strana 32.

Da li urgentna stanja možemo zbrinjavati bez adekvatnih lekova?

Jokšić-Mazinjanin Radojka (1); Vasović Velibor (2); Gojković Zoran (3); Mikov Momir (2); Mikov Ivan (4) Aleksandar Đuričin (1); Jokšić Zelić Milena (5); Saravolac Siniša (6)

(1) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD, KATEDRA ZA URGENTNU MEDICINE; ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD, NOVI SAD; (2) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD, KATEDRA ZA FARMAKOLOGIJU, TOKSIKOLOGIJU I KLINIČKU FARMAKOLOGIJU, NOVI SAD; (3) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD, KATEDRA ZA HIRURGIJU; KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, KLINIKA ZA ORTOPEDIJU I TRAUMATOLOGIJU, NOVI SAD; (4) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD, KATETDRA ZA MEDICINU RADA; KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, POLIKLINIKA, NOVI SAD; (5) DOM ZDRAVLJA BEČEJ, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, BEČEJ; (6) ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD, NOVI SAD

1. UVOD

Istorijat razvoja urgentne medicine
Urgentna medicina nije skup urgentnih stanja iz raznih oblasti medicine, već urgentni pristup stanjima koja prete da ugroze život. Obuhvata neposredno odlučivanje i preduzimanje hitnih mera neophodnih da bi se sprečila smrt, ili dalje pogoršanje stanja kod životno ugroženog pacijenta. To je posebna medicinska specijalnost čiji je glavni zadatak urgentno prepoznavanje, lečenje i prevencija neočekivanih bolesti i povreda koje ugrožavaju život. [1]
Hitna medicinska pomoć (HMP) je posebna oblast zdravstvene zaštite na primarnom nivou koja se organizuje u cilju preduzimanja neophodne i neodložne medicinske intervencije, kako bi se sprečilo pogoršanje ili trajno oštećenje zdravlja i ugrozio život bolesnika [2]. Za razliku od prve pomoći koju pruža laik, HMP kod nas pruža zdravstveni radnik posebno osposobljen za tretman po život opasnih stanja.
Prvi tragovi o pružanju HMP mogu se naći na papirusu iz 700. godine pre nove ere. Dalji istorijat se može pratiti po zapisima iz različitog doba koji jasno ukazuju da je HMP bila prisutna i dostupna u različitim oblicima organizacije. Iz veka u vek HMP se razvijala i usavršavala. Godine 1955. prvi put je upotrebljen spoljašnji defibrilator, 1958. godine opisana je primena veštačke ventilacije usta na usta, a 1960. godine spoljašnjih kompresija srca. Međutim, i dalje su u HMP radili stažisti, lekari drugih specijalnosti i priučeno osoblje. Uvođenje novina u prehospitalno zbrinjavanje povređenih i obolelih dovodi do potrebe za postojanjem posebne medicinske specijalnosti- urgentne medicine. Prva katedra za urgentnu medicinu je osnovana 1971. godine na Medicinskom fakultetu u Kaliforniji. [3,4,5,6] Na našim prostorima prva katedra za urgentnu medicinu je osnovana 1979. godine na Medicinskom fakultetu u Sarajevu. Znatno kasnije, 1991. godine osnovana je katedra za urgentnu medicinu na Medicinskom fakultetu u Beogradu, da bi kasnije bile osnovane i na medicinskim fakultetima u Nišu 1993. godine, Novom Sadu 1994. godine, Ljubljani 2007. godine i Zagrebu 2010. godine.
Sa razvojem urgentne medicine kao zasebne specijalnosti, razvijajali su se i implementirali protokoli za zbrinjavanje po život opasnih stanja. Jedan od prvih implementiranih protokola, 70-tih godina prošlog veka, bio je protokol za mere naprednog održavanja života tzv. Advanced Cardiac Life Support [7]. Uvedeni su protokoli za zbrinjavanje traume na terenu, akutnog infarkta miokarda, akutnog moždanog udara, periarestnih ritmova i mnogi drugi. [8,9,10,11,12] Iz godine u godinu, protokoli koji su zasnovani na medicinskim dokazima se menjaju. Lekari urgentne medicine se trude da implementiraju nove protokole koji do sada nisu korišćeni u radu HMP na teritoriji Republike Srbije [13]. Usavršavanje i primena novih protokola zahteva savremeniju opremu i širi dijapazon lekova. Republički fond za zdravstveno osiguranje (RFZO) svake godine izdaje liste lekova koje idu na teret zdravstvenog osiguranja i koji su registrovani u Republici Srbiji. [14] Novine u protokolima za zbrinjavanje životno ugroženih, povređenih i obolelih pacijenata ne prate i adekvatne promene na važećim listama lekova RFZO-a, što ima za posledicu da se pacijenti ne zbrinjavaju na najbolji preporučeni način.

