XXXI Timočki medicinski dani
Zaječar, 17. maj 2012.

Radovi - Zbornik sažetaka

Satelitski simpozijum
Hitna stanja u svakodnevnom radu
- usmena predavanja
 

• PREVIDI U ZBRINJAVANJU TEŠKO POVREĐENIH
  Prof. dr Ana Šijački
• AKUTNA ADRENALNA INSUFICIJENCIJA KOD DECE
  Dr sci. med Tatjana Milenković
• AKUTNA TROVANJA KOD DECE
  Ass. mr sci Maja Đorđević
• AKUTNA TROVANJA LEKOVIMA
  Prof. dr Vesna Kilibarda
• ULOGA SALIVE U PRAĆENJU KONCENTRACIJA ANTIEPILEPTIKA U BOLESNIKA NA TERAPIJI I U AKUTNIM TROVANJIMA OVIM LEKOVIMA
  Snežana Đorđević
• SAVREMENI PRISTUPI RIZIČNIM BOLESNICIMA U STOMATOLOŠKOJ PRAKSI
  Prof. dr Goran Jovanović
• DELIRIJUM, DEFINICIJE, TERMINOLOGIJA, PATOFIZIOLOGIJA
  Doc. dr Dušan Đurić, Prof. dr Vesela Radonjić, Doc. dr Srđan Milovanović, Mr. ph Ivan Pavlović
• DELIRIJUM I LEKOVI KOJI GA MOGU UZROKOVATI
  Prof. dr Vesela Radonjić, Doc. dr Srđan Milovanović, Doc. dr Dušan Đurić, Mr. ph Ivan Pavlović
• DELIRIJUM, DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA, LEČENJE
  Doc. dr Srđan Milovanović, Prof. dr Vesela Radonjić, Doc. dr Dušan Đurić, Mr. ph Ivan Pavlović
• INFEKCIJA OPEKOTINA - PREVENCIJA I LEČENJE
  Prof. dr Ljubomir Panajotović, M. Panajotović, R Panajotović
• NEKA OD HITNIH STANJA U ENDOKRINOLOGIJI
  Prim. mr. sci. med. Aleksandar Aleksić
• AKUTNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA
  Prim. mr. sci. med. Miodrag Đorđević
• AKUTNE KOMLIKACIJE DIJABETES MELITUSA KOD DECE I MLADIH
  Prim mr. sci. med. Bratimirka Jelenković
• HIPOGLIKEMIJA KOD DECE I MLADIH OSOBA
  Prim mr. sci. med. Bratimirka Jelenković

1. Brooks A, Holroyd B, Riley B, (2004) Missed injury in major trauma patients. Injury 35: 407–410
2. Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA, (1998) Prospective evaluation of early missed injuries and the role of tertiary trauma survey. J Trauma 44: 1000–1006
3. Soundappan SV, Holland AJ, Cass DT, (2004) Role of an extended tertiary survey in detecting missed injuries in children. J Trauma 57: 114–118
4. Enderson BL, Reath DB, Meadors J, et al (1990) The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma 30: 666–669
5. American College of Surgeons (1997) Committee on trauma: advanced trauma life support, 6th edn. American College of Surgeons, Chicago
6. Williams BG, Hlaing T, Aaland MO. Ten-year retrospective study of delayed diagnosis of injury in pediatric trauma patients at a level II trauma center.
7. Aaland MO, Smith MD. 1996. Delayed diagnosis in a rural trauma center. Surgery 120: 774-779.
8. Stephan PJ, McCarley MC, O’Keefe GE, Minei JP. 2002. 23 hour observation solely for identification of missed injuries after trauma: is it justified? J Trauma-Injury Infect Crit Care 53(5): 895-900.
9. Houshian S, Larsen MS, Holm C. 2002. Missed injuries in a level 1 trauma center. J Trauma 52(4): 715-719.
10. Born CT, Ross SE, Iannacone WM, Schwab W, DeLong WG. 1989. Delayed identification of skeletal injury in multi-system trauma: the missed fracture. J Trauma 29(12): 1643-1646.
11. Missed injury in major trauma patients. Injury, Vol. 35, Iss. 4, 2004; 407-410

AKUTNA ADRENALNA INSUFICIJENCIJA KOD DECE
Dr sci. med Tatjana Milenković
INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU MAJKE I DETETA SRBIJE "DR VUKAN ČUPIĆ" BEOGRAD

Akutna adrenalna insuficijencija je relativno redak poremećaj zdravlja kod dece i adolescenata. Simptomi i znaci su često nespecifični zbog čega se dijagnoza retko postavlja na vreme. Ako ostane neprepoznata, akutna adrenalna kriza može dovesti do smrtnog ishoda. Adrenalnu krizu je teško izbeći kod odojčadi i male dece za koju se prethodno nije znalo da imaju obolenje koje prouzrokuje insuficijenciju kore nadbubrežnih žlezda, već je adrenalna kriza praktično prvo teže ispoljavanje bolesti. Međutim, akutna adrenalna kriza se registruje i kod dece za koju se zna da imaju primarnu ili sekundarnu insuficijenciju kore nadbubrežnih žlezda, najčešće zbog neadekvatne glikokortikoidne terapije tokom interkurentnih infekcija. Da bi se akutna adrenalna kriza predupredila ili barem prepoznala što ranije, neophodna je kontinuirana edukacija pedijatara i pedijatrijskih sestara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao i roditelja dece koja imaju insuficijenciju kore nadbubrežnih žlezda.

LITERATURA

1. Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF. Adrenal insufficiency: still a cause of morbidity and death in childhood. Pediatrics 2007; 119:e484-94.
2. Grosse SD, Van Vilet G. How many deaths can be prevented by newborn screening for congenital adrenal hyperplasia? Horm Res 2007; 67:284-91.
3. Speise PW. Pediatric adrenal insufficiency (Addison disease), treatment & management. Preuzeto sa sajta: www.emedicine.medscape.com  8.1.2012. godine
4. Zdravković D, Milenković T, Todorović S. Endokrini poremećaji koji ugrožavaju život u detinjstvu i adolescenciji. Problemi u pedijatriji 2009, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2010; 109-27.
5. Sim PJ, McDonnell CM, Yacharin MR. Primary adrenal insufficiency in childhood and adolescence: advances in diagnosis and management. J Pediatr Child Health 2004; 40:596-9.

AKUTNA TROVANJA KOD DECE
Ass. mr sci Maja Đorđević
INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU MAJKE I DETETA SRBIJE "DR VUKAN ČUPIĆ", BEOGRAD

Trovanja kod dece su češća nego kod odraslih. Preko 50% ukupnog broja trovanja, računajući i odrasle osobe, dešavaju se kod dece uzrasta od jedne do pet godina, a najveća učestalost je između 18 meseci i 3 godine. Kod većine odojčadi i male dece trovanja su zadesna, uzrokovana su lekovima koje koriste članovi domaćinstva, ređe su posledica zlostavljanja i gotovo uvek se dešavaju u kućnim uslovima. Kod starijih, posebno u drugoj deceniji života, trovanja su većinom namerna, sa ciljom suicida, a najčešća su trovanja alkoholom, benzodiazepinima, drugim sedativima i opijatima. U lečenju svih trovanja, bez obzira koji je uzročnik, prva pomoć podrazumeva obezbeđivanje disajnih puteva, disajnih pokreta i cirkulacije (tzv. ABC protokol). Gastrična lavaža se i danas u našoj sredini, pored obavezne pored primene aktivnog medicinskog uglja, primenjuje u cilju odstranjivanja potencijalnog otrova prvih nekoliko sati nakon ingestije. Gastrična lavaža i izazivanje povraćanja je apsolutno kontraindikovano kod trovanja korozivnim sredstvima. Mali je broj trovanja kod kojih postoji antidot, a najveća je greška ne primeniti ga kada postoji makar i sumnja na određeno trovanje. Treba imati u vidu da nijedan antidot ne može da izazove izrazito teške neželjene posledice po zdravlje deteta u odnosu na posledice koje mogu nastati usled izostanka primene antidota.

