ISSN 0350-2899. - Vol. 45, br. 4 (2020),
str. 159-161.

Samopovređivanje u urologiji - prikaz slučaja

Radoš Zikić (1), Zvonimir Adamović (2), Zoran Jelenković (3)

(1) POLIKLINIKA PAUNKOVIĆ, TIMOČKE BUNE 4, ZAJEČAR; (2) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, RASADNIČKA BB; (3) RFZO – FILIJALA ZAJEČAR

Slika 1. Kompletna amputacija

Penis je organ koji je anatomski podeljen na tri dela: koren, telo i glavić penisa. Koren se nalazi ispod stidne kosti, on obezbeđuje čvrstinu penisa u erekciji. Telo se sastoji od dva kavernozna i jednog sunđerastog tela. Nazivaju se i erektilna tela jer omogućavaju erekciju penisa. Uretra prolazi kroz sunđerasto telo i završava se na glaviću spoljašnjim otvorom – meatusom. Glavić predstavlja distalno proširenje sunđerastog tela prekriven slobodnom kožom – prepucium.
Penis je inervisan od desnog i levog dorzalnog nerva i od grana pudendalnog nerva. Vaskurlarizovan od unutrašnje pudendalne arterije grane bedrene arterije. (Šema 1.)

Šema 1 .Anatomski detalji: vaskularizacija penisa i transverzalni presek penisa

Otvorene povrede penisa su najčešce nanesene vatrenim ili hladnim oružjem. Kompletna ili potpuna amputacija karakteriše se presecanjem kavernoznih tela i mokraćnog kanala.
U istoriji je zabeležen poseban oblik amputacije penisa (u sklopu kastracije) kod evnuha, datira iz 21. veka p.n.e. Tokom vekova evnusi su vršili razne dužnosti u različitim kulturama kao čuvari hramova, operski pevači, vojnici, službenici [2,3]. Opisani su slučajevi seksualne agresije kao uzrok amputacije penisa. 70-tih godina u Tajlandu su žene amputirale penise svojih muževa koje su uhvatile u preljubi [4]. Dijagnoza je očigledna na osnovu fizičkog pregleda. Detaljnom anamnezom može se doći do razloga i mentalnog stanja pacijenta [5]. Obzirom na jaku prokrvljenost ovih organa otvorene povrede su praćene jakim krvavljenjem, te zbog bolova i hemoragije osoba biva šokirana. U tim slučajevima nakon reanimacije pristupa se hirurškom zbrinjavanju. Lečenje rana sa velikim defektom tkiva zahteva primenu metoda plastične i rekonstruktivne hirurgije koja koristi kožne režnjeve uzete sa kože skrotuma, stidne regije, trbuha [6]. Seksualno uslovljene povrede spoljnih genitalnih organa treba multidisciplinarno a ne samo hirurški zbrinjavati i uvek primeniti antitetanusnu zaštitu.

PRIKAZ SLUČAJA

Muškarac, star 46 godine, iz okoline Zaječara, u pratnji oca dolazi pre podne u urološko odeljenje. Bled, u lošem opštem stanju. Na prijemu otac iz džepa vadi najlonsku kesu sa odsečenim penisom. Pregledom ispod vate natopljene krvlju pojavljuje se otvorena rana sa levim testisom van skrotuma i subtotalne amputacije penisa. Laboratorijske analize urađene na hitno pokazuju da je hemoglobin 72 g/l.
U heteroanamnezi pacijent je razveden, ima sina starog 17 godina koji živi sa majkom, a on sa roditeljima. Dugo se leči od šizofrenije i stalno govori da se zove Zorana. Dan pre dolaska u odeljenje stavio je ogledalo ispred sebe u visini genitalija i reckavim nožem započeo preuređenje svog polnog identiteta (Slika 5. i 6.). Slučajno u sobu gde je boravio ulazi majka i zatiče ga u lokvi krvi.
Nakon hitne reanimacije pristupa se hirurškom zbrinjavanju povrede. Najpre se ušivaju povrede skrotuma, potom restitucija kavernoznog tela, šav tunicae albuginae. Postavlja se dren. Formira se spoljašnji otvor uretre i nakraju se plasira kateter.
Po izlasku iz šok sobe prebacuje se u psihijatrijsko odeljenje, odakle se prevodi u višu zdravstvenu ustanovu – Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti „Gornja Toponica“.

Slika 2. Amputacija penisa i otvorena povreda skrotuma.

Slika 3. Amutirani deo penisa.

