ISSN 035-2899, 39(2014) br.4 p.205-209

Uticaj položaja pejsmejker elektrode u desnoj komori na ejekcionu frakciju i volumene leve komore
(Influence of pacemaker leads position in the right ventricle on left ventricular ejection fraction and volume)

Vladimir Mitov (1), Zoran Perišić (2), Aleksandar Jolić (1), Željka Aleksić (3),
Dragana Adamović (1), Lale Zastranović (1), Aleksandar Aleksić (1), Tomislav Kostić (2),
Miloš Stević (4)
(1) Odeljenje kardiologije, ZC Zaječar, (2) Odeljenje invazivne kardiologije, KC Niš, (3) Služba nuklearne medicine, ZC Zaječar, (4) Institut za nuklearnu medicinu, KC Niš

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: Summary in English

UVOD

Standardni položaj pejsmejker elektrode i stimulacija miokarda iz vrha desne komore, Right Ventricle Apex (RVA), karakteriše se produženim transeptalnim i intraventrikularnim sprovođenjem impulsa i QRS kompleksima koji su najmanje dvostruko širi, u odnosu na normalno sprovođenje [1]. Pejsmejker stimulacija iz izlaznog trakta desne komore, Right Ventricle Outflow Tract (RVOT), ima brže sprovođenje impulsa od septuma ka ostalim delovima leve komore, a samim tim i manji stepen disinhronije i uže QRS komplekse [2-4].
U RVA pejsmejker stimulaciji mišićna vlakna septuma se prevremeno kontrahuju i brzo skrate, još u fazi izovolumetrijske kontrakcije, dok su mišićna vlakna ostalih delova komore još uvek relaksirana. Mišićna vlakna lateralnog zida leve komore se paradoksalno rastežu u suprotnom pravcu, u ranoj fazi sistole, što dovodi do zakasnele kontrakcije ovog dela miokarda. Ova diskordiniranost u kontrakciji između rano aktiviranog septuma i kasno aktiviranog lateralnog zida, vodi do smanjenja efikasnosti miokarda kao pumpe [5]. Na osnovu rezultata dosadašnjih multicentričnih randomizovanih studija, prikazana je korist od pejsmejker stimulacije sa alternativnih mesta. Međutim, zvanične preporuke ne daju prednost alternativnim položajima pejsmejker elektroda u odnosu na RVA [6].

CILJ

Cilj ovog rada je procena da li postoji uticaj RVOT i RVA položaja komorske elektrode, nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije, na ejekcionu frakciju i volumene leve komore, kod pacijenata sa očuvanom sistolnom funkcijom leve komore na uključivanju, a merene dvema nezavisnim dijagnostičkim metodama.

PACIJENTI I METODOLOGIJA

Ovo je prospektivna, randomizovana, studija praćenja, u trajanju od 12 meseci. Našim istraživanjem obuhvaćena su 132 konsekutivna pacijenta kod kojih je implantiran permanentni antibradikardni pejsmejker, u Pejsmejker centru Zdravstvenog centra u Zaječaru, u periodu 2009-2011. Korišćeni su VVI pejsmejkeri SJM Verity ADx XL SR 5156, i DDD Medtronic Sensia SEDR01. U odnosu na položaj komorske elektrode, svi pacijenti su podeljeni u dve grupe: RVA grupa – 61 pts, sa komorskom elektrodom u vrhu desne komore. RVOT grupa – 71 pts, sa komorskom elektrodom u izlaznom traktu desne komore. Kod pts u RVA grupi korišćene su komorske elektrode Medtronic 4074-58, sa pasivnom fiksacijom. Kod pts u RVOT grupi korišćene su komorske elektrode SJM Tendril 188TC/58, sa aktivnom fiksacijom. Kod svih pts sa DDD pejsmejkerima korišćene su pretkomorske Medtronic 4592-53 „J” elektrode, sa pasivnom fiksacijom.
Funkcija leve komore procenjivana je vrednostima ejekcione frakcije (EF), kao i endsistolnim volumenom (ESV) i endijastolnim volumenom (EDV) leve komore merenih radionukleidnom ventrikulografijom (RNV) i EF, endsistolnim volumenom (ESV) i endsistolnim volumen indeksom (ESVI), koji su mereni ehokardiografski (EHO).

