|
|
|
Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar
Godina 2011 Volumen 36
Broj 2 |
|
|
|
|
|
|
|
[ Sadržaj
] [ Indeks autora ]
[ <<< ] [ >>> ] |
|
|
|
|
|
|
UDK 618.14-007.1-06 ; 618.32 |
ISSN 0350-2899, 36(2011) br.2 p.120-125 |
|
|
|
|
|
|
Prikaz bolesnika
Skrivena kongenitalna malformacija uterusa i trudnoća
(Hidden congenital uterus malformation and
pregnancy)
Marko Maksimović , Mirjana Bogavac
Klinički centar Vojvodine, Klinika za ginekologiju i akušerstvo,
Novi Sad
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sažetak:
U radu je dat prikaz slučaja uspešno okončane trudnoće u 36-toj NG
koja je završena carskim rezom. Intraoperativno je utvrđeno
postojanje kongenitalne anomalije, uterus duplex, koje je rezultat
nepotpunog spajanja Milerovog kanala. Ova anomalija nije tako ratka
pojava. Najčeće se otkriva u okviru lečenja steriliteta ili kod
pacijentkina koje su imale spontane pobačaje. Dijagnoza se postavlja
pomoću ultrazvuka, a ponekad, kao što je ovde slučaj u toku carskog
reza. Porođaj je obično pre termina, uz moguće teškoće kao što je
zastoj u rastu ploda i/ili smanjenje količine plodove vode koje
upućuju na hitno završavanje trudnoće što je prikazano u radu. Ipak,
uz adekvatan pristup, dijagnostiku i tretman, ovakve trudnoće se
mogu završti vrlo uspešno rođenjem vitalnog ploda, kao što je ovde
bio slučaj. Iz tih razloga ističe se potreba pravovremenog
dijagnostikovanja u ovakvim prilikama (UZ, MRI, histeroskopija,
laparoskopija) u cilju ispravnog stava terapeuta u kontroli i
vođenju ovakvih rizičnih trudnoća, kako bi se trudnoća održala što
bliže terminu porođaja.
Ključne reči: kongenitalne malformacije uterusa, trudnoća,
dijagnostika, porođaj
Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: Summary in English |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
UVOD
Uterus dupleks predstavlja kongenitalnu anomaliju materice.
Nastaje kao razultat nepotpunog spajanja Miler-ovog (Müller) kanala.
Žene sa ovakvom matericom imaju veće šanse za prevremeni porođaj,
prevremeno prsnuće plodovih ovojaka, karličnu prezentaciju ili pak
kosi položaj ploda, produženo treće porođajno doba, a češći su i
slučajevi završavanja porođaja carskim rezom. Uzrok nastanka ovih
anomalija je multifaktorijalan i nije u potpunosti poznat.
Etiologija je poligenetske prirode [1]. Pri tome žene sa anomalijama
Miler-ovog kanala imaju normalan kariotip (46 XX) u 92% slučajeva, a
abnormalan u svega 7,7% [2]. U današnje vreme se postavlja dijagnoza
ultrazvučnim pregledom, naročito 3D ultazvukom, a magnetna rezonanca
predstavlja zlatni standard [3,4,5].
EMBRIONALNI RAZVITAK
Paramezonefritički duktus (Miler-ov kanal) razvija se u glavni
genitalni kanal žena. U početku, tri dela se mogu prepoznati u
svakom kanalu: a) kranijalni vertikalni deo koji se otvara u
abdominalnu duplju, b) horizontalni deo koji ukršta mezonefritički
kanal i c) kaudalni vertikalni deo koji se spaja sa svojim susednim
parom sa druge strane. Slika1. Kongenitalne anomalije ženskog
reproduktivnog trakta su obično klasifikovane u tri glavne
kategorije: agenezija i hipoplazija, lateralno spajanje defekta i
medijalno spajanje defekta [6]. U novije vreme pojavila se i četvrta
grupa od fetusa izloženih dietilstil-bestrolu (DES) in utero (DES je
sintetski nesteroidni estrogen; od 1940-tih do 1970-tih je
prepisivan trudnicama, jer se pogrešno verovalo da smanjuje rizik od
komplikacija u trudnoći i pobačaja; dokazano je da ima teratogeni
efekat, te da uzrokuje malformacije dece oba pola in utero;[7].
