ISSN 0350-2899, 36(2011) br.3 p.162-65

UVOD

Alportov sindrom (AS) predstavlja hereditarnu hroničnu bolest koja se karakteriše progresivnim hematuričnim nefritisom, oštećenjem sluha i promenama na očima. Ovu genetski heterogenu bolest karakteriše mutacija gena odgovornih za sintezu kolagena tipa IV koji ulazi u sastav bazalnih membrana širom organizma. Oštećenje glomerularne bazalne membrane bubrega dovodi do hereditarnog nefritisa, koji se karakteriše mikrohematurijom, proteinurijom i progresijom ka hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji. Oštećenje bazalne membrane kohlee i kortijevog organa dovodi do senzorineuralnog gubitka sluha. Oštećenje kapsule sočiva dovodi do nastanka mrljaste retinopatije i deformacije sočiva sa posledičnim oštećenjem vida. [1] Postoji 6 gena sa kojih se prepisuje informacija za sintezu izotipova kolagena IV i ovi geni su semešteni u parovima na tri odvojena hromozoma: hromozomu 13 (gen COL4A1 i COL4A2), hromozmu 2 (gen COL4A3 i COL4A4) i X-hromozomu (COL4A5 i COL4A6).[2] Najčešća je X-vezana dominantna forma koja se sreće u 85% slučajeva i kod koje su simptomi blaži kod žena koje su heterozigotni nosioci nego kod muškaraca. Kod muškaraca sa AS rizik za razvoj terminalne bubrežne insuficijencije do tridesete godine iznosi 70% a do četrdesete 90%. Pacijenti sa AS predstavljaju dobre kandidate za renalnu transplantaciju. [3,4,5]
Dijagnoza AS predstavlja izazov zbog raznovrsnosti genetskih anomalija, kliničke slike i ultrastrukturnih promena. Glomerularna bazalna membrana bubrega tipično pokazuje raslojavanje i retikulaciju mada se može sresti i njeno istanjenje i zadebljanje. Ove promene najčešće nisu vidljive svetlosnom mikroskopijom, već se, pre svega, registruju elektronskim mikroskopom i njihov intenzitet zavisi od slučaja do slučaja. Imunohistohemija pruža uvid u ekspresiju izoformi kolagena IV u bazalnoj membrani glomerula, ali depoziti ne koreliraju sa težinom oštećenja.[6]

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentkinja starosti 57 godina ispitivana je kao potencijalni donor organa za svog sina, kome je postavljena dijagnoza AS. Majka je kao glavni klinički simptom imala oštećenje sluha koje datira iz detinjstva. Biohemijski parametri (urea, kreatinin, opšti pregled urina) bili su normalni, izuzev mikrohematurije. Tkivni uzorak dobijen je perkutanom slepom iglenom biopsijom. Parafinski tkivni kalupi su sečeni na debljinu od 4 mikrona i bojeni metodama: hematoksilin eozin, PAS trihrom i Jones. Dobijeno tkivo je pripadalo jukstamedularnom regionu kore bubrega a na parafinskim isečcima je bilo prisutno ukupno 20 glomerula.
Svetlosnomikroskopski nalaz nije pokazao specifične promene. Od ukupnog broja ispitivanih glomerula, samo je jedan glomerul bio obsolentan, jedan je bio lagano sklerotičan sa početnim kolpasnim promenama, na jednom je postojalo lagano uvećanje mezangijskih prostora na račun nagomilavanja mezangijskog matriksa i suženje lumena glomerulskih kapilara. Svi ostali glomeruli su imali očuvan izgled bez histoloških promena (slika 1. 100x PAS). Proksimalni i distalni tubuli nisu pokazivali histološked promene i u njihovim lumenima nije bilo PAS pozitivnog homogenog materijala. Na krvnim sudovima arterijskog tipa nije bilo histo- loških promena.
Imunofluorescentni nalaz je bio u potpunosti nega-tivan.
Elektronska mikroskopija: Analiza je urađena na eponskim blokovima koji su sečeni na debljinu od 60 nm i na kojima je proučavan jedan od prisutnih glomerula. Kapilarno klube je u celini pokazivalo očuvani izgled, a postojeće promene su bile segmentalne. Bazalna membrana je na pojedinim mestima pokazivala vidljivo stanjenje (debljina je na pojedinim mestima bila ispod 250 nm), lamina denza isprekidana i udvojena dok je lamina rara interna i eksterna jako sužena (negde se ne uočava) (slika 2.). Pojedini preparati su pokazivali retikulaciju lamine denze (slika 3.). Na kapilarnom klubetu se takođe mogu registovati područja jako proširene bazalne membrane (slika 4.), na kojoj je retikulacija lamine denze još izrazitija i lakše vidljiva nego u delovima bazalne membrane koji su jako suženi. Stopalasti nastavci podocita ponegde pokazuju otok i proširenje, ali nije bilo uočljivo prisustvo osmiofilnih depozita u subepitalnim prostorima. Endotel je očuvan bez prisutnih subendotelijalnih depozita. U mezangijskim prostorima nije bilo promena.
Pošto su opisane promene minimalne, ali prisutne, što je elektronska mikroskopija dokazala, i uzimajući u obzir kliničku sliku, radi se o osobi koja je verovatni prenosilac recesivnog obeležja, odnosno genetske mutacije koja je prisutna na samo jednom X hromozomu. Svetlosnomikroskopski nalaz govori u prilog očuvanom parenhimu bubrega, koji bi eventualno mogao biti presađen sinu, ali elektronomikroskopske promene sugerišu da je dalja prognoza funkcije bubrega i kod donora i kod recipijenta neizvesna.

