ISSN 0350-2899, 35(2010) br.1-2 p 19-26

UVOD

Iznenadna srčana smrt (sudden cardiac death - SCD) definiše se kao smrt koja se događa u toku jednog sata od početka simptoma. Kod bolesnika na hemodijalizi, hiperkaliemija, opterećenje volu-menom, metabolička acidoza i sekundarni hiperparatireoidizam mogu biti okidači stvaranja ektopičnih srčanih impulsa i dovesti do iznenadne srčane smrti, shema 1 [1].

EPIDEMIOLOGIJA IZNENADNE SRČANE SMRTI

Bolesnici koji se leče hemodijalizom imaju visoku stopu smrtnosti. Stopa smrtnosti bolesnika koji se leče hemodijalizom u 2004. godini u Sjedinjenim Američkim Državama iznosila je 230/1000 bolesnika godišnje (23%) [2-4]. Bolesti srca su glavni uzrok smrti i odgovorne su za približno 45% svih smrtnih ishoda ovih bolesnika [2-4]. Od svih uzroka srčane smrti, iznenadna srčana smrt čini ~60% [1]. Jednogodišnja stopa iznenadne srčane smrti bolesnika koji se leče hemodijalizom u Sjedinjenim Američkim Državama iznosi 5-7% [2-4].

ETIOLOGIJA IZNENADNE SRČANE SMRTI

Bolesnici koji se leče hemodijalizom podložni su nastanku iznenadne srčane smrti. Rezultati kliničke studije HEMO ukazuju da je koronarna arterijska bolest najznačajniji pojedinačni faktor rizika za nastanak iznenadne srčane smrti kod bolesnika koji se leče hemodijalizom [3]. Pored ishemije (opstruktivna koronarna arterijska bolest), i drugi poremećaji doprinose nastanku iznenadne srčane smrti (srčana smrt povezana sa aritmijom), kao što su: hipertrofija leve komore i fibroza intersticijuma miokarda (smanjena tolerancija miokarda na ishemiju), brze izmene elektrolita u toku pojedinačne hemodijalize (odsustvo kalijuma u rastvoru za hemodijalizu) i poremećaj funkcije autonomnog nervnog sistema (autonomna disfunkcija), shema 2 [2,3].
U potencijalne faktore rizika za nastanak iznenadne srčane smrti spadaju i remodelovanje električne aktivnosti miokarda posredovano angiotenzinom 2, povećana simpatička aktivnost u miokardu i produžen QT interval, tabela 1 [5,6].


Shema 1. Faktori rizika koji doprinose kardiovaskularnom mortalitetu bolesnika na dijalizi

Modifikovano prema referenci [2].
HLK - hipertrofija leve komore, KSS - kongestivna slabost srca, SHPTH - sekundarni hiperparatireoidizam

