XXIX Timočki medicinski dani
Zaječar, 20–22. maj 2010.

Radovi - Zbornik sažetaka

Sesija:
Kazuistika
Usmene prezentacije
 

6.
KINKING ACI DIJAGNOSTIKOVAN COLOR DOPLER EHOSONOGRAFIJOM
Gavrilo Vasilev
ZDRAVSTVENI CENTAR KLADOVO, RADIOLOGIJA

Cilj rada je da prikaže mesto i značaj color dopler ehosonografije (CDES) u dijagnostici anomalija ekstra-kranijalnih segmenata arterija karotidnog i vetrebralnog sliva. Prikazan je slučaj pacijenta sa kinkingom arterije carotis interne (ACI) kao primer anomalije koja jedino može dovesti do značajnih poremećaja hemodinamike i odgovarajuće kliničke slike. Klasifikaciju anomalije ekstrakranijalnih karotidnih i vertebralnih segmenata je najpogodnije izvršiti na osnovu morfologije anomalnih segmenata. Kinking je anomalija slična angulaciji, s time što je ugao pregiba oštriji i zahteva stvaranje drugog korektivnog pregiba. Hemodinamska signifikantnost kinkinga najčešće korelira sa uglom od 60 stepeni i manje između anomalnih segmenata. Same po sebi anomalije retko imaju presudan patogenetski značaj u nastanku ishemije mozga. Njihov značaj potenciran je ranijim i brzim razvojem aterosklerotičnih promena. Nepovoljan položaj glave može dovesti do zatvaranja lumena arterije u nivou pregiba. Proksimalno od tog nivoa dolazi do povećanja vrednosti pritiska što posredstvom baroreceptora dovodi do sniženja sistemskog pritiska sa svim posledicama. Prikazujemo pacijentkinju staru 40 godina sa simptomima povremenih, retkih, kratkotrajnih gubitaka svesti, nastalih bez prethodno ikakvih poremećaja. U životnoj anamnezi negira značajna oboljenja, a u porodičnoj slične simptome i oboljenja. Observirana je detaljno internistički, kardiološki i neurološki i nisu nađeni mogući uzroci. U okviru ispitivanja urađena je CDES magistranih arterija vrata i nađene su početne aterosklerotične promene i kinking ACI koji i u određenim pozicijama je manji od 60 stepeni. Pregled je obavljen na aparatu SHIMADZU 2200 XPlus linearnom sondom od 7,5MHZ. Kinking ACI može da prouzrokuje ishemiju mozga čak i ako nema pridružene ateroslerotične promene. Svaka osoba sa kinkingom ACI treba da se temeljno ispita i hemodinamski evaluira. Nekad je teško dokazati uzročnu vezu između kinkinga i moždane ishemije. Dijagnostika kinkinga je do primene doplera bila moguća jedino angiografski. Danas nam na raspolaganju stoji i MR angiografija. CDES je od ove tri metode najkonfornija, najjeftinija i najpristupačnija, a dovoljno je senzitivna i specifična.
e-mail: dr.gasa@kladovonet.com
 

7.
AKUTNA INSUFICIJENCIJA JETRE U TOKU FALOIDNOG SINDROMA -
PRIKAZ PORODIČNOG TROVANJA
Nenad Ristović, Aleksandar Petrović, Nena Čukić
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, INFEKTOLOŠKASLUŽBA

