ISSN 0350-2899, 35(2010) br.1-2 p.5-9

UVOD

Poslednjih godina u svetu prevremeni porođaj predstavlja vodeći problem u perinatologiji s obzirom na visoki neonatalni morbiditet i mortalitet [1]. Tome doprinosi i infekcija za koju se smatra danas da je značajan etiološki faktor [2]. Perinatološki centri u razvijenim zemljama ukazuju na zapažen porast učestalosti prevremenog porođaja, gde je utvrđeno prisustvo bakterijske infekcije.
Poslednjih godina u svetu i kod nas prisutno je interesovanje za ovo i slična istraživanja koja se odnose na učestalost infekcija u trudnoći, naročito bakterijskih kao i njeno lečenje primenom antibiotika a u cilju prevenecije prevremenog porođaja.
Infektivni agensi direktno stimulišu imunološki sistem majke i na taj način izazivaju sistemski od-govor na infekciju koji se karakteriše: leukocito-zom, pozitivnim nalazom C-reaktivnog proteina (CRP), povećanjem koncentracije interleukina (IL): IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, i drugih citokina tumor nekrosis faktora (TNF-α). Prisustvo infekcije u trudnoći dovodi do povećanja nivoa proinflamatornih medijatora u krvi majke ali i krvi fetusa, amnionskoj tečnosti čak i u cervikovaginalnom sekretu [1,2,3].
Mikroorganizmi produkuju toksine koji stimulišu produkciju citokina a oni zajedno sintezu prostaglandina, koji indukuje kontrakciju uterusa i dovodi do prevremenog porođaja [2,4].
U cilju redukcije prematuriteta, bitna je identifikacija i izdvajanje trudnica sa rizikom. Zbog toga se ispituje značaj primene markera koji bi ukazivali na prevremeni porođajaj, od kojih se veliki značaj daje određivanju CRP-a. CRP je senzitivni marker sistemske infekcije. Porast vrednosti CRP-a u inflamaciji može da posluži kao dobar i rani pokazatelj infekcije, kao i egzacerbacije procesa kod hroničnih inflamantornih stanja [5, 6].

MATERIJAL I METODE

Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 45 trudnica gestacijske starosti od 24. do 34. nedelje gestacije (NG) sa simptomima prevremenog porođaja. Istraživanje je sprovedeno na odeljenju Patologije trudnoće u Kliničkom centru Vojvodine, Klinike za ginekologiju i akušerstvo u Novom Sadu u periodu od novembra 2007. godine do aprila 2008. godine.
Sprovedeno ispitivanje je obuhvatilo uzimanje brisa iz cervikalnog kanala (bakteriološki i na Chlamidiu Trachomatis), kao i određivanje krvne slike i vrednosti CRP-a. Lateks reagens za detekciju C-reaktivnog proteina (RapiTexRCRP) koristi se za „in vitro ’’ dijagnostiku u humanom serumu. Test je baziran na imunohistohemijskoj reakciji između CRP-a i antitela na CRP, povezanih za lateks partikule. Porast CRP koncentracije ≥ 6mg/l ukazuje na vidljivu aglutinaciju lateks partikula, odnosno pozitivan nalaz. Pozitivni nalazi pri razređenjima 1:1 > 6 mg/l, 1:2 >12mg/l, 1:4 > 24mg/l, 1:8 > 48mg/l, 1:16 > 96mg/l, ukazuju na stepen perinatalne infekcije.

REZULTATI

Na uzorku od 45 trudnica sa simptomima prevremenog porođaja, infekcija je bila prisutna kod 30 trudnica (69%), čime je utvrđeno statistički značajno prisustvo infekcije u ispitivanoj grupi trudnica (χ2 =5; df=1,p<0,05).
Pozitivne nalaze CRP-a (≥6mg/l) u krvi imalo je 40 trudnica (88,9%) a 5 su imale negativne vrednosti CRP-a (11,1%); (Grafikon 1 ). Prosečna vrednost CRP-a iznosila je 22,6 mg/l. Povišene vrednosti CRP-a - 96mg/l imale su 4 trudnice (8,9%), CRP - 48mg/l utvrđen je kod 4 trudnice (8,9%), vrednost CRP-a od 24mg/l imalo je 12 trudnica (26,7%), CRP-a od 12mg/l imale su 4 trudnice (8,9%) dok je 6mg/l utvrđen kod 16 trudnica (35,5%), vrednost CRP-a manji od 6mg/l imalo je 5 trudnica (11,1%); (Grafikon 2.).
Rezultati istraživanja ukazuju da nije bila prisutna statistička značajnost između posmatranih para-metara: vrednosti CRP-a i starosti trudnica (χ2 = 0,1444, df=2, p> 005), kao ni između vrednosti CRP-a i gestacijske starosti trudnica (χ2 = 0,192, df=1, p> 005).
Analizom nalaza bakterioloških briseva utvrđeno je prisustvo pozitivnih nalaza kod 21 trudnice, a 24 trudnica imalo je negativane nalaze cervikalnog brisa (Tabela 1.).
Zapaženo je da su nalazi CRP-a bili pozitivni kod svih trudnica kod kojih je izolovana bakterijska infekcija u grliću materice i da je prisutna statistička značajnost između pozitivnog nalaza CRP-a u krvi trudnica i pozitivnog nalaza cervikal-nog brisa (χ2 = 4,6; df=1, p<0,05).

