XXXIV Timočki medicinski dani
Zaječar, 16-17. maj 2015.

Radovi - Zbornik sažetaka

Usmene prezentacije

Kazuistika

 

• Anomalni odstup leve koronarne arterije – prikaz slučaja
• Tranzitorna ishemijska dilatacija leve komore u perfuzionoj scintigrafiji miokarda kao marker višesudovne koronarne bolesti - prikaz slučaja
• Obezbeđenje vazdušnog puta traheotomijom u toku KPCR na terenu – prikaz slučaja
• Rano otkrivanje i ehokardiografska evaluacija stranih masa u srcu sa prikazom slučaja ranog otkrivanja miksoma leve pretkomore dijagnostikovanog u Internističkoj ordinaciji dr Bastać
• Akutni koronarni sindrom izazvan bridge-om prednje descedentne arterije - prikaz slučaja
• Maligni melanom uterusa, cerviksa i jajnika - prikaz slučaja
• Neurokutani sindromi u desetogodišnjem periodu u Zaječaru
• Duktalnikarcinom dojke i non-Hodgkin „mantle cell” limfom dijagnostikovani kod iste pacijentkinje- “duplex tumor “- prikaz slučaja

Tranzitorna ishemijska dilatacija leve komore u perfuzionoj scintigrafiji miokarda kao marker višesudovne koronarne bolesti - prikaz slučaja

Vladimir Mitov (1), Ana Zlatković (2), Marko Dimitrijević (1), Milan Nikolić (1), Aleksandar Jolić (1), Dragana Adamović (1)
(1) ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE ZC ZAJEČAR, (2) INTERNO ODELJENJE ZC KNJAŽEVAC

CILJ rada je prikaz tranzitorne ishemijske dilatacije leve komore dobijen Perfuzionom scintigrafijom miokarda kao neinvazivni dijagnostički marker višesudovne koronarne bolesti. MATERIJAL I METODOLOGIJA: Prikaz slučaja iz Odeljenja invazivne kardiologije u Zaječaru kod pacijenta M.Đ. muškog pola,starosti 57 godina kod koga je sprovedena neinvazivna i invazivna kardiološka obrada prema dijagnostičkom algoritnu pacijenata sa stabilnom anginom pektoris. PRIKAZ SLUČAJA: Pacijent se prvi put javlja na pregled u internističku službu u Zaječaru zbog bola u grudima po tipu stenokardije. U odnosu na pol, starost i karakteristike bola procenjena je pretest verovatnoća za postojanje koronarne bolesti 20 %. Prema pretest verovatnoći sprovedena je neinvazivna dijagnostička obrada. ERGO test je bio pozitivan za značajnu koronarnu bolest. Posttest verovatnoća je bila 50%, zbog čega je urađena Perfuziona scintigrafija miokarda(PSM): reverzibilni perfuzioni defekt prednjeg zida i septuma u apikalnim i midventrikularnim segmentim, SSS 37, SRS 22, SDS 15 sa prisutnom tranzitornom ishemijskom dilatacijom leve komore. Na Ehokardiografiji koja je obavljena pre PSM nađene su normalne dimenzije leve komore. Na osnovu nalaza PSM sprovedena je selektivna koronarografija kojom je otkrivena stenoza na proksimalnoj LAD 80% i proksimalnoj Cx 80%. ZAKLJUČAK:Tranzitorna ishemijska dilatacija leve komore dobijena Perfuzionom scintigrafijom miokarda predstavlja pouzdan neinvazivni dijagnostički marker za otkrivanje višesudovne koronarne bolesti.
Ključne reči: Tranzitorna ishemijska dilatacija leve komore,Perfuziona scintigrafija miokarda, Koronarna bolest

