ISSN 0350-2899, 36(2011) br.4 p.208-213

UVOD

Osteoartroza zgloba kuka je lokalna bolest zgloba kuka i predstavlja kliničku manifestaciju degenerativnih promena zgloba [1] Ona je nepoznatog uzroka, nedovoljno razjašnjene patogeneze, lagane i progresivne evolucije tokom koje dolazi do oštećenja funkcije zgloba.
Dominatne kliničke manifestacije su bol zgloba i oštećena funkcija zgloba. Zbog bola i oštećenja funkcije zgloba otežan je hod i može doći do različitog stepena invalidnosti, te i ograničenja u obavljanju profesionalne aktivnosti i svakodnevne životne aktivnosti, a što značajno umanjuje kvalitet života ovih bolesnika. Njen negativan uticaj na životnu i radnu sposobnost bolesnika daje ovom medicinskom stanju dimenziju ekonomskog i socijalnog problema. Lečenje osteoartroza je simptomatsko i u svakodnevnoj lekarskoj praksi bazirano na primeni medikamenata kroz duži vremenski period. Trenutne terapijske mogućnosti zasnivaju se na postizanju analgetskog i anitiinflamatornog efekta, pomoću kojih se ostvaruju simptomatski efekti, bez značajne mogućnosti modifikacije toka bolesti. S obzirom na to da se medikamenti uzimaju u dužem vremenskom intervalu, mogu biti praćeni pojavom neželjenih efekata, što može da ograniči ovaj terapijski pristup. Za razliku od sekundarne osteoartroze uzroci nastanka primarne osteoartroze su nepoznati. Nastanak primarne osteoartroze dovodi se u vezu sa potencijalnim faktorima rizika. Ti faktori rizika su: genetski, godine starosti, pol, gojaznost, profesionalna aktivnost koja iziskuje nošenje većeg tereta [2]. Poznavanje faktora rizika vodi novoj hipotezi o etiologiji i mogu pimati mesto u prevenciji [3]. Prema epidemiološkim istraživanjima gojaznost je najvažniji pojedinačni činilac u nastajanju osteoartroze na koji se može uticati. Povećana telesna težina povećava rizik od nastajanja osteoartroze kuka i kolena kod oba pola [4]. U ispitivanju koje je sprovedeno u Specijalnoj bolnici za reumatske bolesti u Novom Sadu, a koje je uključilo bolesnike koji su imali dijagnozu osteoartroze kolena, utvrđeno je da je više od polovine bolesnika imalo prekomernu telesnu težinu, nešto manje bolenika je bilo gojazno (prema podeli po vrednostima BMI-body mass indexa), dok je najmanji broj bolesnika imao vrednost BMI koja odgovara idealnoj telesnoj težini.Ovo ukazuje na udruženost prekomerne telesne težine i osteoratroze kolena [5]
Preporuka Svetske zdravstvene organizacije je da se procena stepena uhranjenosti izračunava primenom BMI. To je matematička formula koja predstavlja odnos telesne mase izražene u kilogramima i kvadrata telesne visine izražene u metrima. Prosečne vrednosti uhranjenosti u odnosu na BMI su: ≤ 18,5 pothranjenost, 18,5-24,9 normalna uhranjenost, 25-29,9 prekomerna uhranjenost, ≥ 30,0 gojaznost.

CILJ RADA

Utvrditi povezanost indexa telesne mase (BMI), kao faktora rizika za nastanak osteoartroze kuka.

