strana 189.

Stabilizacija pubične simfize kod rotatorno i vertikalno nestabilnih preloma karlice – prikaz slučaja

Marko Mladenović (1), Nensi Lalić (3,4), Ivica Lalić (3,5), Katarina Kutlešić (1),
Desimir Mladenović (2)

(1) ORTOPEDSKO TRAUMATOLOŠKA KLINIKA,KLINIČKI CENTAR UNIVERZITETA U NIŠU; (2) MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U NIŠU; (3) MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U NOVOM SADU; (4) ODELENJE PULMOLOŠKE ONKOLOGIJE,INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI VOJVODINE, SREMSKA KAMENICA; (5) ORTOPEDSKO TRAUMATOLOŠKA KLINIKA, KLINIČKI CENTAR UNIVERZITETA U NOVOM SADU

Karlica je središnji deo koštanog stato–dinamičnog lanca kojim se prenose sile težine, opterećenja i aktivnosti. Ima svoje posebnosti: ima oblik prstena koga čine dve polovine, a njih grade tri pljosnate kosti koje se pozadi uzglobljavaju sa sakrumom,a napred pubičnom simfizom; ima zaštitnu ulogu za mnoge organe i krvne sudove koji su smešteni u karličnoj duplji; celina i oblik karličnog prstena ima presudnu ulogu u prenosu opterećenja i funkciji hoda.
Oko 3% svih preloma kostiju pripada disrupciji karličnog prstena [1]. Nastaju dejstvom mehaničke sile velike energije u saobraćaju, padom sa visine ili udarom mehaničkog oruđa. Prelomi karlice retko su izolovani, u 60 – 80% slučajeva, sreću se u sklopu politraume – udruženi su sa prelomima ekstremiteta (80 – 85% slučajeva), povrede grudnog koša (u 60%), povrede glave (u 50 – 60%), povrede abdomena (u 30%), povrede krvnih sudova i urogenitalnog trakta (u 15 – 20%) [2].
Na prijemu, pacijenti sa prelomom karličnog prstena, imaju dva problema: hemodinamsku nestabilnost zbog gubitka krvi i mehaničku nestabilnost zbog koštano – ligamentarnih oštećenja. Vaskularne lezije i konsekventno gubljenje krvi su prve komplikacije. Hemodinamska nestabilnost i hipovolemijski šok su veoma česti kod krvarenja u karličnoj duplji i brzo dovode do smrti. Hemoragijski šok je glavni uzrok smrti u prva 24 sata [3]. Hirurška stabilizacija nestabilnog preloma karličnog prstena ne zahteva hitan tretman, međutim, rana privremena stabilizacija, kao prvi korak resustitucije pacijenta je imperativ [4,5].
Patomehanizam nastanka preloma karlice je posledica dejstva sile na karlični prsten iz različitih pravaca:
1. Prednje – zadnja kompresija mehaničke sile izaziva spoljašnju rotaciju krila, nastaje otvaranje karličnog prstena i ruptura prednjih ligamenata (symphisis pubis i prednji sacro – ilijakalni ligament). Ako je sila jačeg intenziteta i duže deluje, može doći i do preloma grana pubičnih kostiju. Kod ove disrupcije postoji rotatorna nestabilnost i vertikalna stabilnost.
2. Stranična kompresija na karlično krilo je najčešći način povređivanja. Ovakva sila vrši kompresiju ili impakciju spongiozne kosti sakruma ili ileuma. I ovi prelomi su rotatornonestabilni, a vertikalno stabilni.
3. Vertikalno dejstvo sile na karlični prsten vrši pomeranje karličnog krila u vertikalnom smeru sa kidanjem svih ligamenata i rascepom karličnog poda. Ovi prelomi su i rotatorno i vertikalno nestabilni [2,6].
Tretman preloma karlice ima pravila i etape lečenja: kontrola krvarenja, rekonstrukcija i tretman udruženih povreda i tretman preloma karličnog prstena.
Cilj rada je da prikažemo slučaj rotatorne i vertikalne nestabilnosti karličnog prstena kao rezultat povrede u saobraćaju, etape i način lečenja udruženih povreda i krajnji operativni tretman i stabilizacije karlice.