Izmenjen srčani elektrofiziološki matriks smanjuje repolarizacionu rezervu, a to za posledicu ima stečeni produženi QT sindrom kod bolesnika koji se leče hemodijalizom [7]. Kliničke manifestacije produženog QT intervala su: torsade de points - TdP polimorfna ventrikularna tahikardija i iznenadna srčana smrt [7]. Nekardijalni faktori rizika za stečeni produženi QT sindrom u nefrologiji uključuju: oštećenu eliminaciju lekova (bubrežna insuficiejncija), disbalans elektrolita, akutni neurološki događaj (intrakranijalna i subarahnoidalna hemoragija), diabetes mellitus i poremećaj nutricije [7].
QT interval odražava trajanje ventrikularne depolarizacije i repolarizacije. Korigovani QTc interval izračunava se korišćenjem Bazett-ove formule: QTc= , gde RR reprezentuje vremensko rastojanje između dve ventrikularne depolarizacije u milisekundima (ms). U dvanaestokanalnom EKG-u utvrđena je promenljivost u trajanju QT intervala [8]. Disperzija korigovanog QTc intervala koristi se za procenu rizika javljanja ventrikularnih aritmija kod bolesnika na hemodijalizi [9]. Disperzija korigovanog QTc intervala definiše se kao razlika između najdužeg i najkraćeg QTc intervala registrovanog elektrokardiogramom sa 12 odvoda [9]. Normalna disperzija QTc intervala iznosi 40-50 ms. Rizik za serijske ventrikularne aritmije ili iznenadna srčana smrt dokazan je kod bolesnika sa disperzijom QTc intervala većom od 50 ms, pa se stoga disperzija QTc intervala koristi kao prediktor ventrikularnih aritmija i kardiovaskularne smrtnosti bolesnika sa završnim stadijumom hronične slabosti bubrega [9]. Bolesnici na hemodijalizi imaju veći stepen produženja QT intervala u odnosu na bolesnike koji se leče peritoneumskom dijalizom [9]. Promene u sastavu intracelularne ili intersticijumske tečnosti znatno povećavaju repolarizaciju ventrikula kod bolesnika na hemodijalizi. Kalijum, kalcijum, magnezijum i metabolička acidoza su znatni faktori koji utiču na električnu stabilnost miokarda. U toku hemodijalizne procedure, povećana disperzija QT intervala rezultat je niske koncentracije kalcijuma u rastvoru za hemodijalizu i influx-a magnezijuma u ćelije [9]. Povećana disperzija QTc intervala kod bolesnika na hemodijalizi je takodje povezana sa ishemijskom bolešću srca i hipertrofijom leve komore. Zbog toga se disperzija QTc intervala koristi kao rutinski test u dijaliznim jedinicama, sa posebnim značajem za bolesnike sa preegzistentnim bolestima srca (bolestima srca i pre započinjanja lečenja hemodijalizom) [9].
Autonomni nervni sistem transportuje impulse iz centralnog nervnog sistema do perifernih organa i odgovoran je za kontrolu frekvencije srčanog rada, krvnog pritiska i respiratorne aktivnosti [10]. Promenljivost frekvencije srčanog rada (heart rate variability - HRV) se preporučuje kao neinvazivan metod za ispitivanje/procenu autonomnog uticaja na srce [10]. Povećan rizik od iznenadne srčane smrti povezan je sa oštećenom autonomnom fukcijom i značajnim smanjenjem u promenljivosti frekvencije srčanog rada, tabela 2 [10]. Koronarna arterijska bolest je znatan faktor rizika za smanjenje promenljivosti frekvencije srčanog rada [10].


Shema 2. Potencijalni faktori rizika za iznenadnu srčanu smrt
Modifikovano prema referenci [2].
HLK - hipertrofija leve komore, iPTH - intaktni parathormon


Tabela 1. Potencijalni faktori za povećanje rizika od iznenadne srčane smrti kod bolesnika koji se leče hemodijalizom
 

R. br.	faktori rizika
1	hipertrofija leve komore (koncentrična/ekscentrična)
2	poremećaj sistolne funkcije leve komore
3	povećana aktivnost simpatičkog nervnog sistema
4	fibroza intersticijuma miokarda
5	bolest malih krvnih sudova miokarda
6	brze izmene elektrolita i statusa volemije u toku dijalizne seanse
7	hiperfosfatemija
8	opstruktivna sleep apnea
9	produžen QTc interval (disperzija QTc intervala)
10	remodelovanje električne aktivnosti miokarda izazvano angiotenzinom 2

Modifikovano prema referenci [5]

Tabela 2. Potencijalni faktori rizika za nastanak iznenadne srčane smrti kod bolesnika sa završnim stadijumom hronične slabosti bubrega koji se leče hemodijalizom

 

R. br.	faktori rizika
1	muški pol
2	godine starosti
3	dijabetes melitus
4	opstruktivna sleep apnea
5	hipertrofija leve komore
6	koronarna arterijska bolest
7	intermitentni tretman sa dijalizom
8	smanjena promenljivost frekvencije srčanog rada - HRV
9	produžen QTc in

Modifikovano prema referenci [10]

Smanjenje stope iznenadne srčane smrti zahteva agresivnije lečenje ishemijske bolesti srca, širu upotrebu blokatora konvertaze angiotenzina 1/blokatora receptora za angiotenzin 2 i beta blokatora, kao i veću učestalost i/ili noćnu hemodijalizu (8-10 sati 6 puta nedeljno) [10]. ACE inhibitori i β-blokatori povećavaju uticaj parasimpatikusa na srce, povećavaju promenljivost frekvencije srčanog rada i smanjuju rizik od iznenadne srčane smrti kod bolesnika koji se leče hemodijalizom [10].

