ISSN 0350-2899, 35(2010) br.1-2 p 15-18

UVOD

Restriktivni ventilatorni poremećaj se karakteriše smanjenjem totalnog plućnog kapaciteta (TLC) ispod petog procenta predviđene norme i sa normalnim Tifno indeksom (FEV1/VC). Na prisustvo restriktivnog ventilatornog defekta može se posumnjati kad je vitalni kapacitet (VC) smanjen, Tifno indeks povećan, a krivulja protok volumen konveksna. Smanjenje vitalnog kapaciteta i lako povećanje Tifno indeksa može biti uzrokovano i nedovoljnim angažmanom pacijenta pri izvođenju disajnih manevara ili delimičnom perifernom opstrukcijom. [1]
Etiološki osnovi restrikcijskih poremećaja plućne funkcije su raznovrsni i mogu biti podeljeni u dve osnovne grupe: 1) Restrikcijski respiratorni sindrom ekstrapulmonalnog porekla i 2) Restrikcijski respiratorni sindrom plućnog porekla. U prvom slučaju reč je o posledicama oštećenja ekstra-pulmonalnih struktura koje dovode do restrikcije plućnih zapremina, pa i drugih poremećaja plućne funkcije, kao što su: a) nenormalna pokretljivost grudnog koša (razne deformacije i oštećenja koštano-zglobnih struktura, gojaznost) b) oštećenja funkcije disajne muskulature (mišićna distrofija, poliomijelitis i dr.) c) promene i oštećenja pleuralnih struktura (izlivi, adhezije, pneumotoraks, fibrotoraks). U drugom slučaju, bronhopulmonalna oboljenja koja zahvataju plućni parenhim, krvne sudove i druge strukture u plućima, mogu dovesti do pojave restrikcijskog sindroma sa dosta kompleksnim poremećajima plućne funkcije (pneumonektomije, tumori, atelektaze, fibroze, zastojna pluća u srčanoj dekompenzaciji, masivne i bilateralne pneumonije) [2].
Preterana uhranjenost je čest vanplućni uzrok restrikcije. Više od polovine populacije u Srbiji ima problem sa viškom kilograma. Prema podacima Ministarstva zdravlja, trenutno u Srbiji ima 18,3 odsto gojaznih i 36,2 odsto osoba sa prekomernom telesnom težinom, što znaci da svaki drugi stanovnik Srbije ima problem sa telesnom težinom. U nekih preterano uhranjenih osoba razvija se sindrom hipoventilacije gojaznih (OHS) i sleepapnea sindrom (SAS) [6]. Etiopatogeneza nastanka respiratorne insuficijencije u ovih osoba je multifaktorijalna. Povećanje disajnog rada je veoma značajna komponenta i uzrokovana je smanjenjem komplijanse zida grudnog koša i trbuha. Ekspiratorni rezervni (ERV) i disajni volumen su smanjeni. Mehanički uslovi ventilacije su veoma pogoršani, slično kao i kod deformacija grudnog koša. Međutim, ovde postoji i poremećaj cirkulacije u većem stepenu [3].

CILJ RADA

U svakodnevnoj praksi pri spirometrijskom testiranju skloni smo da svakoj gojaznijoj osobi laku restrikciju pripišemo isključivo gojaznosti iako znamo da razlozi mogu biti i druge prirode. Cilj ovog rada je da pokaže povezanost gojaznosti i pojavu spirometrijske restrikcije.

MATERIJAL I METOD

Izabrali smo grupu od 103 ispitanika, radnika Elektrodistribucije sa periodičnog pregleda. Reč je o elektromonterima, svi su muškog pola u većini pušači i bez plućnih bolesti, koje bi uticale na rezultat ispitivanja plućne funkcije. Grupa je u nekim prethodnim istraživanjima služila kao kontrolna, jer je reč o relativno zdravim radnicima koji rade na visini, bez prisustva respiratornih štetnosti.
Spirometrija je rađena na vodenom spirometru marke Jaeger u stojećem stavu pacijenta. Stav pacijenta se posebno naglašava, jer istraživanja pokazuju da je vitalni kapacitet za 70 ml niži, ukoliko pacijent sedi pri spirometrijskom testiranju (9). Zahtevano je da bar dva sata pre spirometrijskog testa ne konzumiraju duvan. Pri tome je meren inspiratorni vitalni kapacitet (IVC), forsirani vitalni kapacitet (FVC) i forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1). Procenti ostvarene vrednosti izraženi u odnosu na normu, računati su prema preporuci Evropskog udruženja za ugalj i čelik (CECA) [10]. Kriterijum za restrikciju bio je ispod 80% realizacije vrednosti FVC od zadate norme. Gojaznost je izražavana Body mass indeksom (BMI), pri čemu se telesna težina u kilogramima deli sa kvadriranom telesnom visinom u metrima. Normalno uhranjenim ispitanicima smatraju se oni koji imaju BMI 18,5-25 kg/m². Prvi stepen gojaznosti ‘laka gojaznost’ (overweight) podrazumeva interval od 25-29,9 kg/m², drugi stepen 30 i više kg/m² podrazumeva pravu gojaznost (obese). Posebna pogodnost posmatranja ove grupe je visok procenat gojaznih, jer 74% ispitanika ima BMI >25 kg/m², a od toga 12 ispitanika ima BMI>30 kg/m².