Akutno trovanje gljivama predstavlja jednu od alimentarnih inroksikacija nastalu konzumiranjemu ishrani gljiva koje sadrže toksine. Prema dužini perioda koji protekne odunošenje gljiva pa do pojave prvih simptoma akutno trovanje gljivama podeljeno je u dve velike skupine: prva, akutno trovanje gljivama sa kratkim inkubacionim periodom, koji traje od pola sata do 3 sata i druga, akutno trovanje gljivama sa dugim inkubacionim periodom, koji traje od tri sata pa čak do nekoliko dana.Prva grupa obuhvara 5 kliničkih sindroma: gastrointestinalni, muskarinski, muscinolski, psilocibinski i koprinski.Oni imaju povoljan klinički tok. Druga grupa obuhvata 3 klinička sindroma:faloidni (amanitinski), orleaninski i giromitrinski. Ovi sindromi sekarakterišu oštećenjem jetre i bubrega, izuzetno teškom kliničkom slikom, kao i visokim stepenom smrtnosti (Amanita phalloides i Gyromitra esculenta izazivajusmtrnost 10% do 50%).
Faloidni(amanitinski) sindroma se karakteriše inkubacijom od 6-12-18 sati nakon čega dolazido pojave kliničkih simptoma (muke, bola u trbuhu, povraćanje i proliva). Ovi simptomi traju oko 12- 18 sati nakon čega dolazi do stabilizacije tegoba. Ovaj latentni period traje oko 12 zatim se javljaju simptomi od strane jetre koji maksimalni intenzitet dostižu 2 ili 3 dana bolesti, u vidu povišenih vrednosti aminotransferaza, direktnog i indirektnog bilirubina, gama-glutamintranspeptidaze i laktat dehidrogenaze, kao i povišenih vrednosti PT i sniženevrednosti INR. Na hepatičnu insuficijenciju nadovezuju se povišene vrednosti ureje i kreatinina koje su praćene oligurijom do anurije i razvojem ABI i razvojem hepatorenalnog sindroma. CILJ RADA je prikaz razvoja akutnog toksičnog fulminantnog hepatitisa praćenog razvojem hepatične insuficijencije komplikovane ABI. U radu su prikazani pacijenti iz porodičnog trovanja lečeni u Infektološkoj službi ZC zaječar u periodu februar2010.g. kada nije sezona branja gljiva.
Otac, majka i sin konzumirali su gljive za koje pri prijemu nisu naveli da su možda otrovne. Simptomi su se razvili oko 8h-10h nakon konzumiranja sa mukom, bolom u epigastrijumu i povraćanjem. Tegobe su intenzivirane u toku narednih 12h-16h, nakon čega dolazi do latentnog perioda. Vrednosti AST i ALT su varirale od normalnih vrednosti do 3 puta povišenih na prijemu. Nakon 24h dolazi do drugog pogoršanja kada vrednosti AST i ALT postaju povišene za 150-250 puta. Kod oca dolazi do razvoja hepatične insuficijencija a zatim i ABI što je rezultovalo smrtnim ishodom nakon 84h od momenta konzumiranja. Majka i sin su razvili srednje tešku hepatičnu insuficijenciju sa neoligurijskom ABI. Otac i sin tretirani su Crystacillin 500.000.IJ/kg/TM, dok majka nije jer je alergična na penicilin, silimarinom i silibininom 3,0/24h i suportivnom terapijom. Epilog lečenja je potpuni oporavak majke i sina nakon 7 dana od dana konzumiranja otrovnih pečuraka.
e-mail: npavr@nadlanu.com
 

8.
ŠARKOOVA NEUROOSTEOARTROPATIJA U DIJABETESNOM STOPALU -
PRIKAZ SLUČAJA
Milena Pandrc, T.Mišić
VOJNOMEDICINSKI CENTAR-SLAVIJA, SAVETOVALIŠTE ZA DIJABETES

