ISSN 0350-2899, 36(2011) br.2 p.115-119

UVOD

Melanomi predstavljaju svega 1% svih karcinoma, a najveća učestalost je kod belaca [1,2]. Prve kriterijume i stejdžing sistem za melanome definisao je "Američki Komitet za Rak" (American Joint Committee on Cancer) [3]. Melanom ima izraziti potencijal za metastaziranjem [4]. Lokalizovana odnosno solitarma metastaza melanoma u slezini je retka, ali je slezina značajno mesto za hematogenu metastazu kod bolenika sa uznapredovalim stadijumom melanoma [5-7]. Slezinska metastaza solidnog tumora u parenhimu se definiše kao lezija koja može nastati u sklopu multivisceralne diseminacije malignog tumora ili kao solitarna lezija [5]. Izolovane metastaze melanoma u digestivnom traktu su ređe, ali se opisuju, a od organa koji su najčešće zahvaćeni su kolon, želudac i tanko crevo [8]. Hirurško lečenje metastaza melanoma je odavno poznato [6].

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnici u starosnoj dobi od 48 godina je hirurškim putem odstranjen melanom lokalizovan na zadnjoj strani baze vrata u Klinici za plastičnu hirurgiju Vojnomedicinske akademije. Tom prilikom je učinjena ekscizija sumnjivog pigmentovanog mladeža sa lokalnom rekonstruktivnom operacijom od strane plastičnog hirurga. Patohistološki dijagnoza govorila je u prilog malignom melanomu u stadijum pT4b (Clark V, Breslow 6). Nakon toga, na Klinici za maksilofacijalnu hirurgiju Vojno-medicinske akademije učinjena je funkcionalna disekcija leve lateralne strane vrata. Osamnaest meseci od te operacije, bolesnica se javila na kon-trolni pregled zbog pojave malaksalosti i povremenih bolova pod levim rebarnim lukom. U kliničkom nalazu konstatovana je bila bolna osetljivost u levom hipohondrijumu sa splenomegalijom od 4 cm pod levim rebarnim lukom. Osnovne laboratorijske analize bile su u referentnim vrednostima. Na US pregledu abdomena viđene su hipoehogene nodularne promene u slezini. Bolesnica je konzilijarno razmatrana, indikovan je CT pregled abdo-mena, grudnog koša i endokranijuma. Na CT-u abdomena nađeno je da su jetra i slezina bile uvećane i da u slezini postoji nekoliko hipodenznih promena, kako nativno tako i postkontrastno, koje su po svojim karakteristikama, obzirom na osnovnu bolest, govorile u prilog sekundarnih depozita (Slika 1). Ostali nalaz u abdomenu, grudnom košu i endokranijumu bio je uredan, bez sekundarnih depozita.

Slika 1. Multiple promene u slezini, jasno ograničene

Konzilijarno je odlučeno da se učini hirurška intervencija. Nakon kraće preoperativne pripreme, bolesnicu smo operisali. Intraoperativno smo našli uvećanu slezina promera oko 22x15 cm sa tri metastaze crne boje, meke konzistencije promera od 4 do 6 cm, koje prominiraju sa parijetalne strane slezine (Slika 2). U hilusu slezine bila je prisutna uvećana limfna žlezda promera oko 15 mm. Makroskopski nalaz na ostalim organima u trbuhu bio je uredan. Mobilisali smo slezinu, nakon izolovanog preparisanja i ligiranja slezinske vene i arterije, njih smo presekli i načinili splenektomiju, sa ekstirpacijom limfnih žlezda iz hilusa slezine i resekcijom repa pankreasa (Slika 3,4).
Definitivni patohistološki pregled je potvrdio postojanje metastaza melanoma u slezini (Slika 5,6). Postoperativni tok je protekao uredno, bez komplikacija, a bolesnica je otpuštena devetog postoperativnog dana. Konzilijarno je odlučeno dalje praćenje bolesnice. Kontrolni CT pregled abdomena, grudnog koša i endokranijuma nakon šest meseci pokazao je uredan nalaz, bez sekundarnih depozita.
 

