ISSN 0350-2899, 35(2010) br.3-4 p.85-88

UVOD

Apendicitis se smatra jednim od najčešćih akutnih hirurških oboljenja u trudnoći [1]. Učestalost apendicitisa u trudnoći se kreće od 1:1000 do 1: 5000 i ne razlikuje se u odnosu na učestalost apendicitisa u opštoj populaciji [2], dok se perforativni apendicitis javlja 2 do 3 puta češće u trudnoći nego u opštoj populaciji [3]. U prvom trimestru graviditeta simptomi bolesti se skoro ne razlikuju od simptoma apendicitisa van graviditeta. U drugom i trećem trimestru simptomi rane faze bolesti su diskretni i nejasni pa se može kasniti sa hiruškim lečenjem [4]. Učestalost mučnine, povraćanja i grčeva u stomaku u normalnoj trudnoći kao i dislokacija abdominalnih organa otežavaju i odlažu pravu dijagnozu apendicitisa [5]. Perforativni oblik apendicitisa se najčešće javlja u trećem trimestru graviditeta i tada je kašnjenje u postavljanju dijagnoze najčešće (75%) [2,4]. Apendicitis u trudnoći povećava učestalost spontanih pobačaja, prevremenih porođaja, "small for date" novorođenčeta i neonatalnu smrtnost u prvih 7 dana života [2]. U lečenju akutnog apendicitisa u trudnoći izbor je laparoskopska apendektomija do 20-e nedelje gestacije (n.g.) [6], dok je po drugim autorima to 26-28 n.g. [7], a nakon toga apendektomija laparotomijom.
 