Postoji pet važećih lista lekova objavljenih od strane RFZO-a:

• Lista A - lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta;
• Lista A1 - lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta, a koji imaju terapijsku paralelu (terapijsku alternativu) lekovima u listi A;
• Lista B - lekovi koji se izdaju na nalog-tj. lekovi koji se primenjuju u toku ambulantnog, odnosno bolničkog lečenja u zdravstvenim ustanovama;
• Lista C - Lekovi sa posebnim režimom izdavanja;
• Lista D - Lekovi koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet u Republici Srbiji, a neophodni su u dijagnostici i terapiji - neregistrovani lekovi. [14]

Na Listi B i Listi D nalaze se lekovi koji su prema poslednjim preporukama neophodni za prehospitalno zbrinjavanje pacijenata, a koji su iz različitih razloga nedostupni lekaru urgentne medicine u HMP.

Prehospitalno nedostupni lekovi sa Liste B
Na Listi B se nalazi devet lekova neophodnih za zbrinjavanje pacijenata na prehospitalnom nivou, ali njihova je primena dozvoljena isključivo u stacionarnim ustanovama. To su:

• Pantoprazol bočica 40mg
• Streptokinaza bočica 1500000
• Hidroksietil skrob, natrijum hlorid 6% boca 500ml i 10% boca 500ml
• Urapidil ampula 25/5ml ili 50mg/10ml
• Oksitocin ampula 5 ili 10 IJ/ml
• Propofol ampula 10mg/ml
• Midazolam ampule 5mg/5ml ili 15mg/3ml
• Flumazenil ampule 0,5mg/5ml ili 1mg/5ml
• Protamin sulfat bočica 50mg/5ml

