ISSN 035-2899, 39(2014) br.2 p.90-93

Trovanje korozivom – prikaz slučaja
(Corrosive poisoning – Case report)

Milan Đorđević (1), Slobodanka Milićević Mišić (2), Simonida Šeškar Stojančov (2)
(1) Dom zdravlja Jagodina, Služba hitne medicinske pomoći, (2) Klinički centar Niš, Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Odeljenje za toksikologiju


 

UVOD

Sirćetna kiselina je organska kiselina, bezbojna tečnost, jakog kiselog ukusa i mirisa. U prodaji se nalazi u više koncentracija i to: glacijalna kiselina, sadrži 98-100% sirćetne kiseline, esencija, 50-80%, i sirće, oko 8%. Letalna doza koncentrovane sirćetne kiseline je 20g. Kiselinama, naročito sirćetnom, intoksikciraju se mala deca, a česti su i pokušaji samoubistva. Jake kiseline su takve da je teško popiti više od jednog, retko dva gutljaja, ali i to je dosta da se stvori brzo, ozbiljno oštećenje tkiva u usnoj duplji i jednjaku, želucu, pa i kože na licu. Kiseline su korozivni otrovi koji ekstrahuju vodu iz tkiva, koagulišu proteine i formiraju kisele albuminate, a hemoglobin pretvaraju u kiseli hematin [1]. Na svetskoj mapi toksikologije, Srbija se, uz balkanske i zemlje bivšeg SSSR-a, svrstava u zemlje koje imaju visok procenat trovanja kausticima, iz više razloga. Prema podacima Nacionalnog centra za kontrolu trovanja Republike Srbije, procentualna zastupljenost korozivnih intoksikacija je 8% od svih intoksikacija hospitalizovanih u toku 2012. godine [2]. U SAD-u se taj broj kreće 0,003% od ukupne populacije na godišnjem nivou. To ukazuje da je u razvijenim zemljama intoksikacija korozivima izuzetno retka zbog nedostupnosti istih i zbog zabranjene slobodne prodaje [3].

CILJ RADA

Ukazati na značaj, veličinu i učestalost korozivnih trovanja, prikazati fatalno trovanje esencijom, kao i model prehospitalnog i hospitalnog zbrinjavanja akutno otrovanog korozivom i dati predlog mera za smanjenje ovih intoksikacija.

MATERIJAL I METODE

Korišćena je istorija bolesti Klinike za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Odeljenje za toksikologiju KC Niš, kao i izveštaj sudsko-medicinske obdukcije Zavoda za sudsku medicinu Niš.

PRIKAZ SLUČAJA

Okolnosti trovanja: podaci su dobijeni heteroanamnestički od lekara HMP Vranje i uvidom u medicinsku dokumentaciju. Pacijentkinja stara 73 godine, u toku večeri, 21. 02. 2014, oko 21h, popila je oko 200ml esencije, namerno, u cilju suicida, a zbog nesuglasica u porodici. Dovezena je u prijemno-trijažno odeljenje Vranjske bolnice u 21:49h, svesna; dala je podatak o namernom samotrovanju. Hipertenzivna, 220/100mmHg, SpO2 89%, povraćala je; postavljen je urinarni kateter i dobijen hemoglobinurični urin. Prvi pokušaj suicida, dosad nije lečena psihijatrijski. Transportovana, u pratnji HMP, u KC Niš u 00:35h, 22.2.2014. Pregledana je od strane ORL specijaliste i urađena je urgentna ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Od komorbiditeta se navode dijabetes mellitus na oralnim antidijabeticima i hipertenzija na trojnoj antihipertenzivnoj terapiji.
Objektivni status: svesna, konfuzna, dispnoična, čujno krkljanje, tahikardična, hipertenzivna, oseća se jak halitus esencije, odaje utisak teškog bolesnika sa PSS (poisoning severity scor) 4. Glava i vrat: koža oko usana hiperemična, sa opekotinama, usna duplja hiperemična, edematozna. Pulmo: normalan disajni šum sa obilnim sekretom, obostrano, apikomedijalno. Cor: akcija ritmična, tahikardična, tonovi jasni, bez šumova, TA 200/100mmHg, SF 130/min. Abdomen: bolno difuzno osetljiv na palpaciju, urin kesa 1500ml hemoglobinuričnog urina. Ostali nalaz u referentnim granicama.
Laboratorija: WBC: 32,6; RBC: 4,92; Hgb: 105; Hct: 33,4; Gly: 39,9; Urea: 10,9-12,6; Crea: 133,0-167,3; Amy: 606,7; Hol: 8,2; Na: 131; Acidobazni status pH: 7,19; BE: 18,9, HCO3: 10,3. Ostali laboratorijski nalazi u granicama referentnog opsega.
Urgentna EGDS: U jednjaku, želucu, bulbusu duodenuma i postbulbarnom deluduodenuma sluzokoža lividno beličasta, sa hiperemičnim plažama. Promene identične duž čitavog sagledanog dela digestivne cevi. U trenutku pregleda nije verifikovana sveža krv (slika br. 1).

