XXXV Timočki medicinski dani
Zaječar, 13-15. maj 2016.

Hirurgija i srodne grane


 

1. Ruptura abdominalne aneurizme aorte (aaa) – prikaz slučaja
2. Koma izazvana predoziranjem fentanilskim transdermalnim sistemom - prikaz slučaja
3. Kancer dojke na bazi cistično izmenjenog tumora
4. Kolorektalni karcinom - prikaz slučaja
5. Anestezija za morbidno gojazne pacijente - anesteziološki izazov

Poster prezentacije

1. Akutni apendicitis u našoj kliničkoj praksi
2. Vađenje stranog tela iz obraza pacijenta u ambulantnim uslovima
3. Peutz – Jeghersov sindrom kao uzrok ileusa
4. Solitarani fibrozni tumor pleure
5. Strategija postupka kod otežanog održavanja prohodnosti disajnih puteva – "difficult airway"

Koma izazvana predoziranjem fentanilskim transdermalnim sistemom - prikaz slučaja

Stanković D. (1), Paunović A. (1), Stošić B. (2), Antonijević S. (3)
(1) ZDRAVSTVENI CENTAR NEGOTIN, (2) KLINIČKI CENTAR NIŠ, (3) DOM ZDRAVLJA NIŠ

Uvod: Fentanilski transdermalni sistemi (flasteri) se široko primenjuju u tretmanu hroničnog bola i palijativnoj nezi, tamo gde je prolongirana upotreba opioida često neophodna. Koriste se od 1991. godine. Transdermalni sistem isporuke fentanila se smatra sigurnim i efikasnim, sa svim prednostima oslobađanja stabilne doze medikamenta, i komforan je za pacijenta, zbog jednostavnosti upotrebe. Međutim, namerna ili akcidentalna zloupotreba ili predoziranje fentanilskim flasterima se ipak dešava, i opisana je u literaturi. Predoziranje opioidnim analgeticima je preventabilno i potencijalno letalno stanje nastalo zbog načina propisivanja leka, nerazumevanja pacijenata o riziku zloupotrebe medikamenta i grešaka u administraciji leka. Cilj: Prikaz slučaja predoziranja fentanilskim transdermalnim sistemom, sa razvojem kome i depresije disanja. Materijal i metod: Deskriptivni metod praćenja i zbrinjavanja pacijentkinje, sa preduzetim medicinskim merama. Rezultati i diskusija: Medicinski nalaz pacijentkinje stare 75 godina, koja razvija tešku opioidnu toksičnost zbog prekomerne aplikacije pet fentanilskih flastera od 50 µg na bolna mesta, što je indukovalo opioidnu komu sa depresijom disanja- bradipneju, miozu i oliguriju. Pacijentkinja je klinički i laboratorijski obrađena. Predoziranje fentanilskim flasterima je zahtevalo višečasovni inicijalni medikamentozni tretman (sedam sati) resuscitacije u Službi hitne medicinske pomoću (SHMP), do stabilizacije zdravstvenog stanja, a potom hospitalizaciju. Data terapija za period proveden u SHMP, u cilju reverzije opioidne toksičnosti, prevencije dehidratacije, snižavanja povišene telesne temperature, i sprečavanja neuroloških i drugih organskih sekvela je: kiseonik (O2)- 6 L/min, facijalnom maskom, Sol. NaCl 0.9% 1500 ml, amp Naloxon 0.4 mg, iv, VI amp.,frakcionirano, amp. Novalgetol I, iv., amp. Aminofilin 250 mg, iv., amp. Furosemid I, iv. amp. Ceftriaxon 1g, iv., Sol. Glucosae 5% 500 ml, amp Fraxiparin 0.6 sc., Sol Hartmani 500 ml. Mu opioidni receptori su odgovorni za kliničke efekte izazvane opioidima. Agonizam na ovim receptorima dovodi do analgezije i opioidne zavisnosti. Kliničke manifestacije intoksikacije opioidnim analgeticima su: respiratorna depresija, mioza, stupor, hepatično oštećenje zbog acetaminofena i hipoksemije, mioglobinurično renalno oštećenje, rabdomioliza, hipomotilitet creva, kompartment sindrom i hipotermija. Nalokson je antidot za predoziranje opioidima, kompetitivni je mu-receptor opioidni antagonist, dovodi do reverzije svih znakova opioidne intoksikacije. Početak dejstva je za manje od 2 minuta, kada se nalokson kod odraslih administrira intravenski, trajanje dejstva mu je 20-90 minuta, što je mnogo kraće od trajanja dejstva većine opioida. Doziranje naloksona je empirijski. Efekat doze zavisi od količine opioida koji je pacijent uzeo ili dobio, relativnog afiniteta naloksona za mu-opioidni receptor, telesne težine pacijenta, i stepena penetracije opioida u centralni nervni sistem. Inicijalna doza naloksona za odrasle je 0.04 mg, koja se može povećavati na svaka 2 minuta, do maksimalne doze od 15 mg.
Zaključak: Pacijente koji koriste fentanilske flastere i članove njihovih porodica treba edukovati kako da ih bezbedno koriste. Zdravstveni radnici moraju upozoriti pacijente o mogućnosti predoziranja transdermalnim sistemima isporuke lekova, ukoliko se nepropisno koriste. Nepredvidiv klinički tok intoksikacije opioidima zahteva empirijski i pažljiv medicinski tretman ovog potencijalno letalnog stanja.
Ključne reči: fentanilski flaster, intoksikacija, nalokson
E-mail: stankovic.danijela8@gmail.com
 

