| |
|
|
1. Osnovni podaci o vakcinama i propisi koji regulišu primenu vakcina
u Srbiji
Vladimir Petrović
INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE VOJVODINE, NOVI SAD, SRBIJA
Ključne reči: imunizacija, preporuke, propisi. Uvod: Među svim merama
prevencije zaraznih bolesti, imunizacija predstavlja najbržu,
najefektivniju (najdelotvorniju) i ekonomski najviše opravdanu meru,
koja je direktno uticala na smanjenje incidencije i mortaliteta zaraznih
bolesti i izmenu strukture obolevanja zaraznih bolesti u čitavom svetu.
Sa izuzetkom obezbeđenja zdravstveno bezbedne vode za piće, nijedna
druga mera, nije imala takav dominantan uticaj na pad mortaliteta i
porast populacije. U februaru 2016. godine Narodna skupština Republike
Srbije donela je Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti.
Prateći podzakonski akti, dva pravilnika, doneti su oktobru odnosno
decembru 2017. godine. Ovim propisima regulišu se posebne mere,
imunizacija i hemioprofilaksa i njihovo sprovođenje u Srbiji. Cilj: Cilj
rada je da se na pregledan način prikažu: Mehanizmi odbrane organizma i
imunitet; Pasivna imunizacija; Aktivna imunizacija; Opšte preporuke u
imunizaciji; Postvakcinalne reakcije; Kontraindikacije i; Propisi koji
regulišu primenu vakcina u Srbiji. Metod: Ovim preglednim radom
istraženo je stanje znanja u oblasti imunizacije. Rad je zasnovan na
objavljenim stavovima Svetske zdravstvene oraganizacije i 13. izdanju
udžbenika kojim se obrađuje epidemiologija I prevencija vakcinom
preventabilnih bolesti a koji izdaje Centar za kontrolu bolesti
Sjedinjenih Američkih Država. Pored toga analiziran je tekst donetog
zakona u Srbiji, kao i prateći podzakonski akti i prikazane su novine u
sitemu imuniazcije i novi kalendari imunizacije. Rezultati: Poznavanje
osnovnih funkcija imunog sistema je korisno kako bi se razumeli način na
koji deluju vakcine i osnova za preporuke o korišćenju vakcina. Postoje
dva osnovna mehanizma za sticanje imuniteta – pasivni i aktivni. I
pasivni i aktivni imunitet mogu biti stvoreni prirodnim ili veštačkim
putem. Postupci ili događaji koji dovode do stvaranja veštačkog pasivnog
imuniteta nazivaju se pasivna imunizacija. Za pasivnu imunizaciju danas
se mogu koristiti četiri vrste preparata: heterologni hiperimuni serumi,
homologni imunoglobulini, homologni hiperimuni gamaglobulini i
monoklonska antitela. Postupci ili događaji koji vode ka stvaranju
aktivnog imuniteta obično se nazivaju aktivna imunizacija. Veštački
aktivni imunitet nastaje nakon primene vakcina. Vakcine su imunobiološki
preparati koji stimulišu imuni sistem, dovodeći do imunog odgovora i
stvaranja imunološke memorije na sličan način kao prirodna infekcija,
ali ne izlažu primaoca oboljenju i njegovim mogućim komplikacijama. Što
je način primene vakcinalnog antigena sličniji prirodnom toku infekcije,
to je bolji imuni odgovor na vakcinu i solidniji aktivni imunitet.
Veštački aktivni imunitet nije toliko solidan i dugotrajan kao prirodni,
ali je trajniji od pasivnog imuniteta, kako prirodnog, tako i
veštačkogOsnovna podela vakcina napravljena je u odnosu na mogućnost
replikacije vakcinalnog antigena u organizmu. One se dele na žive ili
atenuisane i mrtve ili inaktivisane. Vakcine se uglavnom koriste pre
izlaganja infekciji, kao preekspoziciona zaštita. Imunizacija započinje
kod pripadnika najmlađe uzrasne grupe koja je u riziku od oboljenja, a
za koje su efikasnost, imunogenost i bezbednost vakcine dokazani. Uzrast
deteta kada je potrebno započeti i sprovesti aktivnu imunizaciju
određuje se kalendarom imunizacije. Kada se radi o tzv.
primovakcinaciji, većinu vakcina potrebno je davati u dve ili više doza.
Njihovom primenom u odgovarajućim intervalima obezbeđuje se optimalna
zaštita. Simultana vakcinacija podrazumeva istovremeno davanje dve
različite žive i/ili mrtve vakcine (npr. protiv besnila i protiv
tetanusa) ili više njih na odvojena mesta. Veoma je važna u programima
sistematske imunizacije dece jer se tako uvećava verovatnoća da će dete
biti potpuno imunizovano u odgovarajućem uzrastu. Nesimultanim se
označava davanje dve različite vakcine koje se ne sprovodi istog dana.
Većina vakcina može se davati nesimultano u bilo kom razmaku. U praksi
postoje samo dva ograničenja za nesimultanu vakcinaciju kada je potrebno
da između primene dve vakcine prođu bar četiri sedmice. Ukoliko se živa
vakcina (npr. MMR ili varicela) primenjuje parenteralno, pre ili posle
datih antitela, vremenski razmak mora biti dovoljan da se spreči
ometanje replikacije vakcinalnog mikrorganizma. Cirkulišuća antitela ne
utiču značajno na imuni odgovor nakon primene mrtve vakcine, tako da se
ona može dati pre, posle ili istovremeno kada i proizvod koji sadrži
antitela. Način aplikacije vakcina određen je osobinama vakcine i
težnjom da se izbegnu nepotrebna dejstva, a obezbedi najveća
efektivnost. Ako se doza vakcine primeni do četiri dana pre isteka
minimalnog intervala ili odgovarajućeg uzrasta deteta, ona se može
smatrati ispravno primenjenom, odnosno validnom. U protivnom treba je
ponoviti. Ponovljena doza mora se dati u razmaku većem od preporučenog u
odnosu na pogrešno datu dozu, a da je pri tome dete odgovarajućeg
uzrasta. Posle primene vakcina moguća je pojava neželjene reakcije ili
neželjenog događaja. Neželjena reakcija se povezuje sa vakcinom, a
neželjeni događaj odnosi se na bilo koji koincidentni događaj koji se
desi nakon vakcinacije a ranije nije povezivan sa vakcinom. Potrebno je
sprovesti dodatno ispitivanje kako bi se neželjena reakcija na vakcinu
razlikovala od neželjenog događaja. Neželjene reakcije na vakcine dele
se u tri grupe: lokalne, sistemske i alergijske. Lokalne reakcije su
najčešće i najmanje teške, a alergijske su najteže i najređe.