Prvi na Listi B koji nije dostupan na prehospitalnom nivou je Pantoprazol. Još 2001. godine Gisbert i saradnici su objavili rezultate meta-analize efikasnosti primene inhibitora protonske pupme u odnosu na H2 antagoniste kod krvarećeg ulkusa želuca. Rezultati su pokazali da primena inhibitora protonske pumpe smanjuje rizik od dugotrajnog i ponavljanog krvarenja iz ulkusne lezije [15]. Njihova intravenska primena skoro trenutno izaziva smanjenje kiselosti želudačnog sadržaja, čime se sprečava dalje oštećenje na mestu krvareće ulkusne niše. [16, 17] Masjedizadeh i saradnici su 2014. godine na prospektivnoj randomizovanoj studiji izveli zaključak da je primena Pantoprazola podjednako efikasna bez obzira da li se primeni u visokoj ( 80mg tokom prvog sata, a potom 8mg/h tokom tri dana) ili niskoj dozi (40mg tokom prvog sata, a potom 4mg/h tokom tri dana) kao kontinuirana venska infuzija [18]. To znači da je kod krvarenja iz ulkusnih lezija u gastrointestinalnom traktu potrebno što pre započeti sa intravenskom terapijom inhibitorima protonske pumpe. Kod nas su oni u ampularnom obliku dostupni samo na hospitalnom nivou, tako da ih je u velikom broju slučajeva nemoguće primeniti u prvom satu nakon početka krvarenja zbog udaljenosti pacijenta od bolnice. Primena Ranitidina u takvim uslovima nije adekvatna zamena za Pantoprazol i zbog toga dolazi do produženog krvarenja, pogoršanja stanja i u nekim slučajevima ugrožavanja života pacijenta.
Sledeći lek na listi je Streptokinaza. To je fibrinolitik efikasan u rekanalizaciji začepljenog arterijskog krvnog suda trombom [19]. Morrison i saradnici su 2000. godine objavili rezultate meta-analize koji su nesumljivo pokazali da postoji benefit od prehospitalne primene trombolitičke terapije kod akutnog infarkta miokarda, naročito ako su sale za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) udaljene od mesta zadesa. [20] Trombolitička terapija prehospitalno bi trebalo da se primeni i kod pacijenata sa bezpulsnom električnom aktivnošću kod kojih se sumnja da je razlog srčanog zastoja masivna plućna tromboembolija. [21, 22] Tenekteplaza je superiorna u odnosu na ostale trombolitike u pogledu smanjenja mortaliteta i rizika od moždanog krvarenja. Osim toga, ima najmanje neželjenih dejstava, a ujedno je i najjednostavnija za upotrebu, a može se primenjivati prehospitalno prema Listi B RFZO, dok su Streptokinaza i Alteplaza dozvoljene za upotrebu samo u bolničkim uslovima [14,23,24,25]. Ekipe Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad su 2003. i 2004. godine primenjivale fibrinolitičku terapiju prehospitalno, a danas ne postoji mogućnost da se to radi [26]. Tenekteplaza je čak osam puta skuplja od Streptokinaze, što većini zdravstvenih ustanova na prehospitalnom nivou predstavlja veliki problem. Nedostatak sredstava je jedan od najvećih problema kod prehospitalne primene fibrinoltika. Ukoliko bi Streptokinaza bila dozvoljena da se primenjuje i prehospitalno, zdravstvene ustanove bi mogle da izdvoje sredstva za lek, a samim tim bi ga i lekari urgentne medicine mogli primenjivati. Ovo se posebno odnosi na manje zdravstvne ustanove koje su značajno udaljene od ustanova u kojima funkcionišu sale za PCI, a koje najčešće i raspolažu sa najmanje sredstava, tako da im izdvajanje veće količine novca samo za jednu dozu leka predstavlja veliki problem.
U grupi nedostupnih lekova na prehospitalnom nivou se nalaze i plazma ekspanderi Hidroksietil skrob, natrijum hlorid 6% i 10%, tzv. Hetasorb®. Osim njih, za nadoknadu volumena kod hipovolemijskog šoka nedostupni su i hipertoni rastvori natrijum hlorida, koji se ne nalaze ni na jednoj listi lekova RFZO. Prema zvaničnim preporukama Ministarstva zdravlja u Nacionalnom vodiču dobre kliničke prakse za prehospitalno dijagnostikovanje i lečenje hitnih stanja u medicini za nadoknadu volumena kod hipovolemijskog šoka preporučuje se: Ringer laktat, 0,9% NaCl i kao treća opcija hipertoni slani rastvor [27]. Nadoknada tečnosti je prva terapijska mera kod traumatizovanih pacijenata u hipovolemijskom šoku. U medicinskoj literaturi ne postoje dokazi koji bi ukazivali da je nadoknada tečnosti jednim tipom rastvora bolja nego nadoknada drugim. Prednost koloida je što brže i dugotrajnije održavaju volumen cirkulišuće tečnosti, ne izazivaju otok tkiva i poremećaj acidobaznog statusa. Prednost hipertonih slanih rastvora je da u malim količinama izazivaju brzo povećanje cirkulišućeg volumena i najkorisniji su ako se primene sa koloidima [28]. Hitna pomoć se prva sreće na terenu sa teško povređenim pacijentom. Ukoliko HMP prehospitalno nema ni koloide ni hipertone rastvore kristaloida, ne može preduzeti sve mere kako bi sačuvala život traumatizovanom pacijentu u hipovolemijskom šoku [29].