MATERIJAL I METOD

U istraživanje je uključeno 148 ispitanika oba pola, životne dobi između 55- 75 godina, različitih zanimanja. Ispitanici su bili podeljeni u dve homogene grupe. Prva grupa (ispitivana) i druga grupa (kontrolna) sa po 74 ispitanika u svakoj grupi. Prvu grupu su činili ispitanici koji su imali postavljenu dijagnozu osteoartroze zgloba kuka poštujuću dijagnostičke kriterijume za osteoartrozu kuka utvrđene od strane American College of Rheumatology [6]. Kriterijumi za uključivanje u ispitivanje za prvu grupu su bili: klinički prisutan simptom bola u zglobu kuka koji traje duže od mesec dana; ispitanici koji su u laboratorijskom nalazu imali vrednost sedimentacije eritrocita 20 i niže; ispitanici koji su na radiografskom nalazu zgloba kuka imali prisutvo femoralnih i/ili acetabularnih osteofita i /ili sužen zglobni prostor zgloba kuka; ispitanici koji su već imali postavljenu dijagnozu osteoartroze kuka, a bolest nije trajala duže od 5 godina. Svi ispitanici koji su bili uključeni u istraživanje, u prvoj grupi, imali su bol u zglobu kuka uz vrednosti sedimentacije eritrocita 20 i niže i bar jedan od navedenih radiografskih znakova za artrozu zgloba kuka. Kriterijumi za isključivanje iz ispitivanja bili su: ispitanici mlađi od 55 i stariji od 75 godina; ispitanici koji su imali vrednosti sedimentacije eritrocita veće od 20; ispitanici koji su imali osteoartrozu kuka duže od 5 godina. Kontrolnu grupu su činila 74 ispitanika kod kojih je na osnovu sprovedenog dijagnostičkog postupka isključeno postojanje osteoartroze zgloba kuka. Kod svih ispitanika pre uključivanja u ispitivanje sproveden je dijagnostički postupak u toku kojeg je postavljena dijagnoza osteoartroze ili je ista isključena. Dijagnostički postupak je obuhvatao: anamnezu; fizikalni pregled bolesnika (procena sheme hoda, ispitivanje opsega pokreta kuka); laboratorijski pregled krvi (sedimentacija eritrocita i kompletna krva slika) i urina; radiološki pregled zgloba kuka (anteroposteriorni snimak karlice sa oba zgloba kuka) i uzimanje podataka o telesnoj težini i telesnoj visini (radi izračunavanja BMI - body mass index-a). U okviru fizikalnog pregleda kod svih ispitanika prve grupe vršena je procena sheme hoda i ispitivanje pokretljivosti zgloba kuka. Svaki ispitanik je napravio 2x15 koraka, bez obuće. Inspekcijom je vršena procena hoda. Tom se prilikom se utrđivalo da li je ispitanik imao jednak oslonac na obe noge, ili pak smanjen na jednu nogu. U okviru procene pokretljivosti zgloba kuka ispitivala se fleksija, ekstenzija, abdukcija, spoljašnja i unutrašnja rotacija. Na osnovu podataka o telesnoj težini i telesnoj visini matematičkom formulom se izračunavao prosečan BMI za svakog ispitanika. Prema BMI ispitanike smo grupisali u tri grupe: pothranjeni (<18,5); normalna uhranjenost (18,5-24,9) i prekomerna uhranjenost koja je obuhvatala ispitanike sa BMI 25kg/cm2 i više.

REZULTATI

U kliničku studiju je uključeno 148 ispitanika oba pola. Pri proceni sheme hoda u ispitivanoj grupi, hod sa jednakim osloncem na obe noge je registrovan kod 51 ispitanika (68,9%), dok je 23 ispitanika (31,3%) imao hod sa smanjenim osloncem na jednu nogu. Pri ispitivanju pokreta zgloba kuka u ispitivanoj grupi najveći broj ispitanika je imao redukovanu pokretljivost u pravcu unutrašnje rotacije (87,7%), dok je najmanja bila za pokret fleksije kuka (10,9%).

1.1. Starosna struktura

Tabela 1. Starosna struktura ispitanika u obe grupe

Distribucija ispitanika prema godinama starosti u obe grupe se kretala u rasponu od 55-75 godina života. U prvoj grupi prosečna starost je iznosila 67,76 godina (SD =5,94). U drugoj grupi prosečna starost je iznosila 65,95 godina (SD =6,51).

1.2. Distrubucija ispitanika prema starosnim kategorijama
Na osnovu klasifikacije starosne dobi po Svetskoj Zdravstvenoj Organizaciji [7] ispitanici su bili podeljeni po starosnim kategorijama u dve grupe: prva grupa koja je obuhvatala životnu dob 55- 64 godine i druga grupa 65-75 godina.

Tabela 2.: Prosečna starost ispitanika u starosnim kategorijama u ispitivanoj i kontrolnoj grupi

U ispitivanoj grupi, u prvoj starosnoj kategoriji je bilo 22 (29,7%%) ispitanika, u drugoj starosnoj kategoriji je bilo 52 (70,3%) ispitanika. U kontrolnoj grupi, u prvoj starosnoj kategoriji je bilo je 31 (41,9%) ispitanika, a u drugoj straosnoj kategoriji je bilo 43 (58,1%) ispitanika.

2.1. Polna struktura ispitanika
Broj muškaraca ogledne grupe i kontrolne grupe je bio jednak. Obe grupe su bile homogene u odnosu na polnu strukturu.