REZULTATI

Prilikom tumačenja rezultata ispitivanja su isključena tri ispitanika (2,9%), kod kojih su konstatovani znaci spirometrijske opstrukcije. Samo 5 ispitanika, i to onih iz grupe gojaznih, pokazalo je znake smanjenja vrednosti FVC ispod 80%. S obzirom na to da je mali broj ispitanika mogao da utiče na rezultate istraživanja, naš cilj je bio da pokažemo kakav je ukupni uticaj povećane telesne težine na vrednosti zapreminskih parametara, bez obzira na to što većina gojaznih ispitanika nije pokazivala znake spirometrijske restrikcije.
Odnos BMI i FVC posmatrali smo na dva načina. Prvi kroz korelaciju spirometrijskih vrednosti kod ispitanika različitog stepena uhranjenosti, a drugi upoređivanjem njihovih srednjih vrednosti T testom. Dokazali smo da postoji negativna korelacija između BMI i FVC ovih parametara, ali da ona nije statistički značajna (r = -0,182 p>0,05), čak ni kod posebne analize 12 ispitanika sa najvećim BMI (r = -0,097 p>0,05). Pri poređenju srednjih vrednosti parametara kao što su FVC u litrima i procentima ostvarenja od norme, kao i FEV1 u litrima i procentima ispitivanih T testom, dobili smo drugačije rezultate (TABELA 1 i 2). Naime, pokazalo se da pri poređenju ovih parametara kod pacijenata svrstanih u dve grupe (prekomerno i normalno uhranjeni) takođe nema statistički znatnih razlika srednjih vrednosti spirometrijskih parametara, sem kod telesne težine i BMI, što je i očekivano. Međutim, kad smo ispitanike podelili u dve grupe, od kojih su prvu činili normalno uhranjeni, a drugu ispitanici sa BMI preko 30 kg/m², dobili smo statistički znatne razlike pri poređenju srednjih vrednosti svih spirometrijskih parametara sem FEV1 izraženog u procentima predviđene vrednosti. Postojale su statistički visokoznačajne razlike među ispitivanim grupama pri posmatranju vrednosti težine, BMI, kao i starosti (TABELA2) (p<0,01).

Tabela 1. Antropometrijski i parametri plućne funkcije, normalno i prekomerno uhranjenih ispitanika

NS – statistički nije značajno

Tabela 2. Antropometrijski i parametri plućne funkcije, normalno uhranjenih i ekstremno gojaznih ispitanika
 

	BMI>30kg/m²	BMI<25kg/m²	T test	značajnost
n	12	26
STAROST	44,17±7,85	36,08±11,40	6,07	p<0,01
VISINA (m)	1,73±0,06	1,76±0,05	1,50	NS
TEŽINA (kg)	98,50±7,65	73,54±5,09	11,45	p<0,01
BMI (kg/m²)	32,47±1,96	23,67±0,93	18,14	p<0,01
VC (L)	4820,42±761,98	5663,15±906,25	2,58	p<0,05
VC (%)	91,08±13,93	101,27±11,95	2,23	p<0,05
FEV1 (L)	4080,42±649,33	4757,15±819,58	2,41	p<0,05
FEV1%	102,92±16,57	111,73±12,93	1,71	NS