Prehospitalno nedostaje i Urapidil. On se, takođe, nalazi na Listi B, ali samo za stacionarnu upotrebu. Najvažnija prehospitalna primena Urapidila je u preeklampsji. On ima uspešnost preko 80% u snižavanju tenzije kada se primeni kao izolovani lek u preeklampsiji intravenski. Ne izaziva komplikacije ni kod majke ni kod ploda. Može da dovede do hipotenzije ukoliko se primeni prebrzo [30, 31]. Ima opravdanu primenu i kod hipertenzivnih kriza, kao i kod ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara sa hipertenzivnom krizom [31]. Zbog toga što kod nas prehospitalno nije dostupan, kao ni Natrijum nitroprusid niti Labetalol koji su preporučeni u Nacionalnom vodiču dobre kliničke prakse za prehospitalno dijagnostikovanje i lečenje hitnih stanja u medicine Ministarstva zdravlja, što znači da ne postoji mogućnost adekvatnog zbrinjavanja hipertenzije u preeklampsiji 25].
Pored Urapidila, prehospitalno za zbrinjavanje hitnih stanja u ginekologiji i akušerstvu nedostaje i Oksitocin. Prehospitalno se primenjuje u trećem porođajnom dobu kako bi se skratio period izbacivanja posteljice, a samim tim smanjio gubitak krvi. Osim toga, daje se u infuziji kristaloida u slučaju jakog krvarenja nakon porođaja [25, 32]. Obilno krvarenje nakon porođaja je gubitak krvi preko 500 ml i predstavlja hitno stanje. Često je mesto porođaja udaljeno od adekvatne sekundarne i tercijarne zdravstvene ustanove. Ukoliko nije došlo do izbacivanja posteljice nakon porođaja, ili ako je krvarenje obilno, nedostatak Oksitocina prehospitalno može biti veliki problem.
Propofol je takođe jedan od lekova koji su prema RFZO nedostupni prehospitalno. Njegova primena ograničena je samo za stacionarne ustanove. Propofol je intravenski opšti anestetik koji se koristi za indukciju i održavanje opšte anestezije, sedaciju pacijenata tokom mehaničke ventilacije, sedaciju pacijenata tokom dijagnostičkih i terapijskih procedura. Ima sedativno, hipnotičko, antikonvulzivno i antiemetičko svojstvo. Preporučuje se za sedaciju pre intubacije kod bolesnika sa teškom astmom naročito ako je izražen bronhospazam [19,33,34]. Izaziva smanjenje intrakranijalnog pritiska kod pacijenata sa teškim povredama glave tako da se preporučuje njegova primena ukoliko pacijenti nisu u hipovolemijskom šoku [35]. Mackay i saradnici su 2001. objavili istraživanje po kome su lekari urgentne medicine jednako sposobni kao i anesteziolozi da zbrinu i intubiraju pacijenta u kratkotrajno izazvanoj anesteziji. Prema tome, lekari urgentne medicine mogu bezbedno da koriste intravenske sedative i neuromuskularne blokatore prehospitalno [36].
Za stacionarni nivo je rezervisan i Midazolam. Većina HMP u Srbiji raspolaže ovim lekom, ali je on na Listi B RFZO rezervisan isključivo za stacionarnu upotrebu. Njegova prehospitalna upotreba može da dovede do ozbiljnih čak i sudskih sankcija za lekara ukoliko dođe do razvoja komplikacija ili neželjenih reakcija kod pacijenta. Midazolam je benzodiazepin sa sedativnim, hipnotičkim, antikonvulzivnim i miorelaksantnim svojstvima. Sedativni i hipnotički efekti nastupaju brzo i traju kratko, što ga čini dobrim za kratkotrajnu sedaciju kod otežane prehospitalne intubacije [19,37]. Edward i saradnici su 1999. godine sproveli istraživanje koje je pokazalo da je opravdana njegova upotreba prehospitalno kod otežane intubacije i od strane paramedikusa [37]. S obzirom da kod nas u ekipama HMP rade lekari urgentne medicine, ne postoji opravdanje zašto je upotreba Propofola i Midazolama rezervisana isključivo za stacionarni nivo.
Preostala dva leka sa Liste B RFZO biće opisana u posebnom poglavlju zbog činjenice da pripadaju antidotima, grupi lekova izuzetno važnoj za prehospitalnu urgentnu medicinu.