DISKUSIJA

U ljudskom mozgu uobličavaju se sve polne akcije pa i seksualno devijantne iz kojih mogu nastati povrede genitalnih organa [1]. One mogu biti zatvorene i otvorene. Na penisu zatvorene povrede nastaju zadesno zadobijene u polnom aktu kada je penis u erektilnom stanju (fractura penis), zbog rupture tunicae albuginae, krv iz kavernoznog tela subkutano stvara hematom. Otvorene povrede mogu nastati od druge osobe ili vrlo retko u aktu samopovređivanja od posekotina na skrotumu (sa presecanjem ovojnica i testisi su van skrotalne kese), posekotine na penisu, do amputacije penisa. Pažljivom anamnezom dolazi se do uzroka nastanka povrede. Zavisno od objektivnog nalaza pristupa se terapiji. Povrede na skrotumu nakon osveženja ivica i hemostaze, ako su testisi van skrotuma vraćaju se u skrotalnu kesu, ušivaju ovojnice, subkutano dren i šav kože. Ako je od amputacije prošlo manje od 2 sata, moguće je mikrohirurgijom u viskostručnim ustanovama uraditi suturu [6,7]. U drugim slučajevima nakon reanimacije uraditi korektnu hemostazu i restituciju uretre za normalno mokrenje.
Traumatična amputacija penisa retka je urološka i hirurška hitnost. Sistematski pregled 80 slučajeva od 1996. do 2007. godine objavio je samo 37,5% slučajeva koji su prošli uspešnu reiplantaciju [8]. Glavna etiologija amputacije penisa je samoosakaćivanje, nesreće, obrezivanje, napadi i napadi životinja. Još 1970-ih godina sa Tajlanda je zabeležena epidemija amputacija penisa, gde su žene amputirale genitalije svojih muževa zbog neverstva. Ta serija slučajeva od 18 pacijenata i dalje je najveća do danas [4].
Ovde se radi o duševnom bolesniku koji boluje od paraniodne šizofrenije (Shizofrenia paranoides). U sklopu svoje sumanutosti ima telesne-sinestetičke halucinacije (sinestezija, sposobnost jednog nenadraženog čula da oseti nadražaj drugog nekog čula) koje se manifestuju nelagodnošću u predelu polnog organa. Postoji sumanuta ideja da je jedino rešenje da otkloni prisutne halucinacije isecanje polnog organa, što on i čini, dajući sumanuto objašnjenje “da bi postao žena”. Zbog toga je nakon hirurškog zbrinjavanja upućen u duševnu bolnicu.

ZAKLJUČAK

Prikazali smo izuzetno redak slučaj samopovređivanja. Restitucija odsečenog penisa nije pokušana, jer je od odsecanja do dolaska u urološko odeljenje prošlo više od 2 sata. Do još većeg iskrvavljenja nije došlo jer penis nije bio u erekciji. Nakon reanimacije je urađena sutura skrotuma, tunice albuginae i formiran spoljašnji otvor uretre. Nakon izlaska iz šok sobe preveden je u psihijatrijsko odeljenje.

LITERATURA:

1. Sava P. Urologija, Medicinska knjiga, 1984; 731-738.
2. Jordan GH., Gilbert DA. Management of amputation injuries of the male genitalia. U Urol. Clin. North. Am. 16, 1989; 359-367.
3. Radić P. Carigrad, Priče sa Bosfora, Evoluta. Beograd, 2007; 62-72.
4. Kasian Bhanganada MD, Tu Chayavatana, Chumporn Pongnumkul, Anunt Tonmukayakul, Piyasakol Sakolsatayadorn, Krit Komaratat et al. Surgical management of an epidemic of penile amputations in Siam.
   The American Journal of Surgery 1983;146(3):376-382. Available from: https://doi.org/10.1016/0002-9610(83)90420-8
5. Kochakam W. Traumatic amputation of the penis. Brazilian Jurnal of Urology, 2000; 26: 385.
6. Tushar Patial, Girish Sharma, and Pamposh Raina Traumatic penile amputation: a case report. BMC Urol. 2017; 17: 93. Published online 2017 Oct 10.doi:10.1186/s12894-017-0285-4.
7. Jezior JR, Brady JD, Schlossberg SM. Management of penile amputation injuries. World J Surg. 2001;25(12):1602–1609. doi: 10.1007/s00268-001-0157-6.
8. Babaei AR, Safarinejad MR. Penile reimplantation, science or myth? A systematic review. Urol J. 2009;4(2):62–65.