ISSN 035-2899, 39(2014) br.3 p.102-105

Skrining gestacijskog dijabetesa O′Sullivan testom
Screening of gestational diabetes by O′Sullivan test

Milosava Đelkapić, Božidar Nešević
Dom zdravlja Užice

UVOD

Gestacijski dijabetes (GD) se definiše kao bilo koji stepen poremećaja tolerancije glukoze koji je prvi put otkriven u trudnoći. Na osnovu preporuka studijske grupe Svetske zdravstvene organizacije, 1985. g. on je izdvojen kao poseban oblik dijabetesa. Danas prevalenca GD značajno varira u zavisnosti od ispitivane populacije i kreće se od 1% do 14% [1]. Bez obzira na to da li je Diabetes mellitus (DM) bio prisutan pre koncepcije ili se pojavio u trudnoći, postoji povećan rizik da se jave komplikacije kod majke, kao što su preeklampsija, polihidramnion i završetak porođaja carskim rezom. Kod fetusa se povećava rizik od perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, makrozomije sa traumom na porođaju, neonatalne hipoglikemije i hiperbilirubinemije. Iz tog razloga pažnja se usmerava ka ranom dijagnostikovanju šećerne bolesti, posebno kod trudnica koje spadaju u rizičnu grupu – gojazne, starije od 35 godina, sa sindromom policističnih jajnika, koje su imale veliki broj spontanih pobačaja ili intrauterinu smrt, hipertenziju, GD ili dijabetes u porodici (naročito kod majke), ishranu bogatu zasićenim mastima i koje puše.

CILJ RADA

Cilj rada je bio da se proceni značaj upotrebe skrining testa oralnog opterećenja sa 50g glukoze (O′Sullivan test) u identifikaciji trudnica sa GD.

MATERIJAL I METODE

Istraživanjem je obuhvaćeno 234 trudnice, 24-28 nedelja gestacije, koje je ginekolog uputio u Službu za laboratorijsku dijagnostiku Doma zdravlja u Užicu na izvođenje oralnog testa opterećenja sa 50g glukoze. Ispitanice smo podelili u dve grupe, na osnovu starosti. U I grupi je bilo 207 trudnica starosti do 35 godina, a u II 27 trudnica sa 36 i više godina. Priprema za testiranje je obuhvatala noćno gladovanje, 8-12h, u toku kojeg nije bilo dozvoljeno konzumiranje slatkih napitaka, voćnih sokova, kafe, gaziranih napitaka, alkoholnih pića, duvana, fizičko opterećenje, a bila je dozvoljena upotreba negazirane vode. Pre izvođenja testa, pacijentkinje su mirovale 30 minuta. Venepunkcijom, BD (Becton Dickinson) vakutainer sistemom uziman je uzorak krvi koji je posle koagulacije centrifugiran na 3000 obrtaja/min, 10 minuta. U dobijenom serumu je određivana glikemija heksokinaza enzimskom metodom na biohemijskom analizatoru Dimension RxL Max, reagensima firme Siemens. Trudnice sa jutarnjom glikemijom <5,1mmol/L su podvrgnute oralnom opterećenju. Skrining test oralnog opterećenja glukozom (O′Sullivan) je izvođen sa 50g anhidrovane glukoze rastvorene u 300mL vode koju su pacijentkinje pile u trajanju od 5 minuta. Za vreme testa trudnice su mirovale, bile bez fizičke aktivnosti, uzimanja hrane, pića i pušenja, čekale sledeće uzorkovanje krvi nakon 1h. Dobijene podatke smo statistički obradili, a za procenu značajnosti razlike smo koristili Studentov t-test.

REZULTATI

Prosečna starost trudnica u I grupi je iznosila 28,3±3,7 g, a u II grupi 38,1±2,2 g, što je visoko statistički značajna razlika (t=13,398; p<0,01). Najmlađa trudnica obuhvaćena ispitivanjem je imala 18, a najstarija 46 godina. Utvrdili smo da je prosečna vrednost jutarnje glikemije u prvoj grupi iznosila 4,64±0,56 mmol/L, a u drugoj grupi 4,97±1,17 mmol/L, što je statistički značajna razlika (t=2,44; p<0,05). Na osnovu jutarnje glikemije ≥5,1 mmol/L, u I grupi je kod 24 (11,6%) trudnice otkriven GD, 3 (1,5%) su odbile dalje testiranje, a kod jedne je test prekinut zbog povraćanja (0,5%). U drugoj grupi je kod 4 trudnice (14,8%) otkriven GD jutarnjom glikemijom, a 3 (11,1%) su odbile dalje testiranje (tabela 1).