Kontraindikacija je stanje koje u velikoj meri povećava šansu za pojavu
ozbiljne neželjene reakcije. Vezano je za primaoca vakcine, a ne za samu
vakcinu. Kontraindikacije mogu biti usmerene prema pojedincu
(individualne) ili prema zajednici (tzv. epidemiološke). Individualne
kontraindikacije se dele na opšte, ukoliko se odnose na sve vakcine i
posebne, kada važe za pojedine vakcine. Određena stanja i okolnosti,
neki lekari pogrešno smatraju kontraindikacijama za vakcinaciju. Takve
pogrešne ili lažne kontraindikacije dovode do propuštenih prilika za
davanje vakcina.Zakonom i podzakonskim aktima uvedene su brojne novine u
sistem imunizacije u Srbiji. Uvedene su nove imunizacijeu kalendar
imunizacije, posebno novo polje preporučene imunizacije u odnosu na
prethodno postojeće isključivo obavezne imunizacije. Podzakonski akti
predstavljau novi okvir za sprovođenje imuniazcije u Srbiji. Obavezna i
preporučena imunizacija sprovode se na osnovu trogodišnjeg programa
imunizacije koji donosi ministarstvo nadležno za poslove zdravlja a
predlaže ga Institut za javno zdravlje Srbije u skladu i dostavlja ga
ministarstvu nadležnom za poslove zdravlja najkasnije dvanaest meseci
pre isteka važećeg programa. Imunizacija u Srbiji obuhvata: Obaveznu
aktivnu imunizaciju lica određenog uzrasta; Obaveznu aktivnu i pasivnu
imunizaciju lica izloženih određenim zaraznim bolestima; Obaveznu
aktivnu i pasivnu imunizaciju lica u posebnom riziku; Obaveznu aktivnu i
pasivnu imunizaciju lica zaposlenih u zdravstvenim ustanovama; Obaveznu
aktivnu imunizaciju putnika u međunarodnom saobraćaju; Preporučenu
aktivnu imunizaciju lica određenog uzrasta; Preporučenu aktivnu i
pasivnu imunizaciju lica po kliničkim indikacijama; Preporučenu aktivnu
imunizaciju putnika u međunarodnom saobraćaju. Sastavni deo Programa su:
Trogodišnji plan potreba zdravstvenih ustanova u vakcinama,
imunoglobulinima humanog porekla i monoklonskim antitelima za obaveznu
imunizaciju i Potrebe vakcina, imunoglobulina humanog porekla i
monoklonskih antitela za nacionalnu rezervu u skladu sa preporukom
Svetske zdravstvene organizacije. Zaključak: Da bi vakcine indukovale
dobar imuni odgovor, potrebno je poštovati pravila pravovremenog davanja
vakcina i imati osnovna znanja o mehanizmima odbrane organizma i
imuniztetu. Svaki zdravstveni radnika koji učestvuje u sprovođenju
imunizacije mora da zna da razlikuje neželjeni događaj od neželjene
reakcije kao i odgovrajući postupak za njihovo rešavanj. Svaki lekar
koji sprovodi imuniziaciju u obavezi je da prepozna i poštije
kontrainsdikacije za sprovođenje imunizacije. Očekuje se da nakon
donošenja novog Zakona o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti kao i
pratećih podzakonskih akata dođe do unapređenja svih poslova u sistemu
imunizacije u Republici Srbiji.
Literatura:
World Health Organization. WHO recommendations for routine immunization
- summary tables. Geneva: WHO; Reviewed February 2015. Available at
http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table1.pdf?ua=1
Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention
of Vaccine-Preventable Diseases: Principles of vaccination. Hamborsky J,
Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. Public Health
Foundation, 2015. Available from:
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/prinvac.html
Petrovic V, Radovanovic Z, Seguljev Z. Imunizacija protiv zaraznih
bolesti. Monografije;111 edited by Vladimir Petrović, 01/2015;
Medicinski fakultet Novi Sad., ISBN: 978-86-7197-452-3
Narodna skupština Republike Srbije, Zakon o zaštiti stanovništva od
zaraznih bolesti. Beograd: „ Službeni glasnik RS“, broj 15/2016
Vlada Republike Srbije. Pravilnik o imunizaciji i načinu zaštite
lekovima . Beograd: "Sl. glasnik RS", br. 88/2017 i 11/2018
Vlada Republike Srbije. Pravilnik o programu obavezne i preporučene
imunizacije stanovništva protiv određenih zaraznih bolesti. Beograd:
"Sl. glasnik RS", br. 112/2017 2. Резултати спровођења имунизације у Србији
Горанка Лончаревић
ИНСТИТУТ ЗА ЈАВНО ЗДРАВЉЕ СРБИЈЕ „ДР МИЛАН ЈОВАНОВИЋ БАТУТ”
Имунизација је једна од најефективнијих и најефикаснијих мера примарне
превенције чија се корист не односи само на вакцинисане особе, већ се
протеже на заједницу у целини.