NS – statistički nije značajno
 

DISKUSIJA

Postoje mnoga svetska istraživanja koja se bave problemom uticaja gojaznosti na nastanak restriktivnog sindroma. Posebno su značajna istraživanja rađena u Brazilu. Brazilski istraživači Domingos i Gastaldi na 46 dobrovoljaca ne nalaze statističkim ispitivanjima znatne razlike kod gojaznih i normalno uhranjenih, jedino konstatuju da spirometrije u ležećem položaju imaju znatno niže vrednosti od onih u stojećem ili sedećem položaju [4]. Zied Raslan i grupa autora iz Lime su na 96 ispitanika oba pola ispitivali efekte prvog i drugog stepena gojaznosti na spirometrijske rezultate. Oni ne nalaze statistički znatne razlike spirometrijskih parametara kod muškaraca različite uhranjenosti, ali ih nalaze kod žena. Isto tako i žene i muškarci pokazuju manje vrednosti ekspiratornog rezervnog vo-lumena (ERV) kod gojaznih nego kod normalno uhranjenih osoba [5]. Grupa britanskih istraživača, na 320 ispitanika u studiji preseka, dokazuje znatan uticaj gojaznosti na spirometrijske vrednosti kod osoba oba pola [8]. Većina ostalih istraživača uspešno dokazuje promene spirometrije u smislu restrikcije samo kod ekstremne gojaznosti, dok kod ostalih lakših formi gojaznosti uglavnom opisuju smanjenje ekspiratornog rezervnog volumena (ERV) i smanjenje difuzijskog kapaciteta za ugljenmonoksid [7].
Trebalo bi posebno dati odgovor na pitanje kako to da i FEV1 u litrima pokazuje statistički znatne razlike, kod ispitanika sa BMI do 25 i preko 30kg/m² (Tabela 2), skoro u istom nivou znatnosti kao i FVC i FVC%. Moguće objašnjenje je činjenica da je i ovo u suštini zapreminski parametar, jer kad se posmatra njegova procentualna realizacija od zadate norme, ova značajnost nestaje. Osim toga grupe normalno uhranjenih i ekstremno gojaznih ispitanika su pokazale i statistički znatnu razliku u starosti, pa nisu idealno komparabilne, jer pokazuju zapreminske razlike (odnosno zapremina pluća normalno opada sa godinama). Pošto se pri izražavanju parametara plućne funkcije u procentima od predviđene vrednosti uzima u obzir i starost, nema statistički znatnih razlika u FEV1%.
Primedbe koje se mogu staviti ovom radu su višestruke. Pre svega mali je broj ispitanika. Zatim pri dijagnostikovanju spirometrijske restrikcije obavezni smo da izvedemo bronho-dilacijski test, jer i suženost bronhijalnog stabla može uzrokovati restrikciju ("volume responders") [2]. Ipak mi smo isključili iz istraživanja tri pacijenta, koji su pokazivali bilo koji znak suspektne bronhoopstrukcije.
Znatnost razlike FVC% među normalno uhranjenim i ekstremno gojaznim ispitanicima, dokazuje uticaj gojaznosti na neke spirometrijske parametre.

ZAKLJUČAK

Laka spirometrijska restrikcija koja prati gojazne ne predstavlja za njih znatan zdravstveni problem, jer se takvi pacijenti jedino mogu da žale na laku zamorljivost. Ipak, gojaznost ima uticaj na spiro-metrijske vrednosti, a ovaj uticaj raste sa porastom stepena gojaznosti. Broj gojaznih u svetu pa i u našoj zemlji velik je, pa o tome moramo voditi računa pri tumačenju vrednosti spirometrijskih testiranja. Naravno, ne znači da su potrebne posebne spirometrijske norme za gojazne, već da treba obratiti posebnu pažnju prilikom tumačenja spirometrijskih vrednosti, kako kod ekstremno gojaznih tako i kod pacijenata čiji BMI prelazi 30kg/m².

LITERATURA

1. R. Pellegrino, G. Viegi, V. Brusasco, V. Brusasco, R. Crapo and G. Viegi, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948–968
2. Varagić V., Stevanović M. Farmakoterapija u pulmologiji. Medicinska knjiga Beograd, 1990
3. Grippi, A.M., Fishman, A.P. (1988): Respiratory failure in structural and neuromuscular disorders involving the chest. Pulmonaru disease and disorders, Vol. 3, Part 18, McGraw-Hill Book Company, New York, pp. 2299-2317
4. Domingos-Benício NC, Gastaldi AC, Perecin JC, Avena Kde M, Guimarães RC, Sologuren MJ Spirometric values of obese and non-obese subjects on orthostatic, sitting and supine positions . Rev Assoc Med Bras. 2004 Apr-Jun; 50(2):142-7. Epub 2004 Jul 21.
5. Zied Rasslan, Roberto Saad Junior, Roberto Stirbulov, Renato Moraes Alves Fabbri, Carlos Alberto da Conceição Lima .Evaluation of Pulmonary Function in Class I and II Obesity . Journal Brasileiro Pneumologija 2004., vol 30 ed 6 page 508-514
6. Sugerman HJ. Pulmonary function in morbid obesity. Gastroenterol Clin North Am. 1987 Jun;16(2):225-37.
7. Ray CS, Sue DY, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis. 1983 Sep;128(3):501-6.
8. Steele RM, FinucaneFM, Griffin SJ, Wareham NJ, Ekelund U. Obesity is associated with altered lung function independently of physical activity and fitness. Obesity (Silver Spring). 2009 Mar;17(3):578-84. Epub 2008 Dec 11
9. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE et al. Standardized Lung Function Testing (Official Statement of the Europian Respiratory Society). Eur Respir J. 1993, Suppl.16, 14-15
10. Quanjer PH. Standardized lung function testing. Report working party. Standardization of lung function tests. Europian community for coal and steel. Bull Europ Physiopath Respir, 1985; 19(suppl.): 1-95