Klinička slika lajmske bolesti sa oftalmološkom manifestacijom, akutnim iridociklitisom – prikaz slučaja
Clinical feature of lyme disease with ophthalmic manifestation, acute iridocyclitis – case report

Ana B. Petruševski (1), Vesna Nestorović-Petričković (2)

(1) GENERAL HOSPITAL ” STUDENICA” KRALJEVO, DEPARTMENT FOR INFECTIOUS DISEASES; (2) GENERAL HOSPITAL “STUDENICA” KRALJEVO, DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY

UVOD

Lajmska bolest je multisistemsko oboljenje, raznovrsnih kliničkih manifestacija, uzrokovano spirohetom Borrelia burgdorferi. Poznata je od 1975. god. i naziv nosi po gradu Lyme-u u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), gde se prvi put pojavila epidemija. Bakterija se prenosi ubodom krpelja iz roda Ixodes [1]. Bolest zahvata kožu, zglobove, srce, kao i neurološki system [1,2]. U SAD se najpre javlja artritis kao manifestacija bolesti, u Skandinaviji su najčešće prisutne kasne kožne manifestacije, a u ostalim delovima Evrope neurološke forme [2]. Ima malo podataka o oftalmološkim manifestacijama bolesti. Najčešće budu povezane sa drugim manifestacijama Lajmske bolesti (neuroborelioza, artritis ili eritema migrans), mada su nekada i jedina manifestacija. Mogu se predstaviti kao keratitis, konjunktivitis ili retinalni vaskulitis i iridociklitis , ali se može javiti i kao sekundarna manifestacija pareze pojedinih kranijalnih nerava.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentkinja, stara 39 godina, upućena je infektologu na pregled na predlog oftalmologa,po otpustu iz oftalmološkog odeljenja a zbog sumnje na oftalmološku manifestaciju Lajmske bolesti. Tegobe sa vidom počele su pet meseci pre hospitalizacije u infektivnom odeljenju, kada se probudila crvenih, suznih očiju, uz osećaj peckanja u očima i osetljivost na svetlo. Ranija očna oboljenja nije imala. Na oftalmološkom pregledu: Visus oculi dextri (VOD): 0,9-1,0, Visus oculi sinistri (VOS): 0,2 k/o=0,6-0,7, Tonus oculi dextri (TOD) 12mm Hg, Tonus oculi sinistri (TOS) 10mm Hg, Spalt oculi dextri (SpOD) sinehije dužice Tyndall ++, Spalt oculi sinistri (SpOS) sinehije dužice Tyndall++,Fundus oculi sinistri (FOS) zamućenje.

Slika br.1-Iridocyclitis

Nakon propisane terapije (deksametazon, parenteralno 4mg, 1x1, kalijum hlorid 1x1, antagonista H2 receptora 2x1, S/c OU-deksametazon parenteralno, atropina i adrenalina parenteralno, kao i Th OU rastvora atropina 1%, 2x dnevno, rastvora deksametazona i neomicina na 1h, kapi diklofenak-natrijuma 4x dnevno, masti deksametazona i neomicina 1x1, uveče), bolesnica se hospitalizuje u očnom odeljenju. Oftalmološki nalaz nakon 7 dana hospitalizacije i primenjene oftalmološke terapije bio je u poboljšanju. Fundus oculi (FOU) uredan. Po prijemu u oftalmološko odeljenje zbog uznapredovanog prednjeg uveitisa oba oka, obavljeni konsultativni pregledi pulmologa (kada je postavljena sumnja na sarkoidozu, RTG pulmo: naglašen levi hilus sa limfadenopatijom), otorinolaringologa (nalaz uredan) kao i interniste (elektrokardiografski bez srčanih blokova).U TABELI 1 prikazane su najvažnije Laboratorijske biohemijske i hematološke analize krvi:

TABELA 1 Laboratorijske: biohemijske i hematološke analize krvi
TABLE 1. Laboratory analyses of blood at baseline