DISKUSIJA

Poslednjih godina u svetu istraživanja iz oblasti etiologije prevremenih porođaja ukazuju da je infekcija jedan od vodećih etioloških faktora u nas-tanku prevremenih kontrakcija, a samim tim i prevremenog porođaja. Rezultati mnogih studija ukazuju na značaj infekcije u nastanku prevremenog porođaja, te da je 40 % prevremenih porođaja posledica infekcije [7,8,9,10]. Studija sprovedena u Danskoj [9] ukazuje da su visoki nivoi CRP-a u početku trudnoće bili povezani sa dvostruko povećanim rizikom za nastanak prevremenog porođaja.
Prisustvo infekcije dovodi do povećanja nivoa proinflamatornih medijatora u krvi majke, krvi fetusa, amnionskoj tečnosti i cervikovaginalnoj tečnosti. Proinflamatorni medijatori koji su prisutni u cervikovaginalnoj tečnosti trudnica sa intra-amnionskom ili intrauterinom infekcijom, a pove-zuju se sa prevremenim porođajem osim CRP-a su IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, prokalcitonin i TNF-α. Određivanje ovih markera je moguće u krvi trudni-ca, ali i u cervikalnoj sluzi. U istraživanjima [11,12] koja se odnose na praćenje markera kod žena sa simptomima prevremenog porođaja nađeni su povišeni nivoi proinflamatornih citokina u krvi kao što su : CRP, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 i neopterina. Pojedini markeri infekcije – interleukini i CRP su detektovani i u fetalnoj krvi i u plodovoj vodi (plo-dova voda je uzeta prilikom amniocenteze a fetalna krv u toku kordocenteze). Rezultati iz literature [13, 14] ukazuju na značaj određivanja ovih parametara u plodovoj vodi i fetalnoj krvi koji bi ukazivali direktno na fetalnu infekciju i mogućnost započinjanja prevremenih kontrakcija, ali sama invazivna intervencija je povezana sa rizikom i ne postoji mogućnost ponavljanja iste odnosno određivanja markera perinatalne infekcije nakon primenjene terapije [7,12,13,14,15].
U praktičnom radu CRP se pokazao kao senzitivan marker u dijagnostici perinatalne infekcije, kao vrlo pristupačan marker kako u pogledu jednostavne primene tako i u pogledu brzog dobijanja rezultata, a i ekonomski je isplatljiv.
Rezultati pojedinih istraživanja [8,15,16,17] uka-zuju da vrednost CRP-a u krvi trudnica raste sa starošću trudnoće. Podaci u literaturi [9] ukazuju na to da kod trudnica kod kojih nije prisutna infekcija srednji nivo CRP-a iznosi 3,68mg/l. Prisustvo infekcije u trudnoći sistemske i/ili lokalne dovodi do povećanja CRPa koje se kod virusne infekciji kreću između 10 i 40mg/l a kod bakterijske 40-200mg/l. Vrednosti CRPa veće od 200mg/l nađene su kod uznapredovalih bakterijskih infekcija. Rezultati naših istraživanja ukazuju da je srednja vrednost CRP-a kod ispitivane grupe trudnica iznosila 22,6 mg/l. Autori Sacks GP i sar. [9] u studiji ukazuju da su vrednosti CRP-a u normalnoj trudnoći kod koje nije prisutna infekcija statisitički niže značajno u odnosu na trudnice kod kojih je prisutna infekcija. Potvrđeno je da je granični nivo CRP-a u plazmi koji se smatra rizičnim za prevremeni porođaj > 8mg/l. Nivo CRP-a u vaginalnoj sekreciji koji se smatra graničnim je 10 mg, a kod trudnica koje su imale viši nivo CRP-a postoji povećan rizik za nastanak horioamnionitisa i prevremenog porođaja [18].
Rezultati istraživanja nisu ukazali na statistički značajnu povezanost između vrednosti CRP-a i starosti trudnica, kao ni između vrednosti CRP-a i gestacijske starosti, što je u saglasnosti sa podacima u literaturi [8,15].
Rezultati sprovedenih istraživanja koji su u saglasnosti sa literaturnim podacima [2,15,16,18,19,20,21] ukazuju da su bili pozitivni nalazi CRP-a kod svih trudnica kod kojih je izolovana bakterijska infekcija u grliću materice što upućuje na značaj određivanja C-reaktivnog proteina kao senzitivnog markera perinatalne infekcije. Na ovaj način pravovremenom antibiotskom terapijom u kombinaciji sa lokalnom primenom vaginaleta i kontrolom ovog markera nakon sprovedene terapije je omogućeno lečenje lokalne i sistemske infekcije u trudnoći, a na taj način i prevencija nastanka prevremenih kontrakcija i prevremenog porođaja.