PATOGENEZA IZNENADNE SRČANE SMRTI

Dva glavna mehanizma nastanka iznenadne srčane smrti su srčani zastoj (cardiac arrest) i ventrikularna tahikardija/ventrikularna fibrilacija. Prevalencija srčanog zastoja kod bolesnika u toku hemodijalize iznosi 0,007% (7/100.000 hemodijaliznih seansi) [11]. Bolesnici koji se dijaliziraju sa koncentracijom K+ u rastvoru od 0 - 1,0 mmol/l imaju dva puta veći rizik od razvoja srčanog zastoja [11]. U faktore rizika za nastanak srčanog zastoja kod bolesnika na hemodijalizi spadaju: aterosklerotske kardiovaskularne bolesti, autonomna disfunkcija, hiperkoagulabilnost, anemija, hipertrofija leve komore, preopterećenje volumenom, anemija, dislipidemija, hiperhomocisteinemija, kalcifikacije koronarnih arterija i srčanog mišića, inflamacija i različiti metabolički poremećaji (hiperkaliemija i hipokaliemija, hipokalciemija i hiperkalciemija, hiperfosfatemija i sekunadarni hiperparatireoidizam) [11]. Laboratorijski monitoring u toku hemodijalize i propisivanje odgovarajućeg rastvora za hemodijalizu znatno smanjuju incidenciju srčanog zastoja u dijaliznim jedinicama u toku hemodijalizne seanse [11].
Incidencija ventrikularne ektopične aktivnosti za vreme hemodijalize kreće se u rasponu 18-76%. Kao potencijalni faktori rizika za ektopičnu aktiv-nost komora kod bolesnika na hemodijalizi razmatraju se: godine starosti preko 55, oštećena funkcija leve komore, hipertrofija leve komore, sistolna hipertenzija, povećana serumska koncentracija kalcijuma i fosfata i parathormona, upotreba digoksina, acetatnog rastvora za hemodijalizu i upotreba dijalizatora sa kuprofanskom membranom [11]. Nekorigovana metabolička acidoza, hipokaliemija i hipokalcemija produžavaju QTc interval i povećavaju rizik od nastanka ventrikularnih srčanih aritmija [11].

STRATEGIJA ZA SPREČAVANJE NASTANKA IZNENADNE SRČANE SMRTI KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

Otkrivanje bolesnika na hemodijalizi koji imaju povećan rizik za pojavu iznenadne srčane smrti je glavni zadatak nefrologa. Strategija za otkrivanje bolesnika treba da uključi određivanje koncentracije srčanih troponina u serumu, troponina I i troponina T. Elektrokardiografski pokazatelji takođe imaju značajnu ulogu u otkrivanju visokorizičnih bolesnika na hemodijalizi, kao što je dužina QTc intervala (produžena QTc disperzija). Autonomna disfunkcija i niska koncentracija jona K+ u dijalizatu znatno povećavaju rizik za razvoj iznenadne srčane smrti kod bolesnika na hemodijalizi [12].
Mortalitet bolesnika koji se leče dijalizom (dijaliznih bolesnika) je izrazito visok, sa jednogodišnjom stopom smrtnosti od ~ 23%. Iznenadna srčana smrt je znatan uzrok smrti bolesnika koji se leče dijalizom, odgovorna je za ~ 60% svih srčanih smrti (svih kardiovaskularnih uzroka smrti) i 25% od opštih uzroka smrti (od svih uzroka smrti). Visoka stopa iznenadne srčane smrti kod bolesnika koji se leče hemodijalizom zahteva otkrivanje faktora rizika i pravovremenu primenu preventivnih intervencija [13].
Strategija za smanjenje iznenadne srčane smrti kod bolesnika koji se leče dijalizom uključuje primarnu i sekundarnu preventivnu strategiju [12,13]. Primarna preventivna strategija uključuje medikamentnu terapiju i promenu preskripcije dijalizne terapije (modalitet dijalize), dok sekundarna preventivna strategija uključuje koronarnu revaskularizaciju i ugradnju implantabilnog kardioverterdefibrilatora, tabela 3 [12,13].

