XXXIII Timočki medicinski dani
Zaječar, 16. maj 2014.

Aktuelnosti u neurologiji i psihijatriji
Domaći kurs prve kategorije
 

• Psihopatologija adolescencije u problematičnom okruženju
• Savremeni principi lečenja demencija
• Terapija relapsa u multiploj sklerozi
• Neurobiološki aspekti kreativnosti
• Neuralgija n. trigeminusa – stomatološki aspekt
• Jatrogenije
• Stigmatizacija osoba sa mentalnim poremećajem
• Razvojni poremećaji iz spektra autizma – rana dijagnoza – neophodnost ili mit
• Narativni pristup u porodičnoj psihoterapiji

Savremeni principi lečenja demencija

Miroslava Živković
KC NIŠ, KLINIKA ZA NEUROLOGIJU

Demencija je termin koji opisuje široki dijapazon bolesti koje se razvijaju kod neurodegeneracije ili smrti pojedinih neurona odgovornih za kognitivno funkcionisanje osobe. Alchajmerova bolest pogađa najmanje 15 miliona ljudi širom sveta, a broj osoba sa Alchajmerovom bolešću se znatno povećava, kao populaciono starenje. Patofiziološki proces Alzhajmerove bolesti počinje mnogo godina pre postavljanja dijagnoze. Ova duga"preklinička" faza AD će pružiti ključnu priliku za terapijske intervencije, a imajući u vidu složenu patogenezu koja leži u osnovi bolesti kao i mogućnost interevencije na ključnim segmentima složene kaskade neurohemijskih događaja koji vode do degeneracije ili smrti ćelije.
Klinička prezentacija demencija zavisi i od patomorfološkog supstrata i lokalizacije oštećenja (kortikalne ili subkotrikalne demencije).
Najčešći tipovi demencija su: degenerativne, vaskularne, mešovite, demencije sa Luvijevim telima i frontotemporalne demencije.
Najčešći poremećaji su: smetnje pamćenja uz poremećaj profesionalnih i svakodnevnih aktivnosti, spaciotemporalna dezorijentacija, poremećaj pažnje, poremećaj govora - često uz razvoj afazije, smetnje u obavljanju složenih radnji uz profesionalnu degradaciju, promene ponašanja, promena afekta u smislu ravoja hipomanije ili depresivnosti ili voljno nagonskih dinamizama uz ravoj apato-abulije.
Ispitivanja demencija su značajno evoluirala u proteklih četvrt veka. U toku su brojna ispitivanja koja imaju zadatak da ispitaju biomarkere, epidemiološke i neuropsihološke aspekte kao i brojne faktore koji predviđaju rizik od progresije od "normalne" kognicije do blagog kognitivnog oštećenja ili do demencije. Klinički dijagnostički kriterijumi za demencije su revidirani, a smernice za otkrivanje ranijih faza bolesti reflektuju dublje razumevanje poremećaja.U tom smislu sve se češće koriste biomarkeri, neuropsihološka testiranja, imaging metode i neurohemijska analiza likvora kao pouzdani set metoda pomoću kojih je moguće otkriti bolest u ranoj, prekliničkoj fazi bolesti.
Lečenje demencija se odvija na nekoliko nivoa. Najpoželjnije, ali nažalost i najteže je etiopatogenetsko lečenje. Sledi simptomatsko lečenje, lečenje poremećaja ponašanja kao i lečenje somatskih komplikacija.