Obezbeđenje vazdušnog puta traheotomijom u toku KPCR na terenu – prikaz slučaja

Miljan Jović (1), Ljiljana Jović (2), Vladimir Mitov (3), Davor Mladenović (4), Dragana Sotirović (5), Tanja Stefanović (1), Žanko Đurić (1)
(1) SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, DOM ZDRAVLJA ZAJEČAR, (2) SLUŽBA NEUROLOGIJE, OPŠTA
BOLNICA ZAJEČAR, (3) INTERNISTIČKA SLUŽBA, OPŠTA BOLNICA ZAJEČAR,
(4) SLUŽBA PATOLOGIJE, OPŠTA BOLNICA ZAJEČAR, (5) SLUŽBA ANESTEZIJE SA REANIMACIJOM OPŠTA BOLNICA ZAJEČAR,

Kardopulmocerebralna reanimacija u prehospitalnim uslovima predstavlja poseban izazov za svakog ko je izvodi. Iskustvo/neiskustvo, komunikacija unutar ekipe, utreniranost ekipe, pritisak okoline, dostupnost i iskorišćenost opreme, složenost situacije, povoljan/nepovoljan tok reanimacije samo su neki od mnogobrojnih faktora koji zaokupljaju reanimatora u tim kritičnim momentima. Stoga je izuzetno važno biti maksimalno koncentrisan na važeće protokole u reanimaciji. Jedan od ključnih uslova za uspeh reanimacije je pravovremeno i uspešno obezbeđivanje disajnog puta. Zlatni standard u ovom segmentu reanimacije je endotrahealna intubacija. Ali šta ako je intubaciju nemoguće (iz nekog razloga) izvesti? PRIKAZ SLUČAJA: 13.01.2014. u 16:09h primljen je poziv“žena se guši i gubi svest“. U 16:14h na licu mesta zatičemo ženu bez svesti, disanja i pulsa. Na monitoru defibrilatora asistolija. Započeta KPCR po odgovarajućem protokolu. Pri pokušaju intubacije u usnoj duplji se uočava velika tumorozna masa, inkapsulirana, na širokoj peteljci, koja dominira vidnim poljem i kompletno zatvara larinks. Bezuspešni su pokušaji endotranealne intubacije (3 pokušaja sa vodičem). Plasiranje orofaringealnog tubusa je takođe otežano, jer tubus nailazi na otpor pri plasiranju i biva potisnut van trahee. Iz istog razloga se ne može plasirati ni laringealna maska. Donešena je odluka da se disajni put obezbedi traheotomijom. Pošto nismo raspolagali odgovarajućim setom, čak ni skalpelom, traheotomija (krikotoroidektomija) je izvedena kuhinjskim nožem. Zbog toga je i rez učinjen poprečno, u nivou krikoidne membrane. Po presecanju kože i potkožnog tkiva, vrhom noža probijena je krikoidna membrana. Aspirira se oko 10ml krvi. Vrh šprica (ne može se plasirati ET tubus) se plasira u otvor i tada se započinje sa uspešnom ventilacijom, po principima JET ventilacije. Nastavlja se sa protokolom za asistoliju i dobija se idioventrikularni ritam, oko 90/min. Odlučujemo se za brzi transport uz nastavak reanimativnih postupaka. U bolnici je anesteziolog plasirao manji (dečiji) ET tubus kroz napravljeni otvor, ali i pored nastavljenih mera reanimacije, pacijentkinja je preminula.
DISKUSIJA: Čuvena floskula da su „posle bitke svi generali pametni“ i ovde ne gubi na svom značaju. I ne samo generali – i vojnici koji su ratovali (i preživeli) pametniji su posle bitke. Zašto traheotomija nije odmah bila metoda izbora (bez gubljenja dragocenog vremena na neuspešne pokušaje ET intubacije), nakon uočavanja prepreke u disajnom putu? Zašto skalpel ili set za KT punkciju nije dostupan? Zašto nije bio dostupan ET tubus manje veličine od standardnih? Itd... No, s druge strane, koliko god bilo pitanja koja opterećuju savest, možemo reći da je pokušano i izvedeno sve što je u datim okolnostima bilo moguće izvesti u cilju spašavanja života.
ZAKLJUČAK: Iako je osoblje prehospitalnih i hospitalnih jedinica urgentne medicine u svom poslu prilično često primorano da improvizuje i radi u skoro nemogućim uslovima, nameće se zaključak da, ma koliko improvizacija bila nametnuta kao put do rešenja, opremanje setovima za krikoidnu punkciju, i adekvatna edukacija su bitan činilac u podizanju spremnosti ekipa. Naravno, dobro poznavanje osnovnih i alternativnih metoda rešavanja disajnog puta, ali i poznavanje algoritama reanimacije će umnogome poboljšati rad, smanjiti mogućnost greške i – kao krajnji cilj – povećati uspeh u radu, što je i osnovna premisa postojanja urgentne medicine.
E-mail: miljan.jovic@gmail.com