Slika 1. Genitalni kanal kod žena na kraju drugog meseca razvoja gde
se uočava paramezonefritički (Miler-ov) tuberkul i formacija
uterinog kanala
(preuzeto od Thomas W. Sadler: Langman's Medical Embryology.
2005;14:341-343)
Agenezija i hipoplazija se mogu desiti unutar bilo koje Miler-ove
strukture. Bočni združeni defekti se dešavaju zbog izostanka
migracije jednog Miler-ovog kanala, spajanja Miler-ovih kanala ili
apsorpcije septuma između kanala. To je najčešća kategorija defekata
i može rezultirati asimetričnim ili simetričnim i neobstruktivnim
ili obstruktivnim strukturama [8]. Posledice ovih lezija mogu
uzrokovati opstrukciju menstrualnog sadržaja [6].
Duplikacije uterusa rezultat su nedostatka spajanja
paramezonrefritičkog kanala u lokalnoj regiji ili duž cele linije
spajanja. U izraženoj formi, uterus je u celosti dupli, (uterus
dydelphis), u manje ozbiljnoj formi samo je blago srastao u sredini
fundičnog dela, (uterus arcuatus). Jedna od relativno čestih
anomalija je uterus bicornis, gde uterus ima dva roga koji polaze iz
zajedničke vagine. U pacijentkinja sa delimičnom ili potpunom
atrezijom paramezonefritičkog kanala, rudimentni deo predstavljen je
kao dodatak dobro razijenoj strani. Kako lumen obično ne komunicira
sa vaginom, komplikacije su česte (uterus bicornis unicollis sa
rudimentnim rogom). Ako atrezija uključuje obe strane, može da
postoji i atrezija cerviksa. Ako izostane spajanje sinovaginalnog
bulbusa ili izostane njegov razvitak, nastaje dupla vagina ili
atrezija vagine [9]. Slika 2. |
|
|
|
|
|
|
Slika 2. Glavne abnormalnosti uterusa i vagine uzrokovane prisustvom
uterinog septuma
ili obliteracijom lumena uterinog kanala
(preuzeto od Thomas W. Sadler: Langman's Medical Embryology.
2005;14:341-343)
INCIDENCA, ZNAČAJ I POSLEDICE KONGENITALNIH
ANOMALIJA MATERICE
Incidenca kongenitalnih uterinih anomalija u
fertilnoj populaciji je 3,2% od kojih se u 5% nalazi uterus bicornis
[10].
Najčešće anomalije pored uterus bicornis, su uterus septus i uterus
didelphys, a sa uterus unicornis čine 3% svih malformacija [11].
Posledice uterinih malformacija mogu biti primarna neplodnost,
endometrioza i udruženost sa anomalijama urinarnog trakta [11].
Uterus bicornis ne dovodi uvek do komplikacija kao što su pobačaj,
zastoj u rastu ili prevremeni porođaj i nije potrebna uvek
operativna korekcija [10]. Uterus bicornis može biti kompletan
(bicollis) ili delimičan (unicollis). Uterus bicornis sa dubokom
bifurkacijom približava se uterusu didelphys-u. Što je dublja
bifurkacija, to je slabija šansa za održavanjem trudnoće.
Malformacije uterusa mogu da ostanu neprepoznate i da budu tek
otkrivene u toku dijagnostičkih ili terapijskih postupaka u okviru
ispitivanja neplodnosti ili u porođaju [11]. Slika 3
Slika 3. Klasifikacija anomalija Müller-ovog kanala
prema američkom udruženju za reproduktivnu medicinu
(preuzeto od
http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?offset=15&cat3=988)
Kongenitalne anomalije dovode do tipičnih i zajedničkih
komplikacija: 1) pre trudnoće - dispareunija i sterilitet; 2: u toku
trudnoće - može nastati blizanačka trudnoća u svakom rogu, pobačaj
(zbog uterusne hipolazije ili decidualne hemoragije) i nepovoljni
položaji ploda (kosi, poprečni, stav zatkom); 3: u toku porođaja -
preveremni porođaj i prevremena ruptura plodovih ovojaka (uzrokovana
hipoplazijom materičnog mišića ili cervikalnim rigiditetom), česta
je primarna inercija materice (slabi primarni porođajni trudovi), a
za očekivati je i nepravilno treće porođajno doba (faza izlaska
posteljice) [12,13].
