ISSN 035-2899, 37(2012) br.4 p.200-202

UVOD

Rak dojke predstavlja najčešće maligno obolenje, a drugi po redu najčešći uzrok smrti od maligniteta kod žena širom sveta [1]. Ova bolest poslednjih decenija pokazuje trend porasta i smatra se ne samo medicinskim već i širim društvenim problemom.
Ultrazvučni pregled dojki je dijagnostička metoda na osnovu koje se dobija uvid u stanje tkiva dojke, aksila i supraklavikularnih jama. Od pedestih godina prošlog veka, kada je prvi put primenjen [2], ultrazvučni pregled dojke izrastao je u pouzdano dijagnostičko sredstvo velike kliničke važnosti i predstavlja komplementarnu metodu mamografiji, koja se i dalje smatra zlatnim standardom u skriningu raka dojke.
Ipak, mamografija ne predstavlja optimalno skrining sredstvo u situacijama gušćeg parenhima dojke, te u optimalnim uslovima senzitivnost ove procedure se prema podacima u literaturi kreće od 69-90% [2]. Ultrazvučni pregled je neškodljiv, bezbolan i efikasan, a diferencira benignu od maligne promene sa verovatnoćom većom od 90%, te se uspešno primenjuje u skrinigu [3].
Ova metoda je našla primenu pre svega u diferenciranju solidnih od cističnih promena dojke, evaluaciji palpabilnih masa koje nisu vidljive mamografijom, kao i u evaluaciji mladih i trudnih žena sa palpabilnim masama u dojkama. Beker i saradnici navode da je dijagnostika cističnih tvorevina dojke i diferencijacija u odnosu na solidne mase, ukoliko se striktno poštuju zadati kriterijumi, dostigla senzitivnost od približno 100% [2]. Prema Geugletu i sar., ultrazvučna diferencijacija benigne u odnosu ma malignu promenu dostigla je senzitivnost od 94% [4].
Danas je u svakodnevnoj primeni uloga ultrazvuka prevazišla primarnu namenu - razlikovanje cistične od solidnih masa, i rutinski se koristi u dijagnostici svih solidnih masa, dijagnostici, određivanju stadijuma i praćenju raka dojke. Ultrazvučni pregled detektuje čak i nepalpabilne solidne promene nedostupne mamografskoj vizualizaciji [6]. Njegov nedostatak u odnosu na mamografski pregled je teža detekcija mikrokalcifikacija, specifičnih za neinvazivni duktalni karcinom [6].
Sve češća je upotreba ove dijagnostičke metode kod ranog praćenja pacijentkinja sa povećanim rizikom za rak dojke (pozitivna porodična anamneza ili BRCA mutacije).
Ultrazvučno vođenje interventne procedure su neprikosnoveni standard u dijagnostici malignih promena dojke [4], a uloga ultrazvuka u praćenju pacijentkinja nakon neke od terapijskih procedura kod raka dojke, dobro je dokumentovana [5].
Ultrazvučni pregled dojke preporučuje se ženama starijim od 25 godina, jednom godišnje, češće u slučajevima postojanja promene u strukturi dojke palpabilnim pregledom, koji se preporučuje jednom mesečno [2, 7, 8].
Skrining raka dojke predmet je mnogih kontroverzi, kako u smislu vremenskog intervala praćenja, teritorijalne rasprostranjenosti, tako i u izboru dijagnostičkog sredsta.Velike studije o ovoj temi utvrdile su da godišnji vre-menski interval nudi prednost u smislu mortaliteta od ove bolesti [5,7,10].
Indikaciono područje za pregled dojke [6]:
- Karakterizacija palpabilnih masa dojke
- nepalpabilne mase ili promena nejasne etiologije pri mamografskom pregledu
- primarna evaluacija kod žena ispod 35. godine života ili trudnih žena
- evaluacija asimetrije ili distorzije pri mamografiji
- uvećanje dojke
- palpabilna masa ili unilateralna ginekomastija kod muškaraca
- inflamacija i bolnost dojke
- postoperativna identifikacija seroma ili hematoma dojke
- postoperativno praćenje raka dojke

CILJ RADA

Cilj rada je da se prikazom rezultata ultrazvučnog pregleda dojke na našoj Klinici ukaže na pouzdanost ove metode i neophodnost njene šire primene u svakodnevnoj ginekološkoj praksi.

