| |
|
|
Uloga VAC terapije u
tretmanu rana
Davidović V., Veselinov V.
OPŠTA BOLNICA KIKINDA
UVOD: Topikalni negativni pritisak (TNP) predstavlja novu metodu lečenja
koja se pokazala delotvorno u ubrzavanju zarastanja rana, a time se
skraćuje vreme potrebno za previjanje i poboljšava se kvalitet života
pacijenata. Ova metoda razvijena je na Medicinskom fakultetu u
Winston–Salemu u Severnoj Karolini (SAD). Počeci primene datiraju od
1993. godine kada su Fleishman i saradnici upotrebili terapiju vakuumom
na ranu preko spužve u cilju stvaranja granulacionog tkiva. Veći broj
objavljenih studija potvrdio je efikasnost terapije TNP u tretmanu rana
različite etiologije primenjene izolovano ili u kombinaciji sa ostalim
načinima lečenja.
CILJ: Prikazati rezultate upotrebe TNP u lečenju akutnih i hroničnih
rana kod pacijenata lečenih na hirurškom odeljenju.
PACIJENTI I METODE: U periodu od marta 2013.godine do marta 2015.godine,
na odeljenju za opštu i vaskularnu hirurgiju opšte bolnice u Kikindi,
kod 17 pacijenata (10 muškaraca, 7 žena), prosečne starosti 69,3 9,2
godine, primenjena je terapija TNP u cilju lečenja rana različite
etiologije. U tu svrhu korišćen je aparat za negativni pritisak i
jednokratni potrošni materijal koji sadrži poliuretanski sunđer,
poliuretansku foliju i priključak za vakuum aparat (VAC Therapy, KCI,
USA). Vakuum je primenjen tako što je na ranu, koja je prethodno
tretirana antisepticima (fiziološki rastvor i octenidin), postavljen
poliuretanski sunđer koji u potpunosti prekrivao obim rane. Zatim je
preko sunđera postavljena poliuretanska folija koja je zalepljena za
okolnu zdravu kožu. Preko folije je doveden vakuum pomoću petokanalnog
creva koji je priključen jednim krajem za aparat, a drugim krajem za
sunđer preko jednog otvora na foliji. Primenjen je kontinuirani TNP od –
125mmHg kod 14 pacijenata (77,78%), odnosno od – 150 mmHg kod 3
pacijenta (22,22%) zbog obilnije secernacije. Jedan VAC tretman je
iznosio 3 dana. Između VAC tretmana rane su tretirane antiseptikom.
REZULTATI: VAC je primen kod 6 pacijenata (35,29%) sa ulkusima donjih
ekstremiteta, kod 8 pacijenata (47,06%) sa infekcijom operativne rane i
kod 3 pacijenta (17,65%) sa sindromom dijabetesnog stopala. Ukupan broj
VAC tretmana iznosio je 57. Prosečan broj VAC tretmana po pacijentu je
iznosio 3,35 (2-8), odnosno 10,06 dana (6-24). Najviše VAC tretmana, 8
(14,03%) je primenjeno kod pacijenta sa obilnom limforejom iz preponske
rane nakon urađene operacije tipa femoropoplitealni by-pass sa
sintetskim graftom i 5 tretmana (8,77%) kod infekcije laparotomne rane
nakon operacije rektuma po Hartmanu. Najčešće su kod pacijenata
primenjena po 3 tretmana (42,11%). Kod 11 pacijenata (64,71%) je nakon
tretmana nastavljeno sa previjanjem, kod 1 (5,88%) je stavljen
sekundarni šav, kod 3 (16,67%) je urađena autotransplantacija slobodnim
kožnim režnjevima po Tiršu, a kao jedini vid lečenja je VAC terapija
sprovedena kod 2 pacijenta (11,76%).
ZAKLJUČAK: Terapija TNP se uspešno može primeniti u tretmanu rana
različite etiologije. Brže zarastanje rane, sanacija infekcije,
smanjenje broja često bolnih previjanja, veća motivisanost bolesnika i
kraći period hospitalizacije vode ka bržem, efikasnijem i jeftinijem
izlečenju. TNP bi trebalo koristiti dok se izgled rane ne poboljša na
nivo tako da se lečenje može nastaviti drugim metodama: previjanjem,
sekundarnim šavom ili kožnim graftom. Nekritična primena ove metode može
značajno povećati troškove lečenja.
