Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2009     Volumen 34     Broj 1		      
      [ Sadržaj ] [ Indeks autora ] [ <<< ] [ >>> ]      
      UDK 616.133-089

ISSN 0350-2899, 34(2009) 1 p.20-25

      
   
Pregledni članak

Oboljenja i lečenja karotidnih arterija
(Therapy of Carotid and Vertebral Diseases)

Đorđe Radak(1), Nenad Ilijevski (1), Lazar Davidović (2), Živan Maksimović (2),
Slobodan Cvetković (2), Dušan Kostić (2), Dragan Marković (2)

(1) INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI DEDINJE, KLINIKA ZA VASKULARNU HIRURGIJU
(2) KLINIKA ZA VASKULARNU HIRURGIJU, KLINIČKI CENTAR SRBIJE, BEOGRAD

 		      
 
 
     
 

 

          
      Sažetak: Iznesene su osnove anatomije, fiziologije i patofiziologije protoka kroz karotidne i vertebralne arterije. Prikazana je patologija, klinička i slika i dijagnostika asimptomatskih i simtomatskih oboljenja (stenoze, aneurizme) karotidnih arterija. Posebno je naglašen značaj kolor duplkes ultrazvučne dijagnsotike. Prikazane su indikacije i postupci hirurškog lečenja (everziona i klasična endaretrektiomija) sa ili bez primene intraarterijskog šanta.
Ključne reči: bolesti karotidnih arterija, dijagnostika, endarterectomia

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English		      
             
     
     
             
      Funkcionalne i organske lezije mozga, nastale zbog ishemije, podrazumevaju se pod terminom cerebrovaskularna insuficijencija. Ona čini 16% uzroka svih smrti danas i nalazi se na trećem mestu po učestalosti, posle malignih i kardiovaskulrnih bolesti. Bolesnik koji preživi cerebrovaskularni insult postaje veliki medicinski, socijalni, psihološki, ekonomski i porodični problem. Revaskularizacija mozga se pokazala korisnom u prevenciji cerebralnog ishemičkog insulta, uklanjanju simptoma povremene cerebralne ishemije i sprečavanju vaskularne demencije. Za dobre rane i udaljene rezultate rekonstruktivnih zahvata na karotidnim arterijama neophodna je odmerenost u indikacionom razmišljanju i preciznost u hirurškoj tehnici.
Dok je registrovano značajno smanjenje učestalosti šloga u razvijenim zemljama, u zemljama bivšeg istočnog bloka i u našoj zemlji konstantno postoji visoka incidenca šloga1 (Slika 1). Kod 6080% bolesnika uzrok šloga je okluzivna bolest (najčešće arterioskleroza) ekstrakranijalnog dela karotidnih arterija. Preventivno hirurško lečenje je moguće, pogotovo posle okončanja velikih multicentričnih prospektivnih randomiziranih studija koje su definitivno odgovorile na osnovno indikaciono pitanje u vezi sa rekonstrukcijom karotidnih arterija. Dokazano je da je karotidna endarterektomija (CEA) indikovana u pacijenata sa simptomima cerebralne ishemije i stenozom većom od 75% lumena. U toku su multicentrične prospektivne randomizirane studije sa ciljem da se preciziraju indikacije u oblasti asimptomatske karotidne bolesti, akutnog ishemičnog neurološkog incidenta i lezija na vertebralnim arterijama.
Ciljevi savremene karotidne hirurgije postali su uklanjanje simptoma, sprečavanje moždanog udara, poboljšanje kvaliteta života, sprečavanje nastanka vaskularne demencije i konačno, produženje životnog veka.


PATOFIZIOLOGIJA

Okluzija karotidne i vertebralne arterije dovodi do ishemičkih cerebralnih incidenata svojom: hemodinamikom i emboligenim potencijalom, ili kombinacijom oba mehanizma.
Hemodinamski poremećaji su posledica stenoze visokog stepena (preko 70%) koja kritično smanjuje protok (ishemija mozga). Oni se obično stiču kod višestrukih okluzija supraaortnih arterija, pogotovo u kombinaciji sa srčanim oboljenjima (aritmije).
 		      