Tabela 1. Jutarnja glikemija i hiperglikemijski poremećaji kod ispitivanih trudnica

N – broj ispitanika; grupa I – trudnice starosti ≤35 godina; grupa II – trudnice starosti ≥36godina;
Glu – glikemija; * – statistički značajna razlika (p<0,05).

Oralnom skrining testu opterećenja je podvrgnuto 180 trudnica I grupe i 20 trudnica druge grupe, koje su imale jutarnju glikemiju <5,1 mmol/L. Statističkom obradom podataka smo utvrdili da je prosečna vrednost glikemije 1h nakon opterećenja iznosila 6,03±1,47 mmol/L u prvoj grupi, a 6,79±1,94 mmol/L u drugoj grupi, što je, takođe, statistički značajna razlika (t=2,10; p<0,05). U prvoj grupi je skrining testom opterećenja kod 7 trudnica (3,9%) otkriven GD, a kod 26 (14,1%) pozitivan skrining test gde je indikovano izvođenje dijagnostičkog testa opterećenja. U drugoj grupi je skrining testom opterećenja kod 2 trudnice (10%) otkriven GD, a kod 5 (25%) je bio pozitivan skrining test i indikovano izvođenje dijagnostičkog OGTT (tabela 2).

Tabela 2. Oralni test opterećenja sa 50 grama glukoze i hiperglikemijski poremećaji kod ispitivanih trudnica

N – broj ispitanika; grupa I – trudnice starosti ≤35 godina; grupa II – trudnice starosti ≥ 36godina;
Glu – glikemija u mmol/L; * – statistički značajna razlika (p< 0,05).