Prehospitalno nedostupni lekovi sa Liste D
Lekovi sa Liste D, neophodni za adekvatno zbrinjavanje životno ugroženih pacijenata, mogu se podeliti u dve grupe. U prvoj grupi su lekovi koji nisu registrovani u Republici Srbiji, ali su dostupni HMP. Tu spadaju: Atropine sulfat, Aminofilin, Glucose 50% i Naloxon hydrochloride. U drugoj grupi su lekovi koji su nedostupni, a neophodni za rad HMP. To su:

• Propafenon amp 35mg/10ml
• Magnesium sulfat 20% boca 100ml.

Propafenon je lek koji pripada Ic grupi antiaritmika. Blokira natrijumove kanale, što ima za posledicu usporenje srčanog rada. Koristi se za terapiju i supraventrikularnih i ventrikularnih tahikardija, a najznačajnija mu je upotreba kod Wolf-Parkinson-Whiteovog sindroma [38]. U poslednje vreme se sve češće koristi prehospitalno za konverziju atrijalne fibrilacije koja traje kraće od 48 časova, u sinusni ritam. Efikasan je podjednako kao i Amiodaron samo mu dejstvo brže nastupa [39]. Podjednako je efikasan i u kontroli brzine ventrikularnog odgovora kod brzih supraventrikularnih aritmija [40]. I pored odličnih preporuka, nije registrovan u Republici Srbiji, tako da nije dostupan lekarima urgentne medicine prehospitalno.
Osim Propafenona, prehospitalno je nedostupan i Magnesium sulfat. To je lek koji se koristi u trudnoći kod preeklampsije, eklampsije ili intoksikacije kako bi se prevenirali konvulzivni napadi [41]. Preporučuje se i kod Torsades de pointes udružene sa prolongiranim Q-T intervalom [42]. Opravdana je njegova intravenska primena i kod pacijenata sa teškim napadom astme [43]. Sve su ovo životno ugrožavajuća stanja kod kojih lekar urgentne medicine treba što pre da primeni adekvatne lekove. Odlaganje primene leka naročito kod eklampsije sa konvulzijama može da ima fatalne posledice po trudnicu, a naročito po plod. Zato bi Magnesium sulfat obavezno trebao da bude u ampularnicima ekipa HMP.