Vrednosti angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) su bile 30,2 U/l. Nalaz u urinu: mikrohematurija. Po uvođenju lokalne i sistemske oftalmološke terapije sanira se obostrana upalna reakcija na očima, uz zaostalu sinehiju na desnom oku.
Po otpustu se nastavilo dalje oftalmološko ambulanto lečenje uz terapiju: prednizon peroralno 20mg, antagonisti H2 receptora, 2x1, kalijum hlorid, tbl. 1x1, uz lokalnu Th: OU rastvor deksametazona i neomicina 6x dnevno, rastvor u kapima diklofenak natrijuma 4x dnevno, mast deksametazona i neomicina 1x1, uveče. U međuvremenu bolesnica pregledana dermatološki (Dg.Pityriasis versicolor). Na polugodišnjem pregledu oftalmologa, bez subjektivnih tegoba, (VOS 0,9-1,VOD 1,0, FOD i FOS makularni refleks jasan). Nakon 11 meseci od početka oftalmološkog lečenja , oftalmološki nalaz u poboljšanju, kada se i ukida oftalmološka terapija, uz zakazane kontrole na 6 meseci ambulantno. Nakon 16 meseci, obavljen kontrolni pregled očnog lekara kada je bolesnica bez tegoba, bez oftalmološke terapije, uz zakazane godišnje kontrole. Na pregled infektologu se prvi put javlja novembra 2017. god. na predlog oftalmologa, po otpustu iz očnog odeljenja, a zbog sumnje na Lajmsku bolest, s obzirom na postojeće očne manifestacije. Bolesnica navodi i ranije ujede krpelja, posle čega nije dolazilo do okolnog crvenila, te se nije javljala infektologu na pregled i nije koristila antibiotsku terapiju. Poslednji ujed krpelja imala dva meseca pred javljanje infektologu na pregled. Zbog sumnje na sarkoidozu, pregledana i od strane reumatologa. Reumatološki je bila bez anamnestičkih i kliničkih pokazatelja za sistemske bolesti vezivnog tkiva i zapaljenjski reumatizam.U serološkim ispitivanjima: Elisa test pozitivan na Borrelia burgdorferi u IgM klasi, negativan u IgG klasi, nakon čega se uključuje u terapiju amoksicillin 500mg na 8h po 1, peroralno, tri nedelje. Serum negativan na Toxoplasmu gondii u IgM i IgG klasi . Po pristizanju pozitivnog Western blot testa u IgM klasi (8 bodova, za pozitivnost veću od 7 bodova), negativnog u IgG klasi, s obzirom na oftalmološku manifestaciju bolesti i održavanje tegoba, bolesnica se hospitalizuje u infektivnom odeljenju radi primene parenteralne antibiotske terapije (cefalosporini 3. generacije- ceftriakson) parenteralno 2g na 24h, i.v. tokom tri nedelje), prema protokolu za lečenje Lajmske bolesti. Bolesnica živi u području na kome je već zabeležena Lajmska borelioza u pacijenata. Fizikalni nalaz na prijemu je u potpunosti uredan po sistemima. Ne febricira. Tokom hospitalizacije konsultovan hematolog, neurolog, (navodi se da je neurološki nalaz uredan), pulmolog koji označava nalaz na plućima kao uredan (radiografski nalaz na plućima uredan). Rađene i sledeće serološke analize: serum negativan na Epstein-Barr virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex virus (HSV), Varicella-zoster virus (VZV) u IgM klasi, pozitivan na navedene viruse u IgG klasi. Tabela 2 prikazuje laboratorijske analize krvi i urina na otpustu:

TABELA 2. Laboratorijske analize krvi i urina na otpustu sa Infektivnog odeljenja
TABLE 2. Laboratory analyses of blood and ureine at discharge from the Department if Infectious Diseases

N/F bris fiziološka flora. Nakon primljene antibiotske terapije, kontrolna serologija na Borrelia burgdorferi Western blot testom nakon 3 meseca po hospitalizaciji u infektivnom odeljenju i dalje pokazuje pozitivan nalaz na Borelia burgdorferi u IgM klasi (8 bodova), negativan u IgG klasi. Pacijentkinja se oseća dobro, negirajući oftalmološke i ostale tegobe po sistemima, te su zakazane dalje kontrole infektologa radi praćenja seroloških kontrolnih analiza na 3 meseca.