Kancer dojke na bazi cistično izmenjenog tumora

Bogdanović G., Lekovski V., Ćirić Z.
OPŠTA BOLNICA BOR

Uvod: Dojka je često središte brojnih patoloških procesa od kojih je Ca dojke najčešći uzrok smrti kod žena. Ca dojke je globalni problem ne samo zbog činjenice da bolest ima epidemiloške razmere već i zato šro njene posledice pogađaju sve segmente društva počev od zdravstecnih do psihosocijalnih i ekonomskih. Kasno javljanje lekaru je posledica straha od bolesti kao i neregulisanog zdravstevnog osiguranja. Po broju novootkrivenih slučajeva 4100 smo na 18 mestu u Evropi a po smrtnosti na drugom.
Cilj: Prikaz slučaja devojke sa cistom na levoj dojci, koji je kasnije verifikovan kao karcinom
Materijal i metodi rada: Svaka druga žena u generativnom periodu ima neke tegobe sa dojkama. Najčešće se radi o benignim promenama ali je u porastu i Ca dojke 2% godišnje. Često se na osnovu Ex tempore ne možemeo sa sigurnošu izjasniti da li se radi o benignom ili malignom tumorskom procesu pa je definitivni PH nalaz i IHH neophodna.
Prikazujemo slučaj mlade devojke sa velikom cističnom formacijom u levoj dojci koja se nije javljala lekaru. Posle punkcije i citološkog pregleda ubrzo je došlo do novog nakupljanja sadržaja. Promena odstranjena ali na ex tempore nalazu nisu uočene maligne ćečije. Po dobijanju definitivnog PH nalaza uklučeni pored hiruga, patologa i onkolog, radiolog i plastični hirurg.
EHO pregled od o9.o8.2o13 godine: U levoj dojci na spoju unutrašnjih kvadranata izdignuta cistična promena promera 51 x 12 mm lobulirane konture, debljeg zida 3-4 mm gušćeg sadržaja. U levoj aksili reaktivna 1gl l6 mm, desno bez promena. Prikaz onkološkom konzilijumu. 04.09.2013.god. Tumorectomia, PH cistična promena u unutrašnjem kvadrantu leve dojke veličine muške pesnice. EX TEMPORE – BENIGNO. Na EX TEMPORE nalazu patolog ne može sa sigurnošću da se izjasni o vrsti tumora pa je definitivni PH nalaz i IHH neophodna za dalje lečenje. Iz estetskih razloga poželjna je konsultacija platičnog hirurga. S obizom da je na definitivnom preparatu patolog uočio maligne ćelije traži konsulatciju Instituta za patologiju Med fakulteta. PH 1317/13 od l7.o9.2013.god. Ca medulare mammae srednje diferentovan. Okolno tkivo i stroma tumora bogato su infiltrisani difuznim limfocitnim infiltratom. Linija tumora prema okolnom tkivu je jasna bez infiltracije okoline. IHH instituta za patologiju MF: ER negativan skor 0, PR negativan skor 0, HER 2 onkoprotein skor 0, Disectio axillae l sin 01.l0.2013.god. IORS BGD. PH 1476/13 U izdvojenim lgl u jednom je prisutna metastaza l/l8
U nastavku lečenja primeniti adjuvantnu hemio terapiju AC režimIV ciklusa a zatim aplikacija HT po protokolu Taxol wekly. Po završetku HT sprovesti post op. zračnu terapiju leve dokje preko ZC Kladovo
Zaključak: Iako citološkim pregledom nismo otkrili maligne ćelije moramo biti oprezni jer u zidu ciste mogu postojati malične ćelije . Naročito trebamo biti oprezni kod cisti koje se brzo pune posle punkcije.
Multidisciplinarni rad je neophodan kod lečenja bolesti dojke. Kod cisti koje se brzo pune posle punkcije moramo biti oprezni.
Ključne reči: Kancer dojke, cista dojke, multidisciplinarni rad.
E-mail: bg.goran03@gmail.com
 