MATERIJAL I METODE

U dvogodišnjem vremenskom periodu ultrazvučno su pregledane 694 žene iz opšte populacije, koje su se javile na pregled, na kliniku za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Vojvodine (KCV).
Pregled je vršen na ultrazvućnom aparatu Siemens Sonoline Sienna, linearnom sondom od 8-11 MHz, u trajanju od oko 20 minuta. Pregledane su od strane lekara specijaliste ginekologa-akušera koji su imali odgovarajuću edukaciju i sertifikaciju.
U slučajevima gde nisu viđene patološke promene, pacijentkinjama je preporučen pregled za godinu dana, dok su one kod kojih je viđen suspektan ili patološki nalaz upućivane na dalje dijagnostičke metode na Institutu za onkologiju u Sremskoj Kamenici.

REZULTATI

Ultrazvučni pregled je uspešno urađen kod sve 694 žene. Srednja životna dob bila je 38,3 godine (opseg od 18 do 55 godina starosti). Kod 459 žena (66,1%) ultrazvučni nalaz bio je bez patoloških promena, u 148 slučajeva (21,3%) viđena je benigna displazija dojke, u 22 slučaja (3,2%) nađena je cistična tumefakcija dojke veća od 2 cm, u kojem slučaju je kod 5 pacijentkinja urađena punkcija pod kontrolom ultrazvuka, sa sledstvenim citološkim pregledom (tabela 1). U svim slučajevima citološki nalaz je negativan na maligne ćelije. Kod 44 žene (6,3%) viđen je benigni tumor dojke, a na osnovu ultrazvućnog nalaza kod 39 žena (90%) – fibroadenom. Kod preostalih pet žena viđeni su lipomi (3 žene), adenoza (1 žena), kao i stromalna fibroza (1 žena), te su one upućene na konsultativni pregled kod hirurga – onkologa. Kod pet žena (0,7%) dijagnostikovan je apsces dojke, od čega su tri žene bile u puerperijumu, a dve nisu. Kod pet žena postavljena je sumnja na karcinom dojke, što je kasnije potvrđeno nakon pregleda radiologa-mamografija, te operativnog zahvata i patohistološke verifikacije. Rezultati ultrazuvucnog pregleda su prikazani u tabeli br. 1.

