ISSN 0350-2899, 36(2011) br.2 p.85-92

UVOD

Skelet čovečijeg organizma predstavlja skup velikog broja kostiju međusobno povezanih spojevima, zglobovima. Kosti i zglobovi čine pasivni deo lokomotornog sistema. Aktivni deo lokomotornog sistema predstavlja mišićni sistem, čijom akcijom dolazi do pokreta. Pokret, nastao dejstvom mišićnog sistema, ispoljava se promenom položaja pojedinih delova ili čitavog tela, u odnosu na prirodno okruženje. Svi pokreti koje organizam izvodi odigravaju se suprotno dejstvu sile zemljine teže, pa se lokomotorni sistem naziva i antigravitacioni sistem.
Počevši od perioda novorođenčeta, gde uglavnom dominira spontana mehanička aktivnost, počinje motorni razvoj dece i dete polako uči i usavršava sposobnosti koje će mu biti neophodne za normalan život. Deca uzrasta od dve do tri godine počinju da razvijaju osnovne pokrete, kao što su trčanje, hvatanje, skakanje, da bi sa navršenom četvrtom godinom počela polako da učestvuju u dečijim igrama kao što su preskakanje konopca, vožnja bicikla, ples, a nešto kasnije počinju da se bave i sportskim aktivnostima.
Pojedine bolesti, odnosno problematika vezana za stanje kostiju i mišića, znatno otežavaju svakodnevne životne aktivnosti, a samim tim i direktno utiču na sâm kvalitet života dece [1]. Prema nekim autorima, više od 6% svih poseta dece lekaru uslovljeno je bolom koji se javio povredom lokomotornog sistema, a prema drugim, skoro jednu trećinu zdravstvenih problema kod dece čine problemi vezani za stanje koštano-mišićnog sistema [2,3]. Sama priroda bolesti je takva da se odlikuje velikom motoričkom hendikepiranošću, pa deca obično dugo ostaju vezana za postelju.
Glavni cilj svake hirurško-ortopedske intervencije je poboljšanje stanja pacijenta, odnosno poboljšanje funkcionalnosti njegovog lokomotornog sistema [4]. Ponekad se merenjem fizičkih parametara (kao što su obim pokreta zgloba i sl.) ne može steći pravi utisak o sposobnosti pacijenta da obavlja normalne životne aktivnosti. Drugim rečima, poboljšanje fizičkih parametara ne oslikava nužno i osećaj poboljšanja zdravstvenog stanja kod pacijenta. Upravo zato sami pacijenti predstavljaju najbolji izvor podataka o uspešnosti sprovedenog tretmana.
Cilj ove studije je ispitivanje kvaliteta života ortopedski zbrinutih pacijenata, sa željom da se bolje upoznaju njihovi zdravstveni problemi, što bi kasnije omogućilo bolje i sveobuhvatnije lečenje i olakšalo im obavljanje normalnih životnih aktivnosti.

MATERIJAL I METODE

Pacijenti
Istraživanje je obavljeno kroz studiju pregleda ("survey") u maju i julu 2011. godine na Institutu za ortopedsko-hirurške bolesti "Banjica" u Beogradu. Ovom studijom obuhvaćeno je ukupno 50 pacijenata uzrasta od dve do osamnaest godina, i to isključivo onih koji su operativno zbrinuti, dok su pacijenti koji su na fizikalnoj terapiji i oni kod kojih još uvek nije bio sproveden operativni tretman isključeni iz studije.
Prosečno vreme proteklo od operacije iznosi 77,3 dana (minimalno 1, a maksimalno 351 dan).
Svi pacijenti su prema uzrastu podeljeni u četiri starosne kategorije:

• Deca uzrasta od dve do pet godina, odnosno do predškolskog perioda,
• Deca uzrasta od šest do deset godina - predškolski i rani školski uzrast,
• Deca uzrasta od jedanaest do četrnaest godina - školski uzrast, i
• Deca uzrasta od petnaest do osamnaest godina - adolescenti.

Podaci o broju i polu pacijenata po starosnim kategorijama dati su u Tabeli 1.

Tabela 1 Struktura ispitanika prema polu u odnosu na starosne kategorije

Pacijente smo grubo anatomski podelili na one kod kojih je bolešću zahvaćen gornji, odnosno donji ekstremitet, a struktura ispitanika prema zahvaćenom ekstremitetu u odnosu na starosne grupe prikazana je u Tabeli 2.

