XXXII Timočki medicinski dani
Zaječar, 23–24. maj 2013.

Radovi - Zbornik sažetaka

Kazuistika
- usmena predavanja
 

30. Preživeli 2 - udruženost funkcijskog tiroidnog adenoma i subakutnog tiroidita – Prikaz slučaja
31. Gigantski melanom lica
32. Hormonski aktivan tumor jajnika dijagnostikovan cervikalnim kancer skriningom
33. Tireoidna oboljenja netipičnog toka – prikaz nekoliko bolesnika
34. Slučajno otkrivena meningokokna sepsa – prikaz slučaja
35. Metastaza karcinoma pluća u želucu - prikaz slučaja

Subakutni tiroidit (SAT), poznat i kao DeQuervain-ov, ili granulomatozni tiroidit je upalno stanje štitaste žlezde, koja je obično zahvaćena u celini. Može trajati od nekoliko nedelja do nekoliko meseci. Verovatno je virusnog porekla, opisano je i epidemijsko oboljevanje, prolazi spontano, a može i da recidivira. Najčešće pogađa žene između pete i šeste decenije života. Tipično se javlja jak bol i osetljivost u tiroidnoj loži, praćeno slabošću, zamaranjem, bolovima u mišićima i zglobovima i lako do umereno povišenom telesnom temperaturom, kao i simptomi tirotoksikoze – nervoza, pojačano znojenje, ubrzan rad srca i drhtanje . Štitasta žlezda je obično uvećana, čvrsta i bolno osetljiva na palpaciju. Simptomi se postepeno razvijaju tokom jedne do dve nedelje, a u narednih nekoliko nedelja fluktuiraju po težini i zastupljenosti. Patognomična za SAT je prolazna hipertirokisnemija, suprimiran TSH i povišena sedimentacija eritrocita, u akutnoj fazi, uz difuzno odsutno vezivanje radiojoda, ili tehnecijum-pertehnetata u štitastoj žlezdi zbog destrukcije tirocita. Oporavak je praćen prolaznim hipotiroidizmom kod četvrtine pacijenata, a kod manje od 10% može doći do trajnog hipotiroidizma. Prema težini simptoma, nekad je potrebno primeniti nesteroidne antiinflamatorne lekove, a ređe se pribegava terapiji glukoortikoidom. Opisani su retki slučajevi atipičnog SAT- bezbolnog, ili s minimalnim bolovima, SAT ograničinog na jedan režanj tiroidee, ili fokalnog tiroidita.
Opisujemo redak slučaj* minimalno bolnog SAT kod pacijentkinje stare 72 godine, hospitalizovane zbog povišene temperature nepoznatog porekla i malaksalosti, koje traju unazad oko mesec dana. Palpatorni nalaz štitaste žlezde na prijemu je bio uredan, a markeri inflamacije, fibrinogen i CRP pozitivni. Započeto je lečenje antibiotikom zbog sumnje na urinarnu infekciju, jer je jedan nalaz urinokulture bio pozitivan. S obzirom da su tegobe perzistirale, desetog dana po hospitalizaciji urađeni su tiroidni hormoni, koji su ukazivali na povišene slobodne frakcije tiroidnih hormona i suprimiran TSH, uz, i dalje, povišen fibrinogen. U tom trenutku pacijentkinja je klinički bila umereno hipermetabolična sa palpabilnom, neravnom, pokretnom pri gutanju štitastom žlezdom, lako bolno osetljivom u predelu levog režnja. Ehosonografski štitasta žlezda je bila lako difuzno uvećana, jako difuzno heteroehogena, pretežno hipoehogena, sa izoehognom formacijom distalno u desnom režnju promera oko 1.58x1.25x1.58 mm, nalaz koji je mogao ukazivati na destruktivni tiroidit sa zonom očuvanog tkiva u donjoj polovini desnog režnja. Nalaz pertehnetatnog skena ukazivao je na postojanje funkcijskog tkiva u donjoj polovini desnog režnja, sa potpunom supresijom okolnog tkiva. Započeta je terapija glukokortikoidom sa postepenim smanjivanjem doze na pet dana, ukupnog trajanja oko mesec dana, uz praćenje tiroidnog statusa. Klinički i biohemijski tiroidni status se normalizovao oko 6 nedelja po postavljanju dijagnoze. Kontrolna ehosonografija, 6 nedelja po dijagnozi, ukazivala je na postojanje lako hipoehogenog nodusa u desnom režnju distalno promera oko 16x9x12 mm, sa umereno heteroehogenim parenhimom van nodusa, a kontrolni pertehnetatni sken je potvrdio postojanje funckijskog adenoma u desnom režnju distalno, sa oporavkom vezivanja u okolnom tkivu štitaste žlezde.
Prikazan je redak slučaj minimalno bolnog SAT udruženog sa funkcijskim adenomom u desnom režnju štitaste žlezde, koji se u tirotokičnoj fazi scintigrafski prezentovao kao toksični adenom, a u stvari predstavljao tkivo funkcijskog adenoma nezahvaćenog destruktivnim tiroiditom – “preživeli”.
Ključne reči: atipični subakutni tiroidit, autonomni funkcijski nodus