Ključne reči: Topikalni negativni pritisak; VAC terapija.
E-mail:
davidovicvladimir@yahoo.com
Spinalna anestezija za
carski rez (sectio caesarea) - naša iskustva
Stanković D., Jerotijević Lj.
ZDRAVSTVENI CENTAR NEGOTIN
UVOD: Spinalna anestezija je centralni neuroblok, i izvodi se
subarahnoidalnom aplikacijom lokalnog anestetika.
CILJ: Pokazati da je spinalna anestezija sigurna, jednostavna, efikasna
i brza anesteziološka metoda za izvođenje carskog reza. Materijal i
metode: Retrospektivna statistička analiza podataka iz anestezioloških
karti akušerskih pacijentkinja porođenih carskim rezom u spinalnoj
anesteziji, u dvogodišnjem periodu- 2013. i 2014. godina, u Zdravstvenom
centru Negotin.
REZULTATI: U dvogodišnjem periodu izvedeno je 143 (100%) carskih rezova,
od toga 119 (83.22%) u opštoj anesteziji, a 24 (16.78%) u spinalnoj
anesteziji. Prosečna starost pacijentkinja kod kojih je izvedena
spinalna anestezija je 29 godina. Najmlađa ima 21, a najstarija 41
godinu. Spinalna anestezija je u 50% bila izbor porodilja, a u 50%
preporuka anesteziologa, zbog komorbiditeta- gojaznosti, procene
otežanog obezbeđenja disajnog puta, i skorašnjeg per os unosa. Najčešći
komorbiditeti su gojaznost, udružena sa umerenom EPH gestozom- 6
(12.5%), anemija (vrednosti hemoglobina ≤100 g/L) - 6 (25%), procenjena
otežana intubacija- 3 (12.5%). Prosečan ASA status porodilja je bio 2,
od čega su 4 intervencije (16.66%) izvedene kao hitne. Svim
pacijentkinjama su obezbeđene intravenske linije širokog promera, i
premedicirane su ranitidinom 50 mg i metoklopramidom 10 mg, radi
prevencije perioperativne nausee i vomitusa (PONV), preloadom od
500-1000 mg Sol. Hartmani, izvedena je natkolena bandaža elastičnim
zavojima, radi prevencije hipotenzije, posledice simpatičke blokade.
Spinalna anestezija je izvedena aplikacijom 4 ml 0.5% lokalnog
anestetika levo-bupivakaina u intratekalni prostor u visini L4-L5
pršljena, u sedećem ili levom bočnom položaju, spinalnom iglom debljine
25G. Porodilje se podmetanjem komprese pod desni bok dovode u blagi levi
bočni položaj, i donja šuplja vena oslobađa kompresije. Analgezija je
zadovoljavajuća i brzo postignuta kod svih pacijentkinja, i akušerski
tim je sekcije izvodio odmah nakon pripreme operativnog polja. Tokom
intervencije pacijentkinjama se isporučuje kiseonik nazalnim kateterom
3L/min i aplicira infuzija kristaloida. Vitalni parametri se prate
standardnim monoitoringom:TA, EKG, SpO2. U toku intervencije značajni
pad tenzije (sistolni pritisak niži od 100 mm Hg) je zabeležen kod 3
(12.5%) pacijentkinja, koje dobro reaguju na terapiju fenilefrinom,
30-60 µg/min. Dve pacijentkinje (8.3%) razvijaju PONV, koji dobro
reaguje na terapiju- amp. Dexason 4-8 mg i niske doze propofola,
anestetika sa antiemetičkim dejstvom. Jedna pacijentkinja razvija blažu
anksioznost i žali se na „žarenje“ u predelu reza, te je analgosedirana
propofolom i alfentanilom, na spontanom disanju. Nije bilo nijedne
potrebe za nadoknadom krvi, niti bolnih senzacija narednih 5 sati nakon
intervencije. Prosečni APGAR skor neonatusa ja visok-9. Većina porodilja
je potpuno zadovoljno izborom anestezije, 23 (95.83%) ponovilo bi i
preporučilo ovo iskustvo. Jedna pacijentkinja je razvila postpunkcionu
glavobolju koja joj je pričinila neprijatno iskustvo.