DISKUSIJA

Lajmska bolest je raširena u celoj Evropi, Severnoj Americi, Severnoj Africi i Aziji. Nije notirana u nekoliko država u Severnoj Americi. Glavni prenosnik u Evropi je Ixodes ricinus, a u Americi Ixodes scapularis.U Aziji je to, pak, Ixodes persculatus. U Evropi se porast oboljevanja javlja od zapada ka istoku. U Srbiji je registrovana na svim područjima [1]. Postoji veći broj sojeva borelije: Borrelia burgdorferi, sensu stricto, garinii, afzelli. Borelije su pokretne bakterije, koje imaju flagele, a na spoljašnjoj membrani bakterija nalaze se površinski proteini (Outer surface protein, Osp) i po sastavu su lipoproteini [1,2]. Antitela u IgM klasi nastaju od 2. do 4. nedelje bolesti, maksimalno do 6 nedelje od infekcije, a opadaju polako. U IgG klasi se antitela održavaju od 6 do 8 nedelja bolesti, a ostaju i dugo, čak doživotno prisutni [2].

OFTALMOLOŠKI OBLICI LAJMSKE BORELIOZE

Oftalmološke manifestacije Lajmske bolesti su retko objavljivane, ali se broj dijagnostikovanih povećava sa pristupačnijom i savremenijom dijagnostikom. Po podacima u literaturi može biti prisutna zastupljenost manifestacija i do 11% obolelih. Mogu se manifestovati na svim delovima oka, uz različite stepene očne borelioze. Pri zahvatanju prednjeg očnog segmenta, javiće se manifestacije kao folikularni konjunktivitis, skleritis, keratitis, iritis, a u slučaju zahvaćenosti zadnjeg segmenta oka horioiditis, retinitis, retinalni vaskulitis i neuroretinitis. U našem prikazu slučaja se pacijentkinja javlja oftalmologu i hospitalizuje u očnom odeljenju zbog uznapredovalog i nelečenog prednjeg uveitisa oba oka, a nakon ordiniranja lokalne i sistemske terapije oftalmologa, bez primene antibiotske terapije, dolazi do sanacije upalne reakcije na oba oka, uz zaostatak sinehije na desnom oku. Infektološkim ispitivanjem su isključene manifestacije Lajm borelioze na drugim sistemima organa. Prema podacima iz literature zabežena je i neurooftalmična manifestacija u vidu neuropatije optikusa, kao i okulomotorijusa i abducensa. Može se javiti i panoftalmitis kod zahvaćenosti svih delova oka. Studija na 11 bolesnika sa oftalmološkim manifestacijama Lajmske bolesti u bolnici Čakovec od 1992. do 2001. god. je pokazala da je 6 bolesnika dalo podatak o pozitivnoj serologiji na ujed krpelja, negativan troje bolesnika, a nesiguran podatak ostali. Zastupljenost po polu je bila slična. Serološki potvrđeni slučajevi su lečeni prema pravilima antibiotskom parenteralnom terapijom. Mogući ostali uzročnici oftalmoloških manifestacija isključeni su serologijom: negativnom na sifilis, EBV, HSV, CMV, toksoplazmu i toksokaru [3]. Diferencijalno dijagnostičke bolesti koje su uzete u obzir su: multipla skleroza, sarkoidoza, vaskulitis, Guillan – Bareeov Sy, Bechetova bolest. Bolesnici su primali kortikosteroidnu terapiju na očnom odeljenju,u vidu kapi i retrobulbarno injekcije deksametazona od 0,4%, tj. 0,5 ml hidrokortizona. Za prednji segment 0,1% rastvor dexametazona