Tabela 3. Terapijski postupci/intervencije za smanjenje nastanka iznenadne srčane smrti
 

R. br.	Terapijski cilj	Terapijski postupak
1	korekcija ishemije	β-blokatori, koronarna revaskularizacija
2	prevencija rupture plaka	statini, ACE inhibitori, aspirin
3	stabilizacija autonomnog disbalansa	β-blokatori, ACE inhibitori
4	popravljanje pumpne funkcije srca	ACE inhibitori, β-blokatori
5	prevencija aritmija	β-blokatori, amiodaron
6	završno lečenje aritmija	implatabilni kardioverter defibrillator
7	prevencija preoblikovanja leve komore	blokatori receptora za aldosteron

Modifikovano prema referenci [13]
 

PRIMARNA PREVENTIVNA STRATEGIJA

MEDIKAMENTNA TERAPIJA
Medikamentna terapija sastoji se u primeni anti-agregacione terapije, beta blokatora, blokatora reninangiotenzin sistema (RAS), blokatora aldoste-rona, primeni eritropoetina i primeni aktivnog metabolita vitamina D [5].
Rezultati nedavnih ispitivanja pokazuju da se u bubrezima produkuje enzim koji razgrađuje kateholamine (aminooxydase "renalase"). Smanjeno stvaranje renalaze praćeno je povećanjem koncentracije kateholamina u plazmi/serumu bolesnika koji boluju od bubrežne slabosti [13]. U samom intersticijumu miokarda bolesnika koji se leče hemodijalizom takođe je dokazana povećana koncentracija norepinefrina [5]. Povećana aktivnost simpatičkog nervnog sistema kod bolesnika koji se leče hemodijalizom uključena je u patogenezu hipertrofije leve komore, koronarne arterijske bolesti, srčane slabosti i srčanih aritmija
[14]. Primena beta blokatora (karvedilola) kod bolesnika koji se leče hemodijalizom i imaju dilatativnu kardiomiopatiju, znatno sprečava pojavu kardiovaskularnog mortaliteta [15,16]. I pored dokazanog zaštitnog dejstva beta blokatora, oni se primenjuju kod manje od 30% bolesnika koji se leče hemodijalizom, tabela 4 [14-16].
Upotreba antagonista RAS-a redukuje hipertenziju, dovodi do regresije hipertrofije leve komore, popravlja komplijansu velikih arterija i čuva rezidualnu renalnu funkciju kod dijaliznih bolesnika [13].
Anemija je nezavisan faktor rizika za razvoj hipertrofije leve komore kod bolesnika na hemodijalizi, a sama hipertrofija leve komore je nezavisan prediktor razvoja iznenadne srčane smrti [13]. Primena eritropoetina treba da omogući ostvarivanje ciljne vrednosti hemogliobina od 110-120 g/l. Vrednosti hemoglobina veće od 120 g/l povećavaju arterijski krvni pritisak, rizik od tromboze vaskularnog pristupa, a mogu dovesti i do povećanog broja neželjenih kardiovaskularnih događaja [13].
Deficit vitamina D [1,25(OH)2D3] i sekundarni hiperparatireoidizam doprinose razvoju koštanih i kardiovaskularnih bolesti kod bolesnika na hemodijalizi, shema 3 [17]. Nova terapijska strategija ima za cilj da spreči gubitak koštanog tkiva i hiperplaziju paratireoidnih žlezda. Ona uključuje primenu aktivnih metabolita vitamina D, kalcimimetika i vezivača fosfata koji ne sadrže kalcijum [17-19]. Aktivni metaboliti vitamina D3 su značajni blokatori stvaranja i oslobađanja renina, dovode do regresije hipertrofije leve komore, a takođe smanjuju i QT interval [20].

