilaksa ceftriaksonom se preporučuje kod pacijenata sa teškim
oboljenjem jetre, naročito ako primaju hinolone, dok drugi mogu da
dobiju per oss norflokacin ili intravenski ciprofloksacin.
Plasman transjugularnog intrahepatičnog porto-sistemskog šanta se
trenutno smatra kao jedina terapija za 10 do 20% bolesnika kod kojih
standardne medicinske metode ne uspevaju. Međutim, dva slučajno,
kontrolisana ispitivanja pokazala su da je rani plasman šanta (u
roku od 24 do 48 sati nakon prijema) pokazao značajno poboljšanje u
preživljavanju bolesnika sa visokim rizikom (tj, pacijenti sa HVPG>
20 mm, Hg ili Child klasom C bolesti sa rezultatom od 10 i 13
poena). Tako da, rano postavljanje transjugularnog intrahepatičnog
portosistemskog šanta se može razmatrati u ovih bolesnika, iako ovo
zahteva dalje istraživanje, Odluka da se koristi ovaj pristup kao
spas terapija kod populacije sa visokim rizikom treba da bude doneta
što pre. Kod ovih pacijenata, upotreba rekombinantnog faktora VII je
od malog značaja.
Želudačni varikoziteti su prisutni u 20% bolesnika sa cirozom, bilo
sami ili kao kombinacija sa variko-zitetima jednjaka. Krvarenje iz
fundusnih varikoziteta je teže i praćeno većom stopom smrtnosti od
krvarenja iz gastroezofagealnih varikoziteta.
Endoskopski variksni tretman krvarenja upotrebom tkivnog lepila kao
što je N-butil-2-cijanoakrilat je efikasnije nego endoskopske
variksne ligature u kontroli početnog krvarenja i sprečavanje
ponovnog iz želudačnih varikoziteta. Transjugularni intrahepatični
portosistemski šant je takođe efikasan u pacijenata sa krvarenjem iz
fundusnih varikoziteta. U nedavnoj slučajnoj, kontrolisanoj studiji
u kojoj je endoskopska primena tkivnog lepila korišćena za kontrolu
akutnog krvarenja kod svih bolesnika (sa 93% stopom uspeha),
transjugularni intrahepatični portosistemski šant je bio efikasniji
od endoskopske primene tkivnog lepila u sprečavanju rekurentnog
krvarenja. Iako su fundusni varikoziteti izvor krvarenje u manje od
polovine pacijenata uključenih u ovim studijama, a vazo-aktivni
lekovi nisu istraženi, podaci ukazuju na to da endoskopska primena
tkivnog lepila je najbolja endoskopska tehnika za kontrolu akutnog
krvarenja, a transjugularni intrahepatični portosistemski šant
efikasniji u sprečavanju ponavljanih krvarenja. Kao tkivno lepilo,
N-butil-2-cijanoakrilat nije dostupan u Sjedinjenim Američkim
Državama, i iako korišćenje drugog tkivnog lepila, 2-oktil
cijanoakrilata, je prisutno, endoskopska primena lepila zahteva
pažljivu tehniku rada i nije bez ozbiljnih komplikacija.
Trenutno, tretman se preporucuje svim pacijenti sa variksnim
krvarenjima. Pacijenti sa Child klasom A bolesti imaju dobar odgovor
na trenutnu terapiju, sa minimalnim rizikom za nastanak smrti (0 do
5%). Da li bi farmakološko lečenje samostalno bilo dovoljno kod ovih
bolesnika zaslužuje dalje ispiti-vanje. Ispituju se strategije koje
mogu poboljšati preživljavanje kod pacijenata sa Child klasom C
bolesti, ali i nove strategije treba ispitati i za one koji imaju
srednji rizik (Child klasa B).
PREVENCIJA PONOVLJENOG KRVARENJA IZ VARIKOZITETA
Imajući u vidu visoke stope ponavljanja, pacijenti koji prežive
akutno krvarenje iz variksa treba da dobiju terapiju koja će
sprečiti ponavljanje krvarenja pre nego što se otpuste iz bolnice.
Kombinacija farmakološke terapije (neselektivni beta-blokatori, plus
nitrati), ili kombinacija endoskopske ligature varikoziteta plus
terapija lekovima su neophodni zbog visokog rizika od recidiva, iako
će neželjeni efekti biti veći od onih sa monoterapijom (preporučeno
za primarnu profilaksu).
Ove dve strategije su upoređene slučajnom studijom koja je pokazala
značajno nižu stopu ponovljenog krvarenja iz variksa primenom
kombinacije endoskopske variksne ligature i terapija lekovima
(neselektivni beta-blokatori, plus nitrati) nego terapija kao
samostalna. Međutim, stopa krvarenja iz svih izvora nije bitno
smanjena, zbog krvarenja iz ezofagealnih ranica koje izazvane
endoskopskom ligaturom varikoziteta.
