ISSN 0350-2899, 36(2011) br.3 p.166-69

UVOD

Grupa vitalnih koraka koji se preduzimaju kod žrtava iznenadnog srčanog zastoja nazivaju se lanac preživljavanja (Chain of Survival). Prva karika ovog lanca podrazumeva rano prepoznavanje bola u grudima kardijalnog porekla, prepoznavanje da je srčani zastoj nastupio i rano aktiviranje terenske ekipe za hitnu medicinsku pomoć pozivanjem lokalnog broja. Centralno mesto u ovom lancu zauzimaju integracija rane kardiopulmonalne reanimacije (KPR) i rane defibrilacije kao fundamentalne komponente u cilju održavanja života. Rana KPR može da duplira šansu preživljavanja kod iznenadnog srčanog zastoja. Pod osnovnim KPR-om podrazumeva se održavanjem disajnog puta, potpomognuto disanje kod žrtve i kompresije grudnog koša. Izvođenje samo kompresije grudnog koša je bolje nego ne izvođenje KPR-a uopšte. Rana defibrilacija unutar 3-5 minuta povećava šansu za preživljavanjem 49%-75%. Svaki minut produžavanja vremena do defibrilacije smanjuje šansu preživljavanja za 10% do 12%. Finalna karika lanca preživljavanja je efektivna animaciona nega, koja ima ulogu u očuvanju vitalnih funkcija, naročito mozga i srca. Ova faza se, najvećim delom, odvija u jedinicama intenzivne nege [1,2].

Slika 1. Lanac preživljavanja (ERC)

CILJ RADA

Cilj rada je da se prikaže kako sinhrono funkcionisanje sve četiri karike Lanca preživljavanja, povećavaju šansu preživljavanja kod žrtava iznenadnog srčanog zastoja.

METOD RADA

Metod rada je deskriptivni prikaz podataka. Izvor podataka je knjiga poziva Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Niš i knjiga protokola Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Niš.

PRIKAZ SLUČAJA

NN osoba ženskog pola, stara 50-ak godina, zatečena je bez svesti na javnom mestu. Poziv za lekarsku intervenciju primljen kao prvi red hitnosti (Slika 2.). Ekipa hitne medicinske pomoći na lice mesta siže za 3 minuta. Pacijentkinju zatiče bez svesti, disanja i pulsa nad karotidnim arterijama. Osoba zatečena na licu mesta sprovodi mere KPR (kasnije utvrđeno da je u pitanju lekar ).
Do pristizanja defibrilatora, pacijentkinja intubirana u prvom mahu, endotrahealnim tubusom veličine 7,5 mm. Postavljene su dve venske linije. Proverom ritma preko papučica defibrilatora, prvi zapis je bio asistolija. Odmah se nastavlja kompresija grudnog koša od 100 kompresija u minuti i asistiranom ventilacijom preko endotrahealnog tubusa. Pacijentkinja dobija ampulu Adrenalin 1 mg u bolusu. Posle 2 minuta kompresije grudnog koša, radi se provera ritma, gde je zapis ventrikularna fibrilacija. Odmah isporučen šok jačine 200 J bifaznim defibrilatorom (Slika 3.). Nastavlja se sa kompresijama grudnog koša od 100 kompresija u minuti jos 2 minuta i sledećom proverom ritma, prisutna atrijalna fibrilacija sa frekvencom od 15o u minuti (Slika 4.), puls palpabilan nad karotidnim i radialnim arterijama, tenzija 180/90 mmHg, SpO2- 92%.
Rađen je EKG na kojem se očitava atrijalna fibrilacija sa povremenim ventrikularnim ekstrasistolama i depresijom ST segmenta u D2, D3 i avF (Slika 5.).
U daljem toku, pacijentkinji se prati ritam preko monitora defibrilatora. Zbog brzog ritma, povremenih ventrikularnih ekstrasistola i visoke tenzije u daljem toku se nastavlja administracijom ampule Sedacorone (amp. Amiodaron) 150 mg, razblaženog sa 7 ml rastvora 5% glukoze do uspostavljanja srčane frekvence od 95-100 u minuti i tenzije 160/80 mmHg. Nastavlja se asistirana ventilacija preko endotrahealnog tubusa 100% kiseonikom 6l/ minut, zenice kružne, obostrano promptno reaguju na svetlost.Sve vreme protokolarno rađena napredna životna podrška (Advanced Life Support). Transportovana do koronarne jedinice kardiološke klinike kliničkog centra Niš. U toku transporta i u toku prijema u koronarnu jedinicu, pacijentkinja se opire na plasiran tubus. U koronarnoj jedinici se nastavlja sa post-reanimacionom negom, kao četvrtom karikom lanca preživljavanja. Pacijentkinja se posle nedelju dana otpušta sa kardiološke klinike u dobrom opštem stanju.