DIJALIZNA TERAPIJA
Dijalizna terapija (hemodijaliza) je znatan faktor rizika za iznenadnu srčanu smrt. U faktore rizika povezane sa hemodijalizom, koji znatno utiču na pojavu iznenadne srčane smrti spadaju: doza dijalize, brze izmene elektrolita (kalijum, kalcijum) i hemodinamska nestabilnost [13]. Hemodijaliza, per se, smatra se aritmogenim stimulusom, zbog brzih izmena elektrolita (kalijum, kalcijum) i kardiovaskularne nestabilnosti (intradijalizna hipotenzija) [13,21]. Optimalna doza dijalize (Kt/V ≥ 1,4), biokompatibilna "high-flux" dijalizna membrana i ultračist rastvor za hemodijalizu znatno doprinose smanjenju stope mortaliteta ovih bolesnika [4]. Hemodijafiltracija odstranjuje ne samo male molekule (< 5kDa), već i molekule srednje molekulske mase (5-50 kDa), uključujući inflamatorne medijatore, faktor D komplementa, i druge molekule koje snažno učestvuju u patogenezi kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta [13]. Hipotenzija i hemodinamska nestabilnost ograničavaju postizanje adekvatne ultrafiltracije intermitentnom hemodijaliznom terapijom kod bolesnika sa poremećajem sistolne funkcije leve komore. Kod tih bolesnika treba primeniti alternativne modalitete dijalize [22]. Peritoneumska dijaliza je modalitet dijalize koji je indikovan kod bolesnika sa poremećajem sistolne funkcije leve komore, zbog odsustva značajne hemodinamske fluktuacije povezane sa konvencionalnom hemodijalizom. Nova dijalizna strategija uključuje: kratku svakodnevnu hemodijalizu (short daily haemodialysis - SDHD) od 1,5-2,0 časa dijalize tokom 5-6 dana nedeljno ili noćnu kućnu hemodijalizu (nocturnal home haemodialysis - NHD), sa trajanjem pojedinačne hemodijalizne seanse od 6-8 sati, tokom 4-6 noći nedeljno [22].

SEKUNDARNA PREVENTIVNA STRATEGIJA

KORONARNA REVASKULARIZACIJA
Rizik od smrti posle koronarne revaskularizacije znatno je veći kod bolesnika koji se leče hemodijalizom, u odnosu na opštu populaciju. Stopa iznenadne srčane smrti je podjednaka kod bolesnika koji se leče hemodijalizom nakon optimalne koronarne revaskularizacije i ostalih bolesnika koji se leče hemodijalizom (opšta dijalizna populacija) [13]. To znači da se i nakon koronarne revaskularizacije održava veliki aritmogeni potencijal za razvoj iznenadne srčane smrti kod ovih bolesnika [13]. Koronarna revaskularizacija je parcijalna, nekompletna terapija za bolesnike sa završnim stadijumom hronične slabosti bubrega koji se leče hemodijalizom. Zbog toga terapijska strategija pored koronarne revaskularizacije treba da uključi i druge intervencije za smanjenje rizika od iznenadne srčane smrti (strategiju za "neishemijski" doprinos nastanku iznenadne srčane smrti), u cilju popravljanja dugoročnog preživljavanja ovih bolesnika [2,3].

Tabela 4. Farmakološke karakteristike beta-blokatora kod hroničnih dijaliznih bolesnika
Modifikovano prema referenci [14].
 