Neregistrovani lekovi u Republici Srbiji koji se ne nalaze ni na jednoj listi
Postoji i grupa lekova koji nisu registrovani u Republici Srbiji, a nisu ni prepoznati od strane RFZO kao potrebni za terapiju ni na prehospitalnom ni na hospitalnom nivou. Oni se ne nalaze ni na jednoj listi RFZO iako zvanične svetske i evropske preporuke ukazuju da su neophodni u pojedinim urgentnim stanjima. Tu spadaju:

• Adenosin ampule 3mg/ml
• Biperiden ampule 5mg/ml
• Carbo medicinalis (tablete, granule ili kao suspenzija u sorbitolu).

Adenosin spada u grupu antiaritmika. Efikasno se koristi u konverziji paroksizmalne supraventrikularne tahikardije (PSVT) u sinusni ritam. On je lek prvog izbora za terapiju PSVT u preporukama iz 2003. godine za supraventrikularne poremećaje ritma, kao i preporukama za tretman periarestni ritmova iz 2010. godine [22,44]. Preporučen je i od strane radne grupe u Nacionalnom vodiču dobre kliničke prakse za prehospitalno dijagnostikovanje i lečenje hitnih stanja [25]. Adenosin deluje brže, kraće mu traje dejstvo, može se bezbedno primeniti u trudnoći i ima manje neželjenih dejstava u odnosu na druge antiaritmike. [22,23,44]. Još 1994. godine Gausche i saradnici su objavili studiju kojom su pokazali da je Adenosin efikasan i bezbedan lek u konverziji PSVT za prehospitalnu primenu od strane paramedikusa [45]. To znači da ne postoji nikakvo ograničenje za njegovu nabavku i prehospitalnu primenu od strane lekara urgentne medicine.
Drugi neregistrovani lek sa liste je Biperiden. To je antiholinergik koji ima svoju intravensku primenu u terapiji: Parkinsonove bolesti, naročito rigora i tremora, ekstrapiramidnog sindroma prouzrokovanog lekovima, trovanja nikotinom i organskim spojevima fosfora [46]. S obzirom da HMP prehospitalno koristi Haldol u terapiji agitiranih stanja različite etiologije, a sreće se i sa intoksikacijama koje mogu imati izražen ekstrapiramidni sindrom, neophodna je dostupnost Biperidena za parenteralnu primenu.
Preostali lek spada u grupu antidota tako da će biti opisani u posebnom poglavlju.

Antidoti
Antidoti stupaju u fizičku ili hemijsku reakciju sa otrovnom supstancom ili farmakološki i biohemijski koriguju poremećaje koje otrovna materija izaziva u organizmu. Dele se na specifične i nespecifične antidote. Specifični deluju na određenu otrovnu supstancu, a nespecifični imaju svojstvo da neutrališu veći broj otrovnih materija [46,47]. Principi prehospitalnog zbrinjavanja intoksiciranog pacijenta su ABCDE pristup, a potom detoksikacija: spečavanje apsorpcije otrova, ubrzavanje njegove eliminacije, primena antidota [25,46,47]. Prve dve mere kod detoksikacije mogu se primeniti i prehospitalno, ali treća, primena antidota, u većini slučajeva je nedostupna. Intoksikacije se dešavaju i kod zemljoradnika, a oni uglavnom rade u uslovima udaljenosti od stacionarnih ustanova. Vreme transporta u takvim slučajevima je znatno duže, a ekipe HMP nisu u mogućnosti da preduzmu sve mere kako bi se spasio život pacijenta i oštećenje organa svelo na najmanju moguću meru [48]. Razlog je nedostupnost antidota na prehospitalnom nivou, kao što su:

• Flumazenil ampule 0,5mg/5ml ili 1mg/5ml
• Protamin sulfat bočica 50mg/5ml
• Glukagon špric 1mg/1ml.
• Carbo medicinalis (tablete, granule ili kao suspenzija u sorbitolu).