Циљеви програма имунизације у Србији усклађени су са циљевима програма
имунизације у Европском региону СЗО. Један од основних циљева је
достизање и одржавање високог обухвата имунизацијом (95%) вакцинама
према календару имунизације, с посебним акцентом на децу које припадају
осетљивим популационим групама, а ради спречавања оболевања, могућих
компликација које захтевају болничко лечење и смртних исхода. Крајем
2017. године донет је трогодишњи програм обавезне и препоручене
имунизације становништва против одређених заразних болести. Поред
одржавања статуса „земље без полиомијелитиса” све до ерадикације на
глобалном нивоу, елиминација морбила, рубеле и неонаталног тетануса, као
и превенција конгениталног рубеола синдрома је следећи важан циљ,
укључујући и контролу пертусиса, паротитиса и хепатитиса Б у складу са
Уредбом о заштити становништва од заразних болести.
Након глобалне ерадикације великих богиња 1980. године, покренут је
процес ерадикације дечије парализе који још увек није постигнут, али је
у Европском региону СЗО ова болест искорењена 2002. године. Епидемијско
јављање малих богиња у земљама у окружењу и шире у региону, у претходној
деценији, укључујући и Србију указује да елиминација неће бити
достигнута до 2020. године. Дифтерија је елиминисана у Србији 1980.
године, а статус земље без дечије парализе одржава се од 2002. године.
Последњи случај неонаталног тетануса пријављен је 2009. године.
Епидемија малих богиња која је отпочела у октобру 2017. године у односу
на број оболелих до краја марта 2018. године (преко 4500) је највећа
епидемија у Србији у последњих 25 година, са првим смртним исходима
регистрованим после 20 година.
Србија има дугу традицију у спровођењу имунизације и међу првим земљама
је отпочела са применом појединих вакцина, а од првог априла 2018.
године је у примени у складу са Програмом, обавезна имунизација против
обољења изазваних Стрептококом пнеумоније.
Законом о заштити становништва од заразних болести и Правилником о
имунизацији и начину заштите лековима предвиђено је спровођење обавезне
имунизације у земљи и има приоритет. Стручни ставови с циљем унапређења
програма имунизације нису били правовремено праћени изменама законске
регулативе у овој области. Прекид у дистрибуцији и недостатак вакцине
против морбила, рубеле и паротитиса, одбијање имунизације овом вакцином
која се путем доступних канала информисања доводи у вези са аутизмом,
последично нагомилавање осетљиве невакцинисане и непотпуно вакцинисане
деце, индикатори квалитета који указују на пасиван надзор, актуелна
епидемиолошка ситуација морбила у Европском региону и земљи, доводе у
питање достизање елиминације ове болести у предвиђеном року. Прекиди у
континуитету спровођења имунизације због недостатка вакцина, али и
одбијање имунизације и антивакцинални лоби, довели су у питање одрживост
достигнутих циљних вредности обухвата вакцинама према националном
програму имунизације. Када је реч о основним стратегијама земљa треба да
има јасан став о улагању у програме имунизације, легислативу која је
усклађена са регионално дефинисаним циљевима, независни саветодавни
комитет за имунизацију према препорученим критеријумима, план
комуникације у одговору на епидемије вакцинама превентабилних болести,
уведен електронски имунизациони регистар, достигнуте циљне вредности
индикатора надзора над морбилама/рубелом, полио и морбили лабораторије
акредитоване од стране СЗО, експертски комитет за спровођење процене
озбиљних нежељених догађаја/реакција, потпуно функционалне националне
регулаторне ауторитете, канале комуникације и координације путем медија,
развијене акционе планове за достизаање циљева уз помоћ стратегија,
планове комуникације у условима интензивирања антивакциналних
активности, континуиране едукације здравствених радника, развијене
планове имунизације за више година, развијене алате за мониторинг и
евалуацију програма имунизације, укључене специјалне и маргинализоване
популације у програме имунизације.
3. Нежељене реакције на вакцинацију посредоване имунским механизмима
Срђа Јанковић
Озбиљније нежељене реакције повезане са вакцинацијом екстремно су ретке,
укључујући и оне које су посредоване имунским механизмима. Имунолошке
реакције на вакцине могу да буду последица антигенске мимикрије,
неспецифичне активације ћелија адаптивног имунског система, а посредно и
стимулације механизама урођене имуности. Сви ови феномени далеко су
заступљенији у склопу имунског одговора на заразне болести које се могу
предупредити вакцинацијом него након примања вакцина. Током заразних
болести, наиме, долази до мањег или већег оштећења ткива, што има за
резултат ослобађање молекулских образаца повезаних са озледом, чиме
имунски систем добија „сигнал опасности“, те долази до снажне активације
која под одређеним условима може да представља предуслов за настанак или
декланширање аутоимунског процеса. Стимулација имунског система која
потиче од вакцина је, пак, пажљиво дозирана, а њена специфичност је од
самог почетка уграђена у дизајн сваке вакцине и брижљиво контролисана,
чиме се ризик нежељене реакције, укључујући и активацију аутореактивних
ћелија, своди на минимум. Поред тога, на основу бројних истраживања,
како базичних тако и клиничких, сматра се да ниједан механизам који би
активна имунизација могла да покрене није кадар да доведе до аутоимунске
реакције у одсуству специфичне предиспозиције и додатних чинилаца који
би критично усмерили имунски одговор у правцу реакције на компоненте
сопствених ткива и органа.
Већина аутоимунских појава које су пријављене у временској повезаности
са вакцинацијом бележи се сувише ретко да би се потврдила узрочна веза,
а у популацијама вакцинисаних особа није нађена већа учесталост таквих
појава у поређењу са популацијама невакцинисаних. Аутоимунске појаве
које се у ретким случајевима могу узрочно повезати са вакцинацијом
обухватају, примера ради, Гијен-Бареов синдром и аутоимунску
тромбоцитопенијску пурпуру. Након неких вакцина, као што је вакцина
против беснила, забележена је појава енцефалитиса. Међутим, вакцинација
се далеко ређе бележи као окидач било ког од ових поремећаја него
инфекције разним узрочницима. Тешке аутоимунске реакције (оне које имају
потенцијал да угрозе живот и/или изазову трајне последице), на основу
свеукупног збира доступних података из литературе, по учесталости не
прелазе 1-2 на милион датих доза вакцине. При анализама узрочне
повезаности неопходно је увек водити рачуна о методолошким критеријумима
који условљавају доказну моћ различитих типова студија – прикази
пацијената (или серија пацијената) углавном имају улогу у генерисању
хипотеза, док су за њихово потврђивање или оповргавање од највећег
значаја обимне кохортне студије и мета-анализе са строгим критеријумима
укључивања.