Kolorektalni karcinom - prikaz slučaja

Zvezdan M.
OPŠTA BOLNICA BOR

Uvod: Kolorektalni karcinom je treća po učestalosti maligna neoplazma u svetu, nepoznate etiologije. Faktori rizika: ishrana, način života, nasledni faktor (15% slučajeva). Najčešći karcinom – adenokarcinom.
Simptomatologija: krvarenje iz rektuma, promena karaktera pražnjenja, anemija, gubitak telesne težine, pojava abdominalnog bola
Specifičnosti u odnosu na lokalizaciju: Desna polovina debelog creva: anemija (posledica okultnog krvarenja), palpabilna tumorska masa u desnoj abdominalnoj polovini, promena habitusa pražnjenja (proliv – opstipacija). Leva polovina debelog creva: subokluzija i okluzija, rektoragija, promena kvaliteta i frekvence pražnjenja, pojava abodminalnog bola zbog crevne okluzije
Cilj: Prikaz slučaja adenokarcinoma u odmaklom stadijumu.
Materijal i metodi rada: Pacijent primljen na hirurško odeljenje kao hitan slučaj zbog jakog bola u stomaku praćenog febrilnošću i lošim opštim stanjem.Kliničkim pregledom uočena prominencija ileocekalno kojaje palpatorno jako bolno osetljiva i blago fluktuira.Učinjen najpre EHO g. abdomena a nakon toga CT gornjeg abdomena i male karlice: sa desne strane u projekciji cekuma i početnog dela ascendensa zapaža se mekotkivna masa dimenzija 86x78 dužine 105 mm koja skoro potpuno ispunjava lumen creva. Lateralno od opisane promene u prednjem i lateralnom trbušnom zidu se zapaža u dužini od 111 mm nekoliko ovalnih hipodenznih lako nehomogenh promena dijametra do 80 mm i jedna veća dijametra 91x64 mm koje ne pokazuju kapatažu kontrasta.
Rezultati: Postavljena indikacija za operativno lečenje i naklon adekvatne pripreme u usloviuma OETA načinjena i navedena operacija. Evakuisano oko 1 litar gnoja iz apscesne šupljine.Potom | učinjena desna hemikolektomija i anastomoza pojedinačnim Gumb-evim šavom.Obilna lavaža i dvostruka drenaža trbuha uz jedan rebrasti dren izveden iz apscesne šupljine kroz lateralni trbušni zid.Post operativni tok usporen ali uredan. Operativna rana zarasla per primam intentionem.
PH: Adenocarcinoma intestini crassi HGl, pT3Nl, Dukes C, MAC (modifikovani Astler-Coller) C2.Micrometastasis carcinomatis in lymphonodo (l/14). Adenoma tubulare cum displasio gradus levioris.
Konsultovan onkolog radi prikaza onkološkom konzilijumu. U stabilnom opštem stanju otpušta se kući sa savetom da nastvi sa terapijom i previjanjem mesta rebrastog drena.
Zaključak: Pacijent je bez prethodnog ikakvog fizikalnog i palpatornog pregleda poslat hirurgu. Ova promena se mogla uočiti u ranijem stadijumu da je pacijent adekvatno pregledan.
Ključne reči: Adenokarcinom, kolorektum.
E-mail: zvezdan.mejlanovic@gmail.com
 