Terapija relapsa u multiploj sklerozi

Irena Dujmović Bašuroski
KLINIČKI CENTAR SRBIJE, BEOGRAD, KLINIKA ZA NEUROLOGIJU

Multipla skleroza (MS) je hronično, inflamatorno i demijelinizaciono oboljenje centralnog nervnog sistema. Relapsno-remitentnu formu MS karakteriše javljanje relapsa, koji predstavlja pojavu novih ili pogoršanje ranije postojećih simtoma/znakova bolesti u trajanju od najmanje 24 sata.
Simptomi relapsa u MS se mogu, naročito u slučajevima blažih relapsa, povući i spontano i u potpunosti. Međutim, većina relapsa u MS zahteva tretman kortikosteroidima i/ili primenom terapijske izmene plazme (TIP). Visoke doze kortikosteroida (VDKS) u terapiji relapsa u MS se primenjuju u dozi od 500-1000mg metilprednizolona na dan intravenski, tokom 3-5 dana. Za sada ne postoje preporuke zasnovane na naučnim dokazima koje podržavaju produžetak ove terapije opadajućim dozama kortikosteroida, a odluku o tome treba doneti imajući u vidu brzinu neurološkog oporavka bolesnika nakon inicijalne primene VDKS, ali i eventualna neželjena dejstva. Ukoliko nakon ovakve inicijalne terapije primenom VDKS oporavak bolesnika nije zadovoljavajući, treba razmotriti i primenu metilprednizolona u dozi od 2000mg/dan intravenski tokom 3-5 dana. U slučaju da i ovaj terapijski pokušaj ne dovede do zadovoljavajućeg oporavka bolesnika, treba primeniti TIP, ukoliko nema kontraindikacija. TIP se u tretmanu relapsa u MS primenjuje dve nedelje od završene kortikosteroidne terapije, a u okviru od 6 nedelja od početka relapsa, u vidu 5 TIP procedura koje treba sprovesti svakog drugog dana. Primena TIP može imati značajne pozitivne efekte kod bolesnika sa MS u relapsu bolesti kod kojih prethodna primena VDKS nije pokazala zadovoljavajući pozitivan efekat, kao i kod bolesnika koji imaju kontraindikacije za primenu VDKS, ali ova terapijska procedura zahteva adekvatnu selekciju i pripremu bolesnika.

Neurobiološki aspekti kreativnosti

Emil Vlajić
OPŠTA BOLNICA ZAJEČAR, ODELJENJE NEUROLOGIJE

UVOD: Kreativnost je osnova razvoja ljudske civilizacije i igra glavnu ulogu u stvaranju ljudske kulture, ali su neurološki mehanizmi koji leže u pozadini kreativnog procesa nedovoljno poznati. Postoje mnoga istraživanja koja pokušavaju da odrede za koji deo mozga je vezana kreativnsot i koje su to moždane aktivnsoti koje prate kreativni proces.
CILJ: Ovaj rad revijski prikazuje empirijska istraživanja kreativnost kroz neuromiaging metode.
MATERIJAL I METODI RADA:Analizirano je 59 radova koji su objavljeni u periodu od 1975 do 2011 godine u kojima se kreativnost povezuje za neku od tehnika prikazivanja mozga. Radovi su analizirani u odnosu na A) model eksperimenta, B) tip testa kreativnosti koji je korišćen u eksperimetu, C) tehniku registracije promena u mozgu i D) lokacije mozga koja se aktivira tokom kreativnog procesa. REZULTATI: Eksperimetni koji su korišćeni se mogu svrstati u tri grupe, i to (a) registracije tokom rešavanja kreativnog zadatka (40 radova je koristilo ovaj model eksperimenta); (b) razlike kod rešavanja kreativnih u odnosu na nekreativne zadatke (15 radova); (c) razlike subjekata koji su pokazali više skorove pri testu kreativnosti u odnosu na one koji su bili manje kreativni (5 radova). Heterogenost tipa testa kreativnosti je velika, većina radova je koristila sopstveno dizajniran test kreativnosti, dok je manji broj radova koristio neki od tipiziranih testova kreaitivnosti (15). Metode registracije se mogu svrstati u dve grupe, one koje registruju i analiziraju direktnu aktivnsot mozga (EEG, EP, MEG...) i one koje registruju indirektnu aktivnost mozga u kreativnom procesu (fMRI, SPECT, PET, rCBF..). 38 radova je analiziralo EEG signale sa posebnim osvrtom na "snagu" određene frekvence (16 radova) i sinhronizaciju (16 radova). U 21 radu se analizirala povezanoist kreativnosti sa merenjem indirektne aktivnosti mozga. Regioni mozga koji su povezani sa kreativnošću u ovim radovima se pojavljuju 18 puta u levoj hemisferi, 24 puta u desnoj hemisferi a 37 puta su nadjeni u obe hemisfere. Što se specifičnih regiona tiče, EEG registracijama je nadjeno da se kreativnim proces povezuje sa frontalnim regionom 9 puta, centralnim 6 puta, parijetalnim 10 puta, okcipitalnim 3 puta i temporalnim 4 puta. fMRI i ostalim metodama protoka se nalazi da se kreativni prpces može povazati sa aktivnošđću u frontalnom regionu 22 puta, parijetalnom 5 i temporalnom regionu 7 puta, a ostali regioni koji se pominju su cerebelum (2 puta) i corpus calosum (1).
ZAKLJUČAK: Otkrivanje suštine kreativnog procesa je aktuelna tema u neuro-istraživanjima i mnogi autori pokušavaju da dokuče osnovne procese u mozgu koji su povezani sa krativnošću. Medjutim, ne postoji koncenzus oko modela eksperimeta, a još je manja saglasnost oko testa kreativnsoti koji treba da se koristi u ovakvim istraživanjima. Različiti regioni mozga koji se aktiviraju tokom eksperimenata ukazuju na dve mogućnosti: ili je svaki region test specifičan, ili sam kreativni proces nema moždanu lokalizaciju u užem smislu reči. Predstoji nam interesantan period u daljim istraživanjima neurobioloških aspekata kreativnog procesa, naredni radovi će biti više standardizovani, približiće nas shvatanju funkcionisanja ljudskog mozga i doprineće daljem rasvetljavanju kreativnosti kao osnove ljudske civilizacije.

