ISSN 0350-2899, 36(2011) br.3 p.170-73

UVOD

Lajmska bolest (Lb) je multisistemsko oboljenje subakutnog i hroničnog toka, koje izaziva bakterija Borrelia burgdorferi (Bb) [1]. Ona zahvata prvenstveno kožu, a zatim srce, zglobove i centralni nervni sistem. Rezervoar ove bakterije su krpelji, glodari, jeleni i dr. Vektori infekcije su krpelji roda Ixoides, a kod nas je to Ixodes ricinus. U periodu od 3-30 dana od uboda zaraženog krpelja (inkubacioni period) najčešći znak bolesti je pojava crvenila na mestu uboda. Mogu se javiti i malaksalost, umor, bolovi u mišićima, bolovi i otok zglobova, otok limfnih žlezda, povišena telesna temperatura , groznica, glavobolja. Neophodno je da se u slučaju sumnje na lajmsku bolest, prvo primeni Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) na Borrelia burgdorferi i da se potvrdi Western Blot analizom [2] koja dokazuje specifičnost prethodnog nalaza. Rano stručno vađenje krpelja iz kože je veoma važno [3]. Najčešće korišćeni antibiotici za lečenje lajmske bolest su amoksicilin ili doksiciklin [4] .
Cilj rada je da se prikažu epidemiološke i kliničke odlike lajmske bolesti kod pacijenta školskog uzrasta.
U radu smo koristili deskriptivni metod. Prikazan je pacijent školskog uzrasta . Korišćeni su podaci iz zdravstvenog kartona pacijenta uz specijalističke izveštaje.

LAJMSKA BOLEST KOD PACIJENTA ŠKOLSKOG UZRASTA,
PRIKAZ SLUČAJA

U radu je prikazan pacijent A. M, 8 godina star koji se u toku jula meseca 2010. godine javio lekaru u Dečijem dispanzeru u Knjaževcu sa kliničkom slikom eritema na čelu, koji je bio širine oko 20 cm u prečniku.
Deo kružne eritematozne promene se prostirao na 1,5 cm iznad obrva, a drugi deo promene je bio preko kosmatog dela glave. Promena je bila u nivou kože, nije praćena simptomom svraba. Majka je slučajno primetila to crvenilo na licu. Pacijent je boravio u prirodi u selu u okolini Knjaževca 10-15 dana pre pojave simptoma. Nije imao povišenu telesnu temperaturu. Nije imao uvećane limfne žlezde. Lekar je propisao kortikosteriodnu mast .
Posle dve nedelje pacijent se ponovo javlja na pregled lekaru u Knjaževcu. Tada se deo eritematozne promene već nalazio u nivou obrva.
Pacijent je upućen specijalisti dermatovenerologije u Zdravstveni centar Zaječar, koji je pacijenta sa dijagnozom Dermatitis non specificata uputio u Niš, na Kliniku za dermatovenerologiju.
Pacijent se lekaru u Knjaževcu javio sa izveštajem sa istom dijagnozom i terapijom u vidu kortikosteroidne masti i predlogom od strane dermatovenerologa iz Niša da se urade laboratorijske analize: sedimentacija, kompletna krvna slika, leukocitarna formula, transaminaze, urea, kreatinin, glikemija, urin, fibrinogen i da se sa labortorijskim nalazima javi na kontrolu. Tada je deo eritema već bio sa leve strane lica u nivou očiju, a sa desne strane na polovini desnog obraza. Tada je majka pacijenta na pitanje lekara u Knjaževcu negirala ubod insekta krpelja.
Laboratorijske analize su bile u granicama normale (eritrociti=4,0 x 1012/L, hemoglobin=132g/L, trombociti=316 x 109 /L, leukociti=7,3 x 109 /L, neutrofili=56%, limficiti=32,8%, monociti=4,1%, eozinofili=5,9%, bazofili=0,4%,sedimentacija je u prvom satu bila 8, fibrinogen = 2,1 , glikemija = 4,8mmol/L, urea = 3,1mmol/L, kreatinin = 71qmol/L, AST = 18U/L, ALT = 19U/L, gama GT = 12U/L). Pacijent se javio sa laboratorijskim analizama dermatovenerologu na pregled u Nišu.Tada je dobio nalog da se uradi analiza: antitela na Borrelia burgdorferii. Tada je dijagnoza bila Erritema migrans chr. Analiza Biomedica ELISA test (Enzyme-linked immunosorbent assay) na Boreliju burgdorferi je urađena u Institutu za javno zdravlje Kliničkog centra Niš, gde su IgG i IgM bili pozitivni (podatak korišćen iz zdravstvenog kartona gde nije bila upisana vrednost titra antitela) .
Početkom avgusta 2010, pacijentu je definitivno, posle tih laboratorijskih nalaza, postavljena dijagnoza Morbus Lyme.
Posle tog pregleda, pacijenta je pregledao i epidemiolog Zdravstvenog centra Knjaževac, koji je potvrdio na osnovu anamneze, epidemiološke ankete, laboratorijskih analiza i kliničke slike dijagnozu: Morbus Lyme. Epidemiolog je predložio i konsultaciju infektologa.
Pacijent je lečen 21 dan antibiotikom: sirup amoksicilin sa klavulonskom kiselinom. Antibiotska terapija je otpočeta tek 25. dana od prvog javljanja pacijenta lekaru. Nakon završene terapije predloženo je da se nastavi sa praćenjem kretanja antitela na boreliju burgdorferi.