PRIKAZ SLUČAJA

U radu prikazujemo pacijenta starosti 35 godina koji je u saobraćajnoj nesreći zadobio prelom karlice u sklopu politraume (prelom karlice, serijski prelom rebara sa desne strane grudnog koša, ruptura uretre). U momentu prijema, preduzete su sve mere reanimacije, pokazivao je znake hipovolemijskog šoka (sistolni pritisak 65 mmHg i frekvenca pula 95/min). Postavljen je kateter, uključena su dva venska puta za infuzione rastvore, analgetika i transfuzija krvi.
Određivanje težine politraume je jedan od odlučujućih faktora za utvrđivanje prvenstva u zbrinjavanju povređenih, kako na mestu povređivanja tako i u trauma centrima. Za uspešno rešavanje ovog teškog problema danas nam stoji na raspolaganju veći broj bodovnih (scoring) sistema, a oni su anatomski, fiziološki ili kombinovani. Mi smo koristili skor težine povrede (Injury Severity Score – ISS), on daje numerički opis povreda u sklopu politraume i spada u anatomske bodovne sisteme. U ovoj skali telo je podeljeno u 6 regiona, a sa porastom broja bodova povećava se i mortalitet [7]. Naš pacijent imao je skor 17 bodova. Koristili smo i Trauma Scor – TS koji je fiziološki bodovni sistem. On je sastavljen od Glazgow Coma Scale (GCS) koji je umanjen za trećinu vrednosti i procene kardio – pulmoloških funkcija. Sadrži 5 parametara, a broj bodova je od 1 do 16, i što je skor veći, veća je i mogućnost politraumatizovanog da preživi [8]. Naš pacijent imao je skor 12 bodova.
Da bi odredili tip prloma karličnog prstena, inicijalno smo uradili AP radiografiju i MSCT karlice. U odnosu na mehanizam povređivanja i poziciju elemenata karličnog prstena, a prema Young – Burgess klasifikaciji [9], prelom ima vertikalno klizanje levog hemipelvisa sa kidanjem pubične simfize, svih ligamenata i poda karlice i ligamenata sakro – ilijačnog zgloba, pa prelom ima i rotatornu i vertikalnu nestabilnost. Jaka mehanička sila je imala smer dejstva odozdo prema gore i na levom hemipelvisu izazvala je rupturu i dislokaciju pubične simfize kao i prelom ilijačne kosti u predelu sakruma (Šema1A, B i Slika 1).

Šema 1. Pravac i smer dejstva mehaničke sile koja izaziva klizanje hemipelvisa u vertikalnom pravcu. Prelomi su i rotatorno i vertikalno ne stabilni. A – kod mladih osoba nastaje ruptura pubične simfize, rascep poda karlice i sakro – ilijačna luksacija, a ponekad nastaje i prelom karličnog krila. B - kod starih osoba, nastaje ruptura pubične simfize, a zbog osteoporoze, i prelom karličnog krila.

Slika 1. MSCT karlice prikazuje dislokaciju levog hemipelvisa uz rotatornu i vertikalnu ne stabilnost koja je rezultat disrupcije pubične simfize i preloma velikog krila ilijačne kosti u blizini sakroilijačnog zgloba.

Urogenitalne povrede kod preloma karlice otkrivamo inspekcijom spoljašnjih genitalija (labia, penis, scrotum), pratimo krvarenje na spoljašnjem otvoru uretre, mogućnost mokrenja i boju mokraće, uradimo pregled perineuma, vagine i prostate. Ako postoji veliki displasman prednjeg dela karličnog prstena, postoji sumnja na parcijalno ili kompletno kidanje uretre, pa postavljamo kateter – ako je to moguće. U našem slučaju postoji veliki displasman pa smo postavili kateter.
U toku perioda praćenja bolesnika radi se ultrazvučna studija abdomena radi otkrivanja intra - abdominalnog krvarenja. Hipotenzivni pacijenti sa pozitivnim nalazom ultrazvuka su indikacija za dijagnostičku peritonealnu lavažu. Ako je ona pozitivna (> 8 ml krvi se aspirira), indikovana je operativna eksploracija [10]. Kod našeg pacijenta, ultrazvučni nalaz abdomena je bio negativan.
Posle potpune reanimacije i poboljšanja opšteg stanja, a trećeg dana od povrede, urađena je stabilizacija karličnog prstena. Primarno je urađena interna fiksacija, stabilizacija prednjeg dela uz adekvatnu repoziciju hemipelvisa – trakcija i unutrašnja rotacija ekstremiteta i karličnog krila uz radiološku kontrolu. Postavljena je ploča preko gornje strane tela i grana pubičnih kostiju i postavljena 4 šrafa celom visinom tela pubičnih kostiju (Slika 2). Ovakav način plasiranja šrafova obezbeđuje potpunu stabilnost karličnog prstena bez naknadne dislokacije. Ponekad, a radi veće stabilnosti karlice, postavlja se i druga ploča sa prednje strane pubičnih kostiju. Četvrtog dana od operacije, pacijent je otpušten kući, započet je fizikalni tretman – sedenje i aktivnosti u krevetu, a ustajanje i hod uz pomoć štaka bez oslonca na levu nogu posle 2 nedelje. Potpuni oporavak i oslonac na nogu je dozvoljen posle 6 nedelja.

Slika 2. Rtg snimak posle interne fiksacije preloma karlice. Šrafovi su plasirani celom visinom tela pubične kosti i postignuta je odlična repozicija i stabilizacija.

