ISSN 0350-2899, 36(2011) br.1 p.5-10

UVOD

Postoperativne disfonije predstavljaju znatnu patologiju glasa, posebno u radu fonijatrijskih odeljenja organizaciono vezanih za hirurgiju organa glasa i govora. Kada su u pitanju maligne lezije, laringohirurzi, a često i sami pacijenti, prednost daju lokalnoj kontroli bolesti u odnosu na vokalni rezultat. Međutim, kada su u pitanju benigne lezije, nezadovoljavajući vokalni rezultat posle operativnog lečenja je neprijatnost i za hirurga i za pacijenta. Mali broj studija se bavi ovom problematikom [1, 2, 3, 4].

Zarastanje postoperativne rane

Specifičnost postoperativnog perioda je, pored ostalog, uspostavljanje vokalne funkcije uporedo sa procesom zaceljivanja operativne rane. Operativni rez sluznice glasnice dovodi do oštećenja krvnih sudova, pojave krvarenja i povećane permeabilnosti. Oslobađanje plazma proteina i krvnih elemenata uz reakciju tkivnih faktora, u ranoj fazi zarastanja rane dovode do nastanka fibrina. To stvara podlogu za migraciju i infiltraciju inflamatornih ćelija i aktiviranje fibroblasta, endotelijalnih ćelija kao i endotelijalnih faktora rasta. Gray i sar. [5] unutar subepitelijalnog Reinke-ovog prostora nalaze proteoglikan dekorin koji smanjuje fibroblastnu aktivnost i procese ožiljavanja, što ukazuje da operativna intervencija ako je moguće treba da bude unutar Reinke-ovog prostora. Vaskularni endotelijalni faktori rasta koji se aktiviraju u ranoj fazi imaju važnu ulogu u procesima ožiljavanja [6]. U periodu između 48 - 72 h od nastanka rane zajedno sa infiltracijom makrofaga dolazi do produkcije hijaluronske kiseline, a zatim se njena količina smanjuje. Od 5. dana pa sve do 4. nedelje dolazi do produkcije najpre prekursora, a zatim i novog kolagena. Posle tog perioda količina novog kolagena opada usled produkcije kolagenaza koje imaju ulogu remodeliranja novostvorenog kolagena. Faza remodeliranja traje od 20 dana pa do isteka godine dana. Ukoliko vlakna kolagena postanu paralelna i ukoliko je produkcija elastina dovoljna utoliko su reološke osobine sluznice povoljnije. Poremećaj arhitektonike vlakana kolagena i smanjena produkcija elastina povećavaju viskozitet i krutost sluznice što u funkcionalnom smislu može dovesti do izostanka mukoznog talasa u zoni ožiljka sluznice [7].

Etiopatogeneza postoperativne disfonije

Anatomski korelati [9], odnosno organski uzroci disfonije mogu biti: promene u masi glasnice (ekscizija, hipertrofija ožiljka), promene u krutosti glasnice (ožiljne promene, izostanak mukoznog talasa) i promene u finoj adaptiranosti ivica glasni-ca (neravan rub glasica, različiti tipovi gepova). Pojava infekcije može usporiti zarastanje ili uticati na pojavu obimnijeg ožiljka. Termički uticaj laserskih operacija daje specifično zarastanje rane. Histološki postoje 3 zone dejstva lasera: zona karbonizacije, zona koagulacione nekroze i zona edema koja je najperifernija. Formiranje zrelog kolagena dešava se krajem druge nedelje posle laserske ekscizije.
Kako navodi Woo [10] mogući razlozi za perzistentnu disfoniju posle operativnog lečenja su:
- Rezidualno oboljenje (na nepristupačnim delovi-ma larinksa kao što je donja površina glasnice, ispod tubusa ili zbog zatezanja suprotne glasnice);
- Loš ishod same intervencije [nevibrirajući segment, vokalna insuficijencija, obiman ožiljak, preobimna implantacija, pojava sinehija);
- Ponavljane intervencije;
- Brzi povratak osnovnog oboljenja (nodusi, papilomatoza, kontakt granulom);
- Neprepoznati komorbiditet (laringitis, alergija, refluks, funkcionalna oštećenja);
-Funkcionalna habitualna afonija (odsustvo međusobnog kontakta glasnica i izostanak proprio-ceptivne osetljivosti);
- Postoperativna hiperfunkcionalna stanja;
- Psihogena afonija i disfonija.