Tabela 3. Distribucija ispitanika u oglednoj i kontrolnoj grupi posmatrano prema polu

3.1. Prosečne vrednosti telesne težine kod ispitanika u obe grupe

Tabela 4. Prosečna telesna težina u obe grupe

Prosečna telesna težina u ispitivanoj grupi je iznosila 81,82 ± 12,18, a u kontrolnoj grupi je bila 76,01 ± 12,00.Ustanovljena je statistički značajna razlika ispitanika u telesnoj težini ispitanika između dve posmatrane grupe (T-test 2,923, p<0,01).

3.2. Prosečne vrednosti BMI kod ispitanika obe grupe
Na osnovu dobijenih vrednosti telesne težine i telesne visine matematičkom formulom izračunavan je BMI za svakog ispitanika, a potom i njegova srednja vrednost u obe grupe.

Tabela 5. Prosečne vrednosti BMI u obe grupe

Kod pacijenata ogledne grupe prosečan BMI je bio 30,18 ± 4,6, a u kontrolnoj grupi 27,32 ± 4,5. Na osnovu dobijenih vrednosti prosečnog BMI, ustanovljena je statistički značajna razlika između posmatranih grupa (T-test 3,832, p<0,01)

3.3. Distribucija ispitanika prema BMI po grupama
Prema BMI ispitanike smo grupisali u tri grupe: pothranjeni, normalna uhranjenost i prekomerna uhranjenost. Normalna uhranjenost je definisana BMI=18,5-24,9kg/cm2; prekomerna uhranjenost je definisana BMI =25 i više kg/cm2. Pothranjenih nije bilo.
Zastupljenost prekomerne uhranjenosti je bila veća u oglednoj nego u kontrolnoj grupi. U oglednoj grupi prekomernu uhranjenost je imalo 87,7% bolesnika, dok je u kontrolnoj grupi bila zastupljena u 66,2%. Postoji statistički značajna razlika u uhranjenosti između posmatranih grupa (Fisher test, p<0,01).