LITERATURA

1. Lorraine TB, Dreisbach RH. Dreisbach's Handbook Of Poisoning: Prevention, Diagnosis And Treatment. 13th ed. London: Parthenon Publishing; 2003.
2. Markowitz. Lead poisoning. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 2913-8.
3. Tenenbien M. Toxic ingestions and exsposure. In: Rudolph AM, Rudolph CD, editors. Rudolph Pediatrics, 21th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2003. p. 354-78.

AKUTNA TROVANJA LEKOVIMA
Prof. dr Vesna Kilibarda
VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA, CENTAR ZA KONTROLU TROVANJA, ODELJENJE ZA TOKSIKOLOŠKU HEMIJU

U Odeljenju za toksikološku hemiju, Nacionalnog Centra za kontrolu trovanja, VMA godišnje se obavi oko dvadeset hiljada analiza. Najčešća su trovanja lekovima. Kliničkih toksikološko-hemijskih analiza u proseku ima 40%u odnosu na ukupan broj analiza koje se obave u Odeljenju godišnje. Pre svega, najveći broj analiza odnosi se na određivanje koncentracije lekova otrovanih bolesnika (gotovo 80%) svih trovanja, sadržaj alkohola u krvi, ili manji deo na pesticide. Kontrola zloupotrebe na psihoaktivne supstance u urinu takođe čini značajan broj analiza koji je neprekidno u porastu
Od svih trovanja lekovima, trovanja benzodiazepinima su na vodećem mestu. Zavisno od toga da li su se bolesnici otrovali samo jednim benzodiazepinom ili su ova trovanja kombinovana sa drugim lekovima, sredstvima zloupotrebe ili alkoholom zavisi i težina kliničke slike. Uneta visoka doza, dugo vreme proteklo od trovanja do pružanja medicinske pomoći, loše opšte zdrevstveno stanje bolesnika mogu dodatno da uspore lečenje. Od svih benzodiazepina, registrovanih u našoj zemlji, najčešća su trovanja diazepamom, bromazepamom i lorazepamom. Problem izmenjene biotransformacije diazepama u slučajevima akutnog unošenja visokih doza leka predstavlja takođe problem.
Rezultati naših analiza pokazali da su kod bolesnika akutno otrovanih diazepamom, koji nisu ranije lečeni benzodiazepinima postojale značajne promene u odnosima između metabolita i samog leka. U svim grupama, posmatranim u odnosu na stanje svesti, postojalo je značajno povećanje metabolita N-dezmetildiazepama što ukazuje na povećanu aktivnost izoenzima CYP3A4. U grupi bolesnika otrovanih diazepamom u kombinaciji sa alkoholom, u toku prva 3 h od trovanja do hospitalizacije značajno je izmenjen odnos metabolita u poređenju sa grupama otrovanim samo diazepamom. Nalažene su letalne koncentracije metabolite oksazepama koje nisu bile u korelaciji sa stanjem svesti. S obzirom na činjenicu da diazepam i etanol potenciraju aktivnost GABA(A)-e i utiču na stanje svesti ovde je verovatno reč o razvijenoj toleranciji. Poznato je da alkohol usporava metabolizam diazepama i da može povećati nivo diazepama za oko 30% na račun metabolita. On indukuje CYP2E1, ali nije poznato njegovo delovanje na enzime koji učestvuju u metabolizmu diazepama.
Odnos diazepama i metabolita u grupi bolesnika koji su otrovani diazepamom u kombinaciji sa drugim lekovima razlikuje se od odnosa koji je postojao kod trovanja samo diazepamom. Utvrđeno je da, u toku prva 3 h od trovanja do hospitalizacije, oksazepama ima oko 3 – 4 puta više od diazepama, dok je odnos diazepama i N-dezmetildiazepama nepromenjen. Više koncentracije oksazepama bi ukazivale na izraženiju aktivnost CYP2C19 u odnosu na CYP3A4, ili mogućnost još nekog puta metabolizma diazepama kada se on unosi u toksičnim dozama u kombinaciji sa drugim lekovima. Lekovi iz grupe psihofarmaka uglavnom potenciraju metabolizam diazepama, jer kao supstrati predstavljaju induktore izoforme CYP3A4. U ovoj grupi bolesnika bilo je najviše trovanja u kojima dominira teška klinička slika. Trovanja su bila kombinovana sa drugim benzodiazepinima, opijatima, tricikličnim antidepresivima i barbituratima. Uprkos činjenici da ovi lekovi ubrzavaju metabolizam diazepama, kod bolesnika koji su bili u komi koncentracije diazepama su bile najviše (u granicama toksičnih), dok je odnos metabolita bio sličan kao posle terapijske primene. Ovo bi se moglo objasniti činjenicom da unošenjem visokih doza diazepama jetra nije u stanju da preradi svu količinu leka, tako da su se i posle 6 – 10 h od trovanja mogle naći visoke koncentracije diazepama.

LITERATURA

1. Tanaka E, Toxicological interactions between alcohol and benzodiazepines, J Toxicol Clin Toxicol, 2002, 40 (1), 69-75
2. Drummer OH, Ranson DL, Sudden death and benzodiazepines. Am J Forensic Med Phatol, 1996, 17(4): 336-42
3. Molina DK, Handbook of forensic toxicology for medical examiners, London CRC Press, 2010: 19-305
4. Jones AW, Kugelberg FC, Holmgen A, Ahler J, Five - years update on the occurrence of alcohol and other drugs in blood samples from drivers killed in road traffic crashes in Sweden, Forensic Sci Int, 2009, 186 (1-3), 56-62
5. Clarke’s Analysis of drugs and poisons, fourth edition. London: The pharmaceutical press, 2011.

ULOGA SALIVE U PRAĆENJU KONCENTRACIJA ANTIEPILEPTIKA U BOLESNIKA NA TERAPIJI I U AKUTNIM TROVANJIMA OVIM LEKOVIMA
Snežana Đorđević
VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA, CENTAR ZA KONTROLU TROVANJA,

Sažetak: Praćenje koncentracije antiepileptika je veoma važno zbog njihove male terapijske širine. Kada se određuje koncentracija lekova, analiza biološkog materijala vrši se pre svega iz seruma. Međutim, poslednjih godina postoji veliko interesovanje za primenu salive u praćenju terapijskih koncentracija leka. Brojna istraživanja sugerišu da se saliva može koristiti kao alternativna biološka tečnost za praćenje antikonvulziva. Poznato je da koncentracija leka u salivi odražava koncentraciju nevezanog i nejonizovanog leka u krvi koja je odgovorna za farmakološke efekete.
Rezultati istraživanja vršenih poslednjih godina pokazali su da postoji dobra korelacija koncentracija karbamazepina u salivi i serumu. U akutnim trovanjima odnos koncentracija leka u salivi i serumu statistički se ne razlikuje značajno od ekvivalentnog odnosa nakon terapijske primene. Međutim, ovaj odnos je ipak veći nego nakon terapijske primene, jer u akutnim trovanjima usled unosa toksičnih doza dolazi do zasićenja slobodnih mesta za vezivanje karbamazepina na proteine, što dovodi do porasta slobodne frakcije, a samim tim i frakcije leka koji difunduje u salivu.
Praćenjem odnosa koncentracija u salivi i serumu za lamotrigin pokazuju da i ovde postoji dobra korelacija, ali i da postoje interindividualne razlike među pacijentima.
Na osnovu ovih podataka može se zaključiti da se saliva može primeniti kao alternativni matriks za praćenje terapijskih koncentracija ispitivanih antiepileptika. Takođe, moguće je ekstrapolisati dobijene rezultate u salivi na realne koncentracije leka u serumu primenom odgovarajućih matematičkih jednačina.