Radionukleidna ventrikulografija (RNV)
RNV je sproveden u Službi nuklearne medicine u Zaječaru i u Institutu za nuklearnu medicinu Kliničkog centra u Nišu. Korišćene su in vivo i in vitro tehnike obeležavanja eritrocita.
In vivo obeležavanje eritrocita vrši se tako što se pacijentu intravenski aplikuje 2,5mg kalaj-pirofosfata, koji omogućava vezivanje pertehnetata za eritrocite. Nakon 30 minuta aplikuje se 15-30mCi 99mTc pertehnetata. In vitro obeležavanje eritrocita vrši se tako što se pacijentu intravenski aplikuje 2,5mg kalaj-pirofosfat, a nakon 30 minuta hepariniziranim špricem uzme se uzorak krvi koji se obeleži sa 15-30mCi 99mTc pertehnetata. Obeleženi uzorak se inkubira 30 minuta na 37oC, nakon čega se intravenski pacijentu vraća uzorak krvi, sa obeleženim eritrocitima. Ovako se radioaktivnost diluira i postiže ekvilibrijum radioaktivnosti u cirkulaciji. Količina radioaktivnosti u endijastoli i endsistoli proporcionalna je (count-based methods) količini krvi u srčanim šupljinama, i ne zavisi od oblika leve komore, što ovu metodu čini volumetrijskom metodom za merenje EF i [neinvazivnim zlatnim standardom].
Nakon 10 minuta, sprovodi se akvizicija na Siemens Open Diacam Single Headed gama kameri. Prvo se sprovodi planarna akvizicija u LAO 45o, u trajanju od 15 minuta, a potom se sprovodi SPET (Single Photon Emission Tomograpy) akvizicija za 180o, od početnih RAO 45o, do LPO 45o, u pravcu kazaljke na satu. Koristi se visoko rezolutivni paralelni kolimator za niske energije, sa putanjom rotiranja za 180o koja je podeljena na 32 položaja, i sa zadržavanjem kolimatora 30 sekundi po položaju (step and shoot). Prikupljanje podataka je EKG trigerovano na R zubac, pa su RR intervali podeljeni na 16 segmenata. Ovako prikupljeni podaci podeljeni su u dve grupe, na početku R zupca su impulsi iz endijastole, a na kraju T talasa su impulsi iz endsistole. Ovako se dobija volumna kriva vreme-aktivnost koju čine EDV i ESV. EF leve komore izračunava se iz dobijenih volumena leve komore, prema formuli:

(EDV – endijastolni volumen, ESV –endsistolni volumen, BG – background – osnovna aktivnost). Normalne vrednosti su 50-80%.

Ehokardiografija
Ehokardiografski pregledi sprovođeni su u Odeljenju kardiologije ZC Zaječar. Korišćen je aparat VIVID 3 GE Medical System USA.
Merenja srčanih šupljina standardno su izvođena u M modu pod kontrolom 2D moda, i to u parasternalnom uzdužnom preseku, na nivou vrhova mitralnih kuspisa. ESD i EDD su direktno mereni ehokardiografski parametri leve komore. Normalne vrednosti su 2,1-4cm za ESD, i 3,5-6cm za EDD. ESV i EDV leve komore su prema Teichholz-ovoj metodi izračunavani iz merenih ESD i EDD, po formulama:

ESV= (7/(24+ESD))xESD3 i
EDV= (7/(24+ EDD)) xEDD3.

Normalne vrednosti su za ESV: 43 ml/m2 i EDV: 97 ml/m2.
ESVI izračunavan je iz ESV, a u odnosu na površinu tela. Normalne vrednosti su: 40-60ml/m2.

EF po Teicholtz-u izračunavan je prema formuli:

Ova formula je bazirana na pretpostavci da je leva komora pravilnog, elipsastog oblika. Normalne vrednosti su: 62±8%, a kao donja granica se smatra 54%.
Statistička analiza: korišćene su analitičke i deskriptivne statističke metode: apsolutni i relativni brojevi, mere centralne tendence (aritmetička sredina), deskriptivni parametri (SD). Parametrijski testovi: t-test, ANOVA za ponovljena merenja. Neparametrijski testovi: Hi kvadrat test, McNemar test.