           
     

Slika 1.
Grafički prikaz učestalosti šloga u različitim zemljama sveta1 u periodu 19681994. Naša zemlja se nalazi na visokom 3. mestu u grupi muškaraca starih 3574 godine, dok je populacija žena na drugom mestu!

      
             
      Emboligeni potencijal karotidnog “plaka”raste sa pojavom komplikacije (intramuralna hemoragija, egzulceracija i prizidna tromboza). Ovakav “nestabilan” karotidni plak je izvor embolizacija mozga sa fokalnim znacima ishemije.
Kod hemodinamskih poremećaja, simptomtologija je obično globalnog tipa.
Fokalna ishemija mozga razvija se zbog zastoja krvotoka u odredjenoj arteriji usled (mikro) embolizacije. Simptomatologija zavisi od lokalizacije i obima arterijske okluzije.
Globalna moždana ishemija nastaje zbog opšte redukcije protoka usled arterijske okluzivne bolesti. Ekstenzivnost ishemičnih lezija mozga zavisi od: stepena i dužine stenoze, kolateralnog sistema, sistemskog krvnog pritiska, preishemičkog nutricionog stanja itd.


KLINIČKA SLIKA

U asimptomatskoj fazi, koja može dugo da traje, mogu se pažljivim kliničkim pregledom zapaziti: oslabljen ili odsutan puls na arterijama gornjih ekstremiteta, snižena arterijska tenzija na jednoj ruci i/ili šum nad karotidnim, odnosno subklavijalnim arterijama.
Simtomatski stadijum okluzivne bolesti supraaortnih grana manifestuje se tegobama zbog akutne ili hronične cerebrovaskularne insuficijencije, prolaznim ili trajnim neurološkim deficitom zbog lezija u prednjem (karotidnom) i zadnjem (vertebralnom) slivu.
Simptomi i znaci cerebrovaskularne insuficijencije karotidnog sliva su: nesvestica, omaglica, malaksalost, hemipareza, hemiplegija, amaurosis fugax, aphasio, disphasio.
Simptomi i znaci posteriorne (vertebralne) cerebralne insuficijencije su vrtoglavica, omaglice, nesvestice diplopije, ataksija, bilateralni motorni ili senzorni deficit, dizartrija i “drop ataci” (iznenadni pad bez gubitka svesti).
Termin “subclavian steal syndrom” podrazumeva fenomen retrogradnog protoka krvi kroz vertebralnu arteriju zbog okluzije početnog dela potključne arterije. Naime, “kradja krvi” iz cerebralne cirkulacije u vaskularno stablo gornjeg ekstremiteta se dogadja zbog toga što je cerebralna cirkulacija očuvana, a distalno od hemodinamski značajne stenoze ili okluzije subklavijalne arterije postoji ishemija. Iznedju ova dva sliva postoji snažna kolateralna cirkulacija u nivou Willisovog poligona. U tim uslovima prestaje anterogradni krvotok kroz vertebralnu arteriju, jer za njega više nema hemodinamskih uslova, a razvija se retrogradni protok čime se krv iz mozga kompenzatorno odliva u ishemični gornji ekstremitet. Ovo može biti praćeno pojavom simptoma cerebelarne ishemije, ili bolest protiče asimptomatski.


DIJAGNOZA

Neinvazivna dijagnostika
Karotidna Doplersonografija pruža podatke o funkciji ekstrakranijalnog dela supraaortnih stabala. Duplexsonografija, kod koje su udruženi tzv. Realtime imaging i Doppler spektralna analiza, postala je dominantno dijagnostičko sredstvo za neinvazivnu evaluaciju karotidne bolesti [2]. Osim registrovanja procenta stenoze, Duplex daje precizne podatke o: veličini plaka (stepen stenoze), konfiguraciji njegove površine (glatka, egzulcerisana, prizidni tromb), histološkoj kompoziciji plaka (fibrozni, kalcifikovani, lipidni ili intraplakalna hemoragija) koja može biti heterogena (egzulcerisani plak) i homogena (stabilni plak).
Kompjuterizovana tomografija (CT, MSCT) i nuklearna magnetna rezonanca (NMR) mozga pruža mogućnost da isključimo druge intrakranijalne bolesti koje bi mogle biti uzrok neuroloških problema ili postoje kao prateće oboljenje.