Када су у питању хронична обољења у чијој патогенези преовлађују
аутоимунски процеси, узрочна веза са вакцинацијом у већини случајева
није потврђена ни након извођења огромног броја веома обимних и
методолошки строгих истраживања у којима је учесталост датог обољења код
вакцинисаних особа поређена са учесталошћу код невакцинисаних. Ово
посебно важи за системски еритемски лупус, реуматоидни артритис,
мултиплу склерозу, шећерну болест и системске васкулитисе, али се сличан
образац уопштено сусреће код готово свих аутоимунских обољења. У
препорукама националних и међународних специјалистичких удружења без
изузетка се саветује особама оболелим од аутоимунских болести да због
таквих обољења не одустају од вакцинације уколико је ова индикована, с
тим што се извођење имунизације по потреби одлаже током акутних
запаљењских погоршања, у складу са општом привременом контраиндикацијом.
Код особа подвргнутих снажној имуносупресивној терапији су, међутим,
контраиндиковане живе вакцине, док се не-живе вакцине могу применити, с
тим што им ефикасност може бити умањена. Најзад, ваља рећи да поједине
вакцине (попут вакцина против грипа и пнеумокока) могу да заштите
пацијента од инфекција које повлаче значајан ризик да изазову погоршања
или компликације основне болести, те је њихова примена у поменутој
популацији упутна.
Иако постоје покушаји да се потенцијални чиниоци предиспозиције ка
аутоимунским реакцијама на вакцинацију систематизују и да се сазнања о
њима преточе у евентуалне препоруке о мерама опреза при вакцинацији,
уопштене категорије чинилаца (на пример, постојање аутоимунске болести у
личној или породичној анамнези, историја алергијских реакција,
асимптоматско присуство аутоантитела, генски полиморфизми) у овом
случају имају веома малу предиктивну вредност. Оправдано је, ипак,
надање да би вртоглави развој дијагностичких технологија у блиској
будућности могао да пружи лекарима оруђе да унапред идентификују особе
са високом индивидуалном предиспозицијом ка аутоимунским и другим
нежељеним реакцијама на компоненте вакцина. У међувремену, пажљиво
утврђивање и евидентирање свих нежељених појава повезаних са
вакцинацијом је од кључног значаја за осигуравање, праћење и стално
унапређивање безбедности вакцинације, али и за даљи напредак у
разумевању општих и посебних механизама имунског одговора (како на
вакцине тако и на заразне болести), као и детаљније упознавање
многобројних околности које утичу на његов ток и исход.
Референце:
Janković S. Vaccination and autoimmune phenomena. Cent Eur J Paed 2017;
13(1):12-23.
Salemi S, D'Amelio R. Vaccinations and autoimmune diseases.
International Rev Immunol 2010; 29:239-46.
McGarvey BP, Suzek BE, Baraniuk JN, Rao S, Conkright B, Lababidi S,
Sutherland A, Forshee R, Madhavan S. In silico analysis of autoimmune
diseases and genetic relationships to vaccination against infectious
diseases. BMC Immunol 2014; 15:61
Hammoudi D, Sanyaolu AO, Orish VN, Onyeabor OS, Benayache I, Hammoudi
DA-S, Iriemenam NC, Ellard K, Ridge K. Induction of autoimmune diseases
following vaccinations: a review. SM Vaccine Vaccin 2015; 1(3):1011.
Soriano A, Nesher G, Shoenfeld Y. Predicting post-vaccination
autoimmunity: who might be at risk? Pharmacol Res 2015; 92:18-22.
Hawkes D, Benhamu J, Sidwell T, Miles R, Dunlop RA. Revisiting adverse
reactions to vaccines: a critical appraisal of Autoimmune Syndrome
Induced by Adjuvants (ASIA). J Autoimmun 2015; 59:77-84. 4. Imunizacija kod imunokompromitovanih
Srđan Pašić
INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU MAJKE I DETETA SRBIJE „DR VUKAN ČUPIĆ“
Imunizacija kod imunodeficijentnih osoba i dece predstavlja poseban
problem. Na rođenju kod novorođenčadi sa malom telesnom masom ispod 2000
grama imuni odgovor na vakcinaciju vakcinom protiv hepatitisa B može
biti suboptimalan. Nasuprot tome, sa mesec dana hronološke starosti
odojčeta imuni odgovor je optimalan. Prevremeno rođena deca sa TM manjom
od 2000 grama pored vakcine protiv hepatitisa B treba da prime i
hiperimuni gamaglobulin, i to po rasporedu u 4 doze u prvoj godini.