UVOD

Kada se određuje koncentracija lekova, analiza biološkog materijala vrši se pre svega iz seruma. Međutim, poslednjih godina postoji veliko interesovanje za primenu salive u praćenju terapijskih koncentracija leka. Brojna istraživanja sugerišu da se saliva može koristiti kao alternativna biološka tečnost za praćenje antikonvulziva. Ne samo da je dobijanje uzorka salive jednostavnije i komfornije za bolesnika, već, što je još značajnije, postoji dobra korelacija koncentracija leka u salivi i krvi kod većine primenjivanih antiepileptika. Ovi podaci su od izuzetnog značaja kada su u pitanju pedijatrijski bolesnici i novorođenčad, pošto je uzorkovanje salive jednostavno, neinvazivno, bezbolno i štedi krv.
Tehnike koje koriste salivu kao uzorak postale su veoma važne u analitici lekova. Zbog toga što je lako dostupna i što se lako sakuplja, saliva pokazuje mnoge prednosti u odnosu na standardne biološke tečnosti kao što su krv i urin. Usled porasta interesovanja za neinvazivne tehnike, saliva je našla veliku primenu u analitici lekova i terapijskom i toksikološkom monitoringu. Poznato je da koncentracija leka u salivi odražava koncentraciju nevezanog i nejonizovanog leka u krvi koja je odgovorna za farmakološke efekete. To znači da koncentracija leka u salivi bolje korelira sa farmakološkim i toksikološkim efektima koje lek ispoljava na organizam [1].
S obzirom na to da pljuvačne žlezde imaju visok stepen perfuzije, lek brzo prelazi iz krvi u salivu. Transport lekova i metabolita se vrši uglavnom pasifnom difuzijom u smeru koncentracionog gradijenta bez utroška energije i zavisi od mnogobrojnih faktora (hemijska svojstva leka, stepen jonizacije, vezivanje za proteine plazme, karakteristike membrane, pH salive) [2].
Određivanje koncentracije lekova u salivi ima mnoge prednosti od kojih je osnovna neinvazivan način sakupljanja salive. Za određivanje koncentracije lekova koristi se glandularna saliva koja se dobija pomoću kolektora ili kateterizacijom i mešana (cela) saliva, nestimulisana ili stimulisana (za stimulaciju lučenja pljuvačke koriste se žvakaća guma, limunska kiselina, vitamin C i sl.) [3,4].
Najčešće propisivani antiepileptici u našoj zemlji poslednjih godina su karbamazepin i lamotrigin.
Karbamazepin je lek koji se primenjuje kao antiepileptik i psihotropni lek. Kao antikonvulziv u kliničku praksu SAD je uveden još 1974. Koristi se u lečenju epilepsije i to generalizovanih tonično-kloničnih konvulzija (grand mal) i parcijalnih (fokalnih) pražnjenja. Karbamazepin se primenjuje i u lečenju trigeminalnih i glosofaringealnih neuralgija i manično-depresivnih bolesti koje ne reaguju na primenu litijuma [5].
U lečenju epilepsije doziranje karbamazepina treba podesiti prema potrebama svakog pacijenta. Zbog toga je neophodno praćenje njegovih koncentracija u krvi. Terapijske plazma koncentracije se kreću u rasponu od 4 do 11 mg/L. Ukupna dnevna doza treba da bude podeljena na tri ili četiri doze. U lečenju epilepsije inicijalna oralna doza je 200 mg dnevno i povećava se za 200 mg nedeljno dok se ne postigne željeno dejstvo. Maksimalna dnevna doza iznosi 1600 mg.
Apsorpcija karbamazepina iz digestivnog trakta je spora ali gotovo potpuna. Oko 76 % karbamazepina se vezuje za proteine plazme. Distribucija je brza i ravnomerna. Metabolizam karbamazepina se odvija u jetri do epoksida (farmakološki aktivan) i nekoliko drugih metabolita [6-7].
Karbamazepin indukuje sopstveni metabolizam, pa mu se poluživot od 18 do 60 sati nakon pojedinačne doze smanjuje na 10 do 35 sati nakon hronične terapije. Poluživot mu je kraći kod dece nego kod odraslih.
S obzirom na to da je karbamazepin jedan od najčešće propisivanih antiepileptika, potrebno je obratiti pažnju na interakcije sa drugim lekovim koji se primenjuju u kombinaciji sa njim. Fenitoin, fenobarbiton i primidon indukuju CYP 3A4 i redukuju koncentracije karbamazepina u plazmi. Inhibitori ovog enzima mogu dovesti do povećanja koncentracije karbamazepina čak i do toksičnih koncentracija. Do ispoljavanja toksičnih simptoma može doći i nakon primene lekova (npr. valproinska kiselina) koji inhibiraju epoksid hidroksilazu, što dovodi do povećanja koncentracije aktivnog metabolita karbamazepin-10,11-epoksida. Sam karbamazepin indukuje enzime jetre što može dovesti do promene koncentracija drugih lekova kao što su klonazepam, valproinska kiselina, progabid, etosukcimid i lamotrigin [8].
Lamotrigin je lek koji se primenjuje u lečenju primarnih i sekundarnih generalizovanih tonično-kloničnih pražnjenja. Takođe je indikovan i kao monoterapija kod bolesnika sa epilepsijom nakon promene monoterapije karbamazepinom, fenitoinom, fenobarbitonom i sl.
Lamotrigin se brzo i praktično potpuno resorbuje iz digestivnog trakta. Metaboliše se u jetri uglavnom glukuronskom kiselom konjugacijom. Glavni metabolit je neaktivni 2-N-glukuronid. Enzim odgovoran za metabolizam lamotrigina je uridin difosfat-glukuronil transferaza [9].
Nema podataka da lamotrigin utiče na metabolizam drugih antiepileptika, osim što izaziva povećanje koncentracjie karbamazepin-10,11-epoksida, glavnog metabolita karbamazepina [10].
Srednji poluživot se smanjuje na oko 7 do 14 h kada se lamotrigin kombinuje sa lekovima koji indukuju enzime, kao što su karbamazepin i fenitoin, a produžava na 60 do 70 h kada se primenjuje sa valproatom [9-13].
Cilj ovog rada bio je da prikaže da li postoji dobra korelacija koncentracija navedenih antiepileptika u salivi i serumu nakon terapijske primene i u akutnim trovanjima, tj. da li se saliva može iskoristiti kao alternativni biološki materijal za praćenje koncentracija ispitivanih lekova.

MATERIJAL I METODE

Za određivanje terapijskih koncentracija karbamazepina i lamotrigina uzorkovani su krv i saliva uz dobrovoljni pristanak bolesnika koji su na terapiji ovim lekovima. U ispitivanje je bilo uključeno 25 bolesnika na terapiji lamotriginom, 26 bolesnika na terapiji i 20 bolesnika akutno otrovanih karbamazepinom. Određivanje koncentracije lekova izvršeno je primenom metode tečne hromatografije sa UV detekcijom na 306 nm za lamotrigin i 285 nm za karbamazepin.

REZULTATI

U grupi bolesnika koji su bili na terapiji karbamazepinom bilo je 26 pacijenata. Prosečna koncentracija karbamazepina u serumu iznosila je 4,40 mg/L i kretala se u opsegu od 1,51 do 7,52 mg/L. Prosečna koncentracija karbamazepina u uzorcima salive u istoj grupi bolesnika iznosila je 1,71 mg/L i kretala se u opsegu od 0,6 do 2,82 mg/L.
Rezultati pokazuju da postoji korelacija koncentracija karbamazepina u salivi i serumu nakon terapijske primene leka (r=0,9481, p<0,005). Srednji odnos koncentracija leka u salivi i serumu iznosio je 0,39 ± 0,06 (od 0,24 do 0,52).
U grupi bolesnika koji su bili otrovani karbamazepinom samim ili u kombinaciji sa drugim lekovima prosečna koncentracija karbamazepina u serumu iznosila je 14,28 mg/L i kretala se u rasponu od 1,24 do 35,77 mg/L.
Prosečna koncentracija karbamazepina u uzorcima salive u istoj grupi bolesnika iznosila je 5,89 mg/L i kretala se u opsegu od 0,16 do 19,49 mg/L.
Odnos koncentracija karbamazepina u salivi i serumu u grupi otrovanih bolesnika iznosio je 0,436 ± 0,18 (0,07 – 0,75). Dobijeni rezultati pokazuju da i u ovoj grupi postoji dobra korelacija koncentracija karbamazepina u salivi i serumu (r=0,9110, p<0,005).
U grupi bolesnika koji su bili na terapiji lamotriginom bilo je 26 pacijenata. Prosečna koncentracija lamotrigina u serumu iznosila je 3,61 mg/L i kretala se u opsegu od 0,96 do 9,02 mg/L. Prosečna koncentracija lamotrigina u uzorcima salive u istoj grupi bolesnika iznosila je 1,80 mg/L i kretala se u opsegu od 0,18 do 4,99 mg/L.
Rezultati pokazuju da postoji korelacija koncentracija lamotrigina u salivi i serumu nakon terapijske primene leka (r=0,9614, p<0.005). Srednji odnos koncentracija leka u salivi i serumu (S/P odnos) iznosio je 0,53 (od 0,26 do 0,71).