Anestezija za morbidno gojazne pacijente - anesteziološki izazov

Rangelov N., Jovanović Z.
ZC NEGOTIN, SLUŽBA ANESTEZIOLOGIJE SA REANIMATOLOGIJOM

Uvod: Gojaznost je hronično oboljenje koje se ispoljava prekomernim nakupljanjem masti u organizmu, povećanjem telesne težine za 10% idealne ili kada indeks telesne mase prekorači 30kg/m2. Specifičnosti anestezije uslovljene su patofiziološkim kakateristikama gojaznih: otežan venski i disajni put, OHS ”obesity hypoventilation syndrome” alveolarna hipoventilacija, OSA “obstructive sleep apnoea syndrome”, HOBP, plućna i sistemska hipertenzija, oštećena sistolna i dijastolna funkcija komora, hipertrofija, kardiomiopatija, povećan volumen i kiselost želudačnog sadržaja i intraabdominalni pritisak, masna infiltracija jetre i cholelitijaza, veća masa organa, DM tip2, insulinska rezistenca, dislipoproteinemija, poremećaji na nivou citokina, hormona rasta, hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine, renin-angiotenzin sistema, adipositas dolorosa, izmenjena farmakokinetika većine lekova i odgovor na lekove , specifičan položaj pacijenta na operacionom stolu, otežano monitoringovanje i prebacivanjepacijenta.
Cilj: Prikazati kliničke manifestacije i anesteziološki pristup zbrinjavanju morbidno gojaznog pacijenata.
Materijal i metode: Deskriptivni prikaz slučaja.
Rezultati: Pacijent starosti 51 god., BMI:50,33 kg/m2, muškog pola, primljen u ZC Negotin na odeljenje hirugije. Dg:Cholecystitis ac., Colica billiaris. Anamnestički alergija na Penicillin. Komorbiditet: Steatossis et laesio haepatis, DM tip II, Microangiopathia generalisata, Cor hypertensivum, St.post embolio pulmonis aa XI, Phlebotrombossis cruris dex., HOBP. Preoperativno pripremljen.U terapiju uključeni bronhodilatatori, kortikosterodidi , H2 blokatori, inhibitori protonske pumpe, spazmolitici, antiemetici, niskomolekularni heparin, analgetici, antibiotici, sedativi, kristalni insulin, antihipertenzivna terapija. Premediciran: antiholinerkik (Atropin 0,8mgIM), benzodiazepin (Midazolam 8,0mgIM), antiemetik (Metoklopšramid 10mgIV) uz NSAIL (Novalgetol 2,5mg) i bandažu obe noge. Preoksigeniran. Monitoringom se registruje sPO2:92% ( prediktor za OHS), TA:160/90mmHg, spazmodičan auskultatorni nalaz na plućima. Za anesteziju spreman tim:dva anesteziologa, dva anesteziološka tehničara, oprema za otežan disajni put (laringoskop za otežanu intubaciju, LMA, Igel LMA, combituba) uz standardnu opremu i medikamente. Ventilacija na masku otežana, obezbeđena tehnikom sa dve ruke i oralni airway. Brzi uvod u anesteziju uz Selikov manevar: Propofol 200mg, uz Sevofluran titrirajući ga do obezbeđivanja adekvatnih uslova za laringoskopiju i Leptosukcin 100mg, Fentanyl 0,1mg i Midazolam 2,0mg. Laringoskopija otežana, (vidi se samo deo glasnica i uvula) te se delimično pod kontrolom oka plasira endotrahealni tubus N7,0 sa kafom, obezbedi disajni put i kapnografijom potvrdi pravilna pozicija. Ventilacija: protok O2 6l/min, pritiskak do 35 mmH2O, IPPV ( TV:700ml, Hr:14/min, PEEP-om:5cm) potvrđena normokapnijom. Anestezija održavana: inhalaconim anestetikom (Sevofluran 2,0vol%), 100 % O2. Opioidni analgetik dodavan u bolusima prihirurškoj stimulaciji. Hemodinamska stabilnost održavana rastvorima kristaloida, uz kontinuairanu infuziju Gliceriltrinitrata i onkotski diuretik, alfa i beta blokatore. Neromišićna blokada: bolus doze srednjedugodelujućeg relaksanta. Nakon 120 min od uvoda pacijent je probuđen uz reverziju neuromišićnog bloka. Odveden je u sobu za intenzivan postanestezijski nadzor hemodinamski stabilan i respiratorno suficijentan. Nije bilo potrebe za produženom mehaničkom ventilacijom. 1h oksigeniran sa protokom 6l/min i permanentno monitoringovan.
Zaključak: Gojazni pacijenti sa svojim patofiziološkim karakteristikama i pratećim komorbiditetom su izazov za svakog anesteziologa. Oboljenje ima epidemijske razmere, gde su smrtnost i pojava komplikacija znatno povišeni, a mogu se smanjiti adekvatnom pripremom i anesteziološkim postupcima u peri i postoperativnom periodu .
Ključne reči: gojaznost, otežan otežan disajni put, anesteziološki pristup
E-mail: drnale_2003@yahoo.com, zokij515@gmail.com
 