PRIKAZ BOLESNIKA

Pacijentkinja I.M., stara 29 godina, drugorotka, primljena na Ginekološko – akušersko odeljenje Zdravstvenog centra Zaječar 17. januara 2010. godine u 36-toj nedelji gestacije, zbog bolova u donjem delu trbuha, mučnine i povraćanja. Anamnestički pacijentkinja navodi da je praćena u Dispanzeru za žene Doma zdravlja u Boljevcu i da je tokom prvog trimestra trudnoće imala nalaz Esherichia coli u mokraći zbog čega je lečena anti-biotskom terapijom. Nalaz na prijemu: pacijentkinja afebrilna, puls 80/min, TA 120/80, diskretni pretibijalni testasti edemi, palpacija abdomena: uterus u tonusu, prisutna bolna osetljivost suprapubično bez defansa muskulature prednjeg trbušnog zida, unutrašnji pregled: grlić dužine 1,5cm, cilindričan, sakralno postavljen, uloživ za vrh prsta, prednjači glavica. Laboratorijske analize: krvna slika u granicama referentnih vrednosti u urinu proteini 1g/l, dosta Le, masa epitela i dosta urata. Kardiotokografskim pregledom fetusa (CTG) zabeležena je bazalna frekvenca od 140/min, sa undulatornim tipom oscilacija, bez deceleracija. Ultrazvučnim pregledom je konstatovana normalna anatomija fetusa za trudnoću u 36-toj nedelji gestacije, posteljica na prednjem zidu, stadijum 2 po Grannumu, sa dovoljno plodove vode. Pacijentkinji je ordinirana antiemetička, tokolitička i antibiotska terapija, nakon čega se mučnina i povraćanje povlače, a perzi-stira samo tup bol suprapubično sa dizuričnim smetnjama. U narednih pet dana se nastavlja sa antibiotskom i tokolitičkom terapijom nakon čega se tegobe povlače i pacijentkinja se otpušta kući 22.01.2010. godine. Akušerski status na otpustu: uterus nije u tonusu, unutrašnji pregled kao na pri-jemu, tonovi ploda ritmični.
Pacijentkinja se ponovo javlja 23. Januara 2010. godine u Ginekološko - akušersko odeljenje ZC Zaječar zbog bolova u donjem delu trbuha, suprapubično i obostrano u slabinama kao i učestalog mokrenja. Na prijemu je afebrilna, TA 120/80 mmHg, puls 74/min, uterus u blagom tonusu, abdomen blago bolno osetljiv suprapubično, renalna sukusija negativna. Unutrašnjim pregledom se evidentira nalaz kao na otpustu prethodnog dana, tonovi ploda uredni. Ordinirana je oralna tokolitička terapija i klizma zbog dvodnevnog izostanka stolice. Analiza krvne slike je pokazala: Hgb 108 g/l, Le 9,8 x 109/l, Ne 0,72, Ly 0,20, Mo 0,08, a analiza urina: proteini 0,8g/l, u sedimentu 25-30 Er, 15-20 Le i dosta bak-terija. Konsultovan je urolog i urađen eho gornjeg abdomena koji je pokazao uredan nalaz. Urolog je postavio dijagnozu: Cystitis chronica exacerbata i predložio antibiotsku i spazmolitičku terapiju uz dosta tečnosti per os. U naredna tri dana uz ordiniranu terapiju, pacijentkinja je afebrilna, uz povre-mene slabe bolove u donjem delu trbuha i u slabinama, imala je spontano stolicu četvrtog dana od prijema. Četvrtog dana po prijemu pacijentkinja je subfebrilna (temperatura 37,8ºC), ima testaste otoke na potkolenicama, TA 110/65 mmHg, krvna slika: Hgb 112 g/l , Le 11,9 x 109 /l, Ne 0,62, Ly 0,26, Mo 0,12, Tr 332 x 109/l; CRP-pozitivan, hipoalbuminemija (30g/l), ostali biohemijski parametri u granicama referentnih vrednosti; nalaz urina: proteini 1,0 g/l, dosta Le, dosta epitela, retki urati i kalcijum oksalati. Uključena antiedematozna i parenteralna antibiotska terapija i nastavljena oralna tokolitička terapija. Do sedmog dana po prijemu, uz ordinaranu terapiju, pacijentkinja je afebrilna u jutarnjim časovima i subfebrilna (do 37,2ºC) u večernjim časovima sa održavanjem slabih, povremenih bolova u slabinama i izostankom stolice. Ostali vitalni parametri su uredni. Sedmog dana po prijemu ordinirana je klizma i konsultovan nefrolog, koji je naložio uzimanje urina za urinokulturu, praćenje diureze i određivanje proteina u 24 h urinu i nastavak prethodno ordinirane terapije do pristizanja rezultata. Ultrazvučni pregledi fetusa, rađeni trećeg i sedmog dana od prijema, pokazivali su uredan nalaz za gestacijsku starost sa normalnim protocima kroz umbilakalne krvne sudove. Sve vreme hospitalizacije prećeni nalazi CTG-a bili su uredni.
Devetog dana hospitalizacije (31. januara 2010.) promena u CTG nalazu, koja je ukazivala na preteću asfiksiju fetusa, i nepostojanje akušerskih uslova za vaginalni porođaj, dovela je do odluke da se uradi carski rez. Rođeno je živo, muško novorođenče, porođajne mase 2650 g, porođajne dužine 48 cm i Apgar skorom 5/8, pri čemu je evidentiran pravi čvor na pupčaniku. Nakon ušivanja reza na uterusu naišlo se na mukopurulentan sadržaj neprijatnog mirisa sa znacima inflamacije u predelu ileocekuma i fibrinskim naslagama koje fiksiraju ileum za sig-moidni kolon. U saradnji sa hirurgom izvršeno je oslobađanje ileocekalnog predela od fibrinskih niti i nađen apendiks sa znacima peritiflitisa i perforacije. Načinjena je apendektomija, obilna lavaža trbušne duplje, stavljen dren u Duglasov špag i nazogastrična sukcija.
U postoperativnom toku pacijentkinja je intenzivno praćena u Odeljenju intenzivne nege. Uspostavila peristaltiku i imala stolicu šestog postoperativnog dana nakon čega su izvađeni nazogastrična sonda i dren. Uspostavila laktaciju i dvanaestog postoperativnog dana se zajedno sa novorođenčetom otpušta kući.
 