Uočeno je da trudnice sa kongenitalnim uterinim anomalijama imaju
čak i nešto viši krvni pritisak nego žene sa normalnim anatomskim
izgledom materice [3]. Porast krvnog pritiska kod trudnica sa
malformacijama uterusa je posledica izmenjene uterine cirkulacije,
što dovodi do smanjenog snabdevanja krvlju placente i posledičnog
intra-uterinog zastoja u rastu ploda [14]. Ova pojava povišenog
krvnog pritiska može se tumačiti i kompenzatornim mehanizmom
potrebnim da se omogući dovoljno snabdevanje krvlju posteljice i
ploda [14].
DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza kongenitalnih malformacija se najčešće postavlja
prilikom ultrazvučnog pregleda, a ponekad i u toku samog porođaja
(carki rez).
Kongenitalne malformacije uterusa se mogu ustanoviti standardnim
dvodimenzionalnim ultrazvučnim aparatom. U novije vreme sve veće
prisustvo trodimenzionalnih i četvorodimenzionalnih ultrazvučnih
aparata je omogućilo trodimenzionalnu/četvorodimenzionalnu sliku
uterusne šupljine uz vizualizaciju spoljnih kontura uterusa [3]. U
pojedinim slučajevima, kada je potrebna precizna diferencijacija
uterusne ano-malije, magnetna rezonanca predstavlja zlatni standard,
jer je specifična i senzitivna [5]. Slike 4, 5, 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Slika 4: Dvodimenzionalni ultrazvučni snimak duple materice
(preuzeto od
http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?offset=15&cat3=988) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Slika 5: Trodimenzionalni ultrazvučni snimak duple materice
(preuzeto od
http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?offset=15&cat3=988) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hirurške intervencije (histeroskopija i
laparoskopija) su indikovane kod pacijentkinja u okviru
dijagnostičkih protokola steriliteta, kod pacijentkinja sa pelvičnim
bolom, endometriozom, opstruktivnim anomalijama, habitualnim
pobačajima i prevremenim porođajima [6].
Slika 6: Snimak magnetne rezonance duple materice
(preuzeto od
http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?offset=15&cat3=988) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CILJ RADA
Cilj rada je da se prikaže slučaj uspešno završene trudnoće, gde
je intrapartalno dijagnostikovana kongenitalna malformacija uterusa.
PRIKAZ SLUČAJA
Pacijentkinja N.G, stara 32 godine u 36-toj nedelji gestacije
(NG), primljena je na Kliniku za ginekologiju i akušerstvo u Novom
Sadu zbog dijagnostikovanog intrauterinog zastoja u rastu ploda
(IUGR). Iz anamnestičkih podataka se izdvaja: menarha u 12-toj
godini života, uz redovne menstrualne cikluse na 28 dana. Imala je 2
spontana pobačaja pre 10 godina u ranim nedeljama gestacije.
Aktuelna trudnoća je bila urednog toka do 30 NG, osim oskudnog
krvarenja u početku trudnoće, zbog čega je uzimala Utrogestan kratko
vreme. Redovno se kontrolisala (urađen je prenatalni skrining u
12-toj, kao i specijalizovani ultrazvučni pregled u 20-toj NG).
Dijagnostikovan je uredan morfodinamski razvoj ploda do 30 NG. Tada
je primećen zastoj rasta ploda i lako smanjena količina plodove vode
(AFI 50). U trudnoći je sve vreme bila normotenzivna (TA 130/70
mmHg). Laboratorijski parametri su bili u fiziološkim granicama. Pri
ultrazvučnom pregledu u 34 NG ponovo je potvrđen zastoj u rastu
ploda, koji je na osnovu biometrijskih parametara odgovarao 32 NG.
Na redovnom pregledu u 36 NG konstatovan je zastoj u rastu ploda,
koji je odgovarao na osnovu ultrazvučnih parametara trudnoći od 33
NG.
Zbog zastoja u rastu ploda i smanjene količine plodove vode,
trudnoća je završena carskim rezom. Rođeno je živo žensko dete
telesne mase 2180g i telesne dužine 44cm, sa oskudnom količinom
plodove vode i pupčanikom dužine oko 60cm sa 3 krvna suda. Tokom
revizije operativnog polja uočeno je da pacijentkinja ima dupli
uterus (uterus duplex). Aktuelna trudnoća se nalazila u desnom
uterusu koji je oblikom i veličinom odgovarao 33 NG. Sa desne strane
vidljiva adneksa bila su urednog izgleda i veličine za gestaciju.