UVOD: Šarkoova neuroosteoartropatija (NOA) je neinfektivno progresivno oboljenje jednog ili više zglobova koje se karakteriše koštanim frakturama i dislokacijama.Često se javlja kao kasna komplikacija kod dugotrajnog dijabetesa. CILJ: Analizirati slučaj pacijenta sa dugotrajnim tipom 2 dijabetesa i svim mikroangiopatskim komplikacijama sa sporo-progredirajućom dijabetesnom NOA komplikovanom neuropatskim ulkusom stopala (Wagner Gradus I/II). MATERIJAL I METOD: Pacijent B.A., starosti 54 godine, se javlja zbog ulkusa i otoka distalne trećine plantarne strane desnog stopala, koja se pojavila nekoliko dana ranije na hiperkeratotičnoj koži. Takođe, ima proliferativnu retinopatiju, polineuropatiju, nefropatiju, hroničnu bubrežnu insuficijenciju i gastroenteropatiju. REZULTATI: Desno stopalo je sa palpabilnim pulsevima, spuštenog metatarzalnog luka sa otokom i toplom kožom, bez crvenila i lokalne infekcije, i sa ulkusom 0.5 x 0.6 cm (Gradus I). Radiološki, pacijentu je dijagnostikovan obostrani hallux valgus, sa kompletnom luksacijom drugog i trećeg metatarzofalangealnog zgloba. Elektroneurografski, dijagnostikovana je obostrana hronična senzomotorna polineuropatija, izraženija na desnom stopalu. ZAKLJUČAK: Slučaj je prikazan s ciljem da se istakne značaj ove kasne komplikacije dijabetesa koja može da rezultira ozbiljnim invaliditetom a može biti prevenirana ranom dijagnozom i korišćenjem specifičnih ortopedskih ortoza.
Ključne reči: komplikacije dijabetesa, šarkoova neuroosteoartropatija, dijabetesno stopalo
e-mail: milenapandrc@gmail.com
 

9.
PRIMARNO ZBRINJAVANJE TRAUMATSKIH DEFEKATA U MAKSILOFACIJALNOJ REGIJI – PRIKAZ SLUČAJA
Miroslav Stojanović(1), Dragan Stanković(2)
(1) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, (2)ZDRAVSTVENI CENTAR LESKOVAC

Traumatski defekti u MF regiji iziskuju poseban način primarnog zbrinjavanja, pre svega zbog potrebe da se sačuva svaki vitalni deo tkiva koji će biti upotrebljen za definitivno zbrinjavanje, kao i da se obezbedi normalna funkcija početnih delova respiratornog i digestivnog trakta.
U Zdravstvenom centru Zaječar, u Odelenju za Maksilofacijalnu hirurgiju angažovana su dva MF hirurga, koji pokrivaju populaciju od oko 200 000 stanovnika. Najčešće povrede su povrede uzrokovane saobraćajnim traumatizmom, povrede na radu i povrede vatrenim oružjem.
U periodu od 2001. do 2006. godine lečeno je 5 pacijenata sa posttraumatskim defektom, od toga četiri muškarca i jedna žena – tri povrede su nanete motornom testerom, jedna je nastala povredom na radu, a jedna je naneta vatrenim oružjem. U svim slučajevima, najpre je ukazana hitna medicinska pomoć na mestu zadesa i na putu do bolnice, uz oslobađanje disajnih puteva, privremenu hemostazu, plasiranje intravenske kanile i uključenjem tečnosti. Specijalističko hirurško zbrinjavanje od strane Maksilofacijalnog hirurga u bolničkim uslovima, započeto je kod svih povređenih u periodu od 2 do 3 sata nakon zadesa. Svi pacijenti su nakon prijema intubirani i uvedeni u opštu anesteziju. Kod jednog pacijenta je prethodno učinjena traheotomija zbog nemogućnosti intubacije, a potom je učinjena hemostaza ligiranjem i elektrokoagulacijom krvnih sudova, nakon čega je sledila toaleta i debridement. Rekonstrukcija defekta izvršena je mobilizacijom miokutanih i miomukoznih režnjeva iz okoline. Nakon toga, usledila je AT zaštita i uvođenje antibiotika širokog spektra, analgetika i nadoknada tečnosti i krvi. U ovom radu biće prikazan slučaj povrede nanete vatrenim oružjem i slučaj povrede na radu.
e-mail: reyco@ptt.rs
 