Rano otkrivanje i ehokardiografska evaluacija stranih masa u srcu sa prikazom slučaja ranog otkrivanja miksoma leve pretkomore dijagnostikovanog u Internističkoj ordinaciji dr Bastać

Dušan Bastać
PRIVATNA INTERNISTIČKA ORDINACIJA ,,DR BASTAĆ’’, ZAJEČAR

UVOD: U strane mase srca spadaju trombotske mase, vegetacije na valvulama i tumori srca . Miksomi srca su najčešće strane mase u srcu i čine 30-42% od svih tumora srca. 86% miksoma potiče iz leve pretkomore, redje iz desne pretkomore i u 90% slučajeva su solitarni.Kardijalni miksomi produkuju širok spektar sistemskih simptoma kao što su kaheksija, temperatura, artraligije, Raynaud fenomen, rush i epizodično bizarno ponašanje zbog visoke produkcije Interelukina-6 od strane tumora, pa imitira autoimuno oboljenje. Komplikacije su najčešće embolijski fenomeni. Auskultacijom se otkriva često holosistolni ili dijastolni šum. Ehokardiografija je visoko senzitivna metoda za preoperativnu dijagnozu, ona otkriva stranu masu na peteljci i može da je razlikuje od tromba. Ehokardiografski tumor se deli u četri klase zavisno od veličine i prolabiranja. Tumor je okruglog ili ovalnog oblika, glatkih ili nazubljnih ivica, heterogene sitnozrnaste ehostrukture, nekad sa anehogenim zonama –cistična degeneracija. Tumor na peteljci koji polazi od interatrijalnog septuma leve pretkomore obično prolabira kroz mitralno ušće i pravi hemodinamski značajnu mitralnu stenozu. Miksomi desne pretkomore mogu delom da prolabira kroz trikuspidno ušće i pravi hemodinamski značajnu trikuspidnu stenozu.
CILJ: Naglasiti neophodnost rane dijagnoze tumora srca, gde je najvažniji element visok stepen kliničke suspekcije a ehokardiografija dijagnostička metoda izbora , transtorakalnim ili transezofagealnim putem. METODE I REZULTATI: Bolesnik, muškarac, 63 godine dolazi zbog mučnine, povremeno oseća nelagodnost u grudima više kao preskakanje srca, u radu ne primećuje tegobe, ali se više zamara .Krvni pritisak je povišen, max mereni TA 160/105mmHg. Unazad šest meseci se leči od hipertenzije sa terapijom: Lizinopril 20 mg 1x1 ujutru , Amlodipin 10 mg 1x1 , Aspirin 100 mg 1x1. Porodična anamneza: otac je bolovao od hipertenzije. Klinički pregled–COR: Fr 58 / min, tonovi jasni, ritam nepravilan, retke ekstrasistole ,bez šumova. Ostali fizikalni nalaz uredan. EKG: sinusni ritma bez promena u ST segmentu, arrhythmia extrasystolica ventricularis –retke ventrikularne ekstrasistole. Ehokardiografski se nalazi dilatirana leva pretkomora sa, stranom pokretnom masom na peteljci nepravilno kružnog oblika, ehoheterogene, sitnozrnaste, više hiperehogene strukture, koja je vezana uz intraartijalni septum, Dijametri mase su u dugoj osovini 23 mm x 22 mm a parasternalni presek 26 mm x 21 mm . Masa je vidljiva iz tri ehokardiografske ravni uz mitralnu regurgitaciju MR 2+ na Doppleru. Leva komora dilatirana sa hipertrofijom miokarda i sa očuvanom globalnom sistolnom funkcijom-ejekciona frkacija leve komore- EF= 56 % . Parametri dijastolne funkcije: oštećena relaksacija, E/E’ odnos 13.1 graničan .
ZAKLJUČAK: Myxoma atrii sinistri, potvrdjen postoperativno patohistološkim nalazom, velicine 2,6cm x 2,1cm x 2.3cm je rano otkriven zahvaljujući ehokardiografiji a zbog indikacije evaluacije hipertrofije miokarda i ventrikularne aritmije. Bolesnik je ubrzo, posle 5 meseci uspešno operisan bez komplikacija i na kontrolnom ehokardiografskom pregledu nema recidiva uz redukciju dilatacije leve pretkomore .Činjenica da je većina miksoma operabilna nalaže neophodnost rane dijagnoze, gde je najvažniji element visok stepen kliničke suspekcije i rutinska upotreba ehokardiografije kod svih bolesnika sa hipertenzijom, aritmijama i šumom na srcu i nejasnim tegobama.
E-mail: dbastac@open.telekom.rs