Lek	Put eliminacije	Maksimalna doza	Podešavanje za zHSB	Indikacije	Receptori
metoprolol	jetra	200-400 mg/dan	100%	hipertenzija, angina pektoris, SVPT, akutni IM, profilaksa IM, kongestivna srčana slabost	β1
atenolol	bubreg	100 mg/dan	30-50% na 96 sati	hipertenzija, angina pektoris, posle IM	β1
labetalol	jetra	200-800 mg/dan	100%	hipertenzija	β1/β2/α1
karvedilol	jetra	25-50 mg/dan	100%	hipertenzija, angina pektoris, dilatirana LK posle IM, kongestivna srčana slabost	β1/β2/α1
propranolol	jetra	240-320 mg/dan	100%	hipertenzija, aritmije, angina pektoris	β1/β2

zHSB - završni stadijum hronične slabosti bubrega,
SVPT - supraventrikularna paroksizmalna tahikardija, IM - infarkt miokarda



Shema 3. Povezanost između bolesti kostiju i kardiovaskularnih bolesti
Modifikovano prema referenci [17].
HBT - high bone turnover, LBT - low bone turnover, SHPTH - sekundarni hiperparatireoidizam


DIJALIZNA TERAPIJA
Dijalizna terapija (hemodijaliza) je znatan faktor rizika za iznenadnu srčanu smrt. U faktore rizika povezane sa hemodijalizom, koji znatno utiču na pojavu iznenadne srčane smrti spadaju: doza dija-lize, brze izmene elektrolita (kalijum, kalcijum) i hemodinamska nestabilnost [13]. Hemodijaliza, per se, smatra se aritmogenim stimulusom, zbog brzih izmena elektrolita (kalijum, kalcijum) i kardiovaskularne nestabilnosti (intradijalizna hipotenzija) [13, 21]. Optimalna doza dijalize (Kt/V ≥ 1,4), biokompatibilna "high-flux" dijalizna membrana i ultračist rastvor za hemodijalizu znatno doprinose smanjenju stope mortaliteta ovih bolesnika [4]. Hemodijafiltracija odstranjuje ne samo male molekule (< 5kDa), već i molekule srednje molekulske mase (5-50 kDa), uključujući inflamatorne medijatore, faktor D komplementa, i druge molekule koje snažno učestvuju u patogenezi kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta [13]. Hipotenzija i hemodinamska nestabilnost ograničavaju postizanje adekvatne ultrafiltracije intermitentnom hemodijaliznom terapijom kod bolesnika sa poremećajem sistolne funkcije leve komore. Kod tih bolesnika treba primeniti alternativne modalitete dijalize [22]. Peritoneumska dijaliza je modalitet dijalize koji je indikovan kod bolesnika sa poremećajem sistolne funkcije leve komore, zbog odsustva značajne hemodinamske fluktuacije povezane sa konvencionalnom hemodijalizom. Nova dijalizna strategija uključuje: kratku svakodnevnu hemodijalizu (short daily haemodialysis - SDHD) od 1,5-2,0 časa dijalize tokom 5-6 dana nedeljno ili noćnu kućnu hemodijalizu (nocturnal home haemodialysis - NHD), sa trajanjem pojedinačne hemodijalizne seanse od 6-8 sati, tokom 4-6 noći nedeljno[22].

IMPLANTABILNI KARDIOVERTER-DEFIBRILATOR
Kod bolesnika koji se leče hemodijalizom, nakon srčanog zastoja ugradnja implantabilnog kardio-verter-defibrilatora smanjuje rizik smrti za 42%. U Sjedinjenim Američkim Državama, samo 8% bolesnika koji se leče hemodijalizom i koji su preživeli epizodu srčanog zastoja, ima iz preventivnih razloga ugrađen implantabilni kardioverter defibrilator [13]. Implantacija kardioverter-defibrilatora povezana je sa povećanim rizikom krvavljenja, infekcije i razvojem subokluzije i okluzije vene, tako da se ugradnja vrši na strani suprotnoj od strane vaskularnog pristupa za hemodijalizu [2].
Kod bolesnika kod kojih postoji visoki rizik za nastanak iznenadne srčane smrti (bolesnici koji su preživeli epizodu srčanog zastoja) indikovana je ugradnja kardioverter-defibrilatora [5, 13]. Klinički značaj ugradnje implantabilnog kardioverter-defibrilatora u cilju sprečavanja iznenadne srčane smrti kod bolesnika koji se leče hemodijalizom tek treba da procene prospektivne, dobro kontrolisane, randomizovane kliničke studije (ICD2 - Implantable Cardioverter Defibrilator in Dialysis Patients study) [13].

