|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ Sadržaj
] [ Indeks autora ]
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UDK 616.1-073 |
ISSN 0350-2899, 34(2009) 1 p.15-19 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pregledni članak Ultrasonografska dijagnostika perifernih vaskularnih oboljenja (Ultrasonographic Diagnosis of Peripheral Vascular Diseases) Miroslav Marković, Dragan Vasić, Oliver Radmili, Dragica Jadranin, Marko Dragaš, Igor Končar, Milica Vraneš, Živan Maksimović KLINIKA ZA VASKULARNU HIRURGIJU, INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI, KLINIČKI CENTAR SRBIJE, BEOGRAD |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sažetak: Ultrazvučna
dijagnostika oboljenja krvnih sudova temelji se na primeni
Dopplerovog efekta. Razvojem vaskularne hirurgije razvija se i
tehnološki napreduje i ova neinvazivna dijagnostička metoda. Od
sredine '80. godina prošlog veka počinje upotreba Kolor Dupleks (Color
Duplex) ultrasonografije. U doppler dijagnostici primenjuju se dve
vrste ultrazvučnih talasa: doppler kontinuiranih ultrazvučnih talasa
i doppler pulsnih ultrazvučnih talasa. Kontinuiranim dopplerom
najčešće se određuje anklebrachial index, segment blood pressure,
spektralna analiza kao i ispitivanje venskog sistema. Ankle brachial
index je najjednostavniji pokazatelj prisutnosti i stepena
obliterirajućih promena arterija donjih ekstremiteta. Ovim merenjem
uspešno se ocenjuje stepen progresije bolesti i uspešnost lečenja.
Kolor Dupleks (Color Duplex) ultrasonografija predstavlja široko
rasprostranjenu neinvazivnu proceduru, visoke senzitivnosti,
kombinaciju pulsnog doplera i prikaza tkiva u realnom vremenu (real
time B–mode). Omogućava da na ekranu u momentu događanja pratimo
protok krvi unutar dvodimenzionalne B–slike kodiran bojom. Ovu
metodu koristimo za ispitivanje karotidnih i vertebralnih arterija,
magistralnih arterija i vena gornjih i donjih ekstremiteta,
abdominalne aorte i visceralnih grana. Ključne reči: ultrasonografija, krvni sudovi. Napomena: sažetak na engleskom jeziku Note: summary in English |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UVOD Dijagnostika oboljenja krvnih sudova temelji se na primeni Dopplerovog efekta. Urih (Urich) je 1947. godine prvi obavio merenje brzine prolaska ultrazvučnih talasa kroz tkivo sisara. Razvojem vaskularne hirurgije razvija se i tehnološki napreduje i ova neinvazivna dijagnostička metoda. Od sredine '80. godina počinje upotreba Kolor Dupleks (Color Duplex) ultrasonografije. U doppler dijagnostici primenjuju se dve vrste ultrazvučnih talasa: doppler kontinuiranih ultrazvučnih talasa i doppler pulsnih ultrazvučnih talasa. CW doppler Kontinuiranim dopplerom indirektno se analizira hemodinamska reperkusija patoloških promena perifernih krvnih sudova. Pri ispitivanju ovim načinom ispituje se celi promer krvnog suda i doppler ultrazvučni signal sadrži informacije o svim brzinama profila toka strujanja (slika 1.). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Slika 1. Normalna kriva protoka arterije i vene (levo – CW doppler, desno – dupleks sken) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ankle brachial index
(poznat kao ankle arm pressure index, ankle systolic pressure index,
pedobrahijalni indeks) predstavlja odnos pritiska na nivou arterija
u predelu nožnog zgloba (a. tibialis anterior i a. tibialis
posterior) i brahijalnog pritiska. Pritisak iznad članka menja se sa
centralnim aortnim pritiskom i to je poželjno poređenje pri svakom
merenju tog pritiska. Meri se na klasičan način pomoću manžetne
koja se naduvava oko potkolenice do suprasistolnih vrednosti, a kao
detektor pojave protoka služi doppler ultrazvučni instrument (sonda)