Neuralgija n. trigeminusa – stomatološki aspekt

Goran Jovanović
MEDICINSKI FAKULTET NIŠ, KLINIKA ZA STOMATOLOGIJU

Neuralgija n. trigeminusa manifestuje se različitim bolnim senzacijama orofacijalne regije tako da se pacijenti često obraćaju za pomoć stomatologu. Oboljenje može biti primarnog i sekundarnog karaktera. Primarna neuralgija se teško dijagnostikuje, uzrok je često nepoznat ili se radi o degenerativnim promenama krvnih sudova mozga. Sekundarna neuralgija je poznatog uzroka i dijagnostikuje se detaljnim kliničkim i rendgenološkim ispitivanjem. Terapija prvenstveno zavisi od tipa neuralgije. Kod sekundarne neuralgije uklanjanjem uzroka postiže se potpuno izlečenje. Primarna neuralgija zahteva detaljno planiranje i dugotrajno lečenje koje pacijenta oslobađa bolova u ograničenom vremenskom periodu. Međutim bezbolni periodi mogu trajati dosta dugo tako da je kvalitet života bolesnika potpuno normalan.
Cilj kontinuirane edukacije je da stomatologe detaljno upozna sa prirodom i karakterom bolesti, kao i sa savremenim terapijskim procedurama, posebno kod primarne neuralgije, koje odlažu ili potpuno eliminišu potrebu za neurohirurškom intervencijom.

Jatrogenije

Julijana Nikolić-Popović
KC NIŠ, KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU

Savremena medicina suočava se sa dva kritična problema. Jedan je činjenica da ona razara samopoštovanje pacijenta delujući na njegov identitet i individualnost obezličenjem i stvaranjem zavisnosti. Ova specifična dehumanizacija svodi pacijenta na objekt medicinskog tretmana. Druga kritična tačka je problem jatrogenije koja se pojavljuje kao skup različitih oboljenja ili pogoršanja bolesti uslovljenih aktivnostima svih uključenih u proces lečenja, posebno lekara. Jatrogenija je, u suštinskom smislu, negativna suprotnost vrhunskom profesionalnom i etičkom kodeksu lekara: primum non nocere. Zaboravlja se da ovaj princip normira odgovornost lekara i jeste njegova profesionalna obaveza. Neželjene posledice koje nastaju dijagnostičkim, terapijskim ili profilaktičnim intervencijama lekara ne pripadaju prirodnom toku bolesti. Istorijat razvoja razumevanja jatrogenije ukazuje da su još od Hipokratovig vremena ljudi prepoznavali potencijalni štetni efekat delovanja lekara. Sa druge strane, jatrogena bolest ili smrt izazvana nenamerno ili greškom koja se mogla izbeći ili nemarom od strane onog koji leči postala je kažnjivi prekršaj u mnogim civilizaijama. U radu su opisane neke od najvećih jatrogenih katastrofa u istoriji medicine. Posebno je istaknut doprinos Ivan-a Illich-a, austrijskog filozofa, katoličkog sveštenika i poliglote koji je razvio snažnu i visoko uticajnu kritiku kontraprodukivnosti preterano industrija-lizovane civilizacije. Ona svojom stalno rastućom produkcijom, konzumiranjem i profitom određuje meru kvaliteta života čineći umetnost življenja izgubljenom. U poznatoj knjizi „Medicinska Nemezis“ ukazuje da je savremena medicina otišla predaleko pretvarajući pacijente u konzumente ili objekte tretmana i uništavajući njihov kapacitet za zdravlje tj. sposobnost da se ljudska bića bore sa realnošću smrti, bola i bolesti. Statistički je dokumentovao šokirajuće posledice postoperativnih sporednih efekata i lekovima izazvanih poremećaja. U radu se, nadalje, prate rezultati prvih studija jatrogenije koje se pojavljuju 1994. do danas. Upadljiva je retkost u izveštavanjima o medicinskim greškama koja je u suprotnosti sa dramatičnim pokazateljima efekata ovog fenomena. Istovremeno se ukazuje na paradoks da „nepogrešivi medicinski model“ vodi intelektualnom nepoštenju (zataškavanju, neprijavljivanju jatrogenih efekata). Analizirani su uzroci paradoksa i razmatrane sugestije za smanjenje jatrogenije kao i njeni specifični oblici. Posebna pažnja usmerena je na etičke i pravne obaveze lekara upravo zato što u njihovom propuštanju leže različiti uzroci jatrogenije. Tako se dve kritične tačke savremene medicine (dehumanizacija i jatrogenija) međusobno ukrštaju, a njihovo neželjeno dejstvo se može smanjiti ponovnom humanizacijom medicine koja bi vratila značaj odnosa pacijentlekar. Uspostavljanje prave prirode ovog odnosa bi sigurno smanjilo neke jatrogene postupke, a pooštravanje obaveza lekara bi osiguralo prevenciju različitih jatrogenih delovanja. Specifični oblici jatrogenije u psihijatriji razmatrali bi se u okviru kliničkih problema.