LITERATURA

1. Nakamura S, Ogata C, Aihara N, Sasaki O, Yoshihara F, Nakahama H, et al. QTc dispersion in haemodialysis patients with cardiac complications. Nephrology 2005; 10: 113-118
2. Herzog CA, Mangrum M, Passman R. Sudden Cardiac Death and Dialysis Patients. Semin Dial 2008; 21: 300-307
3. Herzog CA, Strief JW, Collins A, Gilbertson DT. Cause-specific mortality of dialysis patients after coronary revascularisation: why don,t dialysis patients have better survival after coronary intervention? Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2629-2633
4. Herzog CA. Can We Prevent Sudden cardiac Death in Dialysis Patients? Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 410-412
5. Ritz E, Wanner C. The Challenge of Sudden Death in Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 3: 920-929
6. Kuhlmann U, Bormann FG, Becker HF. Obstructive sleep apnea: clinical signs, diagnosis and treatment. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 8-14
7. Gussak I, Gussak HM. Sudden cardiac death in nephrology: focus on acquired long QT syndrome. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 12-14
8. Meier P, Vogt P, Blanc E. Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death in End-Stage Renal Disease Patients on Chronic Hemodialysis. Nephron 2001; 87: 199-214
9. Wu V-C, Lin L-Y, Wu K-D. QT interval dispersion in dialysis patients. Nephrology 2005; 10: 109-112
10. Ranpuria R, Hall M, Chan CT, Unruh M. Heart rate variability (HRV) in kidney failure: measurement and consequence of reduced HRV. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 444-449
11. Karnik JA, Young BS, Lew NL, Herget M, Dubinsky C, Lazarus JM, et al. Cardiac arrest and sudden death in dialysis units. Kidney Int 2001; 60: 350-357
12. Herzog CA. Cardiac arrest in dialysis patients: Approaches to alter an abysmal outcome. Kidney Int 2003; 63(Suppl 84): 197-200
13. De Bie MK, van Dam B, Gaasbeek A, van Buren M, van Erven L, Bax JJ, et al. The current status of interventions aiming at reducing sudden cardiac death in dialysis patients. Eur Heart J 2009; 30: 1559-1564
14. Furgeson SB, Chonchol M. -Blockade in Chronic Dialysis Patients. Semin Dial 2008; 21: 43-48
15. Cice G, Ferrara L, Benedetto AD, Russo PE, Marinelli G, Pavese F, et al. Dilated Cardiomyopathy in Dialysis-Benefical Effects of Carvedilol: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 407-411
16. Cice G, Ferrara L, D,Andrea A, D,Isa S, Benedetto AD, Cittadini A, et al. Carvedilol Increases Two-Year Survival in Dialyisi Patients Wizh Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1438-1444
17. Raggi P, Kleerekoper M. Contribution of Bone and Mineral Abnormalities to Cardiovascular Disease in Patients with Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 836-843
18. Messa P, Macario F, Yaqoob M, Bouman K, Braun J, von Albertini B, et al. The OPTIMA Study: Assessing a New Cinacalcet (Sensipar/Mimpara) Treatment Algorithm for Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 36-45
19. Bushinsky DA, Messa P. Efficacy of Early Treatment with Calcimimetics in Combination with Reduced Doses of Vitamin D Sterols in Dialysis Patients. NDT plus 2008; 1(Suppl 1): 18-23
20. Kim HW, Park CW, Shin YA, Kim YS, Shin SJ, Choi EJ, et al. Calcitriol regresses cardiac hypertrophy and QT dispersion in secondary hyperparathyreoidism on hemodialysis. Nephron Clin Pract 2006; 102: 21-29
21. Beumi M, Coppolino G, Bolignano D, Sturiale A, Campo S, Buemi A, et al. Arrhythmias and Hemodialysis: Role of Potassium and New Diagnostic Tools. Ren Fail 2009; 31: 75-80
22. Sood MM, Pauly RP, Rigatto C, Komenda P. Left ventricular dysfunction in the haemodialysis population. NDT Plus 2008; 1: 199-205