DISKUSIJA

U trudnoći se fiziološki dešava niz biohemijskih promena koje mogu doprineti pojavi GD. Sa povećanjem veličine placente povećava se i koncentracija humanog placentalnog laktogena (hPL) u perifernoj krvi. Struktura mu je slična hormonu rasta (96%), pa i njegove metaboličke aktivnosti pojačane lipolize, povećane produkcije glukoze, smanjenog preuzimanja glukoze od tkiva (dijabetogeni efekat) i povećane sinteze proteina (anabolički efekat), podsećaju na dejstva hormona rasta [2]. Trudnoća u pogledu metabolizma liči na gladovanje, jer su glukoza i aminokiseline snižene, a trigliceridi, slobodne masne kiseline i ketoni povišeni. Tako se serumski trigliceridi, holesterol i fosfolipidi i slobodne masne kiseline povećavaju za 40%, a posle noćnog gladovanja dužeg od 12 sati glikemija se može spustiti i na 2,2-2,5 mmol/L, a hidroksibutirat i acetoacetat porasti na nivo dva do četiri puta viši nego kod žena koje nisu trudne. Iz ovog razloga se kod trudnica razvija ketoacidoza bez vidljivih znakova upadljive hiperglikemije. Insulin i glukagon ne prolaze placentarnu barijeru, ali betahidroksibutirat i acetoacetat prolaze i oksiduju se u jetri i mozgu fetusa. Uprkos tome što fetus potražuje glukozu, trudnoća je ipak dijabetogeno stanje zbog nastanka stvarne rezistencije na insulin pod dejstvom hormona placente. Na kraju drugog trimestra trudnoće, osetljivost ćelija masnog i mišićnog tkiva na insulin se smanjuje za oko 50% (slično kao u dijabetesu tip 2), što ima za cilj da potpomogne rast i razvoj ploda. Rezistencija na insulin u normalnoj trudnoći može, takođe, dovesti do pojave GD u žena kod kojih sposobnost izlučivanja insulina nije dovoljna za podmirivanje povećanih zahteva za vreme trudnoće. Trudnoća kod žena sa dijabetesom je udružena sa povećanom perinatalnom smrtnošću (3-5%, prema 1-2% kod žena koje nisu dijabetičarke) i sa većom učestalošću porođajnih anomalija (6-12%, prema ostalim ženama). Povećana proizvodnja glukokortikoida i humanog laktogena u placenti, i rezistencija perifernih tkiva na insulin mogu da utiču na pojavu GD i pogoršanje hiperglikemije i tendencije ka ketozi kod već postojećeg DM [3, 4]. U najčešćoj endokrinopatiji kod žena u reproduktivnom periodu, sa sindromom policističnih ovarijuma, nema jasnih strukturnih poremećaja insulinskog receptora, smanjenja broja ili promene u vezujućem afinitetu, već je prisutna insulinska rezistencuja na postreceptorskom nivou. Rezistencija je, najverovatnije, tkivno specifična i prisutna na nivou jetre, mišića, masnog tkiva, ali ne i u policističnim jajnicima. Kod ovih žena, pored insulinske rezistencije, prisutna je i dislipidemija, hipertenzija, hiperinsulinemija i hiperandrogenemija. Kod žena sa ovim sindromom, stopa intolerancije glukoze dostiže 40%, povišeni su trigliceridi, a gojaznost se ispoljava u preko 50% [5, 6]. Danas u svetu još uvek postoje različite dijagnostičke strategije za skrining i dijagnozu GD. ADA (American Diabetes Association) je 2012. godine usaglasila kriterijume sa International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), internacionalne grupe sa predstavnicima iz različitih udruženja za dijabetes i akušerstvo. Kriterijum za skrining i dijagnozu GD je samo jedna glikemija koja je ≥ od navedenih (našte ≥5,1, nakon 1h OGTT sa 75g glukoze ≥10, nakon 2h ≥ 8,5 mmol/L). Upotrebljava se samo 2h OGTT sa 75 grama glukoze, bez prethodnog izvođenja skrining testa. Američki koledž za akušerstvo i ginekologiju (American Coollege of Obstetricians and Gyne-cologists) nije prihvatio ove preporuke i ostavio je dijagnostikovanje u dva koraka (1h skrining test sa 50g glukoze, dijagnostički OGTT test sa 100g glu-koze) [7]. Naši "Protokoli fetomaternalne medicine" preporučuju za skrining GD određivanje jutarnje glikemije i O′Sullivanov test oralnog opterećenja sa 50g glukoze. Gikemija u 1h nakon opterećenja, >7,5 a <9,3 mmol/L, označava da je test pozitivan i da je potrebno trudnice podvrgnuti dijagnostičkom OGTT testu sa 75g ili 100g glukoze. Kod trudnica sa glikemijom > 9,3 mmol/L u 1h, ne izvodi se dijagnostički OGTT, već se postavlja dijagnoza GD [8]. Zbog razlike u koncentraciji glukoze u venskoj plazmi, serumu i kapilarnoj krvi, preporučuje se uzorkovanje na isti način, jer kombinovanje načina uzorkovanja krvi može dovesti do netačne procene [9]. Pojedini autori, na osnovu ispitivanja senzitivnosti i specifičnosti testova, smatraju da je skrining test prihvatljiv za skrining GD, ali da ne treba da zameni dijagnostički OGTT, već bi trebalo istražiti mogućnosti kombi-novanja dijagnostičkih strategija [10]. Prevalenca GD je u stalnom porastu, različita je po regionima i među rasama, a veća je kod žena starijih od 35 godina, nego kod mlađih od 25 [11]. U Južnoj Aziji se povećala 2,8 puta, u Zapadnoj Evropi 2,2 puta, prema kriterijumima IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group) [12]. U našem smo istraživanju, na osnovu jutarnje glikemije, došli do zaključka da se GD ređe javlja kod žena mlađih od 35 godina (11,6%), nego kod starijih (14,81%). Takođe, i prosečne vrednosti jutarnje glikemije i glikemije u 1h nakon opterećenja značajno su niže kod mlađih od 35 godina. Skrining testom smo identifikovali manje trudnica sa GD (3,9%) i pozitivnim skrining testom (14,1%) kod mlađih od 35 godina, u poređenju sa grupom starijih, gde je kod 10% otkriven GD, a kod 25% je bio pozitivan skrining test. Kurtbas je u svom istraživanju pozitivan skrining test imao kod 19,5% trudnica, a Kafkasli i sar. su utvrdili da trudnice sa pozitivnim skrining testom imaju poremećaj metabolizma ugljenih hidrata, kao i trudnice sa GD, ali u nešto manjoj meri, a da su makrozomija i carski rezovi češći kod trudnica sa pozitivnim skrining testom i GD [13, 14]. I pored toga što skrining test zahteva najmanje vremena koje trudnica treba da provede u laboratoriji, u poređenju sa dijagnostičkim testovima, u našem istraživanju su ga češće odbijale starije trudnice (11,1%), nego mlađe od 35 godina (1,5%). O′Sullivan test se dobro podnosi: zbog povraćanja smo prekinuli izvođenje testa samo kod jedne trudnice. Sve ovo ukazuje na opravdanost izvođenja skrininga, jer na osnovu vrednosti jutarnje glikemije ne otkrivamo jedan broj trudnica koje imaju poremećaj tolerancije glukoze. GD nije od značaja samo za trudnoću u kojoj je otkriven, jer je poznato da žene koje su imale GD u prethodnoj trudnoći imaju i veliki rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa u narednim trudnoćama i povećan rizik za javljanje Diabetes mellitusa tip 2 kasnije u toku života [15, 16].