DISKUSIJA

Prema literaturnim podacima srednji odnosi koncentracija karbamazepina u salivi i serumu su se kretali od 0,26 do 0,31 [14].
Odnos karbamazepina u salivi i serumu opisan u radu Rozentala i sar. bio je 0,386, pri čemu je korelacioni koeficijent bio 0,89 (p<0,001). Analizirani su uzorci stimulisane i nestimulisane salive i pokazano je da stimulacija salivacije nema uticaj na nivo karbamazepina u salivi. Takođe, pokazano je da nema značajnog smanjenja koncentracije karbamazepina u salivi i serumu kada se uzorci čuvaju na sobnoj temperaturi do 7 dana [14].
Stimulacija salivacije limunskom kiselinom nema uticaj na korelaciju koncentracija karbamazepina u uzorcima seruma i salive. Rezultati Gorodišera i sar. pokazuju da postoji dobra korelacija koncetracija karbamazepina u uzorcima salive stimulisane limunskom kiselinom u odnosu na slobodnu i ukupnu frakciju leka [14].
Vezivanje za proteine plazme i odnosi koncentracija karbamazepina u salivi i plazmi nakon terapijske primene ne zavise od starosti pacijenta, vremena uzorkovanja i konkretno primenjenog antiepileptika. Takođe, postoji i linearna zavisnost između odnosa saliva/ukupna koncentracija i saliva/slobodna frakcija leka. Međutim, koncetracije karbamazepina u salivi su pouzdanije u interpretaciji koncentracije slobodne frakcije leka u odnosu na njegovu ukupnu koncentraciju u plazmi [14].
Naši rezultati pokazuju da koncentracije karbamazepina u uzorcima nestimulisane salive i seruma pokazalo takođe dobro koreliraju (r=0,9481, p<0,01).
Poređenjem koncentracija karbamazepina u salivi i serumu vidi se da i u akutnim trovanjima postoji dobra korelacija ovih koncentracija (r=0,9117, p<0,005). To znači da se na osnovu koncentracije karbamazepina u salivi može dobiti koncentracija leka u serumu primenom statistički dobijene regresione jednačine. Ovaj podatak je klinički značajan, kada su u pitanju pacijenti kojima nije moguće uzorkovati krv jer odbijaju uzorkovanje, imaju insuficijenciju periferne cirkulacije kod kojih nije dostupan venski put, kod dece i starih osoba.
Srednji odnos koncentracjia u salivi i plazmi bio je 0,426 ± 0,153. Dobijeni rezultati pokazuju da se saliva može koristiti u praćenju terapijskih koncentracija lamotrigina [15].
Džons i sardanici su pokazali da su lamotrigin, okskarbazepin, topiramat, zonsiamid i levetiracetam u uzorcima salive stabilni. Uzorci salive su prikupljeni u dve bočice, pri čemu je jedna odmah zamrznuta, a druga poslata poštom u laboratoriju. Korelacije koncentracija dobijenih iz ove dve grupe uzoraka bile su visoke (za lamotrigin, levetiracetam i zonsiamid r=1, za okskarbazepin r=0,964 i za topiramat r=0,90) [16].
Analiza uzoraka salive dobijene bez i nakon stimulacije salivacije i uzoraka seruma na sadržaj lamotrigina HPLC-UV metodom pokazala je da postoji dobra korelacija koncentracija između salive i seruma. Korelacioni koeficijent za nestimulisanu salivu i serum bio je 0,85, a za stimulisanu salivu i serum 0,94. Na osnovu dobijenih rezultata autori su zaključili da se saliva može primeniti kao korisna alternativa u praćenju terapijskih koncentracjia lamotrigina [17].
Rezultata o koncentracijama lamotrigina u salivi i plazmi dobrovoljaca posle primenjene doze od 50 mg i pacijenata koji su na terapiji ovim lekom su pokazali da postoji dobra korelacija i da se uzorci salive mogu iskoristiti u praćenju terapijskoh koncentracija ovog leka kod pedijatrijskih pacijenata [18].

ZAKLJUČAK

Na osnovu dobijenih rezultata može se zaključiti da se saliva može primeniti kao alternativni matriks za praćenje terapijskih koncentracija ispitivanih antiepileptika. Takođe, moguće je ekstrapolisati dobijene rezultate u salivi na realne koncentracije leka u serumu primenom odgovarajućih matematičkih jednačina.

LITERATURA

1. Clarke`s analysis of drugs and poisons in pharmaceuticals, body fluids and postmortem material, 3rdedition, Pharmaceutical Pres, London-Chicago, 2004.
2. Paxton J, Donald R, Concentrations and kinetics of carbamazepine in whole saliva, parotid saliva, serum ultrafiltrate and serum, Clin Pharmacol Ther. 1980; 28(5):695-702
3. Ritschel W, Thompson G, Monitoring of drug concentrations in saliva: a non-invasive pharmacokinetic procedure. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 1983; 5(8):511-525
4. Heberlein A, Lenz B, Degner D, Kornhuber J, Hillemacher T, Bleich S, Methanol Levels in Saliva—A Non-Invasive Parameter That May Be Useful in Detection of Alcohol Intoxication, Alcohol and Alcoholism 2010;45(2):126-127
5. Sweetman S, Martindale: The Complete Drug Reference (36th ed.), London: Pharmaceutical Press, 2009
6. Rane A, Hojer B, Wilson J, Kinetics of carbamazepine and its 10,11-epoxide metabolite in children, Clin Pharmacol Ther. 1976;19:276-283.
7. WHO http://www.inchem.org/documents/pims/pharm/pim181.htm
8. Spina E, Pisani F, Perucca E, Clinically significant pharmacokinetic drug interactions with carbamazepine. An update, Clin Pharmacokinet. 1996;31(3):198-214.
9. http://www.rxlist.com/lamictal-drug.htm
10. Rambeck B, Wolf P. Lamotrigine clinical pharmacokinetics, Clin Pharmacokinet. 1993; 25(6):433-43
11. Garnett R, Lamotrigine: pharmacokinetics. J. Child Neurol. 1997; 12 Suppl. 1, pp. S10–S15
12. Hurley C. Lamotrigine update and its use in mood disorders Ann. Pharmacother, 2002; 36(5):860-73
13. Peck A, Clinical Pharmacology of Lamotrigine. Epilepsia, 1991; 32: S9–S12
14. Djordjevic S, Kilibarda V, Vucinic S, Stojanovic T, Antonijevic B, Toxicokinetics and correlation of carbamazepine salivary and serum concentrations in acute poisonings, Vojnosanit. Pregl. u štampi
15. Incecayir T, Agabeyoglu I, Giciyener K, Comparison of plasma and saliva concentrations of lamotrigine in healthy volunteers, Arzneimittelforschung. 2007;57(8):517-21
16. Jones M, Ryan M, Miles M, Tang P, Fakhoury T, Degrauw T, Baumann R, Stability of salivary concentrations of the newer antiepileptic drugs in the postal system, Ther. Drug. Monit. 2005;27(5):576-9
17. Tsiropoulos I, Kristensen O, Klitgaard N, Saliva and serum concentration of lamotrigine in patients with epilepsy, Ther. Drug. Monit. 2000;22(5):517-21
18. Malone S, Eadie M, Addison R, Wright A, Dickinson R, Monitoring salivary lamotrigine concentrations, J Clin Neurosci. 2006;13(9):902-7

SAVREMENI PRISTUPI RIZIČNIM BOLESNICIMA U STOMATOLOŠKOJ PRAKSI
Prof. dr Goran Jovanović
MEDICINSKI FAKULTET NIŠ, KLINIKA ZA STOMATOLOGIJU, ODELJENJE ZA ORALNU HIRURGIJU.