Tabela 2 Struktura ispitanika prema zahvaćenom ekstremitetu u odnosu na starosne grupe

Kontrolna grupa izabrana je metodom slučajnog uzorka iz Republičkog spiska opština u Srbiji i čine je 146-oro dece iz opštine Bela Palanka, odnosno vrtića "Dragica Lalović", Osnovne škole "Ljupče Španac" i Mešovite škole "Niketa Remezejanski".
Ranije je odlučeno da kontrolnu grupu čine deca koja posećuju vrtić uzrasta tri i četiri godine, učenici prvih odeljenja prvog, drugog, trećeg, šestog i sedmog razreda osnovne škole i učenici prvih odeljenja drugog i trećeg razreda srednje škole, jer odgovaraju uzrastu starosnih kategorija ispitanika. Podaci o broju dece kontrolne grupe po uzrastima dati su u Tabeli 3.

Tabela 3 Struktura kontrolnih grupa prema starosnim kategorijama

Metode
Da bismo ispitali kvalitet zivota dece posle hirurške intervencije, odnosno njihovo zdravstveno stanje, prisustvo bola i sposobnost da obavljaju normalne dnevne aktivnosti, konstruisali smo upitnik koji se može primeniti kod različitog uzrasta dece i širokog spektra bolesti ortopedskih pacijenata. Upitnik je dorađena verzija upitnika koji je izradila POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America) i sadrži ukupno 102 pitanja [5,6].
Sva pitanja su podeljena u osam oblasti:
• Funkcionalnost gornjeg ekstremiteta (devet pitanja),
• Funkcionalnost donjeg ekstremiteta i osovinskog koštano-mišićnog sistema (devetnaest pitanja),
• Sportsko-rekreativne i društvene aktivnosti (četrnaest ordinalnih i trideset devet nominalnih pitanja),
• Prisustvo bola i osećaj slabosti (šest pitanja),
• Zadovoljstvo trenutnim izgledom i sposobnostima (pet pitanja),
• Zadovoljstvo trenutnim zdravstvenim stanjem (jedno pitanje),
• Očekivanja od tretmana (devet pitanja), i
• Celokupna funkcionalnost.

Na sva pitanja ponuđeni su odgovori, kod nominalnih da ili ne, dok je kod kategorijskih (ordinalnih) ponuđeno od tri do šest odgovora (najčešće četiri, gde je 1=Lako 2=Otežano 3=Veoma teško 4=Uopšte ne mogu).
Nominalna pitanja su zastupljena u oblasti Sportsko-rekreativne i društvene aktivnosti, a konstruisana su u cilju otkrivanja razloga koji dovode do smanjene aktivnosti pacijenata.
Da bismo mogli da poredimo rezultate upitnika (kod kategorijskih pitanja), morali smo da pronađemo način da odgovore svakog pojedinačnog pacijenta pretvorimo u standardizovane vrednosti koje su pogodne za komparaciju.
Prvi korak bio je taj da smo sve vrednosti odgovora na pitanja u okviru jedne oblasti pretvorili u iste kategorijske vrednosti (na skali od 0-4 ili 5 u zavisnosti od oblasti). Zatim smo izračunali aritmetičke sredine u okviru svake oblasti i na kraju pomoću specijalnih formula izračunali standardizovane vrednosti po oblastima. Što se tiče oblasti Celokupna funkcionalnost, ona predstavlja aritmetičku sredinu četiri obalasti: Funkcionalnost gornjeg ekstremiteta, Funkcionalnost donjeg ekstremiteta i osovinskog koštano-mišićnog sistema, Sportsko-rekreativne i društvene aktivnosti i Prisustvo bola i osećaj slabosti.
Standardizovane vrednosti kreću se u opsegu 0-100. Kod svih oblasti, osim oblasti Očekivanja od tretmana niže vrednosti oslikavaju veći stepen nesposobnosti, odnosno niži nivo kvaliteta života pacijenta i obratno.
Preduslov za računanje standardizovanih vrednosti po oblastima je minimum 50℅ datih odgovora u odgovarajućoj oblasti, a za računanje Celokupne funkcionalnosti je da postoje minimum tri od četiri standardizovanih vrednosti iz traženih oblasti.
Za popunjavanje upitnika pacijentima je trebalo u proseku petnaestak minuta. Kod dve mladje starosne kategorije upitnike su popunjavali pratioci (najčešće majke pacijenata), dok su deca školskog uzrasta i adolescenti samostalno odgovorili na pitanja. Kod kontrolne grupe upitnici su podeljeni deci predškolskog uzrasta i osnovcima i prikupljeni nekoliko dana kasnije, dok su srednjoškolci samostalno popunili upitnike tokom školskog časa.