ZAKLJUČAK

O′Sullivan test oralnog opterećenja se pokazao kao veoma jednostavan i prihvatljiv za skrining, jer se njime identifikuju trudnice sa GD, koje se ne otkrivaju na osnovu vrednosti jutarnje glikemije, a kod kojih je neophodna primena preventivnih mera.

LITERATURA

1. Lalić N. M, Zamaklar M, Pudar G. i sar. Diabetes mellitus: Nacionalni vodič dobre kliničke prakse. 2. izmenjeno i dopunjeno izdanje. Nacionalni komitet za izradu Vodiča kliničke prakse: Radna grupa za dijabetes. Beograd: Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije 2012.
2. Stojanov M. Laboratorijska endokrinologija. 1. izdanje. Beograd: Excelsior, 2004.
3. Tietz NW. Osnovi kliničke hemije. 3. izdanje. Beograd: Velarta 1997.
4. Ferris TF, Rumboldt Z, Ivančević Ž. Medicinski poremećaji u vrijeme trudnoće. U: Harrison. Principi interne medicine. 1. hrvatsko izdanje. Split: Placebo d.o.o, 1997: 17-21.
5. Macut Đ. Metaboličke karakteristike sindroma policističnih ovarijuma. Medicinski glasnik 2010; 15 (33): 7-19.
6. Čolak B, Jukić P, Kljajić K, Čolak Z. Metabolička insu-linska rezistencija u sindromu policističnih jajnika. Medicus 2004; 13 (2): 77-83.
7. Figuerova D, Landon BM, Mele L, Spong YC, Ramin MS, Casey B. et all. Relationship Between 1-Hour Glucose Challenge Test Results and Perinatal Outcomes. Obstet Gynecol 2013; 121 (6): 1241-1247.
8. Cvetković M, Ljubić A. Protokoli feto-maternalne medicine. Medicina Moderna, Beograd 2002; 15-17.
9. Majkić-Singh N, Spasić S, Stojanov M, Jelić-Ivanović Z, Spasojević-Kalimanovska V. Medicinska biohemija: Principi i metode. Praktikum, Beograd 1995; 7-14.
10. Leeuwen M, Louwerse MD, Opmeer BC, Limpens J, Serlie MJ, Reitsma JB. et al. Glucose challenge test for detecting gestational diabetes mellitus: a systematic review. BJOG 2012; 119: 393-401.
11. Getahun D, Nath C, Ananth VC, Chavez RM, Smulian CJ. Gestational in the Unites States: temporal trends 1989. trought 2004. Am J. Obstet Gynecol 2008; 198: 525.e1-525. e5.
12. Jenum AK, Morkrid K, Sletner L, Vangen S, Torper JL, Nakstad B. et al. Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified Inrernational Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population- based cohort study. Eur J Endocrinol. 2012; 166: 317-24.
13. Kurtbas H, Keskin HL, Avsar AF. Effectiveness of screening for gestational diabetes during the late gestational period among pregnant Turkish women. J Obstet Gynaecol Res. 2011; 36 (6): 520-6.
14. Kafkasli A, Sertkaya CA, Selcuk D, Dogan K, Burak F, Yologlu S. Abnormal glucose challenge test and mild gestational diabetes. Gynecol Perinatol 2008; 17 (1): 3-8.
15. Sivaraman SG, Vinnamala S, Jenkins D. Gestational diabetes and Future Risk of Diabetes. J Clin Med Res. 2013; 5 (2): 92-96.
16. Bljajić D, Juras J, Ivanišević M, Đelmiš J. Učestalost metaboličkog sindroma u žena sa prethodnim gestacijskim dijabetesom. Gynaecol Perinatol 2009; 18 (2): 61-65.