Invazivna dijagnostika
Klasična invazivna angiografija (Slika 2) i danas u nekim centrima predstavlja “zlatni standard” za dijagnostiku karotidne bolesti. Pored nesumnjivih prednosti (prikaz luka aorte, svih supraaortičnih grana, intrakranijalnih arterija, precizno procenjivanje stenoze), metoda ima i rizike (hematom na mestu punkcije, nastanak pseudoaneurizme, alergija na kontrast, CVI tokom procedure) koji se procenjuju na oko 13% [3].
 		      
     

Slika 2.
Angiografija subokluzije unutrašnje karotidne arterije

     
             
      HIRURŠKO LEČENJE

Cilj karotidne endarterektomije i drugih rekonstruktvnih zahvata na arterijama koje dovode krv do mozga je: prevencija cerebrovaskularnog insulta, otklanjanje neuroloških tegoba na duže staze, sprečavanje demencije, senilnosti i drugih posledica hronične cerebralne ishemije. Karotidna endarterektomija podrazumeva čišćenje arteriosklerotičnog i trombogenog materijala sa endotelom ledirane karotidne arterije.
U slučaju da je okluzivna bolest u stadijumu stenoze (bez okluzije) i da nema znakova ulceracije plaka sa prizidnom trombozom (emboligeni plak) dolazi u obzir perkutana transluminalna dilatacija ili neka od endovaskularnih procedura (stent, graftstent).
Indikacije za hirurško lečenje zavise od: lokalizacije, karaktera i stepena arteriosklerotične lezije na supraaortalnim granama, neurološkog stadijuma ishemičnih oštećenja mozga i prisustva pratećih oboljenja.

Karotidna endarterektomija
Karotidna endarterektomija podrazumeva kompletno čiščenje karotidne bifurkacije od arteriosklerotičnog plaka koji izaziva hemodimaski značajnu ili emboligeno kritičnu stenozu. Može se izvesti standardnom ili everzionom metodom. Specifične komplikacije čija učestalost definiše kvalitet karotidne rekonstrukcije su: (1) perioperativni šlog i (2) restenoza kao merilo uspešnosti udaljenih rezultata.
Perioperativni šlog: dešava se u oko 15% pacijenata kod kojih je urađena standardna karotidna endarterektomija [4].
Restenoza nakon karotidne endarterektomije se definiše kao redukcija više od 50% dijametra operisane arterije na postoperativnoj duplexsonografiji ili kontrolnoj arteriografiji.
 

      
     

Slika 3.
Shematski prikaz: klasična longitudinalna endarterektomija

      
               
      Standardna karotidna endarterektomija
Endarterektomija zahteva “ulazak u sloj”, što znači u nivo laminae elasticae internae ili externae (Slika 4). Potom se odstranjuje u celini arteriosklerotični plak, a ostaje glatka površina bez intimalnih listića i neravnina (flap) .
Endarterektomiju moramo završiti bez rezidualne stenoze i neravnina koje će nakon puštanja krvne struje stvarati turbulenciju. Pojava turbulencije uslovljava deponovanje prizidnog tromba (akutna tromboza) i kasnije razvoj neointimalne hiperplazije (restenoza).

Everziona karotidna endarterektomija
Everziona karotidna endarterektomija prevenira komplikacije eliminisanjem tehničkih problema koji mogu da se jave prilikom standardne karotidne endarterektomije [5]. Everziona karotidna endarterektomija podrazumeva: transekciju u nivou karotidne bifurkacije, odstranjivanje arteriosklerotičnog plaka posuvrtanjem arterije i anatomsku reimplantaciju unutrašnje karotidne arterije.
Prednosti everzione endarterektomije su: anatomska rekonstrukcija karotidne bifurkacije, kraće vreme klemovanja u odnosu na standardnu operaciju [6], kraća i transverzalno položena suturna linija. Implantacija stranog materijala (patch) nije potrebna.
 		      
             
     

Slika 4.
Endarterektomijska ravan (cleavage plane) u nivou laminae elasticae externae, prikazana na poprečnom preseku arteriosklerotične karotidne arterije.		      
     