ZAKLJUČAK: U poređenju sa opštom anestezijom za carski rez, spinalna
anestezija smanjuje procenat maternalnog mortaliteta, smanjuje potrebu
za drugim medikamentima, jeftina je, smanjuje perioperativni gubitak
krvi, omogućava neposredno učešće majke u porođaju i daje dobru
postoperativnu kontrolu bola. Izvodi se relativno jednostavno, daje brz
početak, dobar kvalitet i dugotrajnost bloka, uz malu, sigurnu dozu
lokalnog anestetika. Naša zdravstvena ustanova regionalnu anesteziju za
sekcije primenjuje poslednjih godina, i potrebno je raditi na njenoj
popularizaciji.
Ključne reči: spinalna anestezija, sectio caesarea
E-mail:
stankovic.danijela8@gmail.com
Postupak sa
morbidno gojaznim pacijenatom u jedinici intenzivne nege
Miloševič Lj. (1), Jovanović K. (2)
(1) KLINIČKO BOLNIČKI CENTAR ZVEZDARA-BEOGRAD,
(2) VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA ĆUPRIJA
UVOD: Gojaznost je rastuća epidemija koja se javlja u razvijenim
zemljama. 1997. i 2005. “World Health Organization” (WHO) prepoznaje
gojaznost kao globalnu epidemiju gde je procenjeno da najmanje 400
miliona odraslih u svetu su gojazni ili morbidno gojazni.Po definiciji
gojaznosti u odnosu na BMI (Body Mass Index), morbidno gojazan pacijent
ima BMI od 40 i više. Kod morbidno gojaznih pacijenata postoji velika
mogućnost otežane intubacije a to uključuje limitirano pokretan kratak
vrat,visok prednji larinks, kratku sterno-mentalnu distancu ,istaknute
zube,veliki jezik, tj.Malampati 3 i više.Može doći do obstrukcije
disajnog puta i aspiracije gastričnog sadržaja za vreme intubacije te je
uobičajeni pristup za intubaciju brza indukcija (rapid sequence
induction-RSI).Još jedna otežavajuća okolnost kod morbidno gojaznih
pacijenata je postojanje komorbiditeta tj.pratećih ili osnovnih bolesti
(najčešće srčane slabosti). Kao glavni problem može da se pojavi i teška
respiratorna insuficijencija koja neposredno ugrožava život. CILJ: Cilj
rada je da ukaže na to da u postupku sa morbidno gojaznim pacijentima
postoji veliki broj izazova za intenziviste.
MATERIJAL I METODE: Paijentkinja starosti 62 godine morbidno gojazna
(160 kg),BMI = 56.6 je zbog poremećene mehanike disanja, tahikardije,
cijanoze, hipotenzije intubirana (otežana intubacija) na hitnom
internistickom prijemu i smeštena u hiruršku intenzivnu negu KBC
Zvezdara-Beograd jer je postojala potreba za respiratornom potporom,
tj.invazivnom mehaničkom ventilacijom (IV) pluća. Urađene gasne analize
arterijske krvi pokazale su povišene vrednosti PaCO2 > 50mmHg tj.
hiperkapniju. Pacijentkinja je na mehaničkoj ventilaciji (MV-IV) oblik
BIPAP, sa podešenim PEEP=5-12 cmH2O, a ventilatorna podrška je po tipu
protektivne plućne ventilacije. Za sve vreme bolesnica je na
antikoagulantnoj terapiji nisko molekularnim heparinom, intrvenski
analgosedirana a po protokolu od terapije intravenski dobija histamin H2
blokere, Aminofilin, odgovarajuću kardiološku terapiju kao i nutriciju
koja se daje preko nazogastrične sonde. Pacijentkinji je nakon 20 dana
mehaničke ventilacije od strane ORL urađena traheostomia, postavljen
traheostomni tubus i započeto odvikavanje od ventilatora. U toku
hospitalizacije i ventilatorne podrške pacijentkinja je na antibiotskoj
terapiji po urađenim antibiogramima i u više navrata bronhoskopirana pri
čemu je aspiriran sadržaj iz pluća.Rano je prepoznata ulcera na krsnom
delu te je uključen hirurški debridman.