Trudnoća predstavlja stanje relativne imunodeficijencije i trudnice mogu
bezbedno da prime DT, DTap, hepatitis A i B vakcinu, kao i pneumokoknu i
meningokoknu vakcinu. Primena živih vakcina kod trudnica je
kontraindikovana. Imunodeficijencije (ID) se dele na primarne ID i
sekundarne ID. Kod primarnih ID imunizacija živim vakcinama je
kontraindikovana (npr. BCG, oralni polio), dok kod težih oblika ID
davanje mrtvih vakcina nema smisla jer nema produkcije specifičnih
antitela. Deca koja imaju tešku kombinovanu imunodeficijenciju se ne
vakcinišu, jer primena BCG-a može dovesti do teške, diseminovane
infekcije. Deca sa parcijalnim imunim odgovorom, npr. DiGeorge sindrom
se mogu imunizovati, ali je imuni odgovor često oslabljen. Sekundarna ID
kod infekcije virusom HIV-a predstavlja kontraindikaciju za primenu
živih vakcina (BCG, oralni polio) s time da ova deca mogu primiti MMR
ako nije ispoljena klinička slika pedijatrijskog AIDS-a, i ako je broj
CD4+ limfocita veći od 750/mm3. Oralna polio vakcina je kontraindikovana
i primenjuje se inaktivisana IPV vakcina. BCG vakcinu je potrebno
odložiti do utvđivanja statusa novorođenog deteta rođenog od HIV
pozitivne majke. Ako je dete HIV negativno (2 PCR na HIV), može se
vakcinisati BCG-om. Stanje posle transplantacije tkiva/kostne srži (TKS)
je stanje sekundarne imunodeficijencije. Kod dece posle učinjene TKS
koja ne primaju imunosupresivnu terapiju primena mrtvih vakcina je
dozvoljena od 6 meseci posle transplantacije, a živih vakcina od 12-24
meseca posle transplantacije. Za žive vakcine je bitno da deca budu
najmanje 3 meseca bez primene intravenskog imunoglobulina jer imuni
odgovor može biti oslabljen ili neutralisan. Kod bolesnika sa
imunosupresijom vakcinacija se započinje 12 meseci posle TKS, i to DTP,
IPV, HiB, a 15 meseci posle TKS pneumokoknom vakcinom. MMR se daje posle
navršene 2. godine od procedure TKS. Kod malignih hemopatija koje takođe
predstavljaju stanje sekundarne ID vakcinacija protiv hepatitisa B je od
naročitog značaja jer ovi bolesnici mogu razviti fulminantni hepatitis.
Takođe, serokonverzija može biti oslabljena. Može se sprovesti
imunoprofilaksa hiperimunim gama globulinom (HBIg) 1 x mesečno 6 meseci
tj. u indukcionoj fazi lečenja malignih hemopatija (leukemija). Kod
primene imunosupresiva vakcina mrtvim vakcinama (npr. Te-Al) se može
primeniti, ali će imuni odgovor biti oslabljen. Vakcinacija živim
vakcinama je kontraindikovana.
Stanje posle splenektomije predstavlja sekundarnu imunodeficijenciju.
Savetuje se obavezno pneumokokna vakcina, kao i meningokokna vakcina i
HiB. Takođe se savetuje vakcinacija protiv gripa. U nekim zemljama
protokoli predviđaju doživotnu antibiotsku profilaksu (Penicillin V,
Eritromicin). Kod splenektomisanih od vitalnog značaja je da svaka
febrilna epizoda koja ukazuje na moguću pneumokoknu bakterijemiju bude
bolnički opservirana sa primenom i.v. antibiotika.
5. Budućnost imunizacija u Srbiji
Predrag Kon
GRADSKI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVLJE
Cilj ove prezentacije je da se sagledaju pravci razvoja prevencije
vakcinopreventabilnih zaraznih bolesti u Srbiji u okvirima izmena pravne
regulative i razvoja novih vakcina
Izvor podataka i metod: Nova pravna regulativa u vezi imunizacije u
Srbiji i dostupni podaci o razvoju vakcina. Deskriptivni metod. U
upotrebi su trenutno vakcine protiv 27 bolesti u svetu: Antraksa,
Kolere, Difterije, Haemophilus influenzae, Hepatitisa A i B, Humanih
papiloma virusa, Gripa, Japanskog encefalitisa, Malih boginja,
Meningokoka, Mumpsa, Velikog kašlja, Kuge, Pneumokoka, Dečje paralize,
Besnila, Rotavirusa, Rubele, Velikih boginja, Tetanusa, Krpeljskog
meningoencefalitisa, Tuberkuloze, Trbušnog tifusa, Varicele, Žute
groznice i Zostera. U razvoju su vakcine protiv Adenovirusa,
mikroroganizama za biološko oružje, terapiju malignih neoplazmi,
Citomegalovirusa, Denge, Diarealnih bolesti, Ebole, Epstein Barr virusa,
Hepatitisa C i E, Herpes simplex virusa, HIV, Lajmske bolesti, Malarije,
Nezaraznih bolesti, RSV, SARS, Staphylococcus aureus, Parazitskih
bolesti, Streptokoka grupe A i B.
Osobine idealne vakcine trebalo bi da su efikasnost u različitim
starosnim grupama, da obezbeđuje dugotrajnu zaštitu, da je sigurna i
nereaktogena, da daje “ukrštenu zaštitu” protiv srodnih sojeva ili
serotipova, da je stabilna, da se lako proizvodi i da je jeftina.
Žive vakcine se tehnološki unapređuju klasičnom tehnikom a)
reasortiranih virusnih genoma b) selekcije virusnih mutanti prema
karakteristikama rasta na različitim temperaturama i c) atenuacije
bakterijskog soja. Poseban tehnološki razvoj živih vakcina podrazumeva
rekombinantnu DNA tehnologiju: a) tehniku stvaranja specifičnih
modifikacija i delecija virusnih gena b) tehniku pretvaranja virusa u
nosače ili vektore stranih polipeptida ili peptidnih epitopa drugih
patogenih mikroorganizama. c) tehnika izmene patogene bakterije u žive
rekombinovane vektore.
Unapređenje tehnologija razvoja inaktivisanih vakcina podrazumeva: 1)
tehnike purifikacije proteina 2) tehnike stvaranja stabilnih toksoida
upotrebom rekombinatne DNA tehnologije 3) tehnike identifikacije epitopa
polipeptida protiv kojih su usmerena neutrališuća antitela 4) tehnike
stvaranja polisaharida kao vakcinalnih antigena 5) tehnika kodiranja
vakcinalnog antigena upotrebom DNA 6) tehnika preuzimanja DNA
„mikroprojektilima’’ direktnim „upucavanjem'' u ćeliju koja proizvodi
kodirani antigen.
Novi tehnološki razvoj inaktivisanih vakcina podrazumeva i strategije
dodavanja visoko prečišćenih sintetičkih adjuvanasa, aktiviranje samo
onih elemenata imunog odgovora potrebnih za stvaranje zaštite i ne
dovode do obimnije aktivacije imunološkog sistema, Ovi adjuvansi se
dodaju samo fragmentarnim inaktivisanim vakcinama, a ne koriste se kod
živih atenuisanih vakcina ni kod inaktivisanih korpuskularnih vakcina.