Vađenje stranog tela iz obraza pacijenta u ambulantnim uslovima

Momir Kitanović
DOM ZDRAVLJA VLASOTINCE

Uvod: Strano telo (lat. Corpus alienum) u medicini, predmet različitog oblika, porekla I građe, koji je dospeo u čovekovo telo nehotice (ređe hotimice), nasilno ili drugim neprirodnim načinom (npr. pri povredama). Kod dece, delovi igračaka ili poslastice mogu dospeti u nos, dušnik I dušnice I tako začepiti disajne puteve. U jednjaku starijih ljudi može zapeti nesažvakana hrana, kost ili zubna proteza I zatvoriti prolaz kroz njega. Pri povredama u tkivu mogu zaostati stakleni ili metalni odlomci, kao I drugi materijali.
Neka strana telela ne izazivaju lokalnu reakciju tkiva, pa godinama “miruju” u organizmu (npr. geler u mišiću), neka izazovu lokalnu upalu, pa se oko njih oblikuje veći vezivni ožiljak (npr. oko zaostalih sitnih komadića stakla), neka mogu izazvati smetnje svojim položajem ako zaostanu u blizini živca, krvnog suda I slično, a neka mogu u organizam uneti infekciju sa težim pa I opštim komplikacijama. Strano telo u oku može zaostati na spojnici, odakle se može ukloniti vlažnim smotuljkom vate ili pak na rožnjači, gde može prouzroko vati komplikacije opasne po vid, pa ga mora ukloniti lekar oftalmolog. U pravilu svako strano telo treba nastojati ukloniti iz organizma.
Cilj: Cilj rada je da prikazom slučaja pokaže da se male hiruške intervencije mogu uspešno obavljati i u ambulantnim uslovima domova zdravlja.
Materijal i metodi rada: Metod rada je prikaz slučaja jednog pacijenta sa stranim telom u obrazu, inače pacijenta službe hitne medicinske pomoći (SHMP), doma zdravlja Vlasotince. Materijal za izradu rada je korišćen iz protokola ambulantnih pregleda SHMP DZ Vlasotince, broj protokola 1341 od 30.01.2016 godine.
Rezultati: Dana 30. januara 2016 godine u 18h (broj protokola 1341). U ambulantu SHMP DZ Vlasotince javio se Đ. Ž. Star 71 godinu iz Vlasotinca. Pažljivo uzetom anamnezom saznali smo da je pre 17 dana pao u svojoj dnevnoj sobi, te da je tada polomio naočare i da je na okviru naočara nedostajao deo veličine čovečijeg nokta. Neposredno pre dolaska, pri pokušaju brijanja primetio je da iz obraza viri deo plastike sa pomenutih naočara. Urađena je toaleta rane na obrazu i pri prvom pokušaju da peanom izvučemo strano telo, primetili smo da se formirao vezivni ožiljak. U okolini stranog tela je postojala lagana lokalna upala. Skalpelom smo oslobodili strano telo od vezivnog tkiva i peanom izvadili nepravilno, plastično strano telo veličine 1.5 cm iz obraza pacijenta. Urađena je ponvna toaleta rane. Pacijentu su prepisani antibiotici , analgetici i AT zaštita. Objašnjenje ovog slučaja vađenja stranog tela iz obraza pacijenta stiglo je posle uspešno obavljene intervencije u razgovoru sa pacijentom. Naime pre 15 godina je pacijent Đ.Ž. imao na toj strani lica opekotinu III stepena usled eksplozije gasa za domaćinstvo i na toj polovini lica je rađena plastična operacija nadoknada kože, te je logično objašnjenje da je usled slabije osetljivosti te polovine lica sedamnest dana nosio strano teleo u levom obrazu.
Zaključak: Po pravilu svako strano telo treba nastojati ukloniti iz organizma. Male hiruške intervencije ne trebaju privilegija v elikih medicinskih centara već se mogu izvoditi i u ambulantnim uslovima uz pomoć stručnih lekara i tehničara sa dovoljno iskustva.
Ključne reči: Strano telo, obraz, vađenje.
E-mail: momirkitanovic@gmail.com