DISKUSIJA

Prvi podaci o hirurškom lečenju metastaze melanoma u limfnoj žlezdi datiraju iz 1851. godine [9], dok Norris [10] 1857. godine prvi opisuje široku eksciziju primarnog melanoma sa ciljem prevencije recidiva. Najveća učestalog melanoma je kod belaca sa tendencijom stalnog porasta i najvećom incidencijom u Australiji i Novom Zelandu i prevalencijom od 37.7 odnosno 29.4/100.000 u korist muškaraca u odnosu na ostali deo sveta i Severne Amerike, gde je odnos 6.4 odnosno 11.7/100.000 u korist žena [1,2]. Godišnje umre oko 48000 bolesnika zbog melanoma [2].
Metastaza melanoma često je praćena nespecifičnim simptomima u gastrointestinalnom traktu, a svega 1.5% do 4.4% ima simptomatske metastaze [11]. Na autopsijskim pregledima nađeno je da preko 60% bolesnika sa melanomom ima metastazu [12]. Najčešći uzrok smrtnog ishoda kod bolesnika sa melanomom je posledica diseminovane bolesti [8,13]. Samo je 7% bolesnika sa metastatskim promenama pogodno za resekciju, pri čemu je stopa 5-godišnjeg preživljavanja 6%, dok u slučaju kompletne resekcije preživljavanje iznosi 25% [8,14]. Jedino autopsijske serije mogu istinski utvrditi učestalost metastaza u slezini kod bolesnika koji boluju od malignih tumora. Razlog leži u tome što mnoge metastaze ne daju nikakve simptome, a kada je u pitanju slezina koja ima veliku funkcionalnu rezervu, rano otkrivanje metastaza je još teže [6]. Na autopsijskim serijama metastaze malignih tumora u slezini se nalaze u rasponu od 1.1% do 9.8%, pri čemu su maligni tumori želuca, dojke, pluća, ovarijuma i melanomi kože najčešći [6,7,15]. Izolovane metastatske promene u slezini se javljaju u učestalosti od 1% do 5%, dok se na autopsijskim serijama metastaze melanoma kože u slezini javljaju u preko 30% [6,7]. Današnji zlatni standard za dijagnostiku melanoma IV stadijuma je preoperativna "imaging" dijagnostika radi evaluacije bolesnika za potencijalnu metastazektomiju, a za precizniju detekciju okultih metastaza je pozitronska emisiona tomografija (PET), sa senzitivnošću od 88% i specifičnošću od 91% [16]. U slučaju da je bolesnik nepogodan za hiruršku resekciju metastaza melanoma, standardna terapija je hemoterapija i imunoterapija, sa ili bez hirurgije [13]. Međutim, i pored visokog pozitivnog odgovora primenom kombinovane hemoterapije, od 20-30%, dužina preživljavanje i dalje ostaje pod znakom pitanja [12,13]. Ollila i sar. [17] su prikazali da 124 operisanih bolesnika sa metastazom melanoma u gastrointestinalnom traktu njih 67% su radikalno operisani, a 33% su imali jedino palijativnu hiruršku proceduru. Srednje vreme preživljavanja za bolesnike koji su radikalno operisani bilo je 48.9 meseci, u poređenju sa bolesnicima koji su palijativno operisani i grupe koja je tretirana ne hirurški od 5.7 meseci. Petogodišnje preživljvanje u grupi radikalno operisanih bolesnika bilo je 41%. Istraživači iz Američkog Instituta za rak "John Wayne" razvili su hipotezu da citoreduktivna hirurgija metastatske bolesti melanoma i imunosupresija može kod bolesnika pojačati sopstveni imuni odgovor. Isti autori navode da je stopa preživljavanja kod bolesnika u IV stadijumu 4-8 meseci [17]. Jedan od bitnih faktora koji utiče na preživljavanje kod bolesnika sa melanomom je period koji protekne od primarne dijagnoze melanoma do razvoja metastaza u ga-strointestinalnom traktu, a to je period ne manje od 2 godine [18]. U IV stadijumu melanoma lokalizacija udaljenih metastaza i nivo serumske laktat dehidrogenaze (LDH) su najznačajniji faktori u prognozi [19].
U lietraturi je opisano svega oko 40 slučajeva sa izlovanim metastazama malignih tumora u slezini [5,7,20,21].