DISKUSIJA

Dijagnoza akutnog apendicitisa se teško postavlja u trudnoći, naročito u njenoj drugoj polovini, porođaju i prvim danima babinja [1, 4, 5], čemu doprinose anatomske i fiziološke promene koje nastaju u trudnoći [4]. Uobičajeni simptomi akut-nog apendicitisa, kao što su mučnina, povraćanje i abdominalni bol, ne moraju biti izraženi u trudnoći [4, 5], što je bio slučaj i kod naše pacijentkinje i mogu biti povezani sa uobičajenim promenama u trudnoći [1, 5] . Bol u donjem desnom kvadrantu abdomena kao simptom akutnog apendicitisa se može javiti tokom cele trudnoće, stim što se u prvom trimestru javlja u 86% slučajeva, u drugom 83%, a u trećem trimestru u 78% slučajeva [7]. Drugi autori navode da se lokalizacija bola kod akutnog apendicitisa menja od donjeg desnog kvadranta sa napredovanjem trudnoće ka umbilikusu i predelu fundusa uterusa sa iradijacijom prema slabinskoj regiji, a u trećem trimestru bol je u predelu ispod rebarnih lukova ili je difuzan [4]. Kod naše pacijenkinje se povremeni bol javljao suprapubično i u slabinama obostrano što je bio razlog da se ne pomisli na akutni apendicitis već na urinarnu infekciju. Promena lokalizacije bola je uzrokovana izmenom anatomskih odnosa pri porastu gravidnog uterusa [4,5], dok drugi autori navode da nema značajne promene u poziciji apendiksa u trudnoći [8]. Prosečna vrednost telesne temperature kod trudnoća sa akutnim apendicitisom bez obzira na gestacionu starost je 37,6ºC (od 35,5 do 39,4ºC), a prosečna vrednost leukocita u krvi je 16,4 x 10 9/l [7]tako da ovi parametri nisu pouzdani znaci akutnog apendicitisa [5,7]. Naša pacijentkinja je na prijemu bila afebrilna, a kasnije subfebrilna, dok su vrednosti leukocita u krvi bile znatno niže u odnosu na vrednosti koje navode prethodni autori. Otežanom postavljanju prave dijagnoze doprinosi pojava piurije, koja nije retkost u apendicitisa u trudnoći [3,4], što je bio konstantan znak kod naše pacijentkinje koji nas je uz anamnestički podatak o ranijim urinarnim infekcijama u trudnoći najviše naveo na pogrešan put u diferencijalnoj dijagnostici. Glavni elementi u postavljanju dijagnoze akutnog apendicitisa u trećem trimestru trudnoće su: perzistentan abdomenski bol u odsustvu opstetričkih uzroka, izrazita neutrofilija pri kojoj ukupan broj leukocita može biti u granicama fizioloških vrednosti za trudnoću i piurija [4]. Neutrofili kod naše pacijentkinje su bili u granicama referentnih vrednosti.
Diferencijalna dijagnoza akutnog apendicitisa u trudnoći obuhvata veliki broj bolesti praćenih bolom u trbuhu i to: adneksitis, holecistitis, torziju ciste, ektopičnu trudnoću, pijelonefritis, horioamnionitis, abrupciju placente, renalne kolike, pankreatitis, ileus, nekrozu mioma, rupturu uterusa [1, 4].
S obzirom na nespecifične simptome i znake, kao i vrednosti laboratorijskih analiza, kod akutnog apendicitisa u trudnoći, važno je pitanje. "Da li postoje dijagnostičke metode koje bi nam omogućile pravovremenu dijagnozu akutnog apendicitisa u trudnoći?". Neki autori navode ultrasonografiju i to tzv "graded compression ultrasound" kao važnu stepenicu u dijagnostici akutnog apendicitisa u trudnoći [2,3], koja podrazumeva dozirani pritisak sondom od mesta najjačeg bola pa upolje do vizualizacije cekuma i apendiksa. Kod zapaljenskog procesa na apendiksu neće biti vidljiva peristaltika koja se uočava na cekumu i lumen apendiksa će biti širi od 6mm [3]. U svetu postoje radovi koji ukazuju na veliki značaj upotrebe magnetne rezonance (MR) u dijagnostici akutnog apendicitisa [9, 10, 11], odnosno u diferencijalnoj dijagnozi akutnog abdominalnog i pelvičnog bola u toku trudnoće [10].
Izbor terapije akutnog apendicitisa u trudnoći i načina završetka porođaja zavisi od opšteg stanja majke i ploda, gestacione starosti i eventualnog nalaza dijagnostičke laparoskopije [5]. U terapiji akutnog apendicitisa u trudnoći treba uraditi laparoskopsku apendektomiju kod svakog sumnjivog slučaja do 20-e nedelje gestacije (n.g.) [6], dok je po drugim autorima to 26-28 n.g. [7], a nakon toga apendektomiju laparotomijom [4]. Postoje iskustva autora koji navode mogućnost konzervativnog lečenja akutnog perforativnog apendicitisa u trudnoći antibiotskom terapijom [12]. Primena antibiotske terapije kod naše pacijenkinje je verovatno doprinela slabo izraženim simptomima apendicitisa. Antibiotska i tokolitička terapija se predlažu u svim sumnjivim slučajvima akutnog apendicitisa [13], što smo i mi primenili.
Način završetaka porođaja kod pacijentkinja sa akutnim apendicitisom zavisi od obstetričkih indi-kacija i samo postojanje akutnog apendicitisa nije indikacija za carski rez [2, 12], sem kod perforativ-nog apendicitisa u kasnom trećem trimestru trudnoće kada je indikovan carski rez [3]. Sobzirom na neprepoznat akutni apendicitis kod naše pacijentkinje je porođaj završen carskim rezom zbog preteće asfiksije fetusa u 37 n. g.
 