Peutz – Jeghersov sindrom kao uzrok ileusa

Bogdanović G., Marjanović V., Momčilović V.
OPŠTA BOLNICA BOR

Uvod: PJ sindrom predstavlja kombinaciju crevne polipoze i tipične pigmentacije na licu u nasolabijalnom području.Polipi u crevu su hamartomi s tipični razgranatom muskularis mukozom..Polipi su najčešće prisutni u tankom crevu i duodenumu ali su u 50% prisutni i u debelom crevu.
Cilj: Prikaz slučaja mlade devojke sa l8 godina koja se nekoliko godina lečila zbog subokluzija.
Materijal i metodi rada : Prikazujemo slučaj mlade devojke koja se u više navrata žalila lekaru zbog bolova u trbuhu..Na kolonoskopiju koja je uradjena u Boru krajem 2006 godine nađen polip na kolonu na 65 cm koji okludira polovinu lumena creva.S obzirom na uzrast upućena na VMA BG gastroenterologija Februara 2007 godine bolesnica se žali na bolove u trbuhu,povraćanje i sumnju na infiltraciju kolona.Pola godine unazad u večernjim satima nakon obroka skoro svega što pojede imala je mučninu i nagon na povraćanje i povraćanje posle čega je osećala olakšanje.Stolica je ranije bila redovna a po prijemu na VMA samo uz klizmu bez primesa sluzi i krvi.Apetit neselektivno oslabljen, TM u padu, Nema povišenu temperaturu. U porodičnoj anamnezi navodi da je otac operisao polip kolona. Labaratoriske analize u granici normale ,u urinu 8-lo Er,dosta Le pločast epitel, sluz i bakterije.
Tumorski markei CEA,AFP,Ca 125,Ca l9-9 u granici normale.EHO gornjeg abdomena bo.Gastroskopom otkivena na prednjem zidu dva polipa promera 2 do 3 mm i još jedan na zadnjem zidu korpusa koji su odstranjeni .Kolonoskopski u descedentnom kolonu nađena vegetantna promena dužine 2 do 3 cm koja skroro u potpunosti okludira lumen ali je prolazna za endoskop.Uradjena parcijalna resekcija većim delom posle čega se javilo krvarnje koje je zaustavljeno sa 4 hemoklipsa,U proksimalnom delu kolona do cekuma i terminalnom ileumu nalaz uredan. PH Polypus hamartomatis coli: Peutz Jegherz polypus coli sine displasia et sine neoplasmate.Juna 2007 žali se na blage bolove ,zamaranje pri fizičkom naporu,
mučninu i povraćanje koje se ne sanira na Nexium.Odstranjen deo polipa sa sigmi koji je ostao od ranije kao i još jedan na cekumu 7-8 mm.U definitivnoj dijagnozi stoji da se radi o Polipima kolona i Anemiji. Na predhodno uradjenoj pasaži tankih creva jejunum i ileum urednog kalibra i sluzničkih nabora. U naredne tri godine zbog subokluzivnih smetnji i bolova u želudcu bolesnica se u više navrata javljala na HO Bor gde su se tegobe smirivale ne terapiju Naxijumom i Buscopanom. Dana 29.l0.2011. godine dolazi sa znacima akutnog abdomena i jakog bola u donjem delu stomaka sa leve strane..Nađen cistično hemoragično izmenjen jajnik levo veličine ženske pesnice i uradjena parscijalna resekcija. Nađen i ileus TC zbog invaginacije na loo cm od ileocekalne valvule,urađena resekcija creva i nađen polip veličine do 3 cm i na 5 cm oralno još jedan manji veličine zrna graška.Uočeno još par ovih polipa veličine 2-3 mm koji nisu dirani.Posle ove intervencije bolesnica se ošeća dobro, popravila se l5 kg,završila fakulte i vodi normalan život.
Zaključak: Kod nejasnih slučajeva subokluzija sa pozitivnom porodičnom anamnezom polipa moramo misliti i na PJ sindrom.Polimorfne tegobe i prateća oboljenja često maskiraju kliničku sliku.
Ključne reči: Peutz-Jeghersov sin,polipoza,anemija sec,ileus
E-mail: bg_goran03@gmail.com