Tabela 6. Distribucija ispitanika prema BMI u obe grupe

DISKUSIJA

Potreba za ispitivanjem uzroka nastanka osteoartroze zgloba kuka leži u činjenici da se ova bolest javlja u visokoj prevalenci (2-4%) kod odrasle populacije, da se potpuna klinička slika može pojaviti već nakon
50-te godine života, da može dovesti do različitog stepena invalidnosti, a s tim u vezi i ograničenja u obavljanju profesionalne delatnosti i svakodnevnih životnih aktivnosti, te značajnog umanjenja kvaliteta života. Iz svega ovoga nameće se potreba da se etiologija ove bolesti konačno razjasni. Potencijalni faktori rizika bi mogli identifikovati osobe sa visokim rizikom za nastanak i progresiju osteoartroze zgloba kuka. Dosadašnja naučna istraživanja koja su se bavila utvrđivanjem uticaja pojedinih faktora rizika u nastanaku osteoartroze zgloba kuka nisu uspela da ih u potpunosti definišu. U velikom broju studija koja su se bavila ovom problematikom dobijani su rezultati koji su međusobno bili u suprotnosti vezano za tumačenje uticaja faktora rizika. Dobijanje različitih rezultata pri posmatranju jednog faktora rizika moglo bi se tumačiti nedovoljno definisanim kriterijumima za dijagnozu osteoartroze zgloba, razlikama u metodologiji rada (da li je posmatrana radiološka ili klinička prezentacija bolesti), razlikama u uzorku među posmatranim populacijama, te generalizovanjem studija. Poznavanje faktora rizika je uvod u novu hipotezu o etiologiji osteoartroze kuka i može imati mesto u prevenciji ove bolesti [3]. Naši rezultati beleže veću zastupljenost prekomerne uhranjenosti kod bolesnika sa osteoartrozom kuka koja je iznosila 87,7%, dok je u kontrolnoj grupi bila 66.2%. Utvrđena je statistički značajna razlika u odnosu na uhranjenost među posmatranim grupama (Fisher test, p<0,01). Kod pacijenata prve grupe prosečan BMI je bio 30,18±4,6, a u kontrolnoj grupi 27,32±4,5. Utvrđena je visoko značajna razlika u odnosu na prosečan BMI među grupama (t-test 3,832, p<0,01). Kod naših bolesnika sa os-teoartrozom kuka zabeležena je veća zastupljenost prekomerne uhranjenosti, veća prosečna telesna težina (81,82±12,18) i veći BMI. Na osnovu dobijenih rezultata možemo zaključiti da je prekomerna težina imala uticaj u pojavi osteartroze kuka u našem istraživanju. Prema smernicama postavljenim od strane NIH konferencije (National Insitute of Health 1985), granične vrednosti za gojaznost kod muškarca su 27,9 , a za žene 27,3. U Vojvodini se beleži najveća prevalenca prekomerne uhranjenosti (predgojaznost i gojaznost koja iznosi 58,5%, a prema istraživanjima koje je objavio Institut za zaštitu zdravlja, Srbije 2000-te godine. Tokom istraživanja, koje sprovedeno na teritoriji Vojvo-dine 2006. god. (Institut za javno zdravlje Vojvodine), prosečni BMI za muškarce je iznosio 26,64 kg/m2, a za žene 26,41 kg/m2, što bi stanovnike ove teritorije uvrstilo u grupu prekomerne telesne težine. Studije [2,8] koje su se bavile vezom između gojaznosti i lokalizacije osteoartoze kuka (unilateralna/bilateralne), pokazale su da je veza izmedu gojaznosti i osteoartroze kuka bila slična u oba slučaja. Iako su gojaznost i povećani BMI često citirani u literaturi kao faktor rizika za nastanak osteoartroze, povezanost gojaznosti sa osteoartrozom kuka nije tako jasna u poređenju sa osteoartrozom kolena. Preopterećenje zgloba kuka i kolena može dovesti do prekida hrskavice i prestanaka u pravilne funkcije ligamenata koji pružaju potporu zglobu. Svako povećanje telesne mase za oko 1/2kg, povećava pritisak težine na zglob za oko 1-1,5 kg pri stajanju na jednoj nozi. Ovaj efekat opterećenja mogao bi objasniti uticaj povećane mase za nastanak osteoartroze kuka i kolena među gojaznim osobama [9,10].Noseći zglobovi donjih ekstremiteta mogu izdržati veliki teret (povećana telesna masa), međutim treba naglasiti da zglob kuka ima anatomsku prednost. Ovo se može objasniti oblikom intraartikularnih kostiju zgloba kuka i snažnim mišićno vezivnim aparatom koji okružuju zglob, povećavajući mu stabilnost i stavljajući mu manje zahteve u poređenju sa zglobom kolena. Roterdamska studija [11] koja je posmatrala 3585 ljudi starijih od 55 godina, nije našla radiološku progresiju osteoartroze kuka i kolena, sa povećanjem BMI. Mora se naglasiti da kad postoji veza ovog faktora rizika sa osteoartrozom kuka, ona je jače izražena sa simptomima i znakovima bolesti , nego sa radiološkim pokazatelja intenziteta bolesti [8].
Mi smo našli pozitivnu vezu prekomerne telesne težine i osteoartroze kuka, prekomerno uhranjeni bolesnici su bili zastupljeniji imali su veću prosečnu telesnu težine od kontrolne grupe. Vingard sa saradnicima [12], posmatrajući žensku populaciju, utvrdio povezanost osteoartroze kuka sa povećanim BMI. Pri tome su bili posmatrani bolesnici koji su bili u uzanapredovaloj fazi osteoartroze kuka (bolesnici stavljeni na listu čekanju za ugradnju totalne proteze kuka).U nekim od studija je zapaženo da je BMI bio ≥27 [2,14,15], dok su ostale pokazale srednje izaženu gojaznost (BMI ≥25) sa osteoartrozom kuka. U odnosu na ove vrednosti prosečnog BMI, rezultati našeg istraživanja pokazuju da je BMI kod obolelih od osteoartroze zgloba kuka iznosio 30,18, a kontrolne grupe 27,32 kg/cm2. Ove više vrednosti prosečnog BMI u kontrolnoj grupi bi mogli objasniti razlikama u populacijama, konkretno u našem istraživanju posmatrana je populacija teritorije Vojvodine, čiji stanovnici imaju veće vrednosti BMI za razliku od populacija ostalih teritorija. Drugi razlog bi mogao biti što mi nismo posmatrali zdravu populaciju već bolesnike sa drugom patologijom. U studiji koje je uključila preko 1000 bolesnika, razlicitih starosnih grupa (23-94 godine) ispitavan je uticaj prekomerne telesne težina ili gojaznosti kao zdravstveni rizik za nastanak osteoartroze kuka [13]. Gojaznost je definisana posredstvom BMI. BMI koji odgovara gojaznosti bio je zastupljen u preko 68%. Kod 35 pacijenata uzrasta 30-39 god ,53,3% je imala vrednost BMI preko 25 (srednju vrednost 28,8), što predstavalja donju granicu za gojaznost.
Studija [14] koja je ispitivala odnos BMI sa kliničkim (uz pomoć upitnika Western Ontario MacMaster upitnika- WOMAC i Haris Hip scora-HHS). Za određivanje radiološke progresije bolesti korištena je Kellgren Lawrencove skale). Studija je obuhvatila ukupno 855 bolesnika koji su bili u uznapredovaloj fazi osteoartroze kuka (zakazani za ugradnju totalne proteze). Povećan BMI je koreli-sao sa intenzivnijim bolom i funkcionalnom nesposobnošću kod osteoartroze kuka HHS (p<0.001) I WOMAC (p <0.001).
Verovatno je da kod osteoartroze kuka povećana telesna težina može povećavati incidencu ili progresiju nesposobnosti, direktno zbog povećane telesne mase koja utiče na simptome bolesti i funkcionalna ograničenja ili indirektno zbog medicinskog komorbiditeta. Malo je podataka iz literature koji su posmatarali istovremeno kliničke i radiološke pokazatelje, uglavnom su bili usmereni ili na jedne ili na druge. Mora se napomenuti da do sad nije urađena ni jedna prospektivna studija kojom bi se utvrdio gubitak telesne težine u odnosu na praćenje progresije osteoartroze kuka. Ovakvom vrstom ispitivanja bi se mogli dobiti validniji podaci o uticaju gojaznosti na radiološke promene.