Stigmatizacija osoba sa mentalnim poremećajem

Snežana Manojlović
KC NIŠ, KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU

Stigmatizacija i njene posledice predstavljaju često neprepoznatu dimenziju egzistencije sa bolešću i u bolesti. Ona, sa svim svojim posledicama, ima direktne i indirektne uticaje na proces i ishod lečenja. Stigmatizacija je prisutna u telesnim i mentalnim poremećajima. Poseban problem predstavlja stigmatizacija osoba sa mentalnim poremećajima koja se proteže kroz niz predrasuda koje prate sva društva i civilizacije određujući odbacivanje, neprihvatanje, izolaciju i niz drugih problema u društvenoj zajednici. Ove predrasude zahvataju i porodice osoba sa mentalnim poremećajima utičući na stav prema njima, a ne tako retko, i zdravstvenih radnika, pa i samih psihijatara na koje su nužno upućeni. Sa druge strane, same osobe sa mentalnim poremećajima izložene diskriminaciji i stigmatizaciji nužno internalizuju stigmatiziranost što oblikuje njihov doživljj sebe i način ponašanja, kao i odgovor na stigmatizirajuće pritiske okoline. Ono što dolazi spolja i odgovor iznutra teško se prepoznaju i zadatak je profesionalaca da i jedno i drugo prepoznaju, preveniraju i omoguće bolju integraciju osobe u socijalnu sredinu. Ovo nije moguće bez podrške društva koje treba da prođe isti put prepoznavanja i formira odgovorajuće i obavezne načine pomoći i razumevanja. Zbog toga je neophodno razmatrati i istaći često suptilne načine odbacivanja i diskriminacije, identifikovati stigmatiziranost u svim pojavnim oblicima i uobličiti mogućnosti njihove prevencije. Neophodno je mogućnosti prevencije prevesti u konkretne načine postupanja koji treba da postanu obaveza i psihijatara i društva u celini. Da bi to postali potrebna je detaljna razrada i upoznavanje svih koji su u kontaktu sa osobama sa mentalnim poremećajem sa oblicima diskriminacije i stigmatizacije i mogućnostima njihovog prevazilaženja. Svrha prikaza kliničkih veština je upravo diferenciranje specifičnih oblika stigmatizacije kod različitih oblika oboljenja i izrada konkretnog plana prevencije i oblika delovanja koji bi stigmatiziranost smanjili i ublažili u konkretno zadatim slučajevima.