DISKUSIJA

Svaku promenu na koži koja po opisu liči na migrirajući eritem treba ozbiljno shvatiti. Bolest zahvata prvenstveno kožu, a zatim srce, zglobove i centralni nervni sistem. Rezervoari ove bakterije su krpelji, šumski sitni glodari, jeleni, ali i ptice[1,5] . Vektori infekcije su krpelji roda Ixodes koji prenose bolest na čoveka i domaće životinje [3]. Bolest se javlja sezonski, i to uglavnom kod osoba koje često borave u prirodi [6]. Kada dodje do uboda, domaćin to ne oseti, jer u pljuvački krpelja postoji prirodni anestetik. Samo oko 30% krpelja je zaraženo sa Borrelia burgdorferi i prenosi infekciju, ali je potrebno da krpelj ostane na koži bar 24 sata. Verovatnoća prenosa infekcije posle uboda krpelja je relativno mala , od 1-3 % [3] . Krpelji ne prenose klostridije tetanusa, te se sprovođenje antitetanusne zaštite u ovim slučajevima smatra vitium artis [7]. U periodu od 3-30 dana od uboda zaraženog krpelja (inkubacioni period), javljaju se simptomi i znaci lajmske bolesti. Najčešći znak bolesti je pojava crvenila na mestu uboda koje liči na metu, koje je u ravni kože, veličine najčešće od 1-15 cm, ali može biti i do 50 cm, na dodir toplo, bezbolno i ne svrbi [8]. Uz ovu kožnu promenu (Erythema migrans) mogu se javiti i malaksalost, umor, bolovi u mišićima, bolovi i otok zglobova, otok limfnih žlezda, povišena telesna temperatura, groznica, glavobolja. Ove tegobe su vezane samo za ubod krpelja u navedenom periodu do 30 dana. Lezije na sluznicama se ne pojavljuju. Mogu se javiti neurološki poremećaji, poremećaj na nivou miokarda, artritis [9]. Anamneza je veoma bitna, posebno epidemiološka anketa i klinički pregled pacijenta [10,11]. Neophodno je da se u slučaju sumnje na lajmsku bolest, na osnovu simptoma i znakova bolesti, prvo primeni Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) na Borrelia burgdorferi IgG i IgM [2] . Ukoliko je ELISA pozitivna, neophodna je potvrda (zbog mogućnosti lažno pozitivnih rezultata) i sa Western Blot analizom koja dokazuje specifičnost prethodnog nalaza, koji, ukoliko postoji bez potvrde ovom drugom metodom može da bude slučajan (lažno pozitivan nalaz ) [2]. Često se postavlja pogrešna dijagnoza lajmske bolesti na osnovu pogrešnih kriterijuma i bolesnici primaju nepotrebno velike doze antibiotika sa mogućim neželjenim dejstvima koja su potencijalno i veoma opasna. Moguće su, mada ređe, i obrnute greške neprepoznavanja lajmske bolesti.