Solitarani fibrozni tumor pleure

Vešović N, Stojković D.
VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA BEOGRAD

Uvod: Solitarni fibrozni tumori pleure su sporo rastuće promene koje čine oko 5% svih pleuralnih neoplazmi. Njih oko 80% su benigne etiologije a oko 50% su asiptomatski koji se slučajno otkriju standardnom radiografijom pluća. Oskudne su simptomatologije i praćeni su suvim kašljem, otežanim disanjem, malaksalošću, preznojavanjem. Ređe postoje i pleuralni izlivi. Sindromi koji ga prate su: Pierre-Marie-Bamberg (hipertrofična osteoartropatija) i Doege-Potter (refraktorna hipolikemija).
Cilj: Prikazali smo 51 -godišnjeg pacijenta kod koga je radiografski i na MSCT-u grudnog koša uočena promena u levom hemitoraksu. Primenjene preoperativne dijagnostičke metode nisu otkrile prirodu promene.
Materijal i metodi rada: Pacijent se javio svom lekaru zbog suvog kašlja, preznojavanja i malksalosti koje su se javile unazad mesec dana.Na radiografiji pluća i srca je uočena infiltracija levog pluća bazalno. Zatim je uradjena multislajsna kompjuterizovana tomografija ( MSCT ) grudnog koša koji je pokazivao u projekciji donjeg levog režnja lobuliranu ekspanzivnu promenu veličine 10x11x13cm koja delom naleže na dijafragmu ali bez znakova infiltracije okolnih anatomskih struktura. Bronhoskopski nalaz je uredan. Nalaz transbronhijalne biopsije ( TBB ) bio je nereprezentativan. Biohumoralni sindrom je referentan.
Rezultati: Hospitalizovan je radi planirane hiruške dijagnostičke i terapijske intervencije. Bolesnik je nakon preoperativne pripreme operisan prednje lateralnom torakotomijskom incizijom. Intraoperativno uočen je solidni, ograničen tumor koji je priraslicama bio vezan za dijafragmu a bočnim delom je nalegao na donju plućnu venu. Relativno lakim preparisanjem i oslobadjanjem tumor je izvadjen intaktan i u celosti. Postoperativni oporavak je bio uredan,bez prisustva komplikacija. Citomorfološka slika i imunohistohemijski profil tumorskih ćelija ukazuju na prisutvo benignog solitarnog fibroznog tumora.
Zaključak: Ova vrsta tumora se najuspešnije leči hirurškim radikalnim uklanjanjem.Benigne forme recidiviraju lokalno do 20%. Tada je, takođe, indikovana hirurška resekcija. Recidivi mogu imati maligni potencijal. Upravo zbog toga potrebno je višegodišnje redovno kontrolisanje ovih pacijenta. Hirurško lečenje je terapijski izbor lečenja ovih tumora ali i njihovih recidiva.
Ključne reči: solitarni fibrozni tumor, pleura, hirurško lečenje
E-mail: natasadd1964beograd@gmail.com