DISKUSIJA

Prelomi karličnog prstena mogu biti klasifikovani na bazi mehaničke nestabilnosti prema klasifikaciji po Tile (A: stabilni, B: rotaciono nestabilni, C: vertikalno i rotaciono nestabilni) [11]; ili bazirajući se na smer i jačinu mehaničkog vektora prema Young – Burgess klasifikaiji (lateralna kompresija, antero – posteriorna kompresija, vertikalno pomeranje ili kombinovani mehanizam) [9].
Prelomi karlice nastaju dejstvom velike mehaničke sile na telo čoveka i uvek su praćeni krvarenjem. Krvarenje iz spongiozne kosti, presakralnih venskih pleksusa i/ili ilijačnih arterija i venskih grana, izaziva hipotenziju i hemoragični šok. Krvarenje je često i ekstrapelvično zbog pratećih povreda (grudni koš 15%, intraabdominalno 32%, duge kosti 40%). Ovakvo krvarenje je razlog velike smrtnosti u prva 24h – više od 40%. U cilju saniranja hemoragije mnogi autori preporučuju preperitonealno pelvično pakovanje [12,13].
Stabilizacija karličnog prstena jedan je od uslova zaustavljanja krvarenja i hemodinamske restitucije, jer biomehanička nestabilnost uslovljava hemodinamsku nestabilnost, tj. postoji direktna korelacija. Često se primenjuje metod spoljne fiksacije [14,15]. Ova metoda može biti i privremena, tj. može se prevesti u internu fiksaciju. Ovim postupkom redukuje se intrapelvični volumen i postiže se efekat tamponade što dovodi do redukcije krvarenja. Ovako se postiže stabilnost preloma i ostvaruje koštani kontakt zadnjih elemenata karličnog prstena. Mnogi autori preporučuju primarnu unutrašnju fiksaciju karličnog prstena kako bi se postigla i rotatorna i vertikalna stabilnost [16]. I mi smo u našem slučaju uradili internu fiksaciju prednjeg dela i time postigli potpunu stabilizaciju i odličnu redukciju i oblik karličnog prstena.
Urogenitalne povrede su česte kod povreda karličnog prstena i predstavljaju opasnost za razvoj infekcije i smrti. Rezultat su penetracije koštanog fragmenta ili indirektno zbog diastaze simfize [17].
U zaključku, iznosimo iskustvo u tretmanu pacijenta sa prelomom karlice koji je i rotatorno i vertikalno ne stabilan. Važna je procena opšteg stanja i krvarenja u momentu prijema kao i zbrinjavanje pratećih povreda u sklopu politraume i rana stabilizacija preloma karličnog prstena.

LITERATURA:

1. Durão C, Alves M, Barros A, Pedrosa F. The importance of pelvic ring stabilization as a life-saving measure in pre-hospital – A case report commented by autopsy. J Clin Orthop Trauma. 2017; 8(1): S17–S20. doi: 10.1016/j.jcot.2017.05.011. Epub 2017 May 30.
2. Saveski J. Fracturi na karlica i acetabulum. Skopje, 2002.
3. Toth L., King K.L., McGrath B., Balogh Z.J. Efficacy and safety of emergency non-invasive pelvic ring stabilisation. Injury. 2012;43(8):1330–1334.
4. Buckle R, Browner BD, Morandi M. Emergency reduction for pelvic ring disruptions and control of associated hemorrhage using the pelvic stabilizer. Tech Orthop 1994:9:258-266.
5. Skitch S, Engels PT. Acute Management of the Traumatically Injured Pelvis. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):161-179.
6. Tile M. Fractures of pelvis and acetabulum. Baltimore, Williams and Wilkins, 1995.
7. Baker SP, O`Neill B, Haddon Jr W, Long WB. The injury severiti score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergrncy care. J Trauma 1974;14:187–96.
8. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al. A revision of the trauma score. J Trauma 1989;29:623-9.
9. Young J.W., Burgess A.R., Brumback R.J., Poka A. Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management. Radiology. 1986;160(2):445–451.
10. Durkin A, Sagi HC, Durham R, Flint L. Contemporary management of pelvic fractures. Am Journal Surg 2006; 92: 211 – 223.
11. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg Br. 1988;70(1):1–12.
12. Cothren CC, Osborne PM, Moore E, et al. Preperitoneal pelvic packing for haemodinamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift. J Trauma 2007; 62: 834–9.
13. Christopher EW, Joseph RH, John BH. Haemodinamically unstable pelvic fractures. Injury 2009; 1023–1030.
14. Peter BH, Joseph CM, Michael WC. Open fractures of the pelvis. Review of 43 cases. J Bone Joint Surg 1991;73–B:325–9.
15. Majeed SA. External fixation of the injured pelvis. The functional outcome. J Bone Joint Surg 1990;72(4):612-4. doi: 10.1302/0301-620X.72B4.2380212.
16. Leenen LP, van der Werken C, Schoots F, Goris RJ. Internal fixation of open unstable pelvic fractures. J Trauma 1993; 35: 220 – 5. doi: 10.1097/00005373-199308000-00008.
17. Neimi TA, Norton IW. Urovaginal injuries in patients with pelvic fractures. J Trauma 1985;25(6): 547 – 51. doi: 10.1097/00005373-198506000-00015.