STATISTIČKA ANALIZA

Statističke analize urađene su pomoću računarskog programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences for Windows, version 10.0). Rezultati testova ortopedskih pacijenata (standardizovane vrednosti) poređeni su sa rezultatima kontrone grupe dece.
Analiza svih rezultata (standardizovanih vrednosti) urađena je po starosnim kategorijama (deca uzrasta od dve do pet godina, odnosno do predškolskog perioda, deca uzrasta od šest do deset godina - predškolski i rani školski uzrast, deca uzrasta od jedanaest do četrnaest godina - školski uzrast, i deca uzrasta od petnaest do osamnaest godina - adolescenti) i po ispitivanim oblastima pomoću t-testa ("Indipendent-Samples T Test") za vrednosti sa normalnom raspodelom i Mann-Whitney-evog testa za vrednosti koje nemaju normalnu raspodelu.
Kod oblasti Očekivanja od tretmana koristili smo "One Sample T Test", zato što kontrolna grupa dece nije imala nikakav tretman, pa smo kao standard uzeli najviše rezultate (0). Za prag značajnosti uzeli smo da je p=0.05.
Kod nominalnih pitanja, koja su postavljena u cilju otkrivanja razloga koji dovode do smanjene društveno-sportske aktivnosti pacijenata, prikazali smo samo procentualnu zastupljenost.

REZULTATI

Ukupan broj pacijenata koji su u vreme ispitivanja (sredina maja i početak jula) bili hospitalizovani na dečijem odeljenju Instituta za ortopedsko-hirurške bolesti "Banjica" u Beogradu je 71. Iz istraživanja smo, još pre podele upitnika isključili 17 ispitanika, 8 nije odgovaralo ispitivanom starosnom dobu (manje od 2 ili više od 18 god.), 3 je bilo u pripremi za operaciju, a 6 na fizikalnom tretmanu. Naknadno smo isključili još 4 ispitanika zbog nepotpuno ispunjenih upitnika.
Primećeno je da postoji signifikantna prevalenca (p<0,05) pacijenata sa afekcijom donjeg ekstremiteta.
Analizom prikupljenih podataka i komparacijom rezultata došli smo do saznanja da u skoro svim ispitivanim oblastima i svim starosnim kategorijama postoji statistički signifikantna razlika između ispitivane i kontrolne grupe. Broj ispitanika, mere centralne tendencije (medijana i opseg, odnosno minimalna i maksimalna vrednost) i p-vrednost prikazani su u Tabeli 4.
U kategoriji do predškolskog uzrasta može se primetiti statistički signifikantna razlika (p<0.05) u svim oblastima, osim u oblasti Zadovoljstvo trenutnim izgledom i sposobnostima (p=0.071). Naj-manja razlika postoji u oblasti Celokupna funkcionalnost (p=0.040), a najveća u oblasti Zadovoljstvo trenutnim zdravstvenim stanjem (p=0.000).
Kod dece predškolskog i ranog školskog uzrasta vidi se statistički značajna razlika (p<0.05) u svim oblastima (p=0.000).
Kod dece školskog uzrasta vidi se statistički značajna razlika (p<0.05) u svim oblastima. Najmanja je kod oblasti Funkcionalnost gornjeg ekstremiteta (p=0.035), a najveća je u oblastima Funkcionalnost donjeg ekstremiteta i osovinskog koštano-mišićnog sistema, Sportsko-rekreativne i društvene aktivnosti, Zadovoljstvo trenutnim izgledom i sposobnostima, Zadovoljstvo trenutnim zdravstvenim stanjem, Očekivanja od tretmana i Celokupna funkcionalnost (p=0.000).
Kod adolescenata takođe je prisutna statistički signifikantna razlika (p<0.05) u svim oblastima. Najmanja razlika je u oblasti Prisustvo bola i osećaj slabosti i Zadovoljstvo trenutnim izgledom i sposobnostima (p=0.001), a najveća u ostalim oblastima (p=0.000).
U ovoj studiji ispitano je i to koji razlozi dovode do smanjene društveno-sportske aktivnosti. U najmlađoj starosnoj grupi glavni razlog predstavljaju zdravstveni problemi u celini (83,33℅), dok su ostali manje zastupljeni. Rezultati su prikazani Grafikonom 1.
Deca predškolskog i ranog školskog uzrasta svoju smanjenu aktivnost najpre objašnjavaju zdravstvenim problemima u celini (37,89℅) i savetom lekara odnosno roditelja (34,74℅), dok su ostali razlozi manje zastupljeni. Šematski prikaz rezultata dat je Grafikonom 2.
Kod kategorije dece školskog uzrasta smanjena društveno-sportska aktivnost je uslovljena najpre zdravstvenim problemima u celini (30,4℅), bolom (28,8%) i savetom lekara ili roditelja (28%), a u manjem procentu i drugim razlozima, što je i prikazano Grafikonom 3.
Kod adolescenata najzastupljeniji su bol (29,79%) i zdravstvenim problemima u celini (26,6%), a ostali znatno manje. I ovi rezultati prikazani su šematski Grafikonom 4