REZULTATI

Na uključivanju u studiju, grupe se nisu razlikovale u distribuciji po polu, godinama starosti, BMI (body mass index), odnosu broja implantacija VVI i DDD pejsmejkera, kao i između EF, ESV i EDV dobijenih RNV, kao i između ESD, EDD, ESV, ESVI dobijenih ehokardiografskim merenjima (tabela 1).

Tabela 1. Upoređivanje RVA i RVOT grupa na uključivanju u studiju. BMI (Body Mass Index), EF – ejekciona frakcija, ESV – endsistolni volumen, EDV – endijastolni volumen, ESD – endsistolna dimenzija, EDD –endijastolna dimenzija, ESVI – endsistolni volumen indeks.

Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije, RNV mereni parametri pokazali su da je u obe grupe došlo je do beznačajne redukcije EF. Nije bilo značajne razlike u ESV i EDV u obe grupe (tabela 2). Ehokardiografski merena EF je ostala nepromenjena u obe grupe (tabela 2). Ehokardiografski izvedeni parametri, kao što je ESV leve komore, nije se značajno promenio u RVA grupi, dok je povećanje vrednosti u RVOT grupi na granici statističke značajnosti 58,84±29,19ml (Z=-1,65; p=0,09). ESVI je bez promena u RVA grupi i na granici statističke značajnosti je povećana vrednost u RVOT grupi 31,53±14,54 ml/m2 (Z=-1,78; p=0,07) (tabela 2).

Tabela 2. Upoređivanje parametara programiranja pejsmejkera nakon 1. i 12. meseca od implantacije u RVOT i RVA grupama.

DISKUSIJA

Iako se RVOT pejsmejker stimulacija koristi preko 10 godina, dosadašnji rezultati ukazuju na diskutabilan uticaj položaja pejsmejker elektrode na funkciju leve komore i zavisi od stanja leve komore pre pejsmejker stimulacije.
U studijama koje su pratile pacijente sa smanjenom EF našli su da pejsmejker stimulacija iz RVOT ima povoljniji efekat na funkciju leve komore, u odnosu na stimulaciju iz RVA [7].
Andrzej i saradnici našli su da kod pacijenata sa normalnom ejekcionom frakcijom nema razlike između RVOT i RVA položaja pejsmejker stimulacije na srčani indeks [8]. Viktor i saradnici pratili su 28 pacijenata sa elektrodom u septumu desne komore, a drugom u vrhu desne komore. Kod pacijenata koji su na početku studije imali očuvanu EF, nije bilo razlike između stimulacije iz septuma ili vrha desne komore [9]. Gong sa saradnicima, nakon 12-mesečnog praćenja 96 pacijenata, sa normalnom funkcijom leve komore, ehokardiografski nije našao razliku u funkciji leve komore, kod pejsmejker stimulacije iz izlaznog trakta i vrha desne komore [10]. Nekoliko studija je pokazalo poboljšanje hemodinamskih parametara kod stimulacije iz RVOT, u odnosu na RVA. Ali, nekoliko randomizovanih kontrolisanih studija sa dužim praćenjem, pokazalo je malu ili zanemarljivu korist od pejsmejker stimulacije iz RVOT u odnosu na RVA [11]. Svakako, RVOT u odnosu na RVA sigurno nije gori, i neki autori zastupaju ideju da se svim pacijentima pozicionira elektroda u RVOT; to su obično nove generacije pejsmejker implantera [12-14]. Cate i saradnici su ehokardiografski pratili uticaj RVOT i RVA stimulacije na funkciju leve komore. Prema parametrima koje su pratili, zaključili su da oba položaja podjednako negativno utiču na funkciju leve komore [15]. I drugi autori nisu našli razliku između RVOT ili RVA [16-17]. Friedberg i saradnici su kod dece sa zdravim srcem dobili da i RVOT i RVA stimulacija nisu uticali na globalnu hemodinamiku [18].
Naši rezultati nisu pokazali promenu volumena leve komore i smanjenje EF nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije iz RVOT i RVA, mereni sa dve nezavisne dijagnostičke metode. Praćeni su pacijenti sa očuvanom sistolnom funkcijom leve komore. Jedino je uočeno da su ESV i ESVI procenjivani ehokardiografski bili uvećani, na granici statističke značajnosti, samo u RVOT grupi. Nemamo jasno dokazanu kliničku korist od alternativnih mesta stimulacije iz desne komore.