sa frekvencijom od 8 MHz. Ankle brachial index je najjednostavniji pokazatelj prisutnosti i stepena obliterirajućih promena arterija donjih ekstremiteta. Ovim merenjem uspešno se ocenjuje stepen progresije bolesti i uspešnost lečenja. Poteškoće pri određivanju vrednosti sistolnih pritisaka i njihova interpretacija mogu postojati kod slabog signala, multisegmentne bolesti i nekompresibilnosti arterije (dijabetičari). U odsustvu proksimalnih arterijskih bolesti ankle brachial index je uvek veći od 1, sa srednjim variranjem od 0,10. Nalaz pedobrahijalnog indeksa manji od 0,4 nad obe pedalne arterije ukazuje na postojanje kritične ishemije ekstremiteta. Spektralna analiza Reč spectrum izvedena je iz latinskog jezika i znači slika. Doppler spektar je u stvari slika stvorena kretanjem krvi. Spektar pokazuje izmešane doppler frekvencije prisutne u ehou suda u svakom trenutku vremena. Normalan pulsni talas je trofazičan. Sistolna komponenta odgovara sistoli srca. Ranodijastolna komponenta predstavlja kratkotrajnu promenu smera krvi zbog pada pritiska u levoj komori a kasnodijastolna komponenta je anterogradnog smera. Kvalitativna i kvantitativna analiza doppler spektra označava analizu oblika krivulje, brzina protoka kao i određivenja indeksa rezistencije i pulsatilnog indeksa. Pulsativni index (PI) je mera oscilatorne energije protoka brzine talasa. Stenoza suda dovodi do redukcije PI distalno od mesta stenoze. Index rezistencije (RI) se koristi kao indikator otpora cirkulacije iza tačke merenja. Stenoza dovodi do redukcije protoka krvi i povećanje otpora.Visoki indeks rezistencije može biti i znak smanjenja protoka u kapilarnom sistemu. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabela 1. Kriterijum za
klasifikaciju periferne lezije arterija
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PW doppler Kolor Dupleks (Color Duplex) ultrasonografija predstavlja široko rasprostranjenu neinvazivnu proceduru, visoke senzitivnosti, kombinaciju pulsnog doplera i prikaza tkiva u realnom vremenu (real time B–mode). Omogućava da na ekranu u momentu događanja pratimo protok krvi unutar dvodimenzionalne B–slike kodiran bojom. B–prikaz (B–mode, brightness modulation) je dvodimenzionalni prikaz, način registracije, gde svetle tačke označavaju mesto s kojeg se vratio odjek, a mesta gde nema odjeka, bez zapisa. Upotreba tzv. sive skale (gray scale) omogućava gradaciju intenziteta svetline između crnog i belog i označava prikaz kod kojeg je svetlina tačke na ekranu proporcionalna intenzitetu primljenog odjeka. U Kolor Dupleks ultrasonografiji dobijene dopler informacije su prikazane u obliku grafičkog prikaza spektra pulsnih talasa i boje protoka krvi u krvnom sudu. Koristi se dopler pulsnih talasa koji za razliku od CW doplera ima mogućnost promene frekvencije i dubine pulsnog talasa. U praktičnom smislu pulsni talas se može upravljati u određena tkiva, konkretno u lumen krvnog suda. Analiza spektra pulsnih talasa je ista kao kod CW doplera. Kolor dopler informacije prikazuju ukupan protok u krvnom sudu. Smer je kodiran crvenoplavo. Crveno predstavlja anterogradni smer u smeru strujanja krvi, a plavo inverzan povratan tok. Svetle nijanse svake boje predstavljaju veće frekvencije, a maksimalna brzina je prikazana belo. Morfološki parametri koje pratimo su kalibar arterijskog suda, zidovi suda, postojanje parijetalnih depozita, karakter depozita (tromb ili ateromatozni plak), stepen stenoze kao i postojanje ekstraluminalnih masa koje kompromituju protok kroz ispitivani sud. Hemodinamski parametri su vršne sistolne brzine kao i gradijent brzine koji predstavlja odnos vršne sistolne brzine na mestu stenoze i prestenotično. ULTRAZVUČNI