Razvojni poremećaji iz spektra autizma – rana dijagnoza – neophodnost ili mit

Nenad Rudić
INSTITUT ZA MENTALNO ZDRAVLJE, KLINIKA ZA DECU I OMLADINU, BEOGRAD

Pervazivni razvojni poremećaji predstavljaju grupu neurorazvojnih poremećaja hroničnog toka i nepoznate etiologije koji se ispoljavaju rano u detinjstvu. Odlikuju ih značajna oštećenja razvoja socijalnih interakcija i komunikacije, stereotipan repertoar interesovanja i aktivnosti, kao i drugi značajni problemi ponašanja i komorbidni medicinski problemi. Tipičan predstavnik ove grupe je dečji autizam.
Svega nekoliko decenija je prošlo od opisivanja prvih slučajeva jednog, do tada, retkog poremećaja do današnje prevalence od 0,3-1 %. U skladu sa najnovijim procenama u USA, približno jedno dete od 88 je 2008.g. dobilo dijagnozu pervazivnog razvojnog poremećaja, što predstavlja porast od 78% u odnosu na 2002.godinu. Taj trend se sve više uočava i u našoj sredini.
Pravovremeno uočavanje razvojnih problema i postavljanje dijagnoze predstavljaju prve važne korake u procesu pružanja pomoći, usmerene ka detetu i porodici.
Sve raniji uzrast dece koja dolaze na pregled (oko druge godine) pokreće značajna pitanja u vezi prirode dijagnostičkog postupka, obima procene, organizacije službe, kao i načina uključivanja roditelja u procenu i terapijski program. Aktuelno shvatanje poremećaja, načini procene i intervencije se značajno razlikuju u odnosu na period od pre nekoliko godina.
U izlaganju se prezentuje razvoj shvatanja etiologije autizma kroz istoriju, nagoveštene promene u novoj dijagnostičkog klasifikaciji, obeležja savremenog dijagnostičkog postupka, dileme u vezi rane dijagnoze, kao i principi intervenisanja.

Narativni pristup u porodičnoj psihoterapiji

Jelisaveta Todorović
UNIVERZITET U NIŠU, FILOZOFSKI FAKULTET

Sistemska porodična psihoterpija tretira porodicu kao sistem koji ima inheretne procese koji proističu iz zajedničkog delovanja njenih članova. Svaka porodica da bi opstala treba da postigne ravnotežu između kohezije tj zajedništva i procesa individuacije. Porodica može opstajati i u patološkoj ravnoteži gde jedan njen član preuzima na sebe ulogu nosioca simptoma ili žrtve kako bi se porodični sistem očuvao. Upravo zato je potrebno simptomu ili disfunkcionalnosti porodice prići na način da se razume njegova uloga u održavanju sistema. Kroz razvoj porodične sistemske psihoteraije menjali su se pristupi i tehnike. U današnje vreme veoma je aktuelan narativni pristup, koja predstavlja izraz postmodernističke koncepcije u terapiji porodice. Ako se celokupno znanje posmatra pre kao konstruisano, nego otkriveno, onda je potrebno da se vodeći pristup u porodičnoj terapiji više bavi načinima na koji ljudi konstruišu značenja, nego načinima na koje se ljudi ponašaju. Narativna terapija se fokusira na razumevanje načina na koje iskustvo kreira očekivanja i kako onda ta očekivanja oblikuju iskustvo kroz stvaranje organizujućih priča.
Priče koje klijenti donose u terapiju često su obeshrabrujuće negativne. One selektivno osvetljavaju prošle događaje i na minimum svode iskustav koja se tu ne uklapaju. Naratini terapeuti su zainteresovani za uticaj koji ima problem na porodicu. Oni mnogo vremena posvećuju ispitujući prošlost klijenta, slušajući njegovu životnu priču i tragajući za alternativnim pričama. Životne priče su filteri koji rade skrining našeg iskustva. Kroz plenarno predavanje nastojaću da uporedim narativni pristup sa ranijim pristupima u porodičnoj psihoterapiji, Poseban akcent će se staviti na eksternalizaciju problema u porodici i pojam konstitucionalnog selfa, tj predstave o sebi koja nije ni dobra ni loša, nego se konstatno izgrađuje pod uticajem interakcije sa drugima.
Koncept fluidne, plastične predstave o sebi, koja se u procesu narativne psihoterapije nanovo kreira ili "rekonstruiše"predstavlja okosnicu narativne psihoterapije.Teraput je koautor nove priče sa klijentom o njemu samom. Oni zajedno rade na svemu što je neophodno da se izazove duboka i dugotrajna promena u predstavi o sebi, pa samim tim i u životima njihovih klijenata