Slika1.Svetlosnomikroskopski nalaz pokazuje proširenje mezangiskih prostora
u okviru kapilarnog klubeta, što izaziva suženja kapilarnih lumena.

DISKUSIJA

Prilikom ispitivanja renalnih biopsija elektronska mikroskopija potvrđuje i upotpunjuje dijagnozu postavljenu svetlosnomikroskopijom i imunofluorescencijom. Takođe može pružiti dodatne informacije od značaja za diferencijalnu dijagnozu. Međutim, AS i druge hereditarne nefropatije (sindrom tanke bazalne membrane s. benigna familijarna hematurija, fabrijeva bolest, nailpatella syndrome) ne mogu biti adekvatno dijagnostikovane bez upotrebe elektronskog mikroskopa [6,7].

Slika 2. Stanjenje bazalne membrane Lamina densa je fokalno udvojena.
Stopalasti nastavci podocita su lagano prošireni.


Slika 3. Proširenje i retikulacija Laminae Rare internae, sa fokalnim raslojavanjem Laminae densae. Posmatra se fuzija stopalastih nastavaka podocita.


Slika 4. Zadebljanje bazalne membrane glomerula.

U ovim slučajevima svetlosna mikroskopija i imunofluorescencija ne mogu pružiti dovoljno informacija o patološkom procesu. I u slučaju naše pacijentkinje klasične dijagnostičke metode (svetlosna mikroskopija i imunofluorescenca) nisu pružile adekvatan uvid u stanje glomerularne bazalne membrane. Elektronomikroskopski moguće je sagledati i precizno lokalizovati ultrastrukturne promene bubrežnog parenhima kao što su anoma-lije glomerularne bazalne membrane, glomerularnih kapilara, mezangijuma, prisustvo imunih, hijalinih ili fibrinskih depozita, oštećenje stopalastih nastavaka podocita, Bowmanove kapsule i drugih komponenti. Merenje debljine bazalne membrane glomerula može se vršiti jedino elektronskom mikroskopijom. Smatra se da je u oko 18% urađenih biopsija neophodna elektronska mikroskopija da bi se dijagnoza uopšte postavila, u oko 54% ona bitno doprinosi u donošenju konačne odluke patologa, a da u 28% slučajeva ovaj metod ispitivanja uopšte nema nikakvog značaja [8,9]. Za dijagnozu AS pored elektronske mikroskopije pomoć može pružiti i imunohistohemija, koja daje uvid o tipu kolagena koji nedostaje.
Procenjuje se da je frekvenca X-vezanog Alportovog sindroma 1:5000. Kao takav, on predstavlja vodeći uzrok razvoja nasledne terminalne bubrežne insuficijencije. Transplantacija sa živog rođaka, ako je donor heterozigotni nosilac, može nositi rizik kako za primaoca tako i za recipijenta. Iako žene imaju blaže simptome, rizik za razvoj terminalne bubrežne insuficijencije se povećava sa starenjem i iznosi oko 30% u šezdesetoj godini. Kao prognostički faktor može se koristiti i postojanje oštećenja sluha [10,11].Ovo treba uzeti u obzir budući da se majke pacijenata sa AS često dobrovoljno javljaju kao donori organa. Nefrektomija takođe povećava mogućnost razvoja terminalne bubrežne insuficijencije kod žena [11]. Elektronska mikroskopija bubrežnog tikiva može omogućiti skrining potencijalnih donora mođu članovima porodice sa inače normalnom renalnom funkcijom. Pri proceni potencijalnih donora ultramikroskopske promene u bubrežnom parenhimu mogu se smatrati kriterijumom za isključivanje.