10.
SPONTANA KOREKCIJA DEFORMITETA NAKON LOŠE SRASLIH PRELOMA KOD DECE
Ljubinko Todorović
ZDRAVSTVENI CENTAR BOR

Poznato je da kod dece dolazi do spontane korekcije deformiteta kod loše sraslih preloma. U literaturi su opisani slučajevi gde je korigovana osovina kod deformiteta gde je angulacija bila i do 60 stepeni. Takođe su opisane korekcije inegeliteta ekstremiteta (nejednake dužine nogu) koji su posledica loše sraslog preloma. Ova korekcija je veća ako je dete mlađe, a moguća je sve do završetka rasta. Zbog toga kod dece ne treba insistirati na idealnoj repoziciji i praktično sve prelome treba tretirati neoperativno. Korekcija deformiteta važi za većinu preloma, mada ima i nekoliko preloma gde ni kod dece nije moguća spontana korekcija.
U radu se iznose svi detalji uključujući rendgenske snimke za vrlo ilustrativan slučaj u kome je došlo do spontane korekcije velikog deformiteta butne kosti kod deteta. Do preloma butne kosti je došlo prilikom carskog reza. Novorođenče ženskog pola je lečeno neoperativno, kratkotrajnom kožnom trakcijom i imobilizacijom što je dovelo do sanacije preloma uz angulaciju od 45 stepeni i značajno skraćenje noge. U rastu je dete kontinuirano praćeno. Nakon godinu i po angulacija je bila 26 stepeni, uz značajnu korekciju dužine noge. Kada je dete imalo dve i po godine angulacija je bila 17 stepeni uz dalju korekciju dužine noge. Sa tri i po godine je angulacija potpuno korigovana, ali je i dalje postojala razlika u dužinu nogu i zaostajanje u dužini od 15%. U uzrastu od četiri i po godine devojčica nema angulaciju, a postoji zanemarljiva razlika u dužini nogu koja je manja od 1 cm, koja ne pravi nikakve smetnje i koja se ne primećuje u hodu. Slučaj se i dalje kontinuirano prati.
e-mail: ortoped.bor@gmail.com
 

11.
VASCULITIS CUTIS LEČEN DAPSON-OM, PRIKAZ SLUČAJA
Nada Trailović, M. Trailović, L. Trailović, V. Brujić, N. Marković
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, DERMATOVENEROLOŠKA SLUZBA

Pacijentkinja J.Lj., 60 god iz sela Marinovac, kod Zaječara. Primljena na kožno odeljenje zbog brojnih ulceracija na obema potkolenicama, promera od 1,5 do 6 cm, nepravilnog i kružnog oblika, dubokog dna pokrivenog zelenim naslagama, ivica podrivenih i eritemnih, po neka sa perifernom epitelizacijom. Bolest je počela šest meseci pre prijema, prethodno lečena na Insututu za dermatovenerologiju u Beogradu, gde je ležala 32 dana, kompletno imunološki ispitana, a potom i na Klinici za kožne i polne bolesti KC Niš, lečena sistemskim kortikosteroidima i lokalnom toaletom ulceracija. Pacijenkinja je dijabetičar, prima četiri doze insulina, od uvođenja kortikosteroida u terapiju vasculitisa, boluje i od anemije. U brisu rana izolovan Pseudomonas aeruginosa. Lečena na odeljenju DAPSON-om, sa laganim ukidanjem kortikosteroida iz terapije, kao i propratnom lokalnom i sistemskom terapijom. Dapson inhibiše aktivnost lizozomalnih enzima i utiče na citotoksičan sistem polimorfonukleara. Moćno je oksidativno, bakteriostatsko sredstvo, kao posledica uticaja na sintezu folata. U toku lečenja došlo do pojave blagog celulitisa desne potkolenice praćenog febrilnošću i lošim opštim stanjem. Za 28 dana hospitalizacije uz redovne laboratorijske pretrage i monitoring došlo do potpune epitelizacije ulceracija. U toku lečenja urađene brojne konsultacije kolega drugih specijalnosti, u cilju boljeg sagledavanja pacijenta. Na poslednjoj kontroli bez promena na koži sa cikatrizantnim promenama na mestima ulceracija. ZAKLJUČAK: Dapson je lek izbora za terapiju vaculitisa, posebno kod pacijenata sa dijabetesom.Važan je timski prisutup pacijentima sa sitemskim vasculitisom. Terapijski učinak potpun je posle mesec dana terapije, iz redovnu proveru krvne slike (jednom nedeljno prvih mesec dana potom 1x u dve nedelje).
e-mail: mirko72@nadlanu.com
 