ili 0,5% ili 1% rastvor hidrokortizona. Dijagnoza je postavljena na osnovu kliničke slike, podataka o ujedu krpelja kao i seroloških analiza. Direktne metode su izolacija borelija i dokaz prisustva DNK borelija. Druga brža metoda je Polymerase chain reaction(PCR), koja danas nema veću primenu u praksi. Sa sadašnjom metodom PCR, izgleda da PCR ima malu ili nikakvu ulogu u detekciji DNA Borrelia burgdorferi u uzorku krvi ili urina, mada je to polje aktivnog istraživanja. U kasnijoj infekciji PCR je superiornija od bakterijske kulture Borrelia burgdorefri u sinovijalnoj tečnosti, a manje je senzitivan za cerebrospinalni likvor gde ne može uvek dati potvrdu adekvatnosti antibiotske terapije eradikacije borelije [1,2,4]. Prezentovan je u studiji Fatterpekar-a i autora magnetnorezonantni prikaz Lajmske bolesti u 46 godina starog muškarca, a koja zahvata ekstraokularne mišiće. Kontrolni MR nakon 6 meseci, posle antibiotske terapije su pokazali kompletno povlačenje simptoma [5]. Očni nalaz kao manifestacija kod Lajmske bolesti je prvi put opisan od strane Steere i saradnika, koji su opisali konjunktivitis i periorbitalni edem [6,7,8]. Dijagnoza navedene očne manifestacije može se zasnivati na prisustvu kožne promene kao i endemskog područja na kome pacijent živi. Ordiniran je tetraciklin od 100mg, 2x1, 3 nedelje. Nakon navedene primene antibiotika nastupila je potpuna rezolucija očnih simptoma i to 3 meseca posle primene terapije. Očne manifestacije nisu uobičajene u Lajmskoj bolesti. Podaci govore da spirohete mogu biti odgovorne za akutnu očnu manifestaciju rane faze boilesti, ali i kasne faze bolesti. Prema podacima u 10% slučajeva se javlja folikularni konjunktivitis, zatim keratoza kao najčešći nalaz, inflamatorni sindrom koji uključuje sve delove oka, kao i neurooftalmološke kombinacije [5]. Prema podacima iz literature u smislu kliničkih manifestacija borelioze u 60 do 80% obolelih nastaje erythema migrans. Kod oko 20% obolelih u SAD i u 2-8% u Evropi se javljaju kožne lezije kao oblik prstenastih promena na koži. Može trajati i do 3-4 nedelje, a kod nelečenih i do 14 meseci [1,4]. Prema studijama, u 5% slučajeva obolelih je zastupljen artritis, 3% neurološke manifestacije bolesti, a u manje od 1% kardio manifestacije. U Evropi se najčešće javlja Bannwarthov sindrom kao neurološka manifestacija: limfocitni meningitis, Bellova paraliza i radikulopatija [1,4]. Keratitis se kao oftalmološka komplikacija bolesti često pojavljuje, tokom par meseci od početka bolesti. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze navedene bolesti su: odsustvo drugih bolesti, ostale kliničke manifestacije Lajmske bolesti, život pacijenta u endemskom području, pozitivna serologija i odgovor na terapiju [9]. Lajmska bolest se javlja kao rana i kasna faza. Rana faza u 1. stadijumu ima kožni oblik Erythema migrans i 2. stadijum koji je diseminovani oblik, a koji nastaje nakon nekoliko dana ili nedelja uz simptome koji perzistiraju mesecima.