Slika br. 1

Konsultacija ORL: St. post intoxicationem cum Ac. Acetici. Indirektnom laringoskopijom prostor za disanje značajno insuficijentan.
Zaključak: Radi se o pacijentkinji koja je hospitalizovana nakon namerne intoksikacije korozivnim sredstvom (esencija), u teškom opštem stanju. Tokom hospitalizacije, zbog insuficijencije respiratornih puteva, urađena traheotomija. Dolazi do anurije i razvoja akutne bubrežne insuficijencije. I pored svih mera reanimacije, dolazi do letalnog ishoda, 22. 02. 2014. u 01:40h.
Makroskopski obdukcioni nalaz: Jezik mlitav, obložen prljavo-braonkastim naslagama, koje se lako skidaju (slika br. 2).

Slika br. 2

U jednjaku prisutna osrednja količina prljavo-mrko-braonkasto-tečnog sadržaja, njegova sluzokoža čitavom površinom mrko prebojena, istanjena, nedostajuće nadsluznice (slika br. 3). U grkljanu, dušniku i glavnim dušnicama prisutna osrednja količina sitno penušavog sadržaja, prljavo-ružičaste boje, njihove sluzokože glatke, sjajne, srednjekrvne. Na prednjem zidu dušnika, na 35mm ispod glasnih žica, nalazi se otvor nepravilno pravougaonog oblika, promera 15x20mm, glatkih, ravnih i vrlo diskretno krvlju podlivenih ivica (traheotomija).

Slika br. 3

U želucu prisutno oko 100 ccm mrko-braonkasto-zelenkasto-kašastog sadržaja. Njegova sluzokoža zbrisanih nabora, natečena, sljuštene nadsluznice, gotovo u potpunosti mrko prebojena, mestimično sitno zrnasta. Sluzokoža dvanaestopalačnog creva je neravna, mrko prebojena, natečena, i u njemu se nalazi sadržaj istih osobina kao u želucu (slika br. 4)

Slika br. 4

Bubrezi lako skidljivih čaura, sitno zrnasto neravnih površina. Desni bubreg je težine 120g, a levi 110g. Na površini levog bubrega nalazi se cista veličine zrna graška, ispunjena bistrom, žućkastom tečnošću. Na preseku je tkivo bubrega zamućeno, slabije krvno. U bubrežnim karlicama, čašicama i mokraćovodima nema sadražaja, njihova sluzokoža glatka, sjajna i srednjekrvna (slika br. 5).

Slika br. 5
 

DISKUSIJA

U prikazu ovog slučaja pokazano je da se fatalno trovanje završilo letalnim ishodom za samo par sati. Akcenat treba staviti na mere prevencije koje obuhvataju sledeće:
- zabrana prodaje korozivnih sredstava u slobodnoj prodaji;
- adekvatno čuvanje i skladištenje korozivnih materija;
- zdravstveno-prosvetni rad sa populacijom koja dolazi u kontakt sa korozivima;
- kontinuirana medicinska edukacija zdravstvenih radnika;
- nadzor nad malom decom, slabovidim osobama, alkoholičarima;
- specijalan nadzor nad psihijatrijskim bolesnicima (depresije, manije, shizofrenije).
Prehospitalne mere zbrinjavanja:
- anamneza/heteroanamneza;
- dilucija ingestiranog koroziva hladnim mlekom ili vodom (200ml);
- NE lavažirati želudac i ne postavljati NG sondu zbog opasnosti od perforacije jednjaka;
- borba za očuvanje vitalnih funkcija i KPR.
Hospitalne mere zbrinjavanja:
- smeštaj pacijenta u OIN – ICU (Odeljenje intenzivne nege);
- ORL pregled i urgentna EGDS (Ezofagogastroduodenoskopija);
- kontinuirani monitoring vitalnih funkcija;
- parenteralni inhibitor protonske pumpe, antacid, epitelijant mukoze;
- korekcija acidobaznog statusa i elektrolitnog disbalansa;
- borba za adekvatnu diurezu;
- diuretik kod „hemoglobinskog bubrega”, hemodijaliza;
- hemostiptik kod hematemeze/melene;
- kompletna laboratorijska i rendgen dijagnostika, po potrebi;
- totalna perenteralna ishrana, gastrostoma, jejunostoma [3, 4].
Pacijenti, koji završe proces detoksikacije, otpuštaju se na kućno lečenje ili se prevode u odgovarajuću psihijatrijsku ustanovu.

ZAKLJUČAK

Akcenat treba staviti na mere prevencije. U zbrinjavanju intoksiciranog razlikujemo prehospitalne i hospitalne mere. Moguće komplikacije su u vidu strikture ezofagusa, stenoze pilorusa i karcinoma želuca ili jednjaka. Pacijenti, koji su ingestirali veće količine kiseline i sa većim stepenom gastrointestinalnih oštećenja, pneumonije ili bubrežne slabosti, zahtevaju veći oprez jer su podložniji fatalnim komplikacijama.

LITERATURA

1. Ilić S. Trovanje kiselinama.
   Dostupno na: http://www.stetoskop.info/Trovanje-kiselinama-1370-c9-content.htm?b8
2. Godišnjak Nacionalnog centra za kontrolu trovanja 2012. Dostupno na: www.vma.mod.gov.rs/godisnjak-ckt2012.pdf 
3. Jović-Stošić J. Trovanja korozivnim tečnostima – dijagnostičke i terapijske nedoumice Vojnosanitetski Pregled 2006; 63 (6): 593–599.
4. Brusin K. Krayeva Y. Highly Concentrated Acetic Acid Poisoning: 400 Cases Reviewed. Dostupno na: http://apjmt.mums.ac.ir/article_19_0.html