12.
PRIMARNA ENDOPROTEZA KOLENA KOD TEŠKIH OSOVINSKIH DEFORMITETA I VELIKIH KOŠTANIH DEFEKATA KOLENA
D.Milosavljević, B. Kraljević, V.Jovanović, P.Stošić, B.Gluščević, R.Radivojević
I.O.H.B. "BANJICA", BEOGRAD

Primarna ugradnja endoproteze kolena kod velikih osovinskih deformiteta nije tako česta a pogotovu sa ugradnjom proteze kolena koja je predviđena za osovinski i rotaciono nepromenjana kolena. Kada se pored ovih deformiteta pojave i koštani defekti kod istog bolesnika to predstavlja veliki izazov za iskusne ortopede. CILJ RADA: mogućnost rešavanja teških osovinskih deformiteta kolena udruženih sa koštanim defektima primarnom endoprotezom kolena MATERIJAL I METODE: retrospektivnim prikazom šest pacijenata pokazane su mogućnosti hirurškog rešavanja primarnom endoprotezom kolena kod ligamentarno nestabilnih osovinski deformisanih kolena sa koštanim defektima i sledstvenom artrozom. DISKUSIJA: Poređenje primarne ednoproteze kolena kod uobičajenih artroza kolena i gore obrađenih slučajeva kao i mogućnost ugradnje revizionih endoporteza kolena kod prikazanih pacijenata. ZAKLJUČAK: Iz prikazanih slučajeva mogu se uočiti znatne prednosti hirurškog rešavanja ligamentano nestabilnih kolena sa osovinskim deformitetom a sa primarnom endoprotezom kolena u odnosu na revizionu endoprotezu kolena, ali samo kod veoma iskusnog i uvežbanog hirurškog tima.
e-mail: mozaik@bvcom.net
 

13.
LEČENJE PRELOMA GOLENJAČE PRIMENOM SISTEMA INTRAMEDULARNOG UKLINJAVANJA(EXPERT TIBIAL NAIL), PRIKAZ SLUČAJEVA
Miodrag Jovanović, Dragoslav Božilović
ZDRAVSTVENI CENTAR BOR ,ODELJENJE ZA ORTOPEDSKU HIRURGIJU I TRAUMATOLOGIJU

Primena sistema intramedularnog uklinjavanja u lečenju preloma golenjače obezbeđuje anatomsku repoziciju, stabilnu fiksaciju, omogućava mikropokrete koštanih fragmenata, očuvanje periostalnog krvotoka i ranu postoperativnu mobilizaciju. Anatomski oblikovan klin izrađen od legura titanijuma obezbeđuje bolju stabilnost zahvaljujući boljoj otpornosti materijala a mogućnost proksimanog i distalnog zaključavanja u više ravni doprinosi boljoj stabilnosti, mogućnosti dinamizacije kao i proširenju indikacija za primenu ove metode (osim preloma dijafize golenjače, ovom metodom mogu se rešavati i prelomi metafiza, kao i plato i pilon prelomi). REZULTATI:U ZC Bor, u periodu od maja 2009. do oktobra 2009. primenom ove metode lečeno je dvoje pacijenata (jedna žena i jedan muškarac) starosti 30 i 65 godina. Kod oba pacijenta je postignut odličan rezultat (postoperativna mobilizacija od prvog postoperativnog dana uključujući pun oslonac na povređeni ekstremitet,RTG verifikacija periostalnog kalusa nakon 4 nedelje).
Ključne reči: prelom golenjače, intramedularno uklinjavanje
e-mail: misa02@yahoo.com
 

14.
NEUROLOŠKI POREMEĆAJI KAO INSPIRACIJA U UMETNOSTI – ĐORĐO DE KIRIKO - PRIKAZ SLUČAJA
Emil Vlajić, Ada Vlajić
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, FILOZOFSKI FAKULTET, BEOGRAD