Ispituju se novi načini perkutane aplikacije preko mikroigala,
elektromagnetne aplikacije, ulztrazvučne aplikacije i patch (nalepnica).
Permukozna aplikacija se može vršiti preko vakcina u spreju i jestivih
vakcina. Novi Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti u Srbiji,
Pravilnik o imunizaciji i načinu zaštite lekovima i pravilnik o programu
imunizacije doneli su mogućnost za korišćenje svih registrovanih i
raspoloživih vakcina protiv zaraznih bolesti. Pored obaveze sprovođenja
imunizacije lica određenog uzrasta, lica izložena određenim zaraznim
bolestima i lica u posebnom riziku po novim propisima lekari će da budu
u obavezi da vakcinišu i kontrolišu vakcinisanost lica zaposlenih u
zdravstvenim ustanovama kao i putnika u međunarodnom saobraćaju.
Neophodno je da svi lekari, a ne samo pedijatri daleko više poznaju ovu
oblast medicine . Preporučivanje imunizacija kako po uzrastu tako i po
kliničkim indikacijama postala je nova obaveza lekara koja po prethodnim
propisima nije imao.
Obavezne imunizacije u skladu sa zakonskom regulativom podrazumevaju
plansko trogodišnje planiranje potreba, na osnovu kojih se godišnje
sprovode centralizovane nabavke u skladu sa Zakonom. Kalendar obavezne
imunizacije po uzrastu podrazumeva sistematsku imunizaciju dece i
predstavlja redosled davanja određenih vakcina u odnosu na životnu dob i
donosiće se svake tri godine uz centralizovani Plan nabavke. U
međuvremenu postalo je jasno da je neophodno što pre obezbediti
funkcionalnost centralnog elektronskog registra imunizacije, što je i
obaveza u skladu sa zakonom i pravilnikom. Ovakav registar koji inače
funkcioniše u 12 domova zdravlja u Beogradu će obezbediti i pravilnije
planiranje i nadzor nad sprovođenjem vakcinacija kako u smislu bezbedne
imunizacije i praćenja neželjenih reakcija tako i u metrijalno
finansijkom smislu do svake poslednje doze vakcine. U toku epidemije
malih boginja 2017-2018 u Srbiji registar je bio od nezamenjive koristi.
Da bi se obezbedila dostupnost vakcina koje su registrovane za
korišćenje u Srbiji i uvela šira i detaljnija kontrola njihovog
pravilnog korišćenja neophodno je doći do konsenzusa i odluke kako će se
nabavljati i koristiti vakcine koje nisu obavezne, već pripadaju onim
koje lekari imaju obavezu da preporučuju. Postavlja se pitanje da li će
na sličan ili modifikovan način da se centralizovano sprovode nabavke za
preporučene imunizacije ili će biti prepuštene stepenu potražnje i
tržištu u skladu sa organizacijom tržišta lekova po Zakonu o lekovima i
medicinskim sredstvima. Učešće Agencije za lekove i medicinska sredstva
(ALIMS) u budućnosti biće nezamenjiva kada govorimo o novim
tehnologijama i upotrebama novih vakcina u Srbiji, kako zbog
registracije tako i u smislu praćenja neželjenih reakcija na vakcine.
Nadzor nad bezbednom imunizacionom praksom obaveznih imunizacija je u
nadležnosti Zavoda/Instituta za javno zdravlje. U oblasti preporučenih
imunizacija vakcine se po Zakonu o lekovima mogu nalaziti i u apotekama
i potrebno je razviti dodatni sistem nadzora nad ovim vakcinama.
Edukacija lekara i informisanost stanovništva o vakcinama postaje
ozbiljna obaveza javnog zdravlja, prosvete ali i sveukupnog društva .
Literatura:
Vaccines: 5th Edition by Plotkin MD, Stanley A., Orenstein MD, Walter,
Offit MD, Paul (2008) Hardcover An Expert consult title, Saunders,
Elsevier
The History of Vaccines, https://www.historyofvaccines.org/
Правилник о имунизацији и начину заштите лековима ("Сл. гласник РС", бр.
88/2017
Правилник о Програму имунизације "Службени гласник РС", бр. 112 од 15.
децембра 2017, 11 од 9. фебруара 2018.
Закон о лековима и медицинским средствима „Службени гласник РС“ број
30/2010 и 107/2012 6. Истине и заблуде о вакцинацији
Зоран Радовановић
У савременој медицини не постоји мера кориснија за човечанство од
вакцинације. Често се на прво место ставља вода за пиће, али је то
санитарно-технички поступак који не прописују лекари. Захваљујући
вакцинацији, искорењена је вариола, пред нестанком је полиомијелитис, а
у изгледу је да ускоро престану да постоје морбили и рубеола. Последње
три наведене болести већ би се нашле само у уџбеницима историје медицине
да није било тврдоглавих и неразумних отпора вакцинацији. Они су сложен
социјално-психолошки феномен, настао још почетком 19. века, када су људи
заплашивани да ће их „крављизација“ изобличити.
Највећу штету народном здрављу у данашње време нанео је 1998. Ендрју
Вејкфилд наговештајем да вакцина против малих богиња може да буде
повезана с аутизмом. Он је раскинкан као преварант и изгубио је лиценцу,
а аргументовано је побијена свака могућа веза између те две појаве. Ипак
је та очигледна лаж глобално прихваћена, уз додавање нових и надувавање
раније присутних сумњи у вакцинацију.
Разлоге треба тражити у „њуејџизму“, постмодернистичом релативизовању
истине и, чак, „постистини“, као психопатолошкој социјалној појави.
Сумње нису пустиле корење у земљама социјалне правде, попут Шведске, већ
у деловима света где се не верује институцијама система. Отуда није чудо
што је неповерење посебно снажно у Србији и њеном окружењу.
Наша регионална посебност је у томе што антивакциналисти из четири
суседне земље које деле исти језик свој погубни утицај обављају на целом
том простору, међусобно сарађујући много ближе и успешније него
представници струке и науке који треба да им се супротставе. Поставља се
питање мотива тих сејача панике.