U obzir dolazi razmatranje velikog broja bolesti. To su: bolna stanja (spondiloze, diskopatije, metastaze, herpesni radikulitis, želudačni ulkus, infarkt miokarda, kalkuloza bubrega i žučne bešike), hronične nepiogene infekcije centralnog nervnog sistema (gljivične i virusne infekcije, babezioza, erlihioza i druge bolesti), neuropatije, poliradikuloneuritis, krpeljski encefalitis, multipla skleroza, demencija drugog uzroka, hipersomnija drugog uzroka, neurosifilis, moždani udar, tumor i pseudotumor mozga, amiotrofična lateralna skleroza, epilepsije drugog uzroka, psihijatrijska oboljenja, internistička oboljenja (kolagenoze, endokrinopatije, tumori i drugo), fibromijalgija, sindrom hroničnog zamora, nedostaci vitamina i drugo [12,13]. Neprepoznavanje ovih bolesti i njihovo pogrešno dijagnostikovanje kao lajmske bolesti može da ima ozbiljne posledice. Prevencija lajmske bolesti počinje kontrolom prenosnika-rezervoara infekcije. Najjednostavnije mere su raskrčivanje korova, gustiša, gomila lišća i granja, zaštita kućnih ljubimaca i borba protiv sitnih glodara. Mere lične zaštite su odgovarajuća odeća (dugi rukavi i nogavice, kapa i sl.) i repelenti koji odbijaju krpelje. Detaljan pregled kože posle boravka u prirodi je obavezan [14]. Rano intenzivno lečenje eritema migrans i rane LNB (lajmske neuroborelioze) je značajno u sprečavanju nastanka kasnijih stadijuma Lajmske bolesti [15]. Kod pacijenta, koji je naveden u radu, medikamentozno lečenje je otpočeto tek 25 dana pošto su se javili simptomi, jer je pacijent "lutao" od doktora do doktora, od jedne zdravstvene ustanove do druge, umesto što je trebalo da se otpočne primena medikamentozne terapije odmah po dijagnostikovanju migrirajućeg eritema. Rano stručno vađenje krpelja iz kože je veoma važno. U prevenciji Lajm Borelioze obratiti pažnju da prilikom vađenja krpelja bakterija iz krpelja ne dođe u dodir sa mestom uboda. Najbolje je da vađenje izvrši zdravstveni radnik, ali ako se to pokuša van kontrole zdravstvene službe ,treba da se odradi pravilno: uhvatiti krpelja vrhovima pincete što bliže koži. Stisnuti pincetu čvrsto pazeći da se krpelj ne zgnječi. Pincetu lagano povući prema sebi. Tako se krpelj odigne od kože do njenog blagog zatezanja. Držeći pincetu prstima obe ruke, okreće se zajedno sa krpeljom oko njegove ose (svejedno na koju stranu) sve dok se ne otkači. Zajedno sa izvađenim krpeljom pacijent treba da se javi epidemiologu da bi bio stavljen pod zdravsveni nadzor [16,17]. Lečenje ranih lokalizovanih formi bolesti se vrši oralnim putem sa amoksicilinom ili doksiciklinom, 21 dan [11]. Kod dece je lek izbora amoksicilin 50 mg/kg TM , takođe i kod trudnica. Alterntiva su eritromicin i azitromicin. Kod dece je lek izbora amoksicilin 50 mg/kg TM , takođe i kod trudnica. Alterntiva su eritromicin i azitromicin. Lečenje poznih oblika bolesti se sprovodi amoksicilinom, doksiciklinom ili pareneralno datim ceftriaksonom ili penicilinom G [4].