Slika 2. erythema migrans
Picture 2. erythema migrans

Kasna faza ima perzistentnu infekciju, koja nastupa posle jedne ili više godina od nastanka bolesti [2]. Kardiološke manifestacije mogu biti u vidu AV bloka , I stepena i Wekenbachove periode ili ređe bloka višeg stepena: II i III stepena, nekada i miokarditisa i perikarditisa. Kožne manifestacije su lymphocitom i limphadenitis cutis benigna, u vidu pojedinačnih ljubičasto crvenih čvorića ili plakova . Neuroborelioza može biti rana ili kasna. Može se manifestovati kao meningitis, ili mogu biti zahvaćeni motorni nervi sa parezama koje su asimetrične. Najčešće nastaje uni ili bilateralna periferna facijalna paraliza. Može se javiti periferna neuropatija, ali i encefalitis, mijelitis a nekada i cerebralni vaskulitis. Bolesnici sa kasnim očnim manifestacijama Lajmske bolesti mogu biti i seronegativni, u rutinskim esej imunoenzimskim testovima, ali imuno blot test može pomoći [10]. Uveitis i optički neuritis su najčešće očne mnnifestacije, kako se prema autorima navodi [11]. Visoki procenat sumnje i oskudno definisanje kriterijuma za njegovo prisustvo su rezultirali u preterivanju dijagnostike Lajmske bolesti [12]. Očne manifestacije Lajmske bolesti bez obzira što su moguće u svakom stadijumu bolesti, se najčešće viđaju u kasnim fazama [2,3]. U nemačkoj studiji na oboleloj deci od Lajmske bolesti, 4% je imalo manifestacije u vidu keratitisa i uveitisa. U Finskoj studiji na 20 pacijenata sa očnom boreliozom, 10 je imalo uveitis, 5 upalu očnih adneksa, 4 neuroočne manifestacije, a jedan pacijent okluziju centralne vene retine. Ubod krpelja navode 13 od 20 obolelih. Kliničke manifestacije su bile predstavljene kao: bol, poremećaji vida u smislu fotofobije, diplopije i poremećaji akomodacije. Kod pojave navedenih manifestacija nije neophodno da mesto inokulacije bude blizu oka [13]. Prema podacima Weinberg-a, konjunktivits je opisan u 10 % obolelih pacijenata. Mogu se naći i kod pacijenata u kasnoj fazi, koji u ranoj fazi nisu primali antibiotike [14]. Episkleritis i skleritis, veoma redak, uglavnom u kasnijim fazama bolesti. Uveitis- prednji oblik se u Lajmskoj bolesti uglavnom javlja povezan sa papilitisom. Tri nedelje amoksicilina peroralno uz oralni prednizon je bio uspešan u potpunom oporavku. Intermedijarna forma je najčešća forma uveitisa, često povezana sa iridociklitisom. U tri slučaja Borrelia burgdorferi je izolovana iz vitreusa kultivisanjem ili PCR. Znaci zadnjeg uveitisa uglavnom uključuju horioretinalna oštećenja. Retinalna infekcija – edem makule i vaskulitis su najčešći nalaz, povremeno komplikovan vitroretinalnom proliferacijom i bio je opisivan i tokom faze erythema migrans ili u neuroboreliozi. Venska okluzija i horioretinalni inflamatorni fokus su ređe manifestacije. Neurooftalmičke manifestacije – oni pokazuju rani dokaz neuroborelioze. Diplopija i vizuelni poremećaji sa ili bez meningitisa su sugestivni znaci. U slučaju optičkog neuritisa očekuje se i zahvatanje kranijalnih nerava, naročito 6. i 7. Da bi se postavila racionalna sumnja na Lajmsku bolest kao uzrok očnih manifestacija, mora postojati pojava u endemskoj zoni ili kontakt sa krpeljom, kao i/ili erythema migrans, pozitivna serologija u IgM klasi u ranom stepenu bolesti ili visok titar u IgG klasi u kasnim fazama bolesti [13]. Preporuke za lečenje Lajmske bolesti navode da se u 1. fazi lečenje vrši peroralnom antibiotskom terapijom, a parenteralnim putem kod kasnijih neuroloških, kardioloških i reumatoloških manifestacija Kod dece se koristi amoksicilin i azitromicin, kod odraslih tetraciklini. Parenteralno se daju cefalosporini 3. generacije (ceftriakson 2g, 1x1 dnevno, 2-4 nedelje). U dece se mogu davati i makrolidi 2-3 nedelje. U neurološkim manifestacijama se koristi i cefotaksim 2g, 3 x dnevno, ili kristalni penicilin ili kod alergije tetraciklini kod odraslih. U reumatskim oblicima bolesti daju se tetraciklini, amoksicilin, cefalosporini 3. generacije (ceftriakson) ili kristalni penicilin. Kod kardio manifestacija cefalosporini 3. generacije(ceftriakson 2g dnevno, ili tetraciklin 2-4 ned.) [1,2,4]. Preventivne mere obuhvataju izbegavanje regija koje su stanište krpelja, kao i stručno odstranjivanje krpelja. Potrebno je pratiti moguću reakciju kože u vidu crvenila i blagovremeno se javiti lekaru [1, 2, 4].