Levi uterus se prikazao tek u toku carskog reza, a nakon ekstrakcije
ploda iz desnog uterusa i bio je dimenzija oko 5x4cm, a sa čije leve
strane se uočavaju leva adneksa odgovarajućeg oblika i veličine.
Kasnijim pregledom, nakon skidanja konaca, ustanovljeno je da
postoji samo jedan cervikalni kanal. Slika 7, 8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Slika 7: Intraoperativni
snimak duple materice (autori) |
Slika 8: Intraoperativni
snimak duple materice (autori) |
|
|
|
|
|
|
Nakon operacije pacijentkinja je prvi put saznala da ima dve
materice. 7 dana nakon operacije dolazi na kontrolni pregled, gde je
načinjen 2D ultrasonografski snimak koji pokazuje da postoje dve
materce sa jednim cervikalnim kanalom. Slika 8,9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Slika 9: Dvodimenzionalni ultrazvučni snimak duple materice (autori) |
Slika 10: Dvodimenzionalni ultrazvučni snimak duple materice
(autori) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DISKUSIJA
Prikaz slučaja ukazuje na mogućnost da ultrazvučno
dijagnostikovan intrauterini zastoja rasta ploda i smanjena količina
plodove vode mogu da pobude sumnju da se radi i o nekoj anomaliji
materice.
Anomalije materice ne sreću se svakodnevno u akušerskoj praksi, ali
one mogu znatno uticati na tok i ishod trudnoće. Istraživanja
Santanu-a i Samia-a [11], pokazuju da je incidenca kongenitalnih
uterinih anomalija u fertilnoj populaciji 3,2% od kojih je 5% uterus
bicornis. Potomstvo majki sa anomalijom materice tipa uterus
bicornis imaju četiri puta veći rizik za nastanak kongenitalnih
anomalija, naročito nazalne hipoplazije, nego deca majki bez
anomalija [15]. Anomalije vrlo često ostaju neprepoznate, a prvi put
se dijagnostikuju u okviru ispitivanja steriliteta, u toku spontanog
pobačaja ili pak u toku trudnoće, prilikom ultrazvučnog pregleda,
kada se konstatuje plod u jednoj materici. Nekada, čak se prvi put
ova anomalija dijagnostikuje i u toku porođaja, kao u prikazanom
slučaju. Prikazi slučaja u literaturi [4,16] ukazuju na pojavu da su
uterus bicornis i druge anomalije materice najčešće bile
dijagnostikovane u okviru ultrazvučnog pregleda u toku trudnoće,
posebno kod rizičnih trudnoća ili, pak, u okviru dijagnostičkih i
terapijskih procedura (laparoskopski, histeroskopski) kod
pacijentkinja sa problemom steriliteta i prethodnim spontanim
pobačajima ili prevremenim porodjajima, a nekada i intraoperativno,
kao u prikazanom slučaju.
Posledice anomalije materice, kao što je uterus bicornis, mogu biti
zastoj u rastu ploda i karlična prezentacija kao i kosi položaj
ploda [16]. Zbog smanjenog volumena uterusa, fetus nije u mogućnosti
da se pravilno rotira i dostigne punu veličinu i gestacijsku
starost, što najčeće kao posledicu ima preveremeno rođenje. Takođe i
posteljica nije u mogućnosti da odgovori na zahteve ploda, te dolazi
i do posledičnog zastoja u rastu. U literaturi se navodi i nešto
viši krvni pritisak kod trudnica sa anomalijama materice. [14]
Povišen krvni pritisak je najverovatnije kompenzatorni mehanizam,
potreban da omogući dovoljno snabdevanje krvlju posteljice i ploda
[14]. Iskustvo autora [16] ukazuje da se veliki broj trudnoća kod
ove anomalije uterusa završava carskim rezom zbog zastoja u rastu
ploda, vrlo česte karlične prezentacije, a ne-kada i preeklampsije.