Неки међу њима имају децу с различитим развојним проблемима и за та
стања, ретко с разлогом, а много чешће без икаквог основа, оптужују
вакцинацију. Ако је показана веза (рецимо, између парализе и инфекције
вакциналним сојем вируса полиомијелитиса), нико је не спори. Међутим, по
правилу се ради о временској, а не о узрочној повезаности. Чак и у тим
случајевима, треба имати разумевања за родитељске ставове и страхове
(наравно, ако су они аутентични).
Проблем су остали противници вакцинације, нарочито када су здравствени
радници. Неки од њих газе по својој савести из користољубља, па уместо
вакцина, препоручују сопствене „чудотворне“ препарате, безвредне
хомеопатске бућкурише или чак познате отрове (уз апсурдну поруку да
„отклањају“ ефекте вакцинације). Други су заокупљени сопственом
самопромоцијом по сваку цену, трећи својом месијанском улогом у свету,
четврти теоријама завере, уз обиље параноичних и параноидних садржаја
итд. Посебно је знаковито када се особе којима је професионално блиска
психијатрија разбацују терминима из своје струке, не препознајући
сопствену психопатологију.
И нелекаре гоне слични мотиви, а једино се могу друкчије рангирати по
учесталости. Примера ради, међу особама са естраде предњачи потреба да
се наметну медијима, без обзира на високу цену по своју већ сумњиву или
одсутну моралну и интелектуалну репутацију. Њихов принцип је да је свака
реклама добра.
Било да припадају или не припадају свету медицине, највећем броју тих
људи заједнички је екстремно десни светоназор. Многи су чланови или
симпатизери ксенофобних, мрзитељских и прорасистичких група и
организација. Тврде, рецимо, да су им биле драге домаће вакцине (док их
је било), а не и „ово страно ђубре“. Неважно им је што ми такве модерне
вакцине никада нисмо производили и што наша деца добијајају исте серије
вакцина као и њихови вршњаци са запада.
Опасност од таквих људи је што без икаквог осећаја мере шире лажне и
узнемирујуће информације, које постају „опште познате чињенице“, јер не
наилазе на благовремен одговор струке и власти. Тако је у свест многих
грађана широко усађена перфидна неистина да је вакцинација обавезна само
у „недемократским“ земљама, при чему се „заборављају“ примери Италије,
Француске, валонске Белгије, САД итд. и игноришу друге тактике које
вакцинацију чине практично неизбежном у многим другим срединама.
Организован све агресивнији отпор вакцинацији захтева одговарајуће мере.
Њих је неопходно применити према свима који се осећају моћнијим од
закона. Једино тако се сшречава безакоње и, истовремено, чува народно
здравље. 7. Realizacija programa imunitacije na teritoriji Borskog i
Zaječarskog okruga
Predrag Marušić
Epidemiolog Zavoda je stručni koordinator za imunizacije za teritoriju
Borskog okruga i Zaječarskog okruga. Na teritoriji oba okruga živi
228.938 stanovnika. ( Popis 2011., R. Srbija 7,120.666 )
Za primovakcinaciju u 2018.g. planirana su 1.423 deteta što je ukupno
gledano za oba okruga za petinu manje nego pre deset godina.
| Grad |
Br. stanovnika |
Planirano za primovakcinaciju
u 2008. |
Planirano za primovakcinaciju
u 2018 |
| Bor |
48.615 |
429 |
420 |
| Kladovo |
20.635 |
130 |
110 |
| Majdanpek |
18.686 |
122 |
106 |
| Negotin |
37.056 |
355 |
180 |
| Borski okrug |
124.992 |
1.036 |
816 |
| Boljevac |
12.994 |
97 |
65 |
| Knjaževac |
31.491 |
212 |
225 |
| Zaječar |
59.461 |
414 |
317 |
| Zaječarski okrug |
103.946 |
723 |
652 |
| Oba okruga |
228.938 |
1.759 |
1.423 |
U radu smo prikazali procente obuhvata vakcinama poslednjih deset
godina sprovođenja Programa obavezne imunizacije lica određenog uzrasta.
I decenijama unazad, od kada Zavod vrši ovu vrstu nadzora, registrovali
smo zadovoljavajuće procente obuhvata svim obaveznim vakcinama.
Zahvaljujući aktivnoj koordinaciji Zavoda na teritoriji oba okruga, čak
i u periodu neredovnog snabdevanja pojedinim vakcinama, uspeli smo da
obezbedimo, zajedno sa Institutom za javno zdravlje Srbije, da službe
imaju potrebne količine vakcina i vakcinuišu svu planiranu decu.
Problemi sa nižim procentima obuhvata od planiranih 95% počeli su od
2015.g. Prvi poremećaj je izazvalo tromesečno kašnjenje novouvedene
petovalentne vakcine. Neke službe su pod pritiskom roditelja koji nisu
hteli da produžavaju vreme započinjenja primovakcinacije, posebno DTP
vakcinom te godine davali tu vakcinu koja im je bila na raspolaganju iz
prethodnog perioda. Zato su se procenti obuhvata, te godine, razlikovali
od službe do službe.
Glavni problemi sa smanjenim obuhvatom koji je ozbiljno zahvatio skoro
sve naše vakcinalne službe počeo je 2015. na 2016.g., a u Boru još od
2014.g. To se prvenstveno odnosi na primovakcinaciju MMR vakcinom, a u
nekim gradovima i na vakcinaciju protiv VHB. U oba slučaja možemo reći
da taj odnos roditelja prema do tada skoro besprekornom odzivu na
vakcinaciju koincidirao sa pojačanim dejstvima antivaksera, prventveno
njihovim aktivnim negativnim delovanjem na društvenim mrežama.
I Zavod, ali i službe za vakcinaciju, zajedno sa drugim epidemiolozima
na oba okruga činili smo dodatne napore da opovrgnemo neistine i obmane
kojima su roditelji bili zavedeni, ali sve do pojave epidemije morbila
nismo imali značajnijih rezultata u povećanju procenata obuhvata ovom
vakcinom.