Flumazelin je specifični benzodiazepinski antagonista koji se koristi u slučajevima kada je potrebno dejstvo benzodiazepina u kratkom roku oslabiti ili prekinuti [19,49]. Ima kratko poluvreme eliminacije, oko jednog sata, tako da se nakon inicijalne doze mora nastaviti sa sporom intravenskom infuzijom. Veoma je efikasan za kupiranje simptoma predoziranja benzodiazepinima, ali se ne preporučuje kod mešovitih intoksikacija, niti kao rutinski lek u diferencijalnoj dijagnozi kome [50,51]. Indikovan je kod hemodinamski stabilnih pacijenata koji su dobili ili uzeli visoke doze benzodiazepina. U tim slučajevima ima malo nuspojava, tako da se smatra bezbednijim od intubacije i mehaničke ventilacije kod respiratorno ugroženih pacijenata [49,50,52]. Nalazi se na listi B lekova RFZO, ali je trenutno njegova upotreba rezervisana za stacionarni nivo.
Protamin sulfat je, takođe, specifični atidot. Koristi se kod predoziranja heparinom. Efikasan je kod predoziranja kako nefrakcinisanim, tako i nisko molekularnim heparinom. Primenjuje se samo u slučaju jakog krvarenja usled prekomerne upotrebe heparina. Terapiju treba otpočeti što pre kako bi se zaustavilo krvarenje i smanjio rizik po pacijenta [19,53]. Kod nas nije registrovan i nalazi se na listi D, tako da se nabavlja samo po posebnim indikacijama.
Prehospitalno nedostupan je i Glukagon. To je lek koji se primenjuje kod hipoglikemije i kao specifični antidot kod trovanja β-blokerima i antagonistima kalcijumskih kanala [19]. Kod trovanja β-blokerima primenjuje se u visokim dozama kao antidot prvog izbora, dok se kod trovanja antagonistima kalcijumskih kanala koristi samo u teškim slučajevima koji ne reaguju na druge preporučene antidote [54, 55]. Trovanja β-blokerima nisu česta, ali su potencijalno po život opasna stanja i zahtevaju hitnu primenu antidota. Visoke doze primenjene intarvenski mogu da spase život pacijentu [56]. Glukagon se nalazi na Listi A RFZO - lekovi koji se propisuju i izdaju na obrazcu lekarskog recepta, tako da ga HMP nema u ampularnicima.
Osim specifičnih, nedostaje i nespecifični antidot Carbo medicinalis-medicinski ugalj. Sprečavanje apsorpcije otrova ima važnu i nezaobilaznu ulogu u procesu zbrinjavanja otrovanih pacijenata. Potencijalna korist od primene medicinskog uglja kod intoksikacija poznata je još od tridesetih godina XIX veka. Poslednjih dvadesetak godina potencira se njegova primena ukoliko je od uzimanja toksične materije prošlo manje od jednog sata [56,57,58] HMP stigne na mesto nesreće uglavnom u prvih sat vremena. Međutim, samo vreme neophodno za zbrinjavanje i transport pacijenta do stacionarne ustanove ponekad je i duže od toga. Veći benefit bi bio ukoliko bi medicinski ugalj bio dostupan ekipama na terenu kako bi se kod većine pacijenata mogla sprečiti kompletna apsorpcija otrova iz digestivnog trakta.

ZAKLJUČAK

HMP se u većini slučajeva prva sreće sa životno ugroženim pacijentom. Zbog nedostataka navedenih lekova ne postoji mogućnost da se primeni adekvatna terapija prema savremenim protokolima. Ovakvim, isključivo administrativnim zabranama tj. stavljanjem neophodnih lekova isključivo na stacionarni režim upotrebe ili u grupu neregistrovanih lekova, onemogućen je adekvatan rad, ali i smanjena efikasnost sistemu urgentnog zbrinjavanja vitalno ugroženih pacijenata na prehospitalnom nivou.