Akutni koronarni sindrom izazvan bridge-om prednje descedentne arterije - prikaz slučaja

Vladimir Mitov (1), Marko Dimitrijević (1), Ana Zlatković (2), Milan Nikolić (1), Aleksandar Jolić (1), Dragana Adamović (1)
(1) ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE ZC ZAJEČAR, (2) INTERNO ODELJENJE ZC KNJAŽEVAC

CILJ: rada je prikaz pacijenta sa akutnim koronarnim sindromom koji je izazvan bridge-om prednje descendentne arterije.
MATERIJAL I METODOLOGIJA: Prikaz slučaja pacijenta iz Koronarne jedinice ZC u Zaječaru koji je u period od 07-15.09.2014. godine, lečen zbog akutnog koronarnog sindroma (AKS). Pacijent Z.S. starosti 56 godina, ženskog pola. PRIKAZ SLUČAJA: Pacijent je hospitalizovan po prvi put zbog bola u grudima. EKG na prijemu: atrijalna fibrilacija, fr: 95/min, slika bloka leve grane sa rS u V1-4 I ST elevacijama od 2-5mm u odvodima V1-5. Nakon prijema sprovedena je terapija AKS ali bez fibrinolize, odlukom dežurnog lekara. Nakon terapije dolazi do prestanka bola i vraćanja ST promena na izoelektričnu liniju, sa novonastalom redukcijom R zupca u V5-6 i pojavom QS formacije u V5. Urađena je Ehokardiografija na kojoj je uočena hipertrofija leve komore kao I hipokinezija distalne polovine septuma, vrha distalne trećine lateralnog zida leve komore. Prvi Troponin I bio je 3,05ng/ml, sutradan 19,8 ng/ml. S obzirom na vrednosti Troponina, viđenih poremećaja segmentne kinetike leve komore kao i dinamike promena ST segmenata na EKG-u, urađena je koronarografija. Nalaz: na koronarnim arterijama bez stenoza i znakova ateroskleroze, viđen bridge medijalnog dela LAD.
ZAKLJUČAK: U dijagnostici i terapiji pacijenata sa tipičnim akutnim koronarnim sindromom, pored ateroskleroze treba misliti I na atipične uzročnike okluzije, kao što je bridge koronarnih arterija. Ključne reči: Akutni koronarni sindrom, Bridge koronarne arterije.