Meta analiza je pokazala da je stopa ponovnog
krvarenja (iz svih izvora i iz varikoziteta) niža primenom
kombinacije endoskopske terapije, plus terapije lekovima nego bilo
koje terapije samostalno, ali bez razlike u preživljavanju. Stoga,
trenutne smernice preporučuju kombinovanu primena endoskopske
ligature i neselektivne beta blokatore za sprečavanje rekurentnog
variksnog krvarenje, čak i kod pacijenata koji su imali ponovljeno
krvarenje uprkos lečenju neselektivnim beta blokatorima ili
endoskopske ligature kao primarnu profilaksu. Kod pacijenata koji
nisu kandidati za endoskopske variksne ligature, strategija bi bila
maksimalna redukcija portnog pritiska primenom kombinovane terapije
neselektivnih beta-blokatora i nitrata.
Kod pacijenata koji su imali ponovljeno krvarenje uprkos primenjenoj
kombinovanoj terapiji endoskopske ligature i lekova, potrebno je
perkutano plasirati transjugularni intrahepatični portosistemski
šant ili hirurški napraviti šant, ova dva šanta su jednako efikasna.
Stopa rekurentnog variksnog krvarenja je najmanja (oko 10%) kod
bolesnika kod kojih HVPG se smanji na manje od 12 mm Hg ili je
smanjen za više od 20% od osnovne vrednosti. Možda najracionalniji
pristup sprečavanja ponovljenog krvarenja bio bi da se izaberu
terapije na osnovu HVPG odgovora, međutim, pitanje će ostati
nerešeno dok randomizirana, kontrolisana ispitivanja pokazuju da
HVPG-om vođena terapija je superiorna u odnosu na trenutno
empirijsko lečenje.
Imajući u vidu da je stadijum bolesti jetre dosledno pokazao da je
dobar prediktor ponavljanog krvarenja i smrti, Child klasifikacija
takođe može biti dobar način da se klasifikuju pacijenti prema
riziku. Iako se kod pacijenata sa Child klasom A bolesti može
primeniti samo farmakološka terapija, agresivnija kombinovana
terapija bi bila neophodna kod pacijenata sa visokim rizikom (na
primer, pacijenti sa Child klasom B ili C bolesti i pacijenti na
transplantacionoj listi).
POSEBNE SITUACIJE
ZA KOJE POSTOJI OGRANIČEN PRISTUP ILI NE POSTOJE DOKAZI
PORTNA HIPERTENZIVNA GASTROPATIJA
Portna hipertenzivna gastropatija je lezija gastrointestinalne
sluzokože izazvana portnom hipertenzijom koja se karakteriše
prisustvom uvećanih krvnih sudova sluzokože želuca najčešće u
fundusu i telu želuca.
Prisustvo gastroezofagealnih varikoziteta i Child klasifikacija mogu
predvideti portnu hipertenzivnu gastropatiju, a njen razvoj ili
napredovanje od blage ka ozbiljnoj korelira sa Child klasifikacijom.
Iako je prevalenca portne hipertenzivne gastropatije veća među
pacijentima koji su prošli endoskopske terapije (skleroterapije ili
endoskopska variksna ligatura), nego među onima koji nisu, klinički
tok je isti. Najčešći oblik, koji nastaje uglavnom u bolesnika sa
teškom portnom hipertenzivnom gastropatijom je hronično, sporo
krvarenje što dovodi do anemije. Inicijalno lečenje se sastoji od
nadoknade gvožđa i korišćenja neselektivnih beta-blokatora, ova
terapija je efikasna u sprečavanju ponovljenog krvarenja, a to je
pokazala randomizovana kontrolisana studija. Ako se krvarenje
nastavlja i pacijent zahteva česte transfuzije, šant terapije (bilo
transjugularni intrahepatični portosistemski šant ili hirurški
napravljen šant) treba razmotriti.
UDRUŽENA PORTNA VENSKA TROMBOZA
Razvoj portne venske tromboze je važan događaj u razvoju naprednih
ciroza. Povezana je sa pogoršanjem jetrine funkcije, ascitesom, i
variksnim krvarenjima. Incidenca portne venske tromboze je približno
16% godišnje u pacijenata sa uznapredovalim oboljenjem jetre.
Tretman portne venske tromboze kod ovih bolesnika (antikoagulansi,
tromboliza, ili postavljanje transjugularnog intrahepatičnog
portosistemskog šant) se trenutno određuje od slučaja do slučaja.
Priredio: Milan Kostić |
|
|
|