Dijagnostički, ponekad i terapijski postupak van graviditeta
obuhvatao bi primenu histeroskopije, laparosopije i/ili
intraoperativnih metoda u slucaju septiranog uterusa, uterusa
arkuatusa, uteusa didelfisa i vrlo retko uterusa bikornisa. Ukoliko
kod ovih pacijentkinja dođe do trudnoće, neophodan je intenzivni
nadzor u cilju prevencije pobačaja i preveremenog porođaja, uz
primenu ultrazvučnih pregleda i doplera. Ultarzvučnim određivanjem
stanja ploda in utero, akušerskim/ultrazvučnim pregledom i procenom
kvaliteta donjeg uterinog segmenta, donela bi se odluka o vremenu i
načinu završavanja porođaja.
ZAKLJUČAK
Prikaz slučaja ukazuje na intrapartalno dijagnostikovanu
kongenitalnu malformaciju uterusa koja se završila uspešno – carskim
rezom neposredno pre termina rađanjem zdravog i vitalnog
novorođenčeta.
Pravovremeno dijagnostikovane kongenitalne malformacije uterusa uz
terapijski tretman pre trudnoće, imperativ su danas, u cilju
smanjenja broja spontanih pobačaja, prevremenih porođaja i rađanja
dece sa intrauterinim zastojem rasta.
LITERATURA
- Propost AM, Hill JA. 3rd. Anatomic factors associated with
reccurent pregnency loss. Semin Reprod Med 2000; 18:341-350
- Harger JH, Archer DF, Marchese SG, et al. Etiology of
recurrent pregnency losses and outcome of subsequent
pregnencies. Obstet Gynecol 1983; 62:574-581
- Raga F, Bauset C, Remohi j, Bonilla–Musoles F, Simon C,
Pellicer A. Reproductive Impact of Congenital Mullerian
Anomalies - Human Reproduction 1997;12(10):2277-2281
- Chandrasekhar C. Report of two cases of uterus didelphys and
rare ectopic (cornual and cervical) pregnancies. Clinical
Imaging 2007;31:57-61
- Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, et al. Diagnosis of
uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal
sonography, and hysterosaplingography. Radiology
1992;183:795—800
- Rackow BW, Arici A. Reproductive performance of women with
Mullerian anomalies. Current Opinion in Obstetrics and
Gynecology 2007;19:229-237
- Office of Research on Women’s Health.Status of Research on
Uterine Fibroids (leiomyomata uteri) at the National Institutes
of Health. United States National Institutes of Health 2006:03
- Iverson RE, DeCherney AH, Laufer MR. Clinical manifestations
and diagnosis of congenital anomalies of the uterus. In: Rose
BD, editor UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2007.
- Sadler TW. Langman's Medical Embryology. 2005;14:341-343
- Santanu A, Samia A. Arhaya and Ahmet Cases Journal 2010;3:50
- Fang-Ping C, Koon-Kwan Ng. Term Pregnency at the Site of
Atresia Following Vaginal Canalization in a case of Uterus
Didelphys with Hemivaginal Atresia and Ipsilateral Renal
Agenesis. Taiwanese J Obstet Gynecol. December
2006;45(4):366-368
- Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC,
Wenstrom KD. Williams Obstetrics 22nd Ed. 2005;40:
827-843
- Milošević B, Rajhvajn B, Berić B, et al. Porodiljstvo
1978;9:187
- Tranquilly AL, Giannubilo SR, Corradeti A. Congenital
Uterine Malformations Are Associated to Increased Blood
Preassure in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy.
2004;23(2):191-196
- Martínez-Frías ML, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Frías JL.
Congenital Anomalies in the Offspring of Mothers With a
Bicornuate Uterus. Pediatrics 1998;101(4):35
- Zhang Y, Zhao Y, Qiao J. Obstetric outcome of women with
uterine anomalies in China. Chin Med J 2010;123(4):418-422
|
|
|
|
|
|
|
Adresa autora:
Marko Maksimović
Branimira Ćosića 37, 21000 Novi Sad
Tel: + 381 21 4899 200
E-mal: maximovicus@yahoo.com |
Rad primljen: 09.05.2011.
Rad prihvaćen: 09.06.2011.
Elektronska verzija objavljena: 21.10.2011.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[ Sadržaj
] [ Indeks autora ]
[ <<< ] [ >>> ] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Timočki
medicinski glasnik, Zdravstveni centar Zaječar
Journal of Regional section of Serbian medical association in Zajecar
Rasadnička bb, 19000 Zaječar, Srbija
E-mail: tmglasnik@gmail.com |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Design:
Infotrend |
|
|
|
|
|
|
|