ZAKLJUČAK

Veoma je važno da se pravovremeno bolest prepozna , tj. u periodu inkubacije od 3-30 dana ( na osnovu kliničke slike i epidemiološke ankete), kada se i javljaju prvi simptomi i blagovremeno otpočne terapija (odmah posle epidemiološke ankete i kliničkog nalaza migrirajućeg eritema). Izbor antibiotika, način primene i dužinu lečenja opredeljuju forma i stadijum bolesti. Znači, kada imamo podatak o ubodu krpelja i pri tome se kod pacijenta nakon uboda krpelja javi eritem koji po opisu odgovara eritemu migrans, sa ili bez opštih infektivnih simptoma, treba otpočeti terapiju, ne čekajući serološke rezultate. Laboratorijska analiza, kao potvrda bolesti, može da se odradi i kasnije, ali lečenje u odgovarajućoj dozi i dovoljno dugo treba započeti odmah!

LITERATURA

1. Konstantinović LJ, Krstić M, Kostić V, Ranković Ž, Jovanović M, Vrbić
2. M.Kliničkainfektologija,odabrana poglavlja za student medicine i stomatologije. Prvo izdanje. Niš: Univerzitet u Nišu;2001.
3. Gajović O, Todorović Z, Nešić Lj, Lazić Z. Lajmska bolest-dijagnostičke teškoće u interpretaciji seroloških rezultata.MedPregled 2010;LXIII (11-12) : 839-843.
4. Mladenović J et al. Rizik od pojave lajmske bolesti nakon uboda krpelja.Vojnosanitetski pregled 2010; 67(5): 369-374.
5. Čanović P. E tal.Savremeni pristup terapiji različitih formi lajmske bolesti. Cobiss 2006. 1-2 (64-67)
6. Goldman. Cecil medicine. Dvadeset i treće izdanje. Saunders; 2007.
7. Krstić M, Stajković N. Rizik od infekcije uzročnikom lajmske bolesti kod radnika koji održavaju zelene površine u Beogradu. Vojnosanitetski Pregled 2007; 64(5): 313-318.
8. Pavlović D ( 2011 ): Lajmska bolest i Lajmska neuro-borelioza. Dostupno na:
   www.antamedica.com/SR/interna/lajmska-bolest-neuroborelioza/
9. Paravina M, Spalević Lj, Stanojević M, Tiodorović J, Binić I, Jovanović D. Dermatovenerologija. Prvo izdanje. Niš: Prosveta;2003.
10. Kligeman. Nelson Text books of Pediatrics. 18th ed. Saunders; 2007.
11. Bošković Ž, Drezgić LJ, Perošević Z, Spasić M. Epidemiologija u praksi, I deo. Prvo izdanje. Niš: Prosveta; 1993.
12. Bošković Ž, Drezgić LJ, Perošević Z, Spasić M. Epidemiologija u praksi, II deo. Prvo izdanje. Niš: Prosveta; 1994.
13. Zdravković I. Priručnik za lekare opšte medicine. Prvo izdanje.Beograd:Obeležja;2009.
14. Wasson J. Dijagnostički vodič. Prvo izdanje. Beograd i BanjaLuka: Besjeda&Marso; 2010.
15. Čekanac R (2009). Krpelji: pošast iz trave. Dostupno na: www.vma.mod.gov.rs/cms/srlat/meni_link/11/strana/1/tekst/331
16. Radojčić B. Klinička neurologija.Trinaesto izdanje. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva;1995.
17. Pavlović N (2001-2009). Savetovalište za lajmsku bolest. Dostupno na: www.zdravlje.org.rs/sav_lajm.html
18. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, Dennis DT, Shapiro ED, Steere AC et al. Practice Guidelines for the treatment of Lyme Disease.The Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis2000;31 Suppl 1:1-14