Simptomi su individualni, ali se najčečće javljaju umerena do jaka disfonija, glasovni zamor, gubitak vokalne kontrole, sužavanje raspona, smanjenje intenziteta i modulacije glasa, neadekvatna visina i boja glasa u odnosu na pol i godine života. Ovakav glas često ne zadovoljava lične i profesionalne zahteve. Woo [10] nalazi da se pacijenti sa ovakvim tegobama obraćaju za pomoć najšešće posle 3-4 meseca od operacije i zahtevaju složenu diferencijalnu dijagnostiku. Za adekvatnu procenu stanja glasa neobično važno mesto ima adekvatna dokumentacija. Posebno mesto zauzima videostroboskopski zapis primarne lezije i registracija glasa i parametara promuklosti preoperativno, intraoperativni nalaz u laringomikroskopiji, patohistološka analiza, postoperativna videostroboskopija i dijagnostika akustičkih parametara.


ISPITANICI

Ispitivanjem je obuhvaćeno 85 ispitanika sa disfo-nijom posle operativnog lečenja benignih lezija na glasnicama koje su patohistološki potvrđene. Ispiti-vanje je provedeno kao retrospektivna studija u Fonijatrijskom odseku Klinike za bolesti uha, grla i nosa u Novom Sadu u periodu od 2004-2009. godine.


METODE

Ispitivanje efekata vokalne terapije je praćeno subjektivnim i objektivnim metodama.

1. Subjektivna perceptualna analiza glasa
Obezbeđena je kod svih pacijenata. Procenjivana je slušnom percepcijom GIRABS skalom predloženom od Evropske istraživačke grupe za larinks (GREL). Perceptualnu akustičku procenu je vršio odvojeno fonijatar i fonoped (ispitivači sa višegodišnjim iskustvom bez slušnog oštećenja i glasovno-govornih poremećaja) u prostoriji izolovanoj od buke. Procenjivana je fonacija svih vokala, jednocifrenih brojeva u nizu i fonetski izbalansiranog teksta "Sima penzioner" Radoja Domanovića. Određivane su sledeće kategorije:
G - (grade) - ukupan stepen disfonije
I - (instability) - promenljivost kvaliteta fonacije
R - (roughness) - hrapavost glasa
B - (breathiness) - pneumofoničnost
A - (asthenicity) - slabost glasa
S - (strain) - napetost
Sve parametre su procenjivala oba ispitivača nezavisno, u 3 stepena: 1 - lako odstupanje, 2 - umereno odstupanje i 3 - jako odstupanje. Za svaki parametar uzeta je srednja vrednost 2 ispitivača.

2. Objektivna akustička analiza glasa
Obezbeđena je kod 26 ispitanika. Uzorak glasa (produžena fonacija vokala A u trajanju od najmanje 3 s, najbolji od 3 pokušaja) je obezbeđen u prostoriji izolovanoj od buke u udobnom sedećem položaju uobičajenom visinom i intenzitetom govornog glasa. Glas je snimljen na udaljenosti 5 cm od usta pomoću mikrofona (model Behringer ultravoice XM 8500) sa miksetom (Eurorack UB 520 ultra low-noise design 5- input 2 bus mixer).
Najstabilniji segment glasovnog uzorka je analizi-ran TIGER DRS kompjuterskim sistemom sa soft-verskom verzijom Dr. Speech [4] Vocal Assessment. Zahvaljujući softverskim mogućnosti- ma kompjuterskog sistema određivane su 3 objektivne patološke kategorije glasa: Hoarse voice (promuklost), Harsh voice (hrapavost) i Breathy voice (pneumofonija). Sva tri parametra su data u 4 nivoa intenziteta: 0- stanje zdravog glasa, 1- lako odstupanje, 2- umereno odstupanje i 3- jako odstupanje. Vežbe glasa su sprovedene 2-3 puta nedeljno tokom najmanje 6 nedelja. Kompjuterska analiza glasa je rađena pre vokalne terapije i 6 nedelja posle njenog početka.

3. Statistička obrada podataka
Podaci prikupljeni tokom istraživanja su uneseni u posebno kreiranu bazu podataka. Nakon unosa i kontrole, obrada podataka je obuhvatala metode deskriptivne i inferencijalne statistike. Izračunati su i prikazani: obim uzorka, aritmetička sredina, me-dijana, opseg vrednosti, standardna devijacija. Poređenje parametara pre i posle vokalne terapije vršeno je pomoću Vilkoksonovog testa. Za statističku obradu podataka je korišćen program SPSS 14 for Windows. Rezultati su prikazani grafički, a kompletan rad je obrađen u tekst procesoru Word.