ZAKLJUČAK

Hirurški tretman metastaza melanoma u abdomenu je često palijativan. Međutim, u pojedinim izolovanim slučajevima hirurgija obezbeđuje dobro preživljavanje. Kod uznapredovalog stadijuma melanoma, naročito kada je metastatska promena lokalizovana samo u jednom organu, kao u ovom prikazanom slučaju, hirurgija predstavlja jednu od osnovnih terapijskih opcija. Metastazu smo odstranili hirurški uz nadu da ćemo obezbediti dugotrajnije preživljavanje.

LITERATURA

1. Parkin M, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2005;55(2):74-108.
2. Lucas R. Global Burden of Disease of Solar Ultraviolet Radiation, Environmental Burden of Disease Series, July 25, 2006; No. 13. News release, World Health Organization.
3. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. Prognostic factors analysis of 17 600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 2001;19:3622-34.
4. Lee ML, Tomsu K, Von Eschen KB. Duration of survival for disseminated malignant melanoma: results of a meta-analysis. Melanoma Res 2000;10:81-92.
5. Lam KY, Tang V. Metastatic tumors to the spleen: a 25-year clinicopathologic study. Arch Pathol Lab Med 2000;124:526–30.
6. Berge T. Splenic metastases: frequencies and patterns. Acta Pathol Microbiol Scand 1974;82:499–506.
7. Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH. The spleen as a diagnostic specimen: a review of 10 years’ experience at two tertiary care institutions. Cancer 2001;91: 2001–9.
8. Sharpless M, Gupta D. Surgery for Metastatic Melanoma. Semin Surg Oncol 1998;14:311-8.
9. Recurrence of a melanotic tumor: removal. Lancet. 1851;1:622-3.
10. Norris W. Eight Cases of Melanosis With Pathological and Therapeutic Remarks on That Disease. London, England: Longman, Brown, Green, Longman, and Roberts; 1857.
11. McLoughlin J, Zager J, Sondak V, Berk L. Treatment Options for Limited or Symptomatic Metastatic Melanoma. Journal of the Moffitt Cancer Center. 2008;15:3-4.
12. Blecker D, Abraham S, Furth E, Kochman M. Melanoma in the gastrointestinal tract, American Journal of Gastroenterology 1999;94: 3427–33.
13. Stoeter D, de Liguori N, Marshal E, Poston GJ, Wu1 A. Extensive necrosis of visceral melanomametastases after, immunotherapy, World Journal of Surgical Oncology 2008; 6:30-3.
14. Wood TF, DiFronzo LA, Rose DM, Haigh PI, Stern SL, Wanek L, Essner R, Morton DL. Does Complete Resection of Melanoma Metastatic to Solid Intra-Abdominal Organs Improve Survival? Ann Surg Oncol 2001; 8:658-6.
15. Lam KY, Tang V. Metastatic tumors to the spleen: a 25-year clinicopathologic study. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:526–30.
16. Finkelstein SE, Carrasquillo JA, Hoffman JM, et al. A prospective analysis of positron emission tomography and conventional imaging for detection of stage IV metastatic melanoma in patients undergoing metastasectomy. Ann Surg Oncol 2004;11(8):731-8.
17. Ollila DW, Essner R, Wanek LA, Morton DL. Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract.Arch Surg. 1996;131:975- 80.
18. Caputy GG, Donohue JH, Goellner JR, Weaver AL. Metastatic mel- anoma of the gastrointestinal tract. Arch Surg 1991;126:1353– 8.
19. JA Vargo, K Tanabe. Surgcal mamagenant of melanoma. Hematol Oncol Clin N Am 2009;23:565–81.
20. Markovic SN, Erickson LA, Rao RD, et al. Melanoma Study Group of the Mayo Clinic Cancer Center. Malignant melanoma in the 21st century, part 1: epidemiology, risk factors, screening, prevention, and diagnosis. Mayo Clin Proc 2007;82:364-80.
21. Klinger PJ, Smith SL, Abendstein BJ, Hinder RA. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for isolated splenic metastasis from an ovarian carcinoma: a case report with review of the literature. Surg Laparosc Endosc 1998;8:49–54.