Tabela 4 Broj ispitanika, mere centralne tendencije i p-vrednost po oblastima i starosnim kategorijama

¹ Medijana i Opseg se odnose na izračunate standardizovane vrednosti po oblastima.
* ne razlikuje se u odnosu na zdravu populaciju (kontrolnu grupu).

Grafikon 1 Razlozi smanjene aktivnosti kod dece uzrasta od 2 do 5 god.

Grafikon 2 Razlozi smanjene aktivnosti kod dece uzrasta od 6 do 10 god.

Grafikon 3 Razlozi smanjene aktivnosti kod dece uzrasta od 11 do 14 god.

Grafikon 4 Razlozi smanjene aktivnosti kod dece uzrasta od 15 do 18 god.

DISKUSIJA

U većini slučajeva ortopedske intervencije imaju za cilj poboljšanje kvaliteta života, a manjim delom teže ka tome da produže životni vek pacijenata [7]. Kvalitet života, kao jedan multidimenzionalni entitet, obuhvata više sfera života - fizičku sposobnost za obavljanje normalnih životnih aktivnosti, emocionalnu i socijalnu komponentu, prisustvo ili nedostatak bola...
Deca čine jednu specifičnu kategoriju pacijenata. Ranije se smatralo da su deca starija od pet godina sposobna da samostalno daju odgovore na pitanja o svom fizičkom stanju, kao na primer o bolnim senzacijama, dok su neke naknadne studije opovrgle te stavove [8,9]. Nisu sva deca jednaka i njihov rast i razvoj nije isti, ali se ipak može reći da neuromotorna zrelost dece u mnogome zavisi od uzrasta [10]. Upravo zato kod dece mlađih starosnih kategorija upitnike popunjavaju pratioci, od-nosno roditelji [11]. Iz istog razloga upitnici moraju biti prilagođeni dečijem uzrastu.
Postoji veliki broj dostupnih upitnika za ispitivanje kvaliteta života pedijatrijskih pacijenata [6,12-18]. Neki od njih su opšti, dizajnirani za ispitivanje kvaliteta života svih pedijatrijskih pacijenata, dok su drugi uže orjentisani i proučavaju u okviru jedne ili dve stručne oblasti [6,14].
Upitnik korišćen u ovom istraživanju konstruisan je za ortopedske pacijente, a za interpretaciju rezultata mora postojati kontrolna grupa, za razliku od nekih upitnika gde postoje normativne vrednosti za zdravu populaciju [6].
Analizirajući rezultate najmlađe grupe pacijenata primetili smo razliku u svim ispitivanim oblastima, osim kod oblasti Zadovoljstvo trenutnim izgledom i sposobnostima, gde su rezultati slični kao kod zdrave populacije dece. To se može objasniti činjenicom da se deca koja boluju od neke hronične bolesti (kod ortopedskih bolesti, npr. neki urođeni deformiteti), toliko adaptiraju na svoje zdravstveno stanje, da ga prihvate kao normalno i ponašaju se kao da nisu bolesna. S druge strane, većinu pacijenata ovog uzrasta čine deca sa urođenim deformitetima, koji su već operativno korigovani više puta, pa roditelji, a i sama deca, zapažaju stalni napredak i poboljšanje funkcionalnosti. Primećuje se statistički veća razlika u oblasti Funkcionalnost donjeg ekstremiteta i osovinskog koštano-mišićnog sistema nego kod oblasti Funkcionalnost gornjeg ekstremiteta što se povezuje sa činjenicom da je u ovoj kategoriji mnogo više pacijenata sa afekcijom donjeg ekstremiteta.
Kod pacijenata predškolskog i ranog školskog uzrasta, školskog uzrasta i adolescenata vidi se velika razlika u svim ispitivanim oblastima. Treba imati u vidu da deca tog uzrasta ili počinju (predškolski uzrast) ili su već društveno aktivna, pa, dolazeći u kontakt sa drugom decom, spoznaju šta znači "biti drugačiji" i postaju svesna svoje bolesti i ograničenja koja ona nosi. Rezultati našeg istrazivanja, što se tiče fizičkog domena, slažu se sa rezultatima drugih istraživanja, a delimično se razlikuju u domenu psiho-socijalnog zdravlja [18].
Kada pogledamo razloge koji dovode do smanjene društveno-sportske aktivnosti, vidimo da su zdravstveni problemi u celini i savet lekara ili roditelja veoma zastupljeni kod svih starosnih kategorija, a zastupljenost boli kao razloga raste sa starosnim uzrastom. Ne treba zaboraviti da se kod najmlađe starosne grupe zapaža i strah od društvenog izbegavanja kao jedan od glavnih raz-loga smanjene aktivnosti.