* Samo jedan do sada sličan opisan u literaturi prema našem saznanju: Liel, Y 2007 The survivor: association of an autonomously functioning thyroid nodule and subacute thyroiditis Thyroid 17 :183-184.

31. Gigantski melanom lica
Miroslav Stojanović (1), Rade Panajotović (2), Marko Panajotović (2), Ljubomir Panajotović (3)
(1) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR,
(2) MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU,
(3) AMERICAN SCHOOL OF MEDICINE AT BELGRADE

Posle džinovskog melanoma poglavine operisanog pre skoro 8 godina, publikovanog 2007.g. (Panajotović i sar.) koji se još uvek smatra najvećim opisanim u svetskoj medicinskoj literaturi, prikazujemo slučaj gigantskog primarnog melanoma lica.
Pacijent je sedamdesetogodišnja žena iz sela u blizini Zaječara. Rast tumora je počeo na mestu nevusa prisutnog „od rođenja“ na koži levog jagodičnog dela lica tri godine pre prvog javljanja juna 2010.g. Tumor se uvećavao progresivno do dimenzija 80 mm u širinu i 75mm u visinu. Pri prijemu u bolnicu tumor je imao karfiolast izgled, sa mestimičnim ulceracijama na površini, bio je delimično nekrotičan, krvario na dodir. Prava priroda tumora pre operacije nijebila poznata, ali je bilo jasno da se radi o malignom tumoru. U lokalnoj anesteziji je učinjena radikalna ekscizija sa marginom zdrave kože u širinu 2 cm od baze tumora i u dubinu do kosti. Ekscidirani tumefakt je bio težak 175 grama. Defekt je primarno zatvoren transpozicionim režnjem kože levog obraza. Budući da je ekscizijom uklonjen i lateralni deo donjeg kapka pri rekonstrukciji je učinjena lateralna tarzorafija. Histopathološki nalaz nas je ipak iznenadio : Melanoma nodulare, spindle cell type, Clark V, Breslow III. Detaljna preoperativna i neposredna postoperativna ispitivanja koja su uključila fizikalni pregled, laboratorijske pretrage i opsežna radiološka ispitivanja nisu ukazivala na bilo kakav znak metastatske bolesti. Pacijentkinja je posle operacije imala visok performans status. Bolnicu je napustila sedmog postoperativnog dana. Nijedan od oblika adjuvantne antitumorske terapije nije primenjen. Pri kontrolnim pregledima perzistira laki ektropion lateralne trećine donjeg kapka, bez znakova lokalnog recidiva, regionalne propagacije i sistemske diseminacije maligne bolesti.
Pacijentkinja će biti i dalje redovno praćena, iz medicinskih razloga, ali i zbog analize toka bolesti, obzirom na tip melanoma, lokalizaciju i starost pacijentkinje, kao i veličinu tumora koja predstavlja svojevrstan raritet.
Ključne reči: melanom kože, džinovski melanom, melanom lica

32. Hormonski aktivan tumor jajnika dijagnostikovan cervikalnim kancer skriningom
Vera Najdanović Mandić, Slobodan Milošević, Ljubiša Narodović, Davor Mladenović
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR

UVOD: Rak jajnika ima visoku smrtnost, te je poznat i kao „tihi ubica“. Rana dijagnoza je izuzetak i 72% slučajeva se dijagnostikuje kada je karcinom već metastazirao. Svaki tumor jajnika mora da se ukloni operativno i potrebna je histopatološka potvrda za definitivnu dijagnozu. Klasifikacije tumora jajnika su brojne i svaka ima svoje prednosti i mane. Prema svom poreklu dele se na epitelijalne, vezivnotkivne, embrionalne i funkcionalne (endokrine) koji luče tiroksin, androgen i estrogen. Ovi poslednji, feminizirajući, su retka vrsta tumora jajnika, javljaju se u 2 do 3% slučajeva sa mogućnošću maligne alteracije u oko 25% slučajeva. U Zaječaru je, za poslednje tri godine, od 2010-2012. operisana zbog raka jajnika 21 žena i to, 18 na ginekološkom i 3 na hiruškom odeljenju. Postoperativno je potvrđena dijagnoza raka jajnika histopatološki.
PRIKAZ SLUČAJA: Na preventivni pregled za rak grlića materice, koji se organizuje svake treće godine za sve žene u Srbiji starosti od 25-69 godina, odazvala se šesdesetdevetogodišnja žena. Nije imala ginekološke, a ni druge simptome bolesti. U anamnezi ima jedan porođaj, nema abortusa, poslednja uredna menstruacija pre dvadeset godina, negira bolesti i operacije, nije koristila supstitucionu hormonsku terapiju. Pri očitavanju Papanikolau testa nije bilo abnormalnih citoloških promena, ni atrofije koju sam očekivala prema ženinim godinama. Aktivnost estrogena je bila izražena te su na preparatu pretežno bile površinske ćelije sa jasnom eozinofilnom citoplazmom. Predložila sam vaginalni ultrazvučni pregled i on je potvrdio postojanje tumora desnog ovarijuma prečnika oko 50 milimetara. Preporučeno je operativno lečenje sa totalnom histerektomijom i obostranom adneksektomijom. Žena je ubrzo operisana i stigla je histopatološka potvrda hormonski aktivnog tumora ćelija granuloze. Postoperativni tok je uredno protekao i žena je u dobrom stanju i sada.
ZAKLJUČAK: Hormonski aktivni tumor jajnika u poznoj postmenopauzi, zbog estrogenog dejstva dovodi do promena u cervikalnom razmazu Papanikolau testa, uzetom tokom skrininga za cervikalni karcinom. U postmenopauzi, kada umesto atrofije naiđemo na površinske ćelije sa eozinofilnom citoplazmom, diferencijalno dijagnostički treba razmišljati o ovarijalnom tumoru i karcinomu i dijagnostiku treba proširiti.

33. Tireoidna oboljenja netipičnog toka – prikaz nekoliko bolesnika
Nebojša Paunković (1), Džejn Paunković(1), Kosta Nikolić(2)
(1) POLIKLINIKA „PAUNKOVIĆ“ ZAJEČAR
(2) SLUŽBA ZA NUKLEARNU MEDICINU ZDRAVSTVENOG CENTRA U ZAJEČARU

Tireoidna oboljenja su obično vrlo jasno definisana. Medjutim, nije retko slučaj da se postavi dijagnoza hipertireoze, da se čak započne i lečenje, i da se za nekoliko dana promeni dijagnoza u tireoiditis, autoimunu tireoidnu bolest itd. Mi smo u toku poslednjih godina izdvojili nekoliko pacijenata koji potvrdjuju ovu predpostavku. U postavljanju dijagnoze smo koristili klinički pregled i sve uobičajene „pomoćne metode“: odredjivanje hormona i antitela, biohemijske nalaze, ultrazvuk i scintigrafiju štitaste žlezde itd. Ipak, kliničko praćenje nam je ukazalo da smo po nekad bili na krivom putu. Prikazali smo nekoliko bolesnika: jednu bolesnicu sa autoimunom hipertireozom, jednog bolesnika sa diseminovanom tireoidnom autonomijom, jednog sa subakutnim tireoiditisom i jednu sa istovremeno ispoljenom autoimunom i autonomnom hipertireozom. Kod svakog slučaja prodiskutovalo smo šta je u njemu bilo tipično a šta je odudaralo od tog modela.
Ključne reči: Graves-Basedow-ljeva bolest, Plummer-ova bolest, hipertireoza, udružena pojava

34. Slučajno otkrivena meningokokna sepsa – prikaz slučaja
Kosić Radmila, Otašević Mila, Milinčić Ljubica
DOM ZDRAVLJA ZVEZDARA, BEOGRAD