ZAKLJUČCI

Pejsmejker stimulacija iz izlaznog trakta ili vrha desne komore kod pacijenata sa očuvanom sistolnom funkcijom leve komore, nije negativno uticala na ejekcionu frakciju i volumene leve komore, nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije, a određivane i praćene sa dve nezavisne neinvazivne dijagnostičke metode.

LITERATURA

1. Prinzen FW, Strik M, Regoli F, Auricchio A. Basic Physiology and hemodynamics of Cardiac Pacing. In: Ellenbogen KA KGLCWBL, ed. Clinical Cadiac Pacing, Defibrillation, and Resynhronization Therapy. Philadelphia. Elsevier Saunders. Fourth edition, 2011: 203-233.
2. Sweeney MO, Prinzen W. Ventricular Pump Function an Pacing-Psysiological and Clinical Integration. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008; 1: 127-39.
3. Lewicka-Nowak E, Dabrowska-Kugacka A, Tybura S, et al. Right ventricular apex versus right ventricular outflow tract pacing: prospective, randomised, long term clinical and echocardiographic evaluation. Kardiol Pol 2006; 10: 1082-91.
4. Bharat V, Prakash B, Das NK. RVOT Pacing versus RV Apical Pacing: Implantation Experience and ECG Characteristics. McGill CME 2009: 1-7.
5. Prinzen FW, Strik M, Regoli F, Auricchio A. Basic Physiology and hemodynamics of Cardiac Pacing. In: Ellenbogen KA KGLCWBL, ed. Clinical Cadiac Pacing, Defibrillation, and Resynhronization Therapy. Philadelphia. Elsevier Saunders. Fourth edition., 2011: 203-233.
6. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESCGuidelines on cardiac pacing and cardiacresynchronization therapy. TheTask Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Developed in collaborationwith the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal 2013; doi: 10, 1093/euroheartj/eht150: 1-49.
7. De Cock CC, Giudici MC, Twisk J. Comparison of the haemodinamic effects of right ventricular outflow tract pacing with right ventricular apex pacing: a quantitative review. Europace 2003; 5: 275-8.
8. Andrzej R, Piotr R, Tomasz S, et all. Comparison of the acute hemodynamic effect of right ventricular apex, outflow tract, and dual-site right ventricular pacing. Ann Noninvasive Electrocardiol 2010; 15: 353-9.
9. Victor F, Mabo P, ansour H, et al. A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing: short term results. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 238-42.
10. Gong X, Su Y, Pan W, et al. Is right ventricular outflow tract pacing superior to right apex pacing in patients with normal cardaiac function? Clinical Cardiology 2009; 12: 695-9.
11. Stambler BS, Reynolds DW. Hemodynamics of cardiac pacing and pacing mode selection. In: Ellenbogen KA WMA, ed. Cardiac Pacing and ICDs. 2008; Blackwell Publishing Ltd. 2008: 116-174.
12. Mitov V, Jolić A. Analiza parametara implantacije ventrikularne elektrode u izlazni trakt desne komore vs. u vrh desne komore. Srce i krvni sudovi 2011; 1: 86.
13. Mitov V, Jolić A, Aleksić Ţ, et all. The efect of pacemaker lead positioning on left ventricle function and patient functional capacity. Eur J Heart Fail 2012; 11: 57.
14. Barold SS, Stroobandt RX, Sinnaeve AF. Cardiac Pacemacers and Resynchronisation. Step by step. Wiley BlackWell. Second edition. 2010.
15. Cate TJF, Scheffer MG, Sutherland GR, et all. Right ventricular outflow and apical pacing comparably worsen the echocardiographic normal left ventricle. Eur J of Echocardiography 2008; 9: 672-7.
16. Kypta A, Steinwender C, Kammler J, et all. Long-term outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing. European Heart Journal 2008; 10: 574-9.
17. Nikoo MH, Ghaedian MM, Kafi M, et all. Effects of right ventricular septal versus apical pacing on plasma natriuretic peptide levels. J Cardiovasc Dis Res 2011; 2: 104-9.
18. Friedberg MK, Dubin AM, Van Hare GF, et all. Pacing-induced electromechanical ventricular dyssynchrony does not acutely influence right ventricular function and global hemodynamics in children with normal hearts. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 539-44.