Strategija postupka kod otežanog održavanja prohodnosti disajnih puteva – "difficult airway"

Milošević Lj.(1), Jovanović K.(2)
(1) KLINIČKO BOLNIČKI CENTAR ZVEZDARA, BEOGRAD, (2) VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA ĆUPRIJA

UVOD: “Dificult Airway” tj.otežano održavanje disajnih puteva je neizbežan deo kako vođenja anestezije u operacionoj sali i jedinici intenzivnog lečenja, tako i na odeljenjima urgentne medicine. Endotrahealna intubacija tj.obezbeđivanje disajnog puta može nekad biti skoro nemoguće. Definiše se kao otežana ventilacija sa maskom, otežana endotrahealna intubacija ili oba.’’CICV’’ – Cant Intubate / Cant Ventilate”. Posledice mogu biti ostećenje mozga, zastoj srca i letalni ishod usled hipoksije.
CILJ: Da bi se ovakav scenario izbegao potrebno je imati unapred pripremljenu strategiju i biti upoznat sa Vodičima tj. najnovijim algoritmima koji podrazumevaju “Difficult airway cart – DAS cart” karta sa algoritmima i “Difficult Airway Trolley” tj. pokretna kolica sa neophodnom opremom za održavanje disajnog puta.
MATERIJAL I METODE: “The Difficult Airway Society” 2015 razvila je Vodiče za postupak kod otežanog održavanja disajnog puta. Karta sa vodičima kod neočekivane otežane intubacije sadrži: Plan A – početni endotrahealni intubacioni plan uz obaveznu preoksigenaciju. Uspešna intuubacija je ona sa ne više od tri pokušaja uz podrazumevani monitorijng (SpO2 > 95% - p saturacija Hb O2 periferne krvi i oksigenacija FiO2 - 3 lit./min – protok kiseonika. Plan B – neodgovarajući scenario ili neuspešna intubacija. Plan C – odlaganje operacije i buđenje pacijena, uz dalje korišćenje maske na licu i ventilacije kiseonikom (neodgovarajuća ventilacija SpO2 < 90% sa FiO2 – 3 lit./min). Pokušati još sa stavljnjem LMA (Laringealana Maska) ili Pro-Seal LMA. Ako je i to bezuspešno odložiti operaciju i probuditi pacijenta. Plan D – spašavajuće tehnike za nemogućnost intubacije, nemogućnost ventilacije ili oba ukoliko za to postoji odgovarajuća oprema. Karta treba biti prikačena na pokretna kolica sa neophodnom opremom i to: Miller Blades spatula; Mc- Coy špatula; LMA (laringealna maska); Pro-Seal LMA (još jedan tubus-sonda za evakuaciju stomačnog sadržaja); Fiberoptički bronhoskop,koji omogućava vizualizaciju disajnog puta na koji se navlači endotrahealni tubus i vrši intubacija a može biti urađena i kod budnog pacijenta sa prethodno datim 2% Xylocain spray; Berman Airway (najviše korišćen od američkih anesteziologa za intubaciju na slepo); ’’Aintre intubation Catheter’’ (može se postaviti kroz LMA); Hirurška tehnika – ’’Cricothyreotomy’’, brža nego ’’Tracheothomy’’1.’’Needle Cricothyrotomy’’–koristeći ’’JET’’ ventilaciju (brza ventilacija sa minimalnim disajnim volumenom, kod koje su nepovoljne okolnosti da može doći do barotraume ili pneumomedijastinuma i 2.’’Cricothyreotomy Catheter” kateter za hiruršku krikotireotomiju, koja je brža od hirurške traheostomije.
Zaključak: “Difficult Airway Cart (DAS Cart) bi trebalo biti standard zajedno sa opremom pokretnih kolica u hitnim situacijama u svim bolnicama.
Ključne reči: Otežano održavanje disajnih puteva, CICV, “DAS cart” sa vodičima, pokretna kolica sa opremom za otežanu intubaciju.
E-mail: kmjov@yahoo.com, milosevicliliana@yahoo.com