LITERATURA:

1. American College of Emergency Physicians. Definition of emergency medicine and the emergency physician. Ann Emerg Med. 1986;15(10):1240-41.
2. Moore L. Measuring quality and effectiveness of prehospital EMS. Prehosp Emerg Care. 1999;3(4):325-31.
3. Chung CH. The evolution of emergency medicine. Hong Kong j.emerg.med. 2001;8:84-89.
4. Zink BJ. Anyone, Anything, Anytime: A History of Emergency Medicine. 1st ed. Philadelphia PA; Mosby Elsevier: 2006.
5. Cooper JA, Cooper JD, Cooper JM. Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine. Cardiopulmonary Resuscitation History, Current Practice, and Future Direction. Circulation 2006; 114(25): 2839-49.
6. Hoffman L. The History of Emergency Medicine. Emergency medicine news [serial on the Internet].2015. Available from: http://journals.lww.com/em-news/Pages/emhistory.aspx
7. Sefrin P, Weidringer JW. History of emergency medicine in Germany. J Clin Anesth 1991;3(3):245-8.
8. Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, Antoine JA, Bouillon B, Brasel K, et al. Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma. 2008;64(6):1638-50.
9. O’Gara P, Kushner F, Ascheim D, Casey Jr D, Chung M, de Lemos J, et al. 2013. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
10. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, Casey DE Jr, et al. 2012. ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81.
11. Kernan W, Ovbiagele B, Black H, Bravata D, Chimowitz M, Ezekowitz M, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160-236.
12. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010;81(10):1219-76.
13. Jokšić-Mazinjanin R, Jokšić Zelić M, Saravolac S, Dragišić-Dokmanović B, Vasović V, Mikov M, Gojković Z. Neophodnost uvođenja jedinstvenog protokola za telefonskim putem asistiranu kardiopulmonalnu reanimaciju iz dispečerskog centra. ABC časopis urgentne medicine. 2014;14(1):15-20.
14. Republički fond za zdravstveno osiguranje[homepage on the Internet]. Beograd: Važeća lista lekova; c2013. [updated 2014 Dec, cited 2015 Mar 2]. Available from: http://www.rfzo.rs/index.php/component/content/article/35-infolekovi/352-lista-lekova-06112014
15. Gisbert JP, González L, Calvet X, Roqué M, Gabriel R, Pajares JM. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(7):917-26.
16. Lanas A, Artal A, Blas JM, Arroyo MT, Lopez-Zaborras J, Sainz R. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. J Clin Gastroenterol. 1995;21(2):103–6.
17. Rollhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 2002;34(2):111-8.
18. Masjedizadeh AR, Hajiani E, Alavinejad P, Hashemi SJ, Shayesteh AA, Jamshidian N. High Dose versus Low Dose Intravenous Pantoprazole in Bleeding Peptic Ulcer: A Randomized Clinical Trial. Middle East J Dig Dis. 2014;6(3):137-43.
19. Sabo A, Mikov M, Tomić Z. editors (Samojlik, I. član uređivačkog odbora, koautor monografije): LEKOVI U PROMETU 2014; PRIRUČNIK O LEKOVIMA I NJIHOVOJ PRIMENI, Ortomedics, Novi Sad. 2014.
20. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA. 2000;283(20):2686-92.
21. Böttiger BW, Martin E. Thrombolytic therapy during cardiopulmonary resuscitation and the role of coagulation activation after cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2001;7(3):176–83.
22. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, Perkins GD. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2010;81(10):1305-52.
23. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO investigators. N Engl J Med 1993;329(10):673–82.
24. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)1, Steg PG, James SK, Atar D,Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.
25. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za prehospitalno zbrinjavanje hitnih stanja. Beograd: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2013.
26. Dragišić-Dokmanović B, Mikov M, Vasović V, Pjević M. Epidemiološko-farmakološki prikaz bola u grudima i terapije bola u grudima u radu hitne medicinske pomoći Novi Sad u periodu jul 2003 - jun 2004. ABC - časopis urgentne medicine. 2007; 7(2-3):143-50.
27. Bouglé A, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Ann Intensive Care. 2013;3(1):1.
28. Bulger EM, May S, Kerby JD, Emerson S, Stiell IG, Schreiber MA, et al. Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann Surg. 2011;253(3):431–41.
29. Jokšić-Mazinjanin R, Gojković Z, Vasović V, Mikov M, Jokšić Zelić M, Petrović R, et al. Uticaj prehospitalnih faktora na ishod teške traume i politraume. ABC časopis urgentne medicine 2015;15(2):41-6.
30. Wacker JR, Wagner BK, Briese V, Schauf B, Heilmann L, Bartz C, Hopp H. Antihypertensive therapy in patients with preeclampsia: A prospective randomised multicentre study comparing dihydralazine with urapidil. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;127(2):160-5.
31. Buch J. Urapidil, a dual-acting antihypertensive agent: Current usage considerations. Adv Ther. 2010;27(7):426-43.
32. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. New York:Churchill Livingstone;2002.
33. Zaloga G, Todd N, Levit P, Marik P. Propofol-induced Bronchodilation In Patients With Status Asthmaticus. [serial on the Internet] The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2000;5(1). Available from:https://.ispub.com/IJEICM/5/1/13239
34. Koenig SJ, Lakticova V, Narasimhan M, Doelken P, Mayo PH.Safety of Propofol as an Induction Agent for Urgent Endotracheal Intubation in the Medical Intensive Care Unit. J Intensive Care Med. 2014. [Epub ahead of print]
35. Easby J, Dodds C. Emergency induction of anaesthesia in the prehospital setting: a review ofthe anaesthetic induction agents. Trauma. 2004;6(3):217-24.
36. Mackay CA, Terris J, Coats TJ. Prehospital rapid sequence induction by emergency physicians: is it safe? Emerg Med J. 2001;18(1):20-4.
37. Dickinson ET, Cohen JE, Mechem CC. The effectiveness of midazolam as a single pharmacologic agent to facilitate endotracheal intubation by paramedics. Prehosp Emerg Care. 1999;3(3):191-3.
38. Ludmer PL, McGowan NE, Antman EM, Friedman PL.Efficacy of propafenone in Wolff-Parkinson-White syndrome: electrophysiologic findings and long-term follow-up. J Am Coll Cardiol. 1987;9(6):1357-63.
39. Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Simantirakis EN, Marketou ME, Parthenakis FI, Mezilis NE, et al. Intravenous propafenone versus intravenous amiodarone in the management of atrial fibrillation of recent onset: a placebo-controlled study. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21(11 Pt 2):2475-9.
40. Xiaojun W, Dongming X, Wei L, Dongyang X. Cardiovascular Disease Clinical Research. GW24-e1812 Comparative study on clinical efficacy of intravenous injection with Cedilanid, Propafenone, and Amiodarone to control with instantly ventricular rate of fast supraventricular arrhythmia. Heart 2013;99 Suppl 3:A242-43.
41. Rodriguez AAM, Vellisca MAB. Management of eclampsia in the prehospital setting. Emerg Med J. 2007;24(7):504.
42. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. 2010; 122(3):S729-67.
43. Mannam P, Siegel MD. Analytic review: management of life-threatening asthma in adults. J Intensive Care Med. 2010;25(1):3-15.
44. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ,et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1493-531.
45. Gausche M, Persse DE, Sugarman T, Shea SR, Palmer GL, Lewis RJ, et al. Adenosine for the prehospital treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia. Ann Emerg Med. 1994;24(2):183-9.
46. Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 9th ed. New York: McGraw-Hill Medical;2010.
47. Brogden RN, Goa KL. Flumazenil. A preliminary review of its benzodiazepine antagonist properties, intrinsic activity and therapeutic use. Drugs. 1988;35(4):448-67.
48. Bartlett D. The coma cocktail: indications, contraindications, adverse effects, proper dose, and proper route. J Emerg Nurs. 2004;30(6):572-4.
49. 49.Mikov I, Vasović V, Mikov A, Krasnik R. The welfare facilities of the agricultural workers. Medicina danas. 2010; 9(1-3):76-8.
50. Haverkos GP, DiSalvo RP, Imhoff TE. Fatal seizures after flumazenil administration in a patient with mixed overdose. Ann Pharmacother. 1994;28(12):1347-9.
51. Vasović V, Mikov M, Đaković-Švajcer K. Odabrana poglavlja iz toksikologije. 2nd ed. Novi Sad:Edicija Savremena Farmakoterapija;2009.
52. Ngo AS, Anthony CR, Samuel M, Wong E, Ponampalam R. Should a benzodiazepine antagonist be used in unconscious patients presenting to the emergency department? Resuscitation. 2007;74(1):27-37.
53. Papadopoulos J. Pocket Guide to Critical Care Pharmacotherapy. 2nd ed. New York: NY Springer;2015.
54. Bailey B. Glucagon in beta-blocker and calcium channel blocker overdoses: a systematic review. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41(5):595-602.
55. Shepherd G. Treatment of poisoning caused by beta-adrenergic and calcium-channel blockers. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(19):1828-35.
56. Karim A, Ivatts S, Dargan P, Jones A. How feasible is it to conform to the European guidelines on administration of activated charcoal within one hour of an overdose? Emerg Med J 2001;18(5):390–2.
57. Bond GR. The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: a state-of-the-art review. Ann Emerg Med 2002;39(3):273–86.
58. Isbister G, Dawson A, Whyte I. Feasibility of prehospital treatment with activated charcoal: Who could we treat, who should we treat? Emerg Med J. 2003;20(4):375–78.