ZAKLJUČAK

Infekcija u trudnoći predstavlja znatan rizik za nastanak prevremenog porođaja. Rezultati sprovedenih ispitivanja ukazuju na značaj određivanja CRP-a u krvi trudnica kao pokazatelja lokalne, ali i sistemske, perinatalne infekcije, a samim tim i neinvazivnog markera subkliničke i kliničke in-fekcije.
S obzirom na prisustvo infekcije kao potencijalnog etiološkog faktora prevremenih kontrakcija, neophodna su nova istraživanja u smislu pronalaženja pored CRPa novih i senzitivnijih markera prevremenog porođaja u cilju što jednostavnijeg i bržeg postavljanja dijagnoze i primene adekvatne antibiotske terapije.

Tabela 1. Prisustvo bakterijske infekcije grlića materice kod ispitivanih trudnica

 

Bakterijska infekcije grlića materice – izolati [Bacteriological cervicitis -cervical swab results]	N (broj trudnica [number of pregnant women])	%
Enterococcus sp.	7	15.6
Streptococcus sp.	3	6.7
Chlamidia Trachomatis	11	24.4
negativan	24	53.3
ukupno	45	100

LITERATURA

1. Bogavac M. Infekcije kao uzrok prevremenog porođaja. (2003) Monografija. Novi Sad, Medicinski fakultet.:1-35.
2. David K. James (2006) High Risk Pregnancy: management options. 3.edition. Philadelphia, Elsevier.: 5 - 25.
3. M.V. Pararas, C. L. Skeveki, D. A. Kafetzis (2006). Preterm birth due to maternal infection : causative pathogenes and models of prevention. Eur J Clin Microbiol Infect Disease 25:562-569[Springer]
4. Kjell Haram, Jan H.S. Mortensen, Anne-Lone W (2003). Preterm delivery : an overview. Acte Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.; 82: 687-704.
5. Buhimshi S.C, Bhandari V,et al. (2007) Proteomic Profilling of the amniotic fluid to detect inflammation, infection and neonatal sepsis. PLOS Medicine 4 (1) 84-94
6. Torbé A, Cyajka R. (2004) Proinflammatory cytokines and other indications of inflammation in cervikovaginal secretions and preterm delivery. Journal of Obstetric and Gynecology 87(2):125-130[Medline 15491556]
7. M.V. Pararas, C. L. Skeveki, D. A. Kafetzis (2006). Preterm birth due to maternal infection : causative pathogenes and models of prevention. Eur J Clin Microbiol Infect Disease 25:562-569[Springer]
8. Buhimshi S.C, Bhandari V,et al. (2007) Proteomic Profilling of the amniotic fluid to detect inflammation, infection and neonatal sepsis. PLOS Medicine 4 (1) 84-94
9. Sacks G.P, Seyani L, Lavery S. (2004) Maternal C-reactive protein levels are raised at 4 weeks gestation. Human Reproduction, Oxford University Press:19(4): 1025-1030
10. Pitiphat W, Gillman W.M (2005) : Plasma C-reactive protein in early pregnancy and preterm delivery. Am. J. Epidemiology Dec. 1;162(11): 1108-1113.
11. Bogavac M, Brkić S, Simin N, Nikolić A, Grujić Z, Milošević V, Božin B: Can we use neopterin as marker of viral infection in pregnant women with symptoms of imminent spontaneus abortion? The Journal of maternal fetal and neonatal medicine 2010: 1 -4.
12. Bogavac M, Brkić S: Serum proinflammatory cytokine – interleukin 8 as possible infection site marker in preterm deliveries. J Perinat Med 37 2009: 707-708.
13. Lange M, Chen K.F, Wessel J. Et al. (2003) Elevation of interleukin-6 levels in cervical secretions as a predictor of preterm delivery. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica: 82:326-329.
14. Watts D.H, Krohn M.A, Wener M.H et al. (1991) C-reactive protein in normal pregnancy. Journal of Obstetric and Gynecology 77(2): 176-180.
15. Gitte B. Hvilsom, Thorsen P, Jeune B (2002) C- reactive protein: serological marker for preterm delivery? Acta Obstetricija et Gynecologica Scandinavica 81:424-429.
    16. Viroj Wiwanitkit (2005) Maternal C-reactive protein for detection of chorioamnionitis: An appraisal. Tay-lor&francis: 13(3):179-181.
16. Di Naro E, Ghezzi F, Railo L et al (2003) C- reactive protein in vaginal fluid of patients with preterm premature rupture of membranes. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 84:551-557.
17. Aziza M.M, Irvine M.L Coker M. (2006) The role of C-reactive protein in modern obstetric and gynecological practic. Taylor&Francais 85(6):417-422.
18. Buhimsi S.C, Bhandari V, et al. (2007) Proteomic Pro-filling of the amniotic fluid to detect inflammation, infection and neonatal sepsis. PLOS Medicine 4 (1) 84-94.
19. Janeway C.A, Travers P, Walport M. (2001) Immunobiology: the immune system in health and disease. New York, NY: Grand Publishing.
20. Lamont R.F (2003) Evidence- based labour ward guidelines for diagnosis, management and treatment of spontaneous preterm labour. J.of Obstetric and Gynecology 23(5): 469-478.