PREGLED KAROTIDNIH ARTERIJA Značaj pregleda karotidnih arterija leži u činjenici da se centalni nervni sistem snabdeva krvlju preko četiri arterijska suda dve karotidne i dve vertebralne arterije. Ultrazvučni pregled karotidnog sliva podrazumeva pregled zajedničkih karotidnih arterija kao i ekstrakranijalnih segmenata spoljašnje i unutrašnje karotidne arterije. Pregled obavljamo linearnom sondom frekvencije 7 – 10 MHz. (slika 2.) Vertebralne arterije neizostavno pregledamo u istom aktu kada i karotidne arterije. Pacijent je u istom položaju kao za pregled karotidnih arterija i pregled se obavlja istim sondama. Kod pregleda vertebralnih arterija problem predstavljaju koštane strukture zbog specifične anatomije. Po ulasku u transverzalne vertebralne otvore, od vertebralnih arterija vidimo samo kraće segmente. Kao i kod karotidnih arterija određujemo dijametar vertebralne arterije (oko 4 mm), utvrđujemo postojanje depozita, obeležavamo smer kretanja krvi (stenoza ili okluzija istostrane potključne arterije dovodi do sindroma krađe krvi iz vertebralne art. i reverznog protoka krvi kroz ispitivanu vertebralnu art.), merimo brzinu protoka krvi (vršna sistolna brzina ne sme biti manja od 10 cm /sec). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Slika 2. ASubokluzija unutrašnje karotidne
arterije BKinking unutrašnje karotidne arterije |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Slika 3. Poprečan presek aneurizme trbušne aorte |
Slika 4. Akutna tromboza zajedničke femoralne vene |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
ULTRAZVUČNO ISPITIVANJE ABDOMINALNE AORTE Abdominalna aorta kao dominantni arterijski sud u abdomenu, sonografski je jasno definisanih zidova postavljena lako ulevo od središne linije. Maksimalni promer iznosi oko 20 mm dok su ilijačne arterije promera oko 10 mm. Otkrivanje aneurizmi abdominalne aorte je najčešći zadatak za dijagnostičara. Smatra se da je arterija aneurizmatski izmenjena ukoliko joj je dijametar uvećan za 1,5 do 2 puta u odnosu na uobičajeni. Utvrđuje se maksimalni promer aneurizme, oblik, longitudinalna ekstenzija i postojanje parijetalnog tromba. Izuzetno je važno sa hirurškog aspekta odrediti nivo od kog se aneurizma pruža, te je obaveza svakog dijagnostičara da izmeri tačnu dužinu aortnog segmenta od ishodišta renalnih arterija do početka aneurizme (imajući u vidu da je najveći broj aneurizmi infrarenalno lokalizovan). (slika 3.) Disekcija abdominalne aorte je prodor krvi kroz oštećenje intime u mediju arterije. Obično počinje u torakalnom delu aorte te se pruža prema abdominalnom. Sonografski se uočava kao dvostruki lumen arterije ( tanka membrana deli lumen na dva odeljka) od kojih “lažni” može biti aktivan tj. protočan ili tromboziran. Disekcija može ali ne mora biti udružena sa postojanjem aneurizme. Izolovana disekcija abdominalne aorte je ekstremno retka i često se meša sa »običnom« aneurizmom. ULTRAZVUČNO ISPITIVANJE ISPITIVANJE VENA Upotreba Dupleks ultrasonografije u dijagnostici venskih oboljenja je postala rutinska, svakodnevna metoda u svim vaskularnim ambulantama. Ona ima nekoliko važnih karakteristika: (1) odličnu prostornu rezoluciju, sadržanu u opsegu frekvencije od 5 do 10 MHz; (2) odličnu rezoluciju sive skale (dinamičan opseg); (3) pulsni dopler koji je dovoljno osetljiv da detektuje male brzine protoka prisutne u manjim venama. Problem predstavljaju gasovi, kost i veće količine tečnosti koje oslabljuju penetraciju dopler talasa. U slučaju normalnog nalaza slika vene na Kolor Dupleksu ima sledeće karakteristike: Anehogenost. Lumen normalne vene je anehogen, unutrašnja površina venskog zida je glatka. U slučaju zadebljanja zida, možemo govoriti o