U svakodnevnom zdravstvenom radu stomatolog se vrlo često susreće sa pacijentima koji boluju od nekog opšteg oboljenja. U najvećem broju slučajeva to nije prepreka za sprovođenje standardne stomatološke procedure. Međutim, kod jednog broja bolesnika neposredno pre, za vreme i posle stomatološke intervencije mogu nastati izvesne komplikacije sa nekada kobnim posledicama. Da bi stomatološki rad bio maksimalno bezbedan potrebno je da svaki stomatolog bude detaljno upoznat sa savremenim doktrinarnim pristupom rizičnim pacijentima u stomatološkoj praksi. To podrazumeva poznavanje opšteg zdravstvernog stanja pacijenta, eventualnu medicinsku konsultaciju, način i vreme preduzimanja stomatološke intervencije, rešavanje mogućih komplikacija osnovne bolesti i preduzimanja mera hitne medicinske pomoći u slučaju potrebe.

LITERATURA

1. Jovanović G. Oralnohirurški tretman na kardiovaskularni bolni. Simpozijum “ Urgentni sostojbi vo stomatologija,” 7. 11 2009, Kumanovo, Makedonija.
2. Jovanović G, Burić N, Kesić Lj, Krunić N, Stanković J. Stomatološke intervencije kod pacijenata suspektnih na subakutni bakterijski endokarditis. Acta Stomatologica Naissi, 2004; 48 (20): 347-354.
3. Jovanović G, Stanković D. (ur.): Problematika bolesti rizika u stomatološkoj praksi. SKC, Niš, 2001.
4. Obradović R, Kesić Lj, Jovanović G, Petrović D, Radičević G, Mihailović D. Efikasnost lasera male snage u terapiji inflamirane gingive kod parodontopatije dijabetesnih bolesnika. Vojnosantitetski pregled 2011; 68(8): 684-689.
5. Jovanović G, Burić N. Komparativna analiza inteziteta doživljenog postoperativnog bola merenog pomoću vizuelno analogne skale, verbalne rejting skale i skale primenjene analgetske terapije. Acta Stomatologica Naissi, 2002; 39-40: 39-41.

DELIRIJUM, DEFINICIJE, TERMINOLOGIJA, PATOFIZIOLOGIJA
Doc. dr Dušan Đurić(1), Prof. dr Vesela Radonjić(2), Doc. dr Srđan Milovanović(3), Mr. ph Ivan Pavlović(4)
(1) INTEGRISANE STUDIJE FARMACIJE, UNIVERZITET U KRAGUJEVCU FAKULTET MEDICINSKIH NAUKA, INSTITUT ZA REHABILITACIJU BEOGRAD, (2) АGENCIJA ZA LEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA SRBIJE, INTEGRISANE STUDIJE FARMACIJE, FAKULTET MEDICINSKIH NAUKA UNIVERZITET U KRAGUJEVCU, (3) МЕDICINSKI FAKULTET U BEOGRADU, KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU KCS, (4) APOTEKARSKA USTANOVA KRAGUJEVAC

Klinički i eksperimentalno je utvrdjeno da akutne stresogene stimulacije, kod predisponiranih osoba, mogu dovesti do tranzitornih funkcionalnih oštećenja. Trauma i hirurška intervencija pojačavaju stresni odgovor specifičnim kompleksom neuroendokrinih promena i doprinose pojavi psihotičnog ponašanja, kod bolesnika sa prethodno neoštećenim mentalnim funkcijama. Ispoljavanje poremećaja je obično u sklopu infektivnih groznica, intoksikacija ili metaboličkih poremećaja, što stvara ozbiljne probleme lekarima, medicinskom osoblju i porodici.
Poremećaji obuhvataju širok spektar patoloških pojava, koje se danas definišu kao delirijum. Taj termin označava specifično akutno konfuzno stanje, naglog nastanka, prolazne prirode, sa karakterističnim poremećajima saznajnih funkcija, praćenim fluktuacijom ubolesnikovoj sposobnosti da usmeri pažnju i tačno shvati sredinu u kojoj se nalazi.
Simptomatologija je izuzetno bogata i može se javiti u raznovrsnoj kombinaciji poremećaja ponašanja i svesti, kao i vegetativnih poremećaja. Može se javiti u svakoj starosnoj dobi i profil oboljenja se menja sa godištem.
Pomućenje svesti najvažniji je znak i prepoznaje se po dezorjentaciji (nesigurnost, povodom vremena, mesta i identiteta drugih ljudi) i po lošoj koncentraciji. Simptomi kolebljivog intenziteta često se pogoršavaju uveče i noću.
Ponašanje može da bude ili preterano aktivno, bučno i razdražljivo ili pak slabo aktivno. Spavanje je često poremećeno.
Mišljenje je usporeno i zbrkano, ali je sadržaj često složen. Ideje odnosa i sumanutosti obično su prolazne i slabo razrađene.
Raspoloženje može da bude anksiozno, smeteno, razdražljivo ili deresivno i često je nepostojano.
Opažanje može da bude iskrivljeno, s pogrešnim tumačenjima, iluzijama (uglavnom optičkim) i optičkim halucinacijama. Dešavaju se i taktilne i akustične halucinacije, ali ne tako često.
Poremećaj pamćenja obuhvata prijem, zadržavanje i prizivanje informacija, kao i učenje novih. Uvid je umanjen.
Posle oporavka pacijent obično ima amneziju. Karakteristike delirijuma razlikuju se od pacijenta do pacijenta i delom odražavaju personalitet. Postoje dva glavna obrasca ispoljavanja: pacijent je nemiran i preosetljiv na draži i može da ima halucinacije i sumanutosti i pacijent je neaktivan i letargičan.
Klinički faktori koji dovode do ovih stanja grupisani su u predisponirajuće, olakšavajuće i precipitirajuće faktore.

DELIRIJUM I LEKOVI KOJI GA MOGU UZROKOVATI
Prof. dr Vesela Radonjić(1), Doc. dr Srđan Milovanović(2), Doc. dr Dušan Đurić(3),
Mr. ph Ivan Pavlović(4)
(1) АGENCIJA ZA LEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA SRBIJE, INTEGRISANE STUDIJE FARMACIJE, FAKULTET MEDICINSKIH NAUKA UNIVERZITET U KRAGUJEVCU, (2) МЕDICINSKI FAKULTET U BEOGRADU, KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU KCS, (3) INTEGRISANE STUDIJE FARMACIJE, UNIVERZITET U KRAGUJEVCU FAKULTET MEDICINSKIH NAUKA, INSTITUT ZA REHABILITACIJU BEOGRAD, (4) APOTEKARSKA USTANOVA KRAGUJEVAC

Klinički i eksperimentalno je utvrdjeno da akutne stresogene stimulacije, kod predisponiranih osoba, mogu dovesti do tranzitornih funkcionalnih oštećenja. Trauma i hirurška intervencija pojačavaju stresni odgovor specifičnim kompleksom neuroendokrinih promena i doprinose pojavi psihotičnog ponašanja, kod bolesnika sa prethodno neoštećenim mentalnim funkcijama. Ispoljavanje poremećaja je obično u sklopu infektivnih groznica, intoksikacija ili metaboličkih poremećaja, što stvara ozbiljne probleme lekarima, medicinskom osoblju i porodici.
Poremećaji obuhvataju širok spektar patoloških pojava, koje se danas definišu kao delirijum. Taj termin označava specifično akutno konfuzno stanje, naglog nastanka, prolazne prirode, sa karakterističnim poremećajima saznajnih funkcija, praćenim fluktuacijom ubolesnikovoj sposobnosti da usmeri pažnju i tačno shvati sredinu u kojoj se nalazi.
Simptomatologija je izuzetno bogata i može se javiti u raznovrsnoj kombinaciji poremećaja ponašanja i svesti, kao i vegetativnih poremećaja. Može se javiti u svakoj starosnoj dobi i profil oboljenja se menja sa godištem.
Praksa potvrđuje da dijagnozu treba postaviti sa nedovoljno prethodnih informacija o bolesnikovim lucidnim intervalima, a sprovođenje terapije je obtežano bolesnikovom uznemirenošću, nesanicom, kao i sposobnošću za saradnju. Iako blagovremeno lečenje poremećaja donosi višestruke rezultate, u 84-95% slučajeva ostaje neotkriveno u početnim fazama.
Ove poteškoće su znatno uvećane, kada bolesnici stignu na urgentna odljenja, gde se kliničke analie i terapija moraju otpočeti, bez prethodnog uvida u istoriju bolesti, a kontakt sa bolesnikom je onemogućen, jer se on nalazi u svom iracionalnom svetu.
Klinički faktori koji dovode do ovih stanja grupisani su u predisponirajuće, olakšavajuće i precipitirajuće faktore.
Stope zloupotrebe alkohola, kod starijih internističkih i hirurških bolesnika, su veće nego u opštoj populaciji, tako da alkoholnu apstinenciju, kao moguć uzrok delirijuma, treba uvek razmatrati u ovoj grupi, naročito ako se delirijum razvije bez očiglednih razloga, 48 časova posle hitnog prijema bolesnika. Čak, i periodi neprekidne zloupotrebe alkohola, pre više godina, mogu biti precipitirajući faktor.
Alkohol nije jedina supstanca, koja stvara naviku i zavisnost u starijem dobu. U opštoj praksi, starije osobe su najznačajniji potrošači psihotropnih lekova, naročito benzodiazepina, hipnotika i anksiolitika.
U prevenciji delirijuma izuzetnu pažnju treba obratiti na kontrolu precipitirajućih organskih faktora u koje spadaju: intoksikacija lekovima, uknjučujući agense za premedikaciju-antiholinergike, metabolički poremećaji, hipoksemija, hiperkarbija, hipokarbija, dehidratacija, elektrolitski poremećaji, hipotenzija, hipovolemija, hipopnea ili apnea, plućna embolija, infekcija, pneumonija, septikemija, bakteriemija, akutna moždana oboljenja, trauma, edem, masna embolija, metastaze, moždani udar, alkoholni ili sedativno-hipnotični apstinencijalni sindromi, neuhranjenost, deficit vitamina, porfirija, konvulzivni napadi.