Opšti je stav da karotidna endarterektomija ne bi smela da se radi u ustanovana sa peroperativnim mortalitetom preko 23% (Grafikon 1). Perioperativni mortalitet (uključujući perioperativni šlog), morbiditet je manji nakon everzione nego nakon standardne karotidne endarterektomije, prema nekim studijama [7]. Rane i kasne restenoze i reokluzije operisane karotidne arterije se, takođe, otkrivaju ređe kod pacijenata sa everzionom u odnosu na standardnu endarterektomiju 7 (Slike 6, 7).
 		      
     

     
     

Slika 5.
Levo: everziona karotidna endarterektomija: poprečna transekcija unutrašnje karotidne arterije (ICA), u nivou karotidne bifurkacije. Detalj: započinjenje everzione endarterektomije unutrašnje karotidne arterije ulaskom u sloj izmedju obolele medije i očuvane adventicije sa spoljašnjom elastičnom laminom. Sredina: endarterektomija zajedničke i spoljašnje karotidne arterije, nakon završene endarterektomije ICA Desno: Reimplantacija unutrašnje karotidne arterije

      
             
     
Grafikon 1. U periodu 19772004, u IKVB Dedinje u Beogradu ukupno je učinjeno 6546 CEA: 1515 klasičnom longitudinalnom i 5031 everzionom tehznikom. Od uvođenja everzione CEA 1991. uočljiv je trend stalnog povećanja broja operacija učinjenih ovom tehnikom, da bi sredinom 1998. everziona tehnika potpuno zamenila longitudinalnu CEA		      
             
           
     

Slika 6.
Uredna kontrolna postoperativna arteriografija karotidnih arterija nakon everzione endarterektomije.

Slika 7.
Kontrola Duplexultrasonografija nakon everzione endarterektomije. Uredan nalaz sa glatkim unutrašnjim slojem, bez znakova turbulencije na longitudinalnom i poprečnom snimku.

      
             
             
      LITERATURA
  1. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31: 1588601.
  2. Jogestrand T, Lindquist M, Nowak J. Diagnostic performance of duplex ultrasonography in the detection of high grade internal carotid artery stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 51018.
  3. Modaresi KB, Cox TCS, Summers PE, Jarosz JM, Verma H, Taylor PR, Padayachee TS. Comparison of intraarterial digital subtraction angiography, magnetic resonance angiography and duplex sonography for measuring carotid artery stenosis. Br J Surg 1999; 86: 142226.
  4. Berguer R. Eversion endarterectomy of the carotid bifurcation. In: Veith FJ, ed. Current Critical Problems in Vascular Surgery, Vol. 5. St. Louis, Missouri, Quality Medical Publishing, 1993:441447.
  5. Bernstein EF, Torem Sch, Dilley RB. Clinical significance of carotid restenosis. In: Veith FJ. ed. Current Critical Problems in Vascular Surgery, Vol. 2. St.Louis, Missouri, Quality Medical Publishing, 1990:421423.
  6. Dall' Antonia F, Germani B, Danieli D, Anni R, Milan E, Dal Cortivo G, Giaretta A. The advantages of eversion endarterectomy and local anesthesia in carotid surgery. In: Strano A and Novo S, eds. Advances in Vascular Pathology. Elsevier Science Publishers B.V. 1989:439443.
  7. Radak D, Ilijevski NS, Nenezic D, Popov P, Vucurevic G, Gajin P, Jocic D, Kolar J, Radak S, Sagic D, Matic P, Milicic M, Otasevic P. Temporal trends in eversion carotid endarterectomy for carotid atherosclerosis: single center experience in 5034 patients. Vascular 2007; 15(4):20510.
      
             
      Adresa za korespodenciju:
Nenad Ilijevski,
11040 Beograd, Milana Tepića 1
Email:
ilijevskidr@yubc.net
aleksili@sbb.rs 		Rad primljen: 31.03.2009
Rad prihvaćen: 08.04.2009.
Elektronska verzija objavljena: 21.05.2009.

 		      
             
             
      [ Sadržaj ] [ Indeks autora ] [ <<< ] [ >>> ]      
     
 
 
     
Timočki medicinski glasnik, Zdravstveni centar Zaječar
Journal of Regional section of Serbian medical association in Zajecar
Rasadnička bb, 19000 Zaječar, Srbija
E-mail: tmglasnik@gmail.com

Pretraživanje / Site Search

  www.tmg.org.rs

 
     
 
 
      Design: Infotrend  
         

counter on myspace