ZAKLJUČAK

S obzirom na retke, ali ozbiljne okularne manifestacije Lajmske bolesti, potrebno je obratiti pažnju na pravilno dijagnostikovanje očne forme bolesti, koja je u ovom prikazu slučaja kasno postavljena, posle oftalmološke terapije, a bez specifične antibiotske terapije. Zaostale su blage sekvele-sinehije dužice desnog oka. Celokupnim ispitivanjem su isključene manifestacije Lajm borelioze na drugim sistemima organa. Rekurentni ujedi krpleja kod prikazane bolesnice trebali su anamnestički da se registruju u ranoj fazi bolesti, a poslednji ujed, 2 meseca pred dolazak kod infektologa je bio okidač antibiotskog lečenja. Dijagnoza je postavljena na osnovu kliničke slike uz pozitivan serološki nalaz, kao i epidemioloških podataka o ujedu krpelja, život u endemskom području i adekvatan pozitivan terapijski odgovor. Izbegavanje regiona sa potvrđenim prisustvom Lajmske bolesti, kao i rano i potpuno odstranjenje krpelja su i dalje najbolje preventivne mere.

LITERATURA:

1. Veinović G, Stojić Vukanić Z, Antić Stanković J. Lyme borreliosis:epidemiology, clinical features and therapy. Arh. farm. 2015; 65: 129-146.
2. Begovac J, Božinović D, Lisić M, Baršić B,Schonwald S. Infectology. Zagreb. Profil international; 2006.
3. Golubić D,Vinković T, Turk D, Hranilović J, Slugan I. Ocular manifestations of Lyme borreliosis in Nortwest Croatia. Liječ.Vjesn 2004; 126: 124-128.
4. Popovska B, Čanović P. Current aspects of Lyme disease. Medicinski časopis, 2008; 42(2): 22-25.
5. Fatterpekar G, Gottesman R, Sacher M, Som P. Orbital Lyme Disease: MR Imaging before and after Treatment: Case report. American Journal Of Neuroradiology, 2002; 23(4): 657-659.
6. Steere AC. Lyme Borreliosis. In: Harrison` s Principles of Internal Medicine.20th ed. U.S.A :Mc Graw-Hill Education Co; 2018. p. 1298-1303.
7. Blaxter PS, Farnsworth TP: Social health and class inequalities. In: Carter C, Peel JR, editors. Egualities and inequalities in health. 2nd ed. London: Academic Press; 1976. p. 165-78.
8. Steere AC, Bartenhagen HN, Craft JE, et al. The early clinical manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983; 99: 76-82.
9. Lesser R. Ocular manifestations of Lyme disease. The American Journal of Medicine, 1995 Apr; 98(4A): 60S-62S.
10. Karma A, Mikkila H. Ocular amnifestations and treatment of Lyme disease. Curr Opin Ophthalmol. 1996 Jun; 7(3): 7-12.
11. Bodaghi B. Ocular manifestations of Lyme disease. Med Mal Infect.2007 Jul-Aug; 37(7-8): 518-22.
12. Balcer LJ, Wintercom JM, Galetta SL. Neuro-ophthalmic manifestations of Lyme disease. J Neuroophthalmol.1997 Jun; 17(2): 108-21.
13. Mora P, Carta A. Ocular manifestations of Lyme borreliosis in Europe. Int J Med Sci.2009; 6(3):124-125.
14. Weinberg R. Ocular Involvenent in Lyme Disease. American Academy of ophthalmology. Nov 05, 2008: /https://www.aao.org/current-insight/ocular-involvement-in-lyme-disease