DELIRIJUM, DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA, LEČENJE
Doc. dr Srđan Milovanović(1), Prof. dr Vesela Radonjić(2), Doc. dr Dušan Đurić(3),
Mr. ph Ivan Pavlović(4)
(1) МЕDICINSKI FAKULTET U BEOGRADU, KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU KCS, (2) АGENCIJA ZA LEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA SRBIJE, INTEGRISANE STUDIJE FARMACIJE, FAKULTET MEDICINSKIH NAUKA UNIVERZITET U KRAGUJEVCU, (3) INTEGRISANE STUDIJE FARMACIJE, UNIVERZITET U KRAGUJEVCU FAKULTET MEDICINSKIH NAUKA, INSTITUT ZA REHABILITACIJU BEOGRAD, (4) APOTEKARSKA USTANOVA KRAGUJEVAC

Karakteristika delirijuma je pomućenje svesti. Delirijum često prati telesno oboljenje, javlja se kod 5-15% bolesnika na opštim internističkim ili hirurškim odeljenjima, kao i kod 20-30% bolesnika u hirurškim jedinicama za intenzivnu negu. Naročito je čest kod starijih osoba. Najveći broj pacijenata se brzo oporavi, a samo malom broju potrebno je specifično lečenje. Termini kao što su konfuzno stanje i akutni organski sindrom su zastareli i treba ih izbegavati.
Praksa potvrđuje da dijagnozu treba postaviti sa nedovoljno prethodnih informacija o bolesnikovim lucidnim intervalima, a sprovođenje terapije je obtežano bolesnikovom uznemirenošću, nesanicom, kao i sposobnošću za saradnju. Iako blagovremeno lečenje poremećaja donosi višestruke rezultate, u 84-95% slučajeva ostaje neotkriveno u početnim fazama.
Ove poteškoće su znatno uvećane, kada bolesnici stignu na urgentna odljenja, gde se kliničke analie i terapija moraju otpočeti, bez prethodnog uvida u istoriju bolesti, a kontakt sa bolesnikom je onemogućen, jer se on nalazi u svom iracionalnom svetu.
Lečenje je usmereno kako na utvrđivanje i lečenje osnovnog telesnog uzroka, tako i na lečenje bolesnikove anksioznosti, problema sa ponašanjem i toga što se loše oseća.
Pacijentu je potrebno razumevanje i pomoć u ispravnoj orjentaciji da bi se smanjila anksioznost i deyorjentacija i to treba često ponavljati.
Rođaci treba da dobiju razumljivo objašnjenje o prirodi poremećaja da bi se oslobodili sopstvene anksioznosti i da bi im to pomoglo da razuveravaju bolesnika i pomažu mu u orjentaciji.
Predviđeni postupci treba da se obavljaju rutinski i dosledno. Prednost bolničkog odeljenja je u tome što nega bolesnika može da se obavlja u sporednoj tihoj prostoriji. Uveče treba da bude dovoljno svetla koje će omogučiti pacijentu da lako može da zna gde se nalazi, ali da ga ne bude previše da se ne bi remetilo spavanje. Njegove rođake i drugove treba podsticati da ostanu što duže uz bolesnika ili da mu često dolaze u posetu.
Važno je dati što je moguće manje lekova budući da oni mogu da pogoršaju delirijum.
Male doze benzodijazepina ili nekog drugog hipnotika korisne su da bi se potpomoglo spavanje tokom noći. Benzodijazepine treba izbegavati danju pošto njihovi sedativni efekti mogu da pogoršaju dezorjentaciju.
Oprezno kontrolisana antipsihotička medikacija može da bude dragocena kada se pacijenti osećaju prilično loše i uznemirenog su ponašanja. Posle početne doze koja je dovoljna za lečenje akutne situacije, može se dati standardna oralna doza koja je dovoljna da umiri bolesnika, a da ne prouzrokuje preteranu pospanost. Za to je pogodan haloperidol, delotvorna dnevna doza obično je 3-15 mg. Ako je neophodno , prva doza 2-5 mg može se dati intramuskularno.

LITERATURA

1. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354:1157.
2. Clegg, A; Young, JB . "Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review.". Age and ageing, 2011; 40 (1): 23–9.
3. Tyrer, Peter; Silk, Kenneth R., eds . "Delirium". Cambridge Textbook of Effective Treatments in Psychiatry (1st ed.). Cambridge University Press.2008; pp. 175–184.
4. Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, et al. The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage. J Am Geriatr Soc. 2008;56:823-830.
5. Sidhu KS, Balon R, Ajluni V, et al. Standard EEG and the difficult-to-assess mental status. Ann Clin Psychiatry. 2009;21:103-108.
6. Siami S, Annane D, Sharshar T. The encephalopathy in sepsis. Crit Care Clin. 2008;24:67-82,

INFEKCIJA OPEKOTINA - PREVENCIJA I LEČENJE
Prof. dr Ljubomir Panajotović (1), M. Panajotović (2), R Panajotović (2)
(1)AMERICAN SCHOOL OF MEDICINE, BELGRADE, (2)MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU

Infekcija je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta opečenih. Zajedničko za sve opekotine je oštećenje tkiva, manje ili više rasprostranjeno po površini i dubini, i obrazovanje opekotinske rane. Opekotinska rana se razlikuje od drugih traumatskih rana po tome što je: kolonizovana potencijalno patogenim bakterijama, često sadrži velike količine nevitalnih tkiva, luči velike količine eksudata (vode, seruma i krvi) i što ostaje otvorena u dužem vremenskom periodu sa mogućom ponovljenom kolonizacijom patogenim mikrobima.Mikroorganizmi, prvenstveno gram-pozitivne klice među kojima dominira stafilokok lokalizovane u znojnim žlezdama i folikulima dlakamogu se naći na površini već nekoliko časova posle povređivanja. U periodu od trećeg do petog dana u opekotinskoj rani je predominantna gram-negativna flora, čiji veoma virulentni sojevi započinju prodor u dublja tkiva preko subkutanih limfnih sudova. Uz ozbiljno poremećene odbrambene snage opečenih infekciji opekotinske rane pogoduje avaskularna eshara, koja predstavlja odličnu podlogu za razvoj bakterija i u koju antibiotici kao i humoralni i celularni odbrambeni elementi cirkulacijom ne mogu dospeti.Faktori rizika za razvoj infekcije su svakako proširenost opekotine, dubina opekotine, godine pacijenta, prethodne bolesti (dijabetes u prvom redu), sekundarna insuficijencija cirkulacije, acidoza, ali i brojnost i virulentnost uzročnika, raspadni produkti, endotoksini, egzotoksini, antimikrobna rezistencija organizma. Najčešći uzročnici infekcije opekotinske rane su: Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneunmoniae.
Prevencija infekcije je u fokusu lečenja opekotina . Prva mera zaštite od infekcije postiže se izola-cijom bolesnika sa opekotinama, pravilnom obradom opekotinske rane, zavojima, ekscizijom i primenom lokalnih antibakterijskih sredstava. Iluzija je očekivati da opekotinska rana u dužem periodu ostane sterilna, zbog prirode povrede i patološkog supstrata, kao i zbog razvoja virulentnijih i rezistentnijih sojeva mikroba koji se uobičajeno nalazi na opekotinskoj rani, a bujaju pri supresiji flore. Obrada opečene površine i zatvorena metoda lečenja (petoslojni zavoj) najčešće su sasvim dovoljna odbrana od infekcije u slučaju površnih opekotina. Opekotinska rana se može tretirati otvoreno ili zaviti klasično sa vazelinskom gazom i slojevima rastresite gaze ili upotrebom topičnog antibakterijskog sredstva. Najviše upotrebljavana topična antibakterijska sredstva su Dermazin (srebro-sulfodiazin), Povidon-jodid (Betadin), Mafenid-acetat (Sulfamajlon), srebro-nitrat 0,5 % i dr. Prava profilaksa infekcije kod dubokih opekotina je hirurško uklanjanje nekrotičnih slojeva tkiva i sprečavanje unakrsne hospitalne infekcije.Značajan postupak u prevenciji infekcije, ali i drugih komplikaciaja opekotinske bolesti je rana tangencijalne ekscizija kojom se uklanja devitalizovano tkivo, a defekt pokriva autotransplantatom kože ili nekim biološkim zavojem koji sprečava razvoj infekcije i onemogućava gubitak plazme i drugih tkivnih tešnosti. Antibiotska terapija započinje odmah po dobijanju antibiograma uzetih briseva. Mikrobna populacija na i u rani je u početku oskudna (gram-pozitivne koke) da bi u toku druge nedelje predominirale gram-negativne klice. Pod uticajem topične i sistemske antibiotske terapije mogu se razviti gljivica u rani i na sluznicama, što iziskuje antimikotsku prevenciju i terapiju. Profilaksa tetanusa hiperimunim serumom i vakcinom je obavezna.. Moguća je primena i Psudomonas vakcine. U slučaju razvoja infekcije opekotinske rane vrši se svakodnevna lokalna hidroterapija u rastvoru antiseptika (Povidon), redovno previjanje i sistemska primena antibiotika. U slučaju opekotinake sepse šanse na povoljan ishod zavise od rane dijagnoze, odgovarajuće antibiotske terapije i pravovremene hirurške intervencije i opšte mere lečenja.
Ključne reči: opekotine, infekcija, prevencija, lečenje

NEKA OD HITNIH STANJA U ENDOKRINOLOGIJI
Prim. mr. sci. med. Aleksandar Aleksić
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, INTERNISTIČKA SLUŽBA

Akutna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda, odnosno adisonska ili adrenalna kriza, predstavlja težak i često fatalan akutni poremećaj nastao usled naglog i velikog smanjenja ili potpunog prestanka lučenja nadbubrežnih steroidnih hormona.Do pojave akutne insuficijencije kore najčešće dolazi u toku evolucije Addisonove bolesti pod dejstvom nekih stresnih situacija.
Adrenalna kriza se razvija vrlo brzo sa nastankom ekstremne adinamije i prostracije. Postoji izrazit pad krvnog pritiska, koji je često nemerljiv, veoma ubrzan puls, intenzivna cijanoza i često visoka temperatura sa groznicom. Neophodno je hitno lečenje u jedinicama za intenzivnu negu. Lečenje podrazumeva nadoknadu manjka hormona i što pre normalizaciju volemije.
Feohromocitom je tumor čije ćelije stvaraju kateholamine u velikoj količini. Tumor je najčešće lokalizovan u srži (medula) nadbubrežne žlezde. Retko može biti lokalizovan van žlezde.
Kliničkom slikom dominira hipertenzija. Ona može biti stalna (60% obolelih) ili se javlja u obliku hitertenzivnih kriza tj. naglih skokova krvnog pritiska. Napad je pracen uznemirenošću, jakom, pulsirajućom glavoboljom, lupanjem srca, mrljama u vidnom polju, preznojavanjem, nekada bolom u grudima (iza grudne kosti), mukom, kad-kad bolom u trbuhu i povracanjem.
Terapija se sprovodi blokatorima alfa adrenergičkih receptora, a nakon toga i blokatorima beta adrenergičkih receptora i to u slučaju da bolesnik ima tahikardiju i/ili aritmiju. Preoperativna pripema treba da bude dobra da bi se smanjio rizik hirurške intervencje.
Tiroidna oluja
Tiroidna oluje je akutna i teška komplikacija tireotoksikoze. Nju karakteriše visoka temperatura, preznojavanje, tahiaritmija, a često i srčano popuštanje. Tiroidna oluja je najteži oblik tireotoksikoze sa mortalitetom 20 do 30%. Najčešći precipitirajući faktori su operacije, trauma, infarkt miokarda, plućna embolija, diabetska ketoacidoza porođaj i teška infekcija.
Tiroidna oluje se leči u jedinici intenzivne nege multimodalitetnom terapijom.
Miksedemska koma je po život opasna komplikacija hipotireoze. Za nju je karakteristična dugotrajna hipotireoza, koma i ekstremna hipotermija (temperatura 24 do 32,2°C), arefleksija, konvulzije, retencija CO2 i depresija respiracije.
Brza dijagnoza, koja se zasniva na kliničkoj proceni, anamnezi i fizikalnom pregledu je neophodna, jer je moguća nagla smrt.
Miksedemska koma leči se velikom početnom dozom T4 ili T3, a zatim dozama održavanja. Kortikosteroidi se takođe primenjuju.

LITERATURA

1. U.S. National Library of Medicine Thyrotoxicosis. [20.06.2011]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/meshterm=Thyrotoxicosis.
2. U.S. National Library of Medicine Hyperthyroidism. [20.06.2011]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/meshterm=Hyperthyroidism.
3. Davies TF, Larsen PR. Thyrotoxicosis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, editors. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 333-76.
4. Weiss RE, Refetoff S. Thyroid Function Testing. In: Jameson JL, De Groot LJ, editors. Endocrinology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p. 1444-92.
5. Lamberts SWJ, editor. Handbook of Cushing’s disease. BioScientifica, Bristol, UK; 2011.
6. Stewart PM. The arenal cortex. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Laresn PR, editors. Williams textbook of endocrinology. 11th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. 445-504.

AKUTNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA
Prim. mr. sci. med. Miodrag Đorđević
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, INTERNISTIČKA SLUŽBA

U akutne komplikacije dijabetesa ubrajaju se hipoglikemija, dijabetesna ketoacidoza i neketotično hiperosmolalno stanje.
Hipoglikemija najčešća je akutna komplikacija dijabetesa i uglavnom je posledica neuskladjenosti doze insulina, vremena ili količine obroka i intenziteta fizičke aktivnosti. Većina hipoglikemija rešava se samolečenjem kada osoba sa dijabetesom kunzumira neki slatkiš ali teže hipoglikemije zahtevaju pomoć drugih osoba, davanje glukagona ili koncentrovane glukoze intravenski.
Dijabetesna ketoacidoza posledica je brzonastalog i velikog nedostatka insulina a klinička slika kombinacija je dehidratacije zbog gubitka tečnosti i elektrolita usled poliurije i aktiviranja metabolizma masti zbog velikog gladovanja ćelija i intoksikacije kiselim produktima metabolizma masti. Biće prikazano lečenje tokom akutnog stanja i način prevodjenja na dalje subkutano lečenje.
Hiperoslmolalno neketotično stanje, komplikacija je tipa 2 dijabetesa kada je nedostatak insulina dovoljan da dodje do poluirije i dehiddratacije ali je nivo insulinemije dovoljan da spreči metabolizam masti. Lečenje ovog poremećaja slično je lečenju dijabetesne ketoacidoze ali traje znatno duže zbog velikog deficita vode i kalijuma i povezano je sa znatno većom smrtnošću.