REZULTATI

Najveći broj operisanih je u starosnom dobu 40-60 godina (71,8%). Patohistološka analiza kod 85 is-pitanika je pokazala pet dijagnoza: Rankeov edem - 50 (58, 8%), polip - 16 (18,8%), displazija - 9 (10,6%), papilom - 5 (5,9%) i cista - 5 (5,9%). Polna struktura je obuhvatala 65 žena (76,5%) i 20 muškaraca (23,5%). Najzastupljenija dijagnoza je bila Rankeov edem i zabeležena je kod 46 žena i 4 muškarca. Polip je dijagnostikovan kod 16 pacijenata (8 muškaraca i 8 žena), displazija- 9 (3 muškarca i 6 žena), papilom- 5 kod (3 muškarca i 2 žene) i cista -5 (2 muškarca i 3 žene). Većina pacijenata je u starosnom dobu od 40-60 godina (71,8%).

Subjektivna (perceptualna) akustička analiza

Korišćenjem neparametrijskog Vilkoksonovog testa, utvrđena je statistički značajna razlika u vrednostima perceptualnih parametara pre i posle vokalne terapije: parametara G (Z= -8,085, p<0,01); parametara I (Z= -6,456, p<0,01); para-metara R (Z= -6,128, p<0,01); parametara B (Z= -6,267, p<0,01); parametara A (Z= -6,673, p<0,01) i parametara S (Z= -7,173, p<0,01). Analizom ukupnog stepena disfonije (G) utvrđeno je da je 11,8% pacijenata pre terapije imalo afoniju a 51,8% ispitanika jaku disfoniju. Posle vokalne terapije samo 5,9 % je imalo jaku disfoniju i nijedan nije imao afoniju (grafikon 1).

Objektivna akustička analiza

Korišćenjem neparametrijskog Vilkoksonovog testa, utvrđena je značajna razlika u vrednostima parametara: Hoarse voice pre i posle terapije (Z= -4,527, p<0,01); Harsh voice pre i posle terapije (Z= -4,495, p<0,01); Breathy voice pre i posle terapije (Z= -4,307, p<0,01). Analizom objektivnog para-metra Hoarse voice uočava se signifikantno poboljšanje kvaliteta glasa (grafikon 2).
Kao što se može uočiti i subjektivna i objektivna akustička analiza signifikantno popravljaju stanje disfonije zaostale posle ekscizije benignih izraštaja glasnica.


Grafikon br 1. G (ukupan stepen disfonije) pre i posle vokalne terapije


Grafikon br 2. H (Hoarse voice – promuklost) pre i posle vokalne terapije


DISKUSIJA

Metode vokalne terapije obuhvataju nespecifične i specifične vokalne metode [11,12,13]. Nespecifične vokalne metode mogu biti: integralne vokalne metode i usmerene vokalne metode. Integralne metode tretiraju poremećaje glasa i govora kao jedinstvenu celinu svih kvaliteta i segmenata glasa i govora. Od integralnih metoda najčešće se primenjuju behavior i akcentna metoda vokalne terapije. Behavior vokalna metoda zasniva se na ukupnoj promeni ponašanja u odnosu na glas i sadrži 2 osnovna koncepta: primenu vokalne higijene i korigovanje grešaka u mehanizmu fonacije. Akcentna metoda vokalne terapije je holistička metoda koja ljudski glas i govor tretira kao visoko koordinisanu dinamičku motornu aktivnost koja usklađuje osnovne vokalne funkcije respiraciju, fonaciju i artikulaciju. Usmerene nespecifične metode tretiraju segmente i kvalitete glasa i govora (visina, intenzitet, čistota, rezonancija glasa, ritam, tempo, akcenat i melodija govora) ponaosob. Stemplei Carrol - cit Samlan [14] predlažu vežbe fonacije koje koriguju visinu glasa. Specifične metode vokalne terapije su usmerene na pojedine tipove disfonija.
Vokalni trening podleže zakonitostima neuro- mišićne fiziologije. Kao i kod drugih tipova mišićnog treninga vokalni trening ima za cilj da poveća snagu i fleksibilnost mišića i pospeši njihovu koordinaciju. Ispitivanja na krikotiroidnom i i tireoaritenoidnom mišiću potvrđuju povećanje raspona visine i intenziteta glasa trenažnim procesom [15].
Analiza polne i starosne strukture je pokazala najveću zastupljenost u srednjem životnom dobu tj. kod radno aktivnog stanovništva. Veća zastplje- nost ženske populacije je verovatno u vezi sa naj-zastupljenijom PH dijagnozom Reinke - ovi edemi. Disfonija posle ekscizije edema je često prisutna zbog operativnog reza celom dužinom glasnice, najčešće obostrano čime su vibracioni mehanizmi znatno narušeni, a reparativni procesi dugotrajni.
Pored toga zbog veće mase glasnica preoperativno glas je znatno produbljen, a posle ekscizije uspo-stavljanje novih fonacijskih mehanizama zahteva reimpostaciju glasa.
Subjektivna i objektivna akustička analiza su pouzdani pokazatelji u proceni efekta vokalne terapije kod postoperativnih disfonija [16,17]. I subjektivna i objektivna akustička analiza glasa su pokazale signifikantan učinak na popravljanje postoperativne disfonije posle ekscizije benignih izraštaja glasnica ukazujući na značaj vokalnog tretmana u modeliranju reparativnih procesa i uspostavljanju pravilnih vibracijskih mehanizama sluznice glasnica. Kao i mnoga druga i ovo istraživanje je pokazalo povezanost organskog i funkcionalnog. Kada su u pitanju Reinke-ovi edemi vokalni tretman treba započeti što ranije naročito u slučajevima afonije. Najvažniji elemenat vokalne terapije je podizanje visine glasa, a prekid zloupotrebe nikotina kao glavnog etiološkog činioca imperativ. U ovom ispitivanju subjektivna (slušna) analiza je potvrđena i objektivnom (kompjuterskom) analizom disfonije potvrđujući iskustvo ispitivača. Ipak za ishod operativnog lečenja benignih izraštaja na glasnicama najvažnija je prevencija koja obuhvata: preoperativno lečenje komorbiditetnih stanja, lečenje funkcionalnih poremećaja glasa, upotrebu adekvatnih instrumenata i na adekvatan način, čuvanje zdravih delova tkiva, intervencije unutar Reinkeovog prostora gde je to moguće, čuvanje ruba glasnice, primenu mikroflap tehnika i tehnika enuklecije i izbegavanje termičkog efekta lasera. Obimne obostrane lezije treba operisati u 2 akta, naročito kod vokalnih profesionlaca.