Za velikog italijanskog umetnika, Đorđa de Kirika (1888-1978) koji je razvio jedinstveni stil "metafizičke umetnosti" postoje sugestije da je bolovao od migrene ili epilepsije. U nedostatku medicinskih dokumenata, jedini izvori koji upućuju na neuku od ovih neuroloških poremećaja jesu autobiografski spisi i umetnička dela samog autora.
U prilog mišljenja da je de Kiriko patio od migrene navode se mnogi "anamnestički" podaci iz umetnikove autobiografije. Gastrične smetnje koje je umetnik imao bile su hronične, rekurentne i stereotipne, praćene bolovima u stomaku, povraćanjem, i anoreksijom. Trajale su kratko i potom potpuno nestajale. Glavobolje su bile verovatno vrlo jake, ali ne postoji njihov detaljni opis u autobiografskim spisima. Vidne senzacije umetnik opisuje kao iznenadnu pojavu "crnog prekrivača kako leti na vetru, kao delić tame koji na jakom svetlu skriva sve iza sebe". Drugi put to je "silueta ili senka pevca koja postepeno postaje sve primetnija i sve više zauzima prostor ispred pejzaža, pomera se naviše ili naniže prateći pogled, s jedne strane oštro prestaje a s druge se probija u nebo i postepeno razvija dalje...". Opisi dokumentuju pojavu defekta u centru vidnog polja i njegovo postepeno širenje ka periferiji što jasno ukazuju na negativne skotome i, s obzirom na trajanje i potpuni oporavak, patognomoničan je za migrenu. Scintilantne skotome de Kiriko opisuje kao "zanosne trake, plamenove bez vreline, palacajuće jezike, uznemirujuće mehurove, nemirne talase, što se stalno pomeraju naviše i naviše naspram praznog zida u sobi... odlaze i dolaze u obliku vadičepa ili u formaciji pravilne cik-cak linije, ili u obliku vrhova kopalja koja nose koračajuća linija kopljanika..." Neka dela, nastala doduše kasnije u opusu umetnika, imaju karakteristike negativnih i scintilirajućih skotoma, i na najbolji način ilustruju literalne opise vizuelnih doživljaja.
S druge strane abdomilane smetnje i epigastrične senzacije se mogu tumačiti kao komicijalni fenomen u sklopu "temporalne epilepsije". U prilog parcijalnih kompleksnih napada govore kompleksne oniroidne vizuelne halucinacije gde se, na primer, više različitih predmeta nadodaju u isti prostor gradeći jednu celinu bez međusobnog konflikta. Umetnik navodi i neprijatne gustativne halucinacije praćene anksioznošću i strahom (osećaj nečega što liči na fenol u ustima i ima "pokvaren ukus"). Bez obzira što ne postoje podaci da je de Kiriko ikada gubio svest ili imao motorne fenomene u smislu tonničnih i kloničnih manifestacija, sam umetnik navodi da su postojali periodi kada je njegova svest bila izmenjena neposredno posle abdominalnih smetnji i da je posle toga osećao opštu slabost i mentalnu konfuziju, što se često viđa kod kompleksnih parcijalnih napada. "Deja vu" fenomen i depersonalizaciono-derealizacioni sidrom, koje je detaljno opisao kao inspiraciju za svoja ključna dela takođe mogu govoriti u prilog komicijalnosti.
Nemoguće je sa sigurnošću reći koji neurološki entitet je de Kiriko imao, ali detaljna analiza autobiografskih zapisa i samih umetničkih dela ukazuje da je verovatno patio od migrene, manje verovatno od epilepsije. Međutim, teško je povezati bilo koje od pomenutih neuroloških poremećaja sa značajanijim uticajem na stvaranje stila ili čak pravca u umetnosti. Umetnik je svoju inspiraciju mogao da povuče iz vizuelnih fenomena koje je doživljavao, ali to svakako nije bilo ključno za stvaranje "metafizičke umetnosti" kao stila. Nadahnuće koje umetnici doživljavaju pri stvaranju velikih dela, u Šopenhaurovom smislu, ukazuje na samu suštinu umetnosti, može imati neke karakteristike koje se viđaju kod nekih neuroloških poremećaja, ali su svojstvo umetničkih genija i načina njihovog mentalnog funkcionisanja a ne mogu se svesti na jednostavne neurološke simptome.
e-mail: vemil@nadlanu.com