ZAKLJUČAK

Analizom konačnih rezultata zaključili smo da postoji velika razlika u kvalitetu života ortopedski zbrinute dece u odnosu na njihove vršnjake. Ona se ogleda u svim sferama života od fizičke funkcionalnosti do socijalno-emocionalne komponente. Priroda bolesti jeste takva da deca ostaju dugo vezana za postelju, sa ograničenim fizičkim mogućnostima, ali se zato može pomoći na psiho-emocionalnom polju pružanjem stalne podrške i pažnje kako od roditelja tako i od zdravstvenog osoblja.

NAPOMENA:
Rad je nastao u okviru projekta 41004 koji finansira Ministarstvo prosvete i nauke Republike Srbije.

LITERATURA

1. Taras HL. Ten years of graduates evaluate a pediatric residency program. Am J Dis Child. 1990;144:1102–1105.
2. de Inocencio J. Musculoskeletal pain in primary pediatric care: analysis of 1000 consecutive general pediatric clinic visits. Pediatrics. 1998;102(6).
3. Schwend RM, Geiger J. Outpatient pediatric orthopedics: common and important conditions. Pediatr Clin North Am. 1998;45:943–971.
4. Guyatt GH, Naylor CD, Juniper E, Heyland DK, Jaeschke R, Cook DJ:Users' Guide to the Medical Literature XII. How to Use ArticlesAbout Health-Related Quality of Life. JAMA 1997;277:1232-1237.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Pediatric outcomes datacollection instrument version 2.0, 1997.
6. Daltroy LH, Liang MH, Fossel AH, Goldberg MJ and the Outcomes Instrument Development WorkGroup. The POSNA Pediatric Musculoskeletal Functional Health Questionnaire: report on reliability, validity, and sensitivity to change. J Pediatr Orthop.1998;18:561–71.
7. Swiontkowski MF, Buckwalter JA, Keller RB, et al. The outcomes movement in orthopaedic surgery: where we are and where we should go. J Bone Joint Surg Am 1999;81:732–40.
8. Tyler DC, Ahn T, Douthit J, Chapman CR. Toward validation of pain measurement tools for children: a pilot study. Pain 1993; 52:301–309.
9. Theunissen NCM, Vogels TGC, Koopman HM, Verrips GH, Zwinderman KA, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. The proxy problem: child report versus parent report in health-related quality of life research. Qual Life Res 1998;7:387–397.
10. Starfield B. Child health status and the outcome of care: a commentary on measuring the impact of medical care on children. J Chron Dis 1987;40:S109–15.
11. Hiroko Matsumoto, Michael G. Vitale, Joshua E. Hyman and David P. Roye Jr. Can parents rate their children’s quality of life? Perspectives on pediatric orthopedic outcomes. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2011; 20:184-190.
12. Landgraf JM, Abetz L, Ware JEJ. Child Health Questionnaire (CHQ): A User’s Manual. Boston, MA: HealthAct, 1999.
13. Haley SM, Faas RM, Coster WJ, et al. Pediatric Evaluation of Disability Inventory: Administration Manual. New England, 1989.
14. Varni JW, Seid M, Rode CA. The PedsQL: measurement model for the pediatric quality of life inventory. Med Care. 1999;37:126-139.
15. Novacheck TF, Stout JL, Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. J Pediatr Orthop. 2000;20:75-81.
16. Russell DJ, Rosenbaum PL, Cadman DT, et al. The gross motor function measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol. 1989;31:341-352.
17. Msall ME, DiGaudio K, Rogers BT, et al. The Functional Independence Measure for Children (WeeFIM). Conceptual basis and pilot use in children with developmental disabilities. Clin Pediatr (Phila). 1994;33:421-430.
18. Varni JW, Seid M, Smith Knight T, Uzark K, and Szer I. The PedsQLTM 4.0 Generic Core Scales: Sensitivity, Responsiveness, and Impact on Clinical Decision-Making. Journal of Behavioral Medicine. 2002;25:175-193.