Slika 1. Kompjuterska analiza glasa pacijentkinje (prosvetni radnik) pre operacije


Slika 2. Kompjuterska analiza glasa posle operacije


Slika 3. Kompjuterska analiza glasa posle vokalne terapije


ZAKLJUČAK

Ukoliko disfonija zaostane posle operacija benignih izraštaja na glasnicama vokalna terapija ima značajne efekte na poboljšanje glasa. Efikasnost vokalne terapije postoperativnih disfonija ne umanjuje značaj prevencije.


LITERATURA

1. Brodnitz FS. Rezults eand limitation of vocal rehabilitation. Arch Otol 1963;77:148-56.
2. Wolfw VI, Ratsunik DL. Vocal symptomatology of postoperative dysphonia. Laryngoscope 1981;91:635-43.
3. Baker et al. Persistent hoarseness after surgical removal of vocal cord lesions. Arch Otol;1981;107:148-51.
4. Mumović MG. Konzervativni tretman disfonija. Novi Sad:Medicinski fakultet;2004.
5. Gray DS, Titze RI, Chan R, Hammond HT. Vocal fold proteoglycans and their influence on biomechanics. Laryngoscope 1999;109:845-53.
6. Rahbar R, Brown FL, Folkman J, Mc Gill JT, Healy BG, Liu G, Vargas OS. Role of vascular endothelialgrowth factor A in children with acquired airway stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116(6)430-5.
7. Thibeault LS, Gray DS, Bless MD, Chan WR, Ford NC.Hystologic and rheologic characterisation of vocal fold scarring. J Voice 2002;816(1):96-104.
8. Kotby MN. The accent method of voice therapy.San Diego:Singular Publishing Group, Inc;1995.
9. Woo P. Diagnosis and management of postoperative dysphonia. In:Rubin SJ, Sataloff TR, Korovin SG, Gould JW. Diagnosis and treatment of voice disorders. New York; Tokyo: Igaku-Shoin Medical Publishers, Inc.;1995:474-90.
10. Naito A, Niimi S. The larynx during exercise. Laryngoscope 2000;110:1147-50.
11. Andrews LM. Manual of voice treatment: pediatrics through geriatrics. 2nd ed. San Diego: Singular Publishing Group;1999.
12. Hermann-Rottgen M, Miethe E. Stimmtherapeutisches programm. Stuttgart: Thieme Schaft Wissen;1990:1-37.
13. Samlan AR, Webster TK. Swallowing and speech therapy after definitive treatment for laryngeal cancer. Otolaryngol Clin Am 2002;35:1115-33.
14. Saxon GK, Schneider MC. Vocal exercise physiology. San Diego: Singular Publishing Group Inc.;1995.
15. Dejonckere HP, Bradley P, Clemente P, Crevier-Buchman LCG, Friedrich G, Van De Heyning P, et al. A basic protokol for functional assesment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assesment techniques. Guideline elaborated by Committe on phoniatrics of the European La-ryngological Society (ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:77-82.
16. Dejonckere HP. Perceptual evalution of pathological voice quolity: realibility and corelations with objective measurements. International Symposium: Care of the proffesional voice and phonomicrosurgery; Sep 25-27,1997.Athens;1997.p.131-5.