Maligni melanom uterusa, cerviksa i jajnika - prikaz slučaja

Stojanović I. (1), Mladenović D. (2), Stojnev S. (1)
(1) KLINICKI CENTAR NIS, CENTAR ZA PATOLOGIJU, (2) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJECAR

UVOD: Maligni melanomi genitalnog sistema, bilo primarni ili metastatski, ekstremno su retki tumori i dijagnostički su veliki izazov. Javljaju se kod žena u reproduktivnom periodu. Smatra se da se javljaju na ovoj lokalizaciji u 1,6% na milion žena, agresivno se ponašaju i imaju lošu prognozu. Primarno, melanomi mogu da nastanu u genitalnom sistemu, ali ukoliko postoji podatak o malignom melanomu kože, genitalna lokalizacija se smatra metastazom. Maligni melanomi ove lokalizacije metastaziraju u abdomimalne limfne žlezde, mozak, pluća, vratne i ostale limfne žlezde.
CILJ: Cilj rada je prikaz malignog melanoma u jajniku, cerviksu i uterusu kod žene koja je šest meseci pre ove dijagnoze imala dijagnozu malignog melanoma kože poglavine, pa se genitalna lokalizacija smatra metastatskom promenom.
MATERIJAL I METODI RADA: Pacijentkinji staroj 42 godine, sa nepravilnim vaginalnim krvarenjima, ginekolog je uradio biopsija grlića i kiretažu materice i materijali su poslati na histopatološki pregled. Na uputnoj listi je naveden podatak o malignom melanomu poglavine odstranjenom pre šest meseci. Biopsija grlića i materice je pokazala maligni proces koji je fokalno pokazivao područja koja su sadržala mrkobraonkasti pigment. Imunohistohemijska bojenja na S-100, HMB 45, Melan A su bila pozitivna pa je zbog dijagnoze malignog melanoma urađena histerektomija sa obostranom adneksektomijom, i odstranjene su obostrano ingvinalne limfne žlezde.
REZULTATI: U tkivu jednog jajnika, cerviksa i korpusa uterusa bile su prisutne plaže malignog melanoma sa poljima nekroze. Ćelije su epiteloidnog i fuziformnog tipa, pigmentacija oskudna, a broj mitoza 8/mm2. U limfnim žlezdama maligni proces nije bio prisutan.
ZAKLJUČAK: Kod žena sa dijagnozom malignog melanoma kože, u slučaju pojave nepravilnih vaginalnih krvarenja treba pomisliti na mogućnost metastaze malignog melanoma. Zbog veoma loše prognoze malignog melanoma genitalne lokalizacije veoma je važno hirurski odstraniti tumor, a zatim primeniti i ostale terapijske metode. Negativan status limfnih žlezdi i odsustvo limfnovaskularne invazije su odlični prognostički faktori.
Ključne reči: maligni melanom uterusa, maligni melanom cerviksa, maligni melanom ovarijuma
E-mail: ivana.stankovic1509@gmail.com

Neurokutani sindromi u desetogodišnjem periodu u Zaječaru

Vasić B. (1), Jelenković B. (2), Jovanović Lj. (2), Vlajić E. (3)
(1) DEČJI DISPANZER, ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR (2) PEDIJATRIJSKA SLUŽBA, ZDRAVSTVENI
CENTAR ZAJEČAR (3) NEUROLOŠKA SLUŽBA, ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR,