poremećaju. Valvule se mogu povremeno videti kada je kvalitet slike odličan. Kompresibilnost. Venski lumen može biti obliterisan i malim spoljašnjim pritiskom. Veličina vena u odnosu na arterije. Glavne vene ruke i natkolenice su umereno većeg dijametra od odgovarajućih arterija. Ako su vene bitno veće od arterija, više od dva puta, venska tromboza je suspektna. Vene mogu biti povećane zbog kongestivne slabosti srca. Dopler karakteristike normalnih vena imaju pet važnih obeležja: (1) Spontanost (2) Fazičnost (3) Valsalva odgovor (4) Augmentacija na distalnu kompresiju i (5) Usmerenost protoka u pravcu srca. AKUTNA TROMBOZA DUBOKIH VENA: Inicijalna tromboza najčešće nastaje u sinusima solealnog mišića. Kod 80% pacijenata ne dolazi do propagacije ili embolizacije već dolazi do spontane lize tromba ili rekanalizacije. U 5% slučajeva potkolena flebotromboza može dovesti do embolizacije. Akutna venska tromboza odnosi se na period 12 nedelje nakon početka procesa. To je period kada najčešće dolazi do embolizacije. Kolor Dupleks ultrasonografski se uočavaju hipoehogene trombne mase, gubitak kompresibilnosti i venska distenzija (slika 4.). HRONIČNA TROMBOZA DUBOKIH VENA: Uopšteno govoreći, termin ''hronična venska tromboza'' je pogrešan, pravilnije je reći hronične sekvele venske tromboze. Vremenom dolazi do adherencije tromba za venski zid i njegove organizacije. Odlikuje se hiperehogenim trombnim masama i dijametrom vene koji odgovara normalnom nalazu. Tromboza dubokih vena ruku retko nastaje i najčešće je posledica preteranog fizičkog napora. Tromboflebitis natkolenog dela vene safene magne (površni venski sistem) može dovesti do embolizacije kod 10% hospitalizovanih pacijenata. Klinički nalaz je kakakterističan– trakasto zapaljenje kože sa okolnim eritemom i edemom, a ultrazvučni nalaz često pokazuje proksimalniju propagaciju trombotičkog procesa. Senzitivnost i specifičnost Kolor Dupleks ultrasonografije u dijagnostici femoropoplitealnih flebotromboza je 90100% a flebotromboza vena potkolenice 6090%. Kod 2530% pacijenata sa angiografski dokazanom plućnom embolijom tromboza vena ekstremiteta je odsutna. Ultrasonografski skrining visokorizičnih pacijenata se ne radi, već pregled pacijenata koji imaju simptome tromboze dubokih vena ili plućne embolije. Ultrazvučna dijagnostika ima značajnu ulogu pored otkrivanja bolesti i u praćenju operisanih bolesnika. Nakon hirurške rekonstrukcije krvnog suda potrebno je isključiti postojanje kompikacija kao što su krvavljenje i formiranje hematoma, infekcija i stvaranje perigraftnih kolekcija, pseudoaneurizmi na anastomozama kao i stenoza i okluzija grafta. Razvoj ultrazvučne dijagnostike omogućio je i utvrđivanje postojanja patoloških urođenih ili stečenih arteriovenskih komunikacija (AV fistula). Ova metoda ne može da pouzdano isključi postojanje AV fistule ukoliko su njene hemodinamske osobine manjeg značaja. Zadatak ultrasonografije je da odredi morfološke osobine AV fistula (mesto, veličinu, strukturne promene arterije i vene spojene fistuloznim kanalom, postojanje hematoma i drugih promena okolnog tkiva) i hemodinamske osobine (protok kroz AV fistulu, arteriju i venu proksimalno i distalno od mesta fistule, postojanje venske i arterijske insuficijencije) (slika 5.). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Slika 5. Nalaz arteriovenske fistule |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
LITERATURA
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Adresa autora: Živan Maksimović Ul. Koste Todorovića 8, 11.000 Beograd email: zivanmax@sbb.rs |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ Sadržaj
] [ Indeks autora ]
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