ZAKLJUČAK

Dijagnoza akutnog apendicitisa u trudnoći je veoma teška, naročito u trećem trimestru, zato na ovu mogućnost treba misliti kod svakog abdominalnog bola u trudnoći. Pravovremeno postavljanje dijagnoze akutnog apendicitisa u trudnoći je moguće u 50-64% slučajeva [4].

LITERATURA

1. Dinulović D, Aleksić M, Antonović O, Apostolski S, Avramović D, Berić B, et al. Opstetricija, Novinsko-izdavčka ustanova, Službeni list SRJ Beograd, 1996., p 1056-58.
2. Retzke U, Graf H, Schmidt M. Appendicitis in pregnancy. Zentralbl Chir. 1998; 123 suppl 4:61-5.
   1. 3.Muňoz M, Usatine R. Abdominal pain in a pregnant woman. The Journal of Family Practice, August 2005; vol.54, No 8.
3. Sparić R, Stefanović A, Kadija S, Žižić V. Perforated appendicitis with purulent peritonitis in the third semester of pregnancy. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, 2005, vol 133, iss.3-4, pp170-172.
4. Kuvačić I, Škrablin S, Župančić B, Lovrić H. Appendicitis in the early puerperium: case report. Gynaecol Perinatol 2003;12 (3); 130-132.
5. Dufour P, Delebecq T, Vinatier D, Haentjens-Vrebeke K, Tordjeman N, Prolongeau JF et al. Appendicitis and pregnancy-seven case report. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1996; 25(4):411-5.
6. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol, 2000 May; vol.182(5),pp.1027-9.
7. Hodjati H, Kazerooni T. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evaluation of the established concept. International Journal of Gynecology and Obstetrics, June 2003; vol 81,iss.3, p. 245-247.
8. Pedrosa I,Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B,Ngo L,Rofsky NM. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology, March 2006; 238(3):891-9.
9. Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, Saade G. MR imaging in the triage of pregnant patients with acute abdominal and pelvic pain. Abdom Imaging, Mar-Apr 2009; 34(2):243-50.
10. Sinclair JA, Marzalik P. Suspested appendicitis in the pragnant patient. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, Nov-Dec 2009; 38(6):723-9.
11. Young BC,Hamar BD, Levine D, Roque H. Medical management of ruptured appendicits in pregnancy. Obstetric and Gynecology, Aug 2009; vol.114 (2 pt 2) ,pp 453-6
12. Halvorsen AC, Brandt B, Andreasen JJ. Acute appendicitis in pregnancy: complications and subsequent management. Eur J Surg. Nov-Dec 1992; 158 (11-12): 603-6