Uvod: Sepsa je posebno teška sistemska reakcija na infekciju, koja nastaje zbog prodora mikroorganizama i njihovih toksina u krv. Razvija se kada odbrambeni mehanizmi domaćina i primenjena terapija ne uspeju da zadrže mikroorganizme u primarnom žarištu. Kod odojčeta i malog deteta, najčešći uzročnici su meningokok, pneumokok i beta hemolitički streptokok grupe A. Dijagnoza sepse se postavlja dokazivanjem uzročnika hemokulturom. U 50% slučajeva dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, pošto uzročnik ne bude izolovan.
Cilj rada je da se ukaže na važnost postupanja po vodiču za febrilno malo dete sa ospom.
Materijal i metod rada: Podaci iz zdravstvenog kartona i otpusne liste korišćeni za deskriptivni prikaz slučaja.
Rezultati: Devojčicu uzrasta 22 meseca majka dovodi kod dežurnog lekara zbog povišene temperature 39,5º C i bolova u levom kuku. Savetovana je simptomatska terapija. Zbog održavanja visoke temperature, jačih bolova u kuku i pojave ospe, majka sutradan ponovo dovodi dete na pregled. Hitno urađena KKS, koja je bila u fiziološkim granicama. Dežurni lekar tumači ospu kao posledicu uzimanja antipiretika, ordinira antibiotik i upućuje dete kod ortopeda zbog bolova u kuku. Ortoped pri pregledu uočava petehijalnu ospu po nogama i bez odlaganja odnosi dete u jedinicu intenzivne nege. Na prijemu osim petehijalne ospe, prisutni pozitivni meningealni znaci i promenjeno stanje svesti. Posle četiri dana postignuta hemodinamska stabilnost i sterilnost hemokulture dvojnom antibiotskom terapijom, pa je dete prebačeno na odeljenje imunologije. U toku hospitalizacije rezultati laboratorijskih analiza bili u referentnim vrednostima osim CRP 158mg/l i LDH 868U/l. Hemokulturom potvrđen meningokok.
Zaključak: Po vodiču za postupak kod febrilnog malog deteta sa ospom, obavezno je da se takvo dete hospitalizuje. Smrtnost od sepse u jedinicama intenzivne nege varira od 10-50%.
Ključne reči: sepsa, meningokok, petehijalna ospa.

35. Metastaza karcinoma pluća u želucu - prikaz slučaja
Ivana Stojanović, Davor Mladenović
KLINIČKI CENTAR NIŠ, CENTAR ZA PATOLOGIJU

Metastaze karcinoma u digestivnom sistemu su jako retke. U literaturi se sreću podaci od 1.7% kod 1010 autopsijskih slučajeva. Najčešće su to metastaze karcinoma dojke,pluća i malignog melanoma. Plućni karcinomi obično daju metastaze u jetru,nadbubreg,kosti,mozak.Metastaze u želucu su jako retke,i kreću se od 0.2-0.5% na nekropsijama,a kod živih pacijenata se jako retko otkrivaju. Metastaze plućnih karcinoma u želucu se javljaju kao submukozne mase koje izazivaju pojavu ulceracije želuca ili pilorusne opstrukcije,ali se i pored toga retko otkrivaju.
Cilj rada je predstaviti slučaj muškarca starog 74 godine sa vegetativnom promenom u želucu i duodenumu koja je biopsirana i poslata na PH analizu.Na radiološkom pregledu pluća je otkrivena suspektna tumorska senka.
Materijal i metode: Materijal je rutinski obradjivan HE metodom i imunohistohemijskim markerima CK7,CK 20,TTF1.
Rezultati: Pregledom preparata utvrdjeno je prisustvo adenocarcinoma u submukozi želuca. Bilo je potrebno utvrditi da li se radi o primarnom karcinomu želuca ili o metastazi karcinoma pluća.Primenjena su imunohistohemijska bojenja,pri čemu je TTF1 specifični marker za primarni karcinom pluća.TTF1 je pozitivan kod primarnih plućnih karcinoma,a negativan kod karcinoma želuca,tako da jeTTF1 odlučujući faktor za razlikovanje karcinoma želuca od metastatskih karcinoma-karcinoma pluća u ovom slučaju.
Zaključak: Metastaze karcinoma su jako retke u digestivnom sistemu,ali internisti treba da budu oprezni kada pacijenti sa suspektim tumorima pokazuju simptome vezane za digestivni sistem,jer treba posumnjati da se eventualno ne radi o metastatskom procesu.