Tabela 1. Nalazi ultrazvučnog pregleda dojke

DISKUSIJA

Rezultati naših istraživanja ukazuju da su se na pregled odazvale mahom mlađe žene, pre četrdesete godine zivota, što je u skladu sa podacima u literaturi, jer se tada i preporučuje početak skriniga. Najčešće su dijagnostikovane benigne promene dojke, a maligno oboljenje je nađeno kod 5 pacijentkinja, što je u saglasnosti sa starosnom strukturom.
Ultrazvučni pregled dojki je vodeći skrining metod za pregled dojki kod žena, naročito u starosnoj grupi od 25 do 35 godina života [3,7]. Velike studije pokazale su da ultrazvuk kao komplementarna metoda standardnim skrining protokolima na bazi mamografije, kod žena starijih od 40 godina, značajno povećava senzitivnost pregleda [8].
Ukoliko su sonografske karakteristike okarakterisane kao nedefinisane ili maligne, ultrazvuk pokazuje značajno veću senzitivnost (97% naspram 87%) i negativnu prediktivnu vrednost (99% naspram 92%) u poređenju sa mamografijom [9].
Usvajanje savremenih algoritama pregleda, daljih dijagnostičkih i terapijskih metoda, kao i odgovarajuća edukacija lekara, naročito ginekologa, omogućava efikasan i sveobuhvatan skrining, uz dalju dijagnostiku malignih promena [10], čime se stvaraju uslovi za uspešno lečenje i prognozu bolesti, naročito kod mladih žena. Rezultati skrininga na Klinici za ginekologiju i akušerstvo KCV u posmatranom periodu govore u prilog sveobuhvatnom skriningu dojke, koji treba da obavljaju ginekolozi, kao lekari koji najviše i najčešće dolaze u kontakt sa ženama, a u okviru preventivnih ginekoloških pregleda. Konačno velika američka studija o ovoj temi, pokazala je da je implementacija skrinig programa za rak dojke i pridržavanje (adherentnost) vodičima dobre kliničke prakse bila najizraženija u ginekološkoj praksi [11].
Još jednom bi trebalo napomenuti da se, za razliku od mamografije, ultrazvuk ne koristi isključivo kao metoda skrininga raka dojke, već i u dijagnostici i praćenju mnogih patoloških stanja dojke, koja se javljaju sa većom ili manjom učestalošću i doprinose narušavanju kvaliteta života žena, uz znatno opterećenje zdravstvenog sistema. Institucija ginekologa kao zdravstevnog radnika koji brine o zdravlju žena, sistematski i kontinuirano se nameće kao praktično i logično rešenje za preuzimanje odgovornosti za ovaj aspekt zdravlja žena. Bolja edukacija ginekologa omogućiće i bolju saradnju specijalnosti i trilateralne saradnje na relaciji ginekolog-radiolog-hirurg onkolog.

ZAKLJUČAK

Rezultatu novijih istraživanja ukazuju na to da ultrasonografske karakteristike promena u tkivu dojke diferenciraju sa velikom pouzdanošću benignu od maligne promene, te da se sistematskim i adekvatnim pregledima mogu izbeći skuplje i invazivnije procedure u primarnoj i bazičnoj evaluaciji stanja dojke.

LITERATURA

1. Athanasiou А, Tardivon А, Ollivier L, Thibault F, EL Khoury C, Neuenschwander S. How to optimize breast ultrasound. European Journal of Radiology 2009; 69: 6–13.
2. Baker JA, Soo MS. The evolving role of sonographz in Evaluating Solid Braest Masses. Seminars in ultrasound, CT and MRI 2000; 21(4): 286-96.
3. O'Driscoll D, Warren R, MacKay J, Britton P, Day NE. Screening with breast ultrasound in a population at moderate risk due to family history. J Med Screen 2001; 8(2):106-9.
4. Geuglet CC, Beique RA. Continuous ultrasound B scaning of palpable breast masses. Radiology. 1975; 117: 123-28.
5. The Breast Screening Frequency Trial Group. The frequency of breast cancer screening: results from the UKCCCR Randomised Trial. European Journal of Cancer 2002; 38: 1458–64.
6. Svensson WE. A review of the current status of breast ultrasound. European Journal of Ultrasound 1997; 6: 77–101.
7. Loving VA, DeMartini WB, Eby PR, Gutierrez RL, Peacock S, Lehman CD. Targeted ultrasound in women younger than 30 years with focal breast signs or symptoms: outcomes analyses and management implications. AJR Am J Roentgenol 2010;195(6):1472-7.
8. Taylor KJ, Merritt C, Piccoli C, Schmidt R, Rouse G, Fornage B, et al. Ultrasound as a complement to mammography and breast examination to characterize breast masses. Ultrasound Med Biol. 2002; 28(1):19-26.
9. Lister D, Evans AJ, Burrell HC, Blamey RW, Wilson AR, Pinder SE, et al. The accuracy of breast ultrasound in the evaluation of clinically benign discrete, symptomatic breast lumps. Clin Radiol. 1998; 53(7):490-2.
10. Hieken TJ, Velasco JM. A prospective analysis of office-based breast ultrasound. Arch Surg. 1998 May; 133(5): 504-7.
11. Wallace AE, MacKenzie TA, Weeks WB. Women’s primary care providers and breast cancer screening: Who’s following the guidelines. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 194: 744–8.