Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

Godina 2009     Volumen 34     Broj 1
     
      [ Sadržaj ] [ Indeks autora ] <<< ] >>> ]      
      UDK 616.13:617.541

ISSN 0350-2899, 34(2009) 1 p.37-42

     
   
Pregledni članak

Oboljenja supraaortalnih grana i sindrom gornje aperture toraksa (TOS)
(Diseases of Aortic Arch Vessels and Thoracic Outlet Syndroma)

Nenad Ilijevski(1), Dušan Kostić(2), Miroslav Miličić (1), Dragoslav Nenezić (1), Petar Popov (1), Predrag Gajin (1), Ilija Kuzmanović (2), Dragica Jadranin (2), Marko Dragaš (2),
Đorđe Radak (1)


(1) KLINIKA ZA VASKULARNU HIRURGIJU, INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI DEDINJE BEOGRAD
(2) KLINIKA ZA VASKULARNU HIRURGIJU, INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI KLINIČKOG CENTRA SRBIJE, BEOGRAD
 
     
 
 
     
 

 

         
      Sažetak: Ateroskleroza je najčešći uzrok oboljenja supraaortnih grana. Ređe se javlja disekcija, embolizacija, kompresivni sindromi gornjeg torakalnog otvora i razne vrste arteritisa (Takayasu, giant cell arteritis itd.). Najčešće oboleva leva potključna arterija. Zbog anatomskih razloga hronične stenozantnookluzivne lezije velikih arterijskih grana često ostaju asimptomatske i zbog toga dugo nedijagnostikovane. Nije redak slučaj da se oboljenje supraaortnih grana prezentuje gangrenom delova šake. Veliki je značaj dobre anamneze, pažljivog fizikalnog pregleda koji zahteva palpaciju radijalnih pulseva u normalnim i provociranim položajima. Termin gornjeg otvora grudnog koša se predstavlja kao grupa neuroloških i vaskularnih sindroma na gornjem ekstremitetu uzrokovanih kompresijom na pleksus brahijalis i potključne krvne sudove od strane kosti ili mekotkivnih struktura koje anomalno pritišću nerve ili krvne sudove koji izlaze iz grudnog koša. Cilj ovog rada je da podseti lekare u osnovnoj zdravstvenoj zaštiti na jednostavnost fizikalne dijagnostike ovih oboljenja i veliku korist od pravovremene konsultacije vaskularnog hirurga.
Ključne reči: aterosskleroza, supraaortalne grane, TOS,

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English
     
             
     
     
             
      OBOLJENJA SUPRAAORTALNIH GRANA

Pod izrazom supraaortalne grane podrazmevaju se velika brahiocefalična arterijska stabla koja nastaju iz aortog luka i irigiraju glavu i gornje ekstremitete. To su zajedničke karotidne (aa. carotis comunis) i potključne (aa.subclaviae) arterije. U širem smislu vertebralna arterija takodje spada u supraaortalne grane.
Okluzivna bolest supraaortalnih grana se sreće znatno redje nego lezije karotidne bifurkacije. Uzok okluzivnih lezija supraaortalnih grana je većinom arterioskleroza. Redje se javlja disekcija, embolizacija, kompresivni sindromi gornjeg torakalnog otvora i razne vrste arteritisa (Takayasu, giant cell arteritis itd.) [14].