ZAKLJUČAK

Bolesnici sa osteoartrozom kuka imali su veću telesnu težinu, veći BMI, što pokazuje uticaj ovog faktora rizika na nastanak ove bolesti i može pomoći u prevenciji i ranom otkrivanju bolesti.

LITERATURA

1. Durigl T, Tulic V. Degenerativne bolesti zglobova , U: Jajić I, Reumatologija, Zagreb, YUMENA 1982: 498
2. Cooper C, Inskip H, Croft P et al: Individual risk factors for hip osteoarthritis: obesity, hip injury, and physical activity, Am J Epidemiol 1998; 147:516-522
3. Flugorrud B G. Risk for disabling osteoarthritis of the hip and for revision hip surgery, Oslo 2005, Thesisis
4. Damjanov N, Degenerativne bolesti perifernih zglobova. U: Pilipović N, Reumatologija , Beograd 2000; 561
5. Zvekić - Svorcan J : Uporedno ispitivanje analgetičkog dejstva interferetnih struja i transkutane električne nervne stimulacije kod bolesnika sa osteortrozom kolena. Magistarski rad. Novi Sad 2010.
6. Altman A, Alarcon G,Appelrouth D, Bolch D, Borenstein D, Brandth K et al.The American College for rheumatology, Criteria for the classificationand reporting for osteoarthritis of the hip, Arthritis and rheumatism 1991;Vol 34(5): 505-514
7. World Healh Organisation, Provisional guidlines standard international age clasiffication , United Nations , New York, 1982
8. Lievense A V, Beirna – Zeinstra M A, Vergahen A P, Verhaar A N, Koes B M. Prognostic factors of progress hip osteoarthritis, Systematic reweiv, Arthritis Rheumatism 2002; 47(5):556-562
9. Carman WJ, Sowers MF, HawtoneVM, Weissfeld LA. Obesity as a factors risk for osteoarthritis of the hand and wrist: a prospective study, Am J Epidemiol 1994; 139:119-29
10. Oliviera S A, Felson D T, Reed J I, Walker AM. Body weight and development of incident hand, hip and knee osteoarthritis in women. Arthritis Rheumatism 1995; 38 ( 9):341
11. Reijman M, Pols H A, Bergink A P, Hazes J M W, Bello J N, Lievense A M, Beina- Zeinstra SMA.Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: The Roterdam Study, Annals of Rheumatism Disease 2007; 66: 159-162
12. Vingard E, Alfredsson L, Malchau H, Lifestyle factors and hip arthrsois.A case control study of body mass index, smoking, and hormone therapy in 503 Swedish women, Arca Ortop Scand 1997; 68 (3):216-220
13. Marks R,Allegrante M J , Body mass indices in patients with disabling hip osteoarthritis, Arthritis Res 2002, 4:112-116
14. Lübbeke A,Sylvain D, Garavaglia G, Finckh A , Hoffmeyer P. BMI and severity of clinical and radiographic signs of hip osteoarthritis, Obesity 2009; 17(7), 1414–1419