UVOD: Neurokutani sindromi (phakomatosis) c ine heterogenu grupu urođenih, naslednih oboljenja. Oni predstavljaju grupu poremec aja centralnog nervnog sistema povezanih sa lezijama na koz i, oc ima i eventualno drugim unutrašnjim organima. Postoji tendencija ka razvoju tumora koji su po svojoj prirodi najčešće benigni, ali mogu biti i maligni. Uzrok ovih poremećaja je u vezi sa poremećajem funkcije tumor supresorskih gena. Najčešća su četiri neurokutana sindroma: neurofibromatoza, tuberozna skleroza, Von Hippel-Lindau sindrom i Sturge-Weberov sindrom. Za dijagnozu je potrebna klinička verifikacija promena, NMR i zadovoljavanje major i minor kriterijuma.
CILJ: Prikaz tri deteta u desetogodišnjem periodu, kod kojih su dokazani neurokutani sindromi.
MATERIJAL I METODI RADA: Korišćeni su podaci iz dostupne medicinske dokumentacije izabranog lekara, uz saglasnost roditelja ili staratelja. Tokom deset godina otkrivena su tri slučaja neurokutanih sindroma: dvoje dece sa neurofibromatozom tip 1, jedno dete sa tuberoznom sklerozom.
REZULTATI: U periodu od januara 2004. godine do decembra 2013. godine u Zaječaru je rođeno 4539 dece i kod troje je postavljena dijagnoza neurokutanog sindroma, dvoje dece sa neurofibromatozom tip 1 (učestalost 1: 2270), a kod jednog deteta tuberozna skleroza (TS) (učestalost 1 : 4539). Dijagnoza je postavljena na osnovu kliničkog pregleda i učinjene nuklearne magnetne rezonance (NMR), uz poštovanje major i minor znakova za sindrom. Jedan pacijent je otkriven tokom sistematskog pregleda, bez tegoba, a kod dvoje druge dece kožne promene udružene sa epileptičnim napadima su bile polazne osnove za dodatnu dijagnostiku. Svima je učinjen EEG i redovno su kontrolisani.
ZAKLJUČAK: Neurokutani sindromi čine heterogenu grupu urođenih, naslednih oboljenja. Oboljenja mogu dovesti do brojnih komplikacija i do ranog letaliteta. Prevencija komplikacija neurokutanih sindroma se sastoji u detekciji presimptomatskih osoba i u primeni metoda prenatalne dijagnostike. Pristup osobama sa neurokutanim sindromima je multidisciplinaran
Ključne reči: Neurokutani sindromi, Neurofibromatoza, Tuberozna skleroza
E-mail: vasic7@open.telekom.rs

Duktalnikarcinom dojke i non-Hodgkin „mantle cell” limfom dijagnostikovani kod iste pacijentkinje- “duplex tumor “- prikaz slučaja

Davor Mladenović (1), Ivana Stojanović (2), Tihomir Kostić (3)
(1) SLUŽBA ZA PATOLOGIJU ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, (2) CENTAR ZA PATOLOGIJU KLINIČKI
CENTAR NIŠ, (3) HIRURŠKO ODELJENJE ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR

CILJ RADA: Prikaz izuzetno retkog slučaja „duplex tumora“-duktalnog karcinoma dojke i „mantle cell“ non-Hodgkin limfoma kod pacijentkinje stare 76 godina.
MATERIJAL I METODE: Ex-tempore intraoperativna dijagnostika operativnih preparata, analiza isečaka tumora sa parafinskih kalupa, analiza medicinske dokumentacije sa odeljenja hirurgije ZC Zaječar, onkoloških konzilijuma i Instituta za patologiju.
REZULTATI: Pacijentkinja se javila hirurgu zbog palpabilne tumorske mase u desnoj dojci. Hirurg i radiolog konstatuju uvećane limfne noduse pre operacije. Intraoperativna dijagnoza-maligno. Nakon mastektomije i disekcije aksile dijagnoze su bile: Carcinoma ductale invasivum mammae dextrae, Elston grade 2, i Lymhoma Hodgkin. Nakon imunohistohemijske analize urađene dijagnoza je glasila: Carcinoma ductale invasivum mammae i Mantle cell lymphoma non Hodgkin.
ZAKLJUČAK: Redak slučaj koji se ne spominje u literaturi, i ujedno veliki izazov za onkologe zbog suženih terapijskih mogućnosti.