REZULTATI I DISKUSIJA: Slabost ventilacije pluća kod morbidno gojaznih,
pozanta kao “Obesity hypoventilation syndrome” (OHS) prepoznata je kao
“Pickwickian syndrome” i opisana od strane Burwell-a još 1956.god. Zbog
redukovanog FRC, povećane grudne komplianse forsiran je ekspiratorni
volumen.Primarno i glavno kod morbidno gojaznih pacijenata je
poboljšanje ventilacije i oksigenacije što je kod naše bolesnice
postignuto.Za vreme mehaničke ventilacije podešavanje ventilatora
bazirano je na “ideal body weight”i praćeno gasnim analizama iz
arterijske krvi. Pacijentkinja je uspešno odviknuta od respiratorne
podrške nakon 43 dana hospitalizacije i započeta je fizikalna
terapija.Hipokalorično hranjenje kroz nazogastričnu sondu započeto je
unutar 48 sati po protokolu za nutriciju.Uprkos svim preduzetim merama
lečenja po protokolu morbidno gojaznih pacijenata pacijentkinja je nakon
60 dana hospitalizacije umrla.
ZAKLJUČAK: Morbidno gojazni pacijenti su veliki izazov za anesteziologa
u intenzivnoj jedinici i sa odgovarajućim postupkom mogu da prežive kao
i negojazni pacijenti.U literature smrtnost ovakvih pacijenata je preko
60-70%. Zbog toga kako anesteziolozi tako i osoblje intenzivnih jedinica
moraju biti osposobljeni kako za praćenje tako i za lečenje morbidno
gojaznih pacijenata.
Ključne reči: Morbidno gojazni pacijenti, respiratorna slabost,
mehanička ventilacija, održavanje disajnog puta
E-mail:
milosevicliliana@yahoo.com
Hiperaktivna bešika (OAB)
Marković V., Žikić R.
POLIKLINIKA “PUNKOVIĆ”, ZAJEČAR
„International Continence Society“ ( ICS ) je 2002.god. preporučilo da
se umesto starog termina „DETRUSOR OVERACTIVITY“ (DO) koristi naziv
„OVERACTIVE BLADER“ (OAB ). Kardinalni simptom OAB je urgentni,neodoljiv
nagon na mokrenje koji se teško suprimira,i kod 1/3 bolesnika završava
urgentnom inkontinencijom („Urinary Urgensy Incontinence“ UUI ).
Urgencija je praćena polakisurijom-više od 8 mokrenja danju i
nokturijom-2 i više mokrenja noću. Učestalost je slična kod muškaraca i
kod žena. Hiperaktivnost detrusora može biti idiopatska i neuropatska.
Idiopatska je kod većine bolesnika koji nemaju urinarnu infekciju niti
druga organska oboljenja.Neuropatskoj hiperaktivnosti su uzrok
nekaoboljenja ili povrede nervnog sistema. Urološki uzroci su : urinarna
infekcija,specifična i nespecifična zapaljenja mokraćne
bešike,cistopatije nakon zračenja i hemioterapije,karcinom mokraćne
bešike,kalkuoza bešike,divertikulum sa kalkulozom ili tumorom i bolesti
prostate. Danas se smatra da lekar opšte medicine ne mora da šalje
pacijenta specijalisti ako postoji karakterističan sindrom : urgencija
sa ili bez inkontinencije u kombinaciji sa polakisurijom i nokturijom,
pri odsustvu urinarne infekcije i druge organske patologije mokraćne
bešike. Ako anamneza,laboratorija i fizički pregled ne pokazuju da
postoji urološko,ginekološko,neurološko i internističko oboljenje smatra
se da lekar opšte medicine može da leči OAB. Lečenje može da bude:
Konzervativno-bihevioralna terapija i rehabilitacija karličnog dna;
Medikamentozno –upotrebom antmuskarinskih lekova i Hirurško-izuzetno
retko uglavnom kod bolesnika sa teškom urgentnom
inkontinencijom,miektomija detrusora,vezikointestinoplastika ili
derivacija mokraće van bešike.
|
|
|
|