LITERATURA

1. Đorđević MŽ: Diabetes mellitus u Gradu Zaječaru - http://www.diabetes.rs/dijabetza.htm
2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB at all: Medical menagement of hyperglycaeima in type 2 diabetes: a consesus algorith for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the Eurpean Association for the Study of Diabetes. Diab Care 2009; 32: 193-203.
3. International Diabetes Federation guidelines: Global guidelines for type 2 diabetes 2005. Available at: http://www.idf.org
4. Roden M: Optimal Insulin treatment in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2009; 361:1801-1803.
5. Hirsh IB: Insulin Analogues. N Engl J Med 2005; 352:174-183

AKUTNE KOMLIKACIJE DIJABETES MELITUSA KOD DECE I MLADIH
Prim mr. sci. med. Bratimirka Jelenković
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, PEDIJATRIJSKA SLUŽBA

Dijabetesna ketoacidoza (DKA) predstavlja često ispoljavanje tipa 1 dijabetes melitusa (DM) kod dece i mladih. U našoj zemlji oko 40% dece s tipom 1 dijabetesa otkriva se u stanju ketoacidoze što je u skladu s učestalošću kod dece iz drugih evropskih zemalja. Rano otkrivanje i lečenje pacijenata sa novootkrivenim DM važno je u prevenciji potencijalno po život opasnog stanja.[1]. Praćenje dece i mladih sa DKA razlikuje se od protokola koji se koristi kod odraslih osoba, te je potrebo da se lečenje obavlja u ustanovama koje imaju iskustva u lečenju DKA kod dece i mladih. [1].
Povećan rizik za nastanak DKA imaju adolescenti, deca i mladi sa lošom kontrolom bolesti ili ranijim DKA, deca i mladi u porodicanma sa socijalnim problemima. Najveći procenat DKA dešava se pri neredovnom davanju insulina ili greškama pri davanju injekcija insulina. [1]. Stepen mortaliteta je od 0,15 do 0,31 %, cerebralni edem je uzrok smrtnog ishoda u 57 do 87 %. I drugi uzroci mogu uzrokovati morbiditet i mortalitet (hipoglikemija, hipokalemija,komplikacije od strane centralnog nervnog sistema). [1].
DKA nastaje zbog deficita insulina koji je povezan sa povišenim nivoom kontraregulatornih hormona kao što su glukagon, kortizol, kateholamini i hormon rasta. [4]. Odgovor kontraregulatornih hormona može nastati zbog stresom izazvanih proinflamatornih citokina[4].
Definicija DKA: [1,2].
Laboratorijski kriterijumi: Laboratorijski znaci: Glikozurija >55 mmol/L ;Ketonurija ; Hiperglikemija >16 mmol/L ;pH krvi <7,3 ;Bikarbonati u serumu <15 mmol/L.
Osnovni klinički znaci za dijagnozu dijabetesne ketoacidoze: Polidipsija, poliurija . Povraćanje . Dehidracija. Hiperventilacija. Poremećaj svesti.
Prema težini DKA može biti:laka (karakteriše se pH 7,21 do 7,3, HCO3 10 mmol/L do 15 mmol/L), umerena (pH 7,11 to 7,2, HCO3 5 mmol/L do 10 mmol/L) ili teška (pH manji od 7,1, HCO3 nivo manji od 5 mmol/L) [1,4].
Većina dece i adolescenata s razvijenom slikom DKA zahteva prijem u bolnicu i rehidraciju intravenskim putem. [2].
Praćenje dece i mladih sa DKA podrazumeva kliničku evaluaciju, korekciju metaboličkih nenormanlosti, identifikaciju i tretman precipitirajućih činilaca i komorbiditetnih stanja, adekvatno lečenje DM za duži period i plan za smanjenje rekurentnih DKA. [5].
Lečenje DKA podrazumeva praćenje vitalnih znakova, neurološkog statusa, biohemije. Davanje tečnosti (0,9% NaCl, kasnije pri padu nivoa glikemije i 5% ili 10% glikoze) i insulina IV u malim dozama. Davanje kalijuma treba započeti što ranije, dok je davanje biukarbonata kontrainikovano. [4]. Kod sumnje na cerebralni edem treba dati manitol.
Ključne reči: Dijabeteskna ketoacidoza kod dece i mladih, Tip 1 Dijabetesa kod dece i mladih

HIPOGLIKEMIJA KOD DECE I MLADIH OSOBA
Prim mr. sci. med. Bratimirka Jelenković
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, PEDIJATRIJSKA SLUŽBA

Odlična glikemijska kontrola kod dece i mladih s tipom 1 dijabetesa može se postići i bez povećanja učestalosti težih hipoglikemijskih kriza. Ovo je naročito moguće intenziviranom terapijom ili korišćenjem insulinskih analoga
Činoci koji dovode do hipoglikemije na koje ne možemo da utičemo su:
- Uzrast (odojčeta i adolescencije)
- Trajanje dijabetesa.
Činoci koji dovode do hipoglikemije na koje možemo da utičemo su:
- Nizak nivo Hb A1c i povećane doze insulina
Hipoglikemija je najčešća akutna komplikacija koja nastaje tokom lečenja tipa 1 dijabetesa. Ponavljane krize hipoglikemije, posebno teška produžena hipoglikemija s konvulzijama, mogu, posebno kod male dece, da prouzrokuju trajno oštećenje CNS. [2,3].
Fizička aktivnost povećava učestalost hipoglikemija, koje se mogu desiti u periodu od 2-12 časova nakon fizičke aktivnosti. Tokom produžene fizičke aktivnosti 15 g ugljenih hidrata povećava nivo glikemije za oko 1 mmol/l. [8]. Noćna hipoglikija je obično asimtomatska i može biti prolongirana. [8].
Simptomi i znaci hipoglikemije : [7,8].
Aktivacija autonomnog nervnog sistema:Glad. Drhtanje ruku i nogu. Lupanje srca. Uznemirenost. Bledilo. Znojenje.
Neuroglikopenija: Poremećaj ponašanja. Razdražljivost. Vrtoglavica. Glavobolja Konfuzija. Konvulzije. Koma
Prag na kome se javljaju znaci neuroglikopenije je obično između 2,6 i 3,5 mmol/L (glikoza u plazmi 3,1-4,0 mmol/L). Neuroglikopenija može da nastane pre aktivacije autonomnog nervnog sistema što može da bude uzrok neprepoznavanja hipoglikemije. [7,8].
Nivo šećera u krvi kod dece na terapiji insulinom treba da se održava iznad 4 mmol/L. [7,8].
Merenje glikoze u krvi je jedini način za potvrdu hipoglikemije u slučaju da je klinička slika nepouzdana kao i za potvrdu normalizacije glikemije.
Lečenje hipoglikemije - Lečenje treba da se preduzme uvek kada šećer u krvi padne ispod 3,9 mmol/L (70 mg%) ili postoje simptomi hipoglikemije. [7].
Deca i adolescenti s dijabetesom, njihovi roditelji, učitelji i svi ostali koji se o njima staraju, treba da budu obučeni za prepoznavanje i lečenje hipoglikemije. Deca uzrasta ispod 5 - 6 godina nisu u stanju da sama sebi pruže pomoć bez obzira na stepen hipoglikemije! [7].

LITERATURA

1. Lawrence SE. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Paediatr Child Health 2005; 10(1): 21–24.
2. D. Zdravković. Dijabetesna ketoacidoza kod dece i mladih osoba. U: Diabetes Mellitus. Nacionalni vodič kliničke prakse. Radna grupa za dijabetes. Pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije. Septembar, (Beograd; Grafika) 2002. strana 44-47.
3. Metzger DL.Diabetic ketoacidosis in children and adolescents: An update and revised treatment protocol. Issue: BCMJ 2010; 1(52):24-31.
4. Rosenbloom AL. The management of diabetic ketoacidosis in children. Diabetes Ther. 2010 December; 1(2): 103–120.
5. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, Rosenbloom A, Sperling M, and Hanas R. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12): 118–133.
6. Fasanmade OA, Odeniyi IA, Ogbera AO. Diabetic ketoacidosis: diagnosis and management. Afr J Med Med Sci. 2008 Jun;37(2):99-105.
7. D. Zdravković . Hipoglikemija kod dece i mladih osoba. U: Diabetes Mellitus. Nacionalni vodič kliničke prakse. Radna grupa za dijabetes. Pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije. Septembar, (Beograd;Grafika) 2002. strana 54-55
8. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2008: 9: 165–174.