Slika 2. Poziv za lekarsku intervenciju
.

Slika 3. Prvi zapis sa defibrilatora


Slika 4. Drugi zapis sa defibrilatora


Slika 5. EKG zapis

DISKUSIJA

U najvećem broju zajednica, srednje vreme od poziva ekipe za hitnu medicinsku pomoć, do njenog dolaska je 5-8 minuta ili 11 minuta do isporuke prvog šoka. Tokom ovog vremena, preživljavanje žrtve zavisi od osoba zatečenih na licu mesta koji pružaju KPR [3]. Žrtvama iznenadnog srčanog zastoja je potrebna hitna KPR. Ovo obezbeđuje mali, ali neophodni, protok krvi u srce i mozak. Takođe povećava šansu da će isporučeni šok prekinuti ventrikularnu fibrilaciju i omogućiti povratak u efektivni ritam i adekvatni srčani output. Kompresija grudnog koša naročito je važna u situacijama u kojim nije moguće isporučivanje šoka u prvih nekoliko minuta nakon kolapsa. U prvih nekoliko minuta, nakon uspešnog prekidanja ventrikularne fibrilacije, srčani ritam može biti spor i jačina kontrakcije slaba, kompresija grudnog koša se nastavlja dok se ne uspostavi adekvatna srčana funkcija. Adekvatno obavljene kompresije grudnog koša mogu da obezbede sistolni pritisak od 60-80 mmHg. Osobe zatečene na lice mesta koje pružaju KPR dupliraju šansu preživljavanja kod žrtava srčanog zastoja [4]. Rana isporuka šoka je jedan od najvažnijih faktora preživljavanja žrtava srčanog zastoja. Isporuka šoka ima za cilj povratak organizovanog srčanog ritma i spontane cirkulacije. Osim rane isporuke šoka, od velike važnosti je dužina pre-šok pauze. Produženje ovog perioda 5-10 sekundi smanjuje uspešnost šoka. Takođe, post-šok pauza se skraćuje nastavljanjem kompresije grudnog koša odmah nakon isporuke šoka. Celokupan proces defibrilacije bi trebalo postići sa pauzom ne dužom od 5 sekundi [5]. Uspešan povratak spontane cirkulacije samo je prvi korak ka cilju potpunog oporavka od srčanog zastoja. Kompleksan patofiziološki mehanizam nastao ishemijom čitavog organizma tokom srčanog zastoja, zahteva multiorgansku podršku i tretman koji pacijenti dobijaju tokom post-reanimacionog perioda dosta utiču, prvenstveno, na neurološki ishod. Post-reanimaciona faza počinje na mestu povratka spontane cirkulacije, ali čim se pacijent stabilizuje, transportuje se u adekvatnu jedinicu intenzivne nege radi daljeg monitoringa i tretmana.

ZAKLJUČAK

Pri funkcionisanju sve četiri karike lanca preživljavanja povećava se šansa preživljavanja kod žrtava sa iznenadnim srčanim zastojem. U konkretnom slučaju, brz dolazak ekipe za hitnu medicinsku pomoć, brzo započeta kardiopulmonalna reanimacija, brzo isporučen šok defibrilatorom i napredna životna podrška rezultovale su povoljnim ishodom.

LITERATURA

1. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB. et al. Eurorean Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advance life support. Resuscitation 2010; 81:1305-52.
2. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out- of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22:1652-1658.
3. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G. Eurorean Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:S39-47.
4. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. Eurorean Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electrical terapies: automated exrernal deffibrilators, deffibrilation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2010; 81:1293-304.
5. Kramer-Johansen J, Edelson DP, Abella BS, Backer LB, Wik L, Steen PA. Pauses in chest compression and inappropriate shocks: a comparison of manual and semi-automatic defibrillation attempts. Resuscitation 2007; 73:212-20.