Sa početkom epidemije intezivirali smo, zajedno sa skužbama za
vakcinaciju, rad na ponovnmom pozivanju nevakcinisane dece kod kojih su
roditelji odbijali da ih do tada dovedu na vakcinaciju. Svesrdnim
zalaganjem pre svih neposrednih realizatora vakcinacije, za manje od
četiri meseca, postignuti su skoro zadovoljavajući procenti obuhvata čak
i u Buru i Zaječaru koji su prednjačili po broju nevakcinisane dece,
posebno kod primovakcinacije u drugoj godini.
| |
Br.nevakc.dece godišta
2011-2016. (primovakcinacija)
15.XI 2017. |
Br.nevakc.dece godišta
2011-2016 (primovakcinacija)
15.III 2018. |
Procenat smanjenja
nevakcinisane dece |
| Bor |
536 |
266 |
50% |
| Zaječar |
297 |
120 |
40% |
Ono što, i pored velikog smanjenja nevakcinisane dece, zabrinjava
jeste podatak da je i dalje najveći broj nevakcinisane dece u drugoj
godini života. Taj broj nevakcinisanih se prenosi i u treću godinu
života. Dakle, i dalje postoji tzv. „odlaganje“ vakcinacije dok dete „ne
prohoda i ne progovori“ ! Što je bio najčešći „izgovor“ roditelja zašto
i dalje ne dovode decu na vakcinaciju.
Na kraju prikazujemo osnovne epidemiološke podatke iz epidemije malih
boginja koja se pojavila i na teritoriji oba okruga.
Prvi slučaj prijavljen u ovoj epidemiji bilo je dete iz Knjaževca,
starosti 15 meseci. Dete je u vreme zaražavanja prvobitno
hospitalizovano u Beogradu - kojem je već bila prijavljena epidemija
malih boginja - na Univerzitetskoj dečijoj klinici, a zatim je prebačeno
na Dečju internu kliniku u Nišu, gde je takođe već bila prijavljena
epidemija. Pprijava uz pozitivan laboratorijski nalaz IgM At poslao je
IJZ Niš.
Od tada do 23/04/2018. prijavljeno je 56 slučajeva sumnje od kojih je 33
laboratorijski potvrđeno. Prvi slučajevi sumnje koji su prijavljeni u
Boru i Zaječaru bila su deca koja su bila ili hospitalizovana ili na
pregledu u ustanovama tercijarne zdravstvene zaštitie zbog drugih tegoba
u Beogradu i Nišu. Među obolelim su i roditelji dece koji su vodili decu
na pregled u ove zdravstvene ustanove. Nakon tih početnih slučajeva novi
oboljenja su bili „domaći“ slučajevi koji su u vreme zaražavanja ili
negovali obolelu hospitalizovanu decu, ili roditelji druge dece koju su
u isto vreme dovodila na pregled na Dečje odeljenje u Boru i Zaječaru.
Epidemiološki jako bitna karakteristika ove epidemije jeste pojava većeg
broja lica koja su bila sa laboratorijski potvrđenim IgM antitelima, a
vakcinisan su sa jednom dozom vakcine, njih 16, ili sa čak dve doze
vakcine, njih osmoro, a ipak su imali kliničku sliku koju je potvrdio
svojim pregledom infektolog. Zato će kolega infektolog nastaviti ovu
temu svojom analizom ove epidemije. 8. Problemi realizacije imunizacije u praksi
Brankica Vasić
DEČIJI DISPANZER. ZC ZAJEČAR
Imunizacija se sprovodi redovno kao obavezna, preporučena i na lični
zahtev pacijenta, a vanredno kao obavezna ili preporučena. Obavezna
aktivna imunizacija lica određenog uzrasta sprovodi se u skladu sa
programom iz člana 13. stav 1. Pravilnika. Obavezna aktivna imunizacija
sprovodi se sve dok se ne imunizuju sva lica za koja je propisana
imunizacija, osim onih lica kod kojih su utvrđene trajne
kontraindikacije. Zarazne bolesti protiv kojih se sprovodi obavezna
aktivna imunizacija lica određenog uzrasta su: tuberkuloza; difterija;
tetanus; dečija paraliza; veliki kašalj; male boginje; rubela; zauške;
hepatitis B; oboljenja izazvana Hemofilusom influence tip B; oboljenja
izazvana Streptokokom pneumonije. Zdravstveni radnici koji sprovode
imunizaciju kontinuirano obavljaju reviziju vakcinalne kartoteke,
odnosno kartona imunizacije. Evidencije o izvršenoj imunizaciji vode se
kroz karton imunizacije u pismenom, odnosno u elektronskom obliku u
skladu sa zakonom.
Vođenje evidencije svih sprovedenih imunizacija kroz karton imunizacije,
obaveza je doktora medicine ili doktora specijaliste odgovarajuće grane
medicine koji sprovodi imunizaciju lica. Podaci se unose u karton
imunizacije u pismenom odnosno u elektronskom obliku, a nadležni lekar
izdaje lični karton o izvršenim imunizacijama. Problem u realizaciji se
može posmatrati sa više aspekata: obaveze izvršioca, zdravstvenih
radnika, prava i obaveze roditelja i uticaj drugih činilaca (protivnici
vakcinacije), uticaj medija, informisanost o značaju vakcinacije i
dostupnost, migracije stanovništva (promena mesta boravka), dolazak
stranih gradjana ( emigranata, izbeglica) nepoznatog vakcinalnog statusa
i sl. Svi ovi činioci mogu da utiču na smanjenje obuhvata vakcinacijom u
opštoj populaciji i dovedu do pada kolektivnog imuniteta i posledično
opasnosti od pojave zaraznih bolesti u epidemijskim razmerama.
Neophodna je stalna revizija kartoteka od strane izabranog lekara i
provera vakcinalnog statusa u svakodnevnom radu, od strane svakog
zdravstvenog radnika, što je i zakonska obaveza. U radu će biti
prikazani primeri iz svakodnevnog rada izabranog lekara.
|
|
|
|