ZAKLJUČAK

Elektronska mikroskopija je tehnika čija je upotreba korisna u nefrologiji. U idealnom slučaju sve renalne biopsije kao i biopsije alograftova trebalo bi sagledati elektronskom mikroskopijom. Ona je neophodna za adekvatno postavljanje dijagnoze hereditarnih nefropatija. U transplantacionoj medicini elektronska mikroskopija može pružiti dodatne informacije osnovnom histopatološkom nalazu.

LITERATURA

1. McCarthy PA, Maino DM. Alport syndrome: a review. Clin Eye Vis Care 2000; 12:139-150.
2. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G, Renieri A. et al. X-Linked Alport Syndrome: Natural History and Genotype-Phenotype Correlations in Girls and Women Belonging to 195 Families: A “European Community Alport Syndrome Concerted Action” Study. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2603–2610.
3. Mahajan SK, Sud S, Sood BR, Patial RK, Prashar N, Prashar BS. Alport Syndrome: Case report. JIACM 2003; 4(4):337-339.
4. Haberal M, Emiroglu R, Mahmutoglu M, Karakayali H, Turan M, Erdal R. Alport’s Syndrome and Renal Transplantation. Transplant Proc 2001; 33:2702–2703.
5. Karakayali H, Pehlivan S, Ekici Y, Sevmis S, Colak T, Ozdemir N. et al. Acute rejection rates and survival of renal transplant recipients with Alport’s Syndrome. Transplant Proc 2008; 40:120–122.
6. Meleg-Smith S, Magliato S, Cheles M, Garola RE, Kashtan CE. X-linked Alport syndrome in females. Human pathology 1998; 29(4):404-408.
7. Shore I, Moss J. Electron microscopy in diagnostic renal pathology. Current Diagnostic Pathology 2002; 8(4): 207-215.
8. Wagrowska-Danilewicz M, Danilewicz M. Current position of electron microscopy in the diagnosis of glomerular diseases. Pol J. Pathol 2007; 58:87–92.
9. Sementilli A, Moura LA, Franco MF. The role of electron microscopy for the diagnosis of glomerulopathies. Sao Paulo Med J 2004; 122(3):104-109.
10. Pearson JM, McWilliam LJ, Coyne JD, Curry A.Value of electron microscopy in diagnosis of renal disease. J Clin Pathol 1994; 47:126–128.
11. Gross O, Weber M, Fries JW, Muller GA. Living donor kidney transplantation from relatives with mild urinary abnormalities in Alport syndrome: long-term risk, benefit and outcome. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1626–1630.
12. Kashtan CE. Women with Alport syndrome: risks and rewards of kidney donation. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1369–1370.

Rad je osvojio DRUGU NAGRADU Naučnog odbora XXX Timočkih medicinskih dana
u kategoriji "radovi mladih doktora"