DIJAGNOSTIKA OKLUZIVNE BOLESTI SUPRAAORTALNIH GRANA

Hronična okluzivna bolest suraaortalnih grana je najčešće deo sistemskog progresivog arteriosklerotičnog procesa. Najčeša lezija koja se dijagnostikuje je stenoza ili okluzija počenog dela leve subklavijalne arterije (Slika 1).
Za razliku od okluzivne bolesti karotidne bifurkacije, lezije velikih arterijskih grana često ostaju asimptomatske i zbog toga nedijagnostikovane. Naime, dobra kolateralna cirklacija između brahiocefaličnih stabala, koja se odvija u više nivoa (rameni pojas, vrat, intrakranijalno), čini da se hemodinamski problem dobro kompenzuje te se simptomi cerebrovaskularne insuficijencije i ishemije gornjih ekstremiteta javljaju kasno. Sa druge strane, simptomi mogu da se jave zbog degeneracije arteriosklerotičnog plaka i distalne embolizacije, što je retko [2].
Hemodinamski uslovi za pojavu simptomatologije brahiocefaličke insuficijencije obično se stiču u slučaju multiplih ekstenzivih lezija supraaortalnih arterija, pogotovo u kombinaciji sa okluzivnom karotidnom bolešću i/ili srčanim oboljejima (aritmije, low cardiac output) [2].U asimptomatskoj fazi se kao znaci lezija supraaortalnih grana mogu prilikom pažljivog kliničkog pregleda zapaziti: oslabljen ili odsutan puls na arterijama gornjih ekstremiteta, snižena arteriska tenzija na jednoj ruci i/ili šum pri auskultaciji karotidnih odnosno subklavijalih arterija.
Siptomatski stadijum okluzivne bolesti supraaortalnih grana manifestuje se tegobama zbog akutne ili hronične cerebrovaskularne insuficijencije i/ili ishemije gornih ekstremiteta.
Cerebrovaskularna insuficijencija se može manifestovati prolaznim ili trajnim neurološkim deficitom zbog lezija u prednjem (karotidnom) iz zadnjem (vertebralnom) slivu.
Simptomi i znaci cerebrovarskularne insuficijenije karotidnog sliva se ne razlikuju od onih koji se vidjaju zbog okluzivne bolesti karotidne bifurkacije (TIA, crescendo TIA, RIND, PIND, progresivni insult, kompletni šlog), a manifestuju se kao nesvestica, omaglica, malaksalost, hemipareza, hemiplegija, amaurosis fugax, aphasio, disphasio itd).
Simptomi i znaci posteriorne (veretebralne) cerebralne insuficijencije su vrtoglavica, omaglice, nesvestice, diplopije, ataksija, bilateralni motorni ili senzorni deficit, dizartrija i drop ataci (iznenadni pad bez gubitka svesti) [3].
Ishemija gornjih ekstremiteta se može javiti u slučaju okluzije ili teške stenoze brahiocefaličnog trunkusa i/ili subklavijalne arterije, pogotovo kod multiplih lezija supraaortalnih grana. Simptomi ishemije, naravno, mogu da se jave kao akutni i hronični, u svim stepenima težine od povremenog i blagog osećaja hladnoće, parestezija i bledila, do jakog bola u miru i gangrene prstiju.
U svakom slučaju, aktivacija muskulature ruku može da izazove ili pogorša simptome ishemije, kao funkcionalni test. Naravno, uvek treba uraditi i testove za sindom gornje torakalne aperture i Raynaudov fenomen (imerzioni test) zbog diferencijalne dijagnoze.
Klinički pregled uključuje pažljivu palpaciju i auskultaciju svih magistralnih arterija gornjih ekstremiteta uz auskultaciju supraaortalnih grana na vratu i u prekordijumu. Sistemski pritisak treba da se izmeri na oba gornja ekstremiteta pošto unilateralne hemodinamski značajne lezije na arterijama dovode do značajnog pada pritiska na zahvaćenoj strani.
Precizno definisanje kvaliteta I kvantiteta lezija na suraaortalnim granama podrazumeva finiju dijagnostiku: Duplexsonografija supraaortalnih grana, transkranijalni Doppler, ehokardiografija (klasična i transezofagealna), CT, MSCT, NMR i arteriografija (arkografija).
Duplexsonografija je vrlo senzitivna za otkrivanje turbulencije i merenje brzina protoka u zajedničkoj karotidnoj i subklavijalnoj arteriji. Cervikalni segmenti supraaortalnih grana se mogu precizno morfološki da analiziraju, posebno što se tiče kompozicije arteriosklerotičnih lezija. Indirektno se može proceniti stanje nedostupnih proksimalnih segmenata (orificijum) supraaortalnih stabala. Vizualizacija retrogradnog protoka kroz vertebralnu arteriju je dovoljan uslov za pouzdanu dijagnozu okluzije (ili teške stenoze) početnog dela subklavijalne arterije [2].
Arteriografija aortnog luka i njegovih grana (arkografija) je indikovana ako prethodno pomenute metode ukazuju na prisustvo značajne lezije. Transfemoralna kateterizacija aortnog luka sa ubrizgavanjem kontrasta pruža mogućnost za selektivno vizualiziranje pojedinih arterijskih stabala, ako je potrebno i u forsiranim položajima glave i vrata.
Magnetna rezonansa supraaortalnih grana je vrlo moderna metoda, medjutim slaba rezolucija u slučaju teških (multiplih) lezija intratorakalnog dela supraaortalnih grana, značajno limitira njenu primenu [2, 3]. Kompjuterizovana tomografija (CT) i nuklearna magnetna rezonansa (NMR) mozga pruža nam mogućnost da u simptomatskih pacijenata isključimo druge intrakranijalne bolesti koje bi mogle biti uzrok neuroloških problema ili postoje kao prateće oboljenje.
U principu izolovana lezija (okluzija ili stenoza) jednog supraaortalnog stabla, ako je asimptomatska, nije razlog za rekonstruktivni zahvat. Rekonstruktivni zahvati se ne planiraju u slučaju postojanja svežeg neurološkog deficita (mesec dana), naročito ako je CT nalaz pozitivan, zbog moguće konverzije ishemičnog insulta u hemoragičnu infarkciju mozga. Kriterijumi opšteg operabiliteta podrazumevaju procenu o tome kako će bolesnik podneti planiranu operaciju. Podrazumeva se procena opšteg stanja, kao i funkcionalne rezerve kardiorespiratornog, nervnog, ekskretornog i drugih sistema.
Posebni pažnju zahteva kardiološki status i konkomitantno oboljenje renalnih arterija [2, 4, 5].


REKONSTRUKTIVNI ZAHVATI NA SUPRAAOTALNIM GRANAMA

Okluzivna bolest supraaortalnih grana se može hirurški korigovati zahvatima po tipu (Slika 24):
(1) Trombendarterektomije,
(2) By pass procedura (anatomski ili ekstraanatomski) i
(3) Transpozicije supraaortalnih grana.
Prema ekstenzivnosti hirurškog pristupa razlikujemo:
(1) Transtorakalne (sternotomija ili leva torakotomija) i
(2) Transcervikalne rekonstrukcije.
Napomena: operativna trauma je znatno manja pri operaciji koja se završava na vratu, bez otvaranja grudnog koša.
Rekonstrukcija supraaortalnig arterijskih stabala apsolutno je indikovana u slučaju:
1. Okluzije ili hemodinamski značajne stenoze brahiocefaličnog trunkusa ili zajedničke karotidne arterije proksimalno od operabilne lezije na karotidnoj bifurkaciji.
2. Perzistiranje ipsilateralne ishemične cerebralne simptomatologije nakon uspešne karotidne endarterektomije zbog proksimalne lezije supraaortalnih grana,
3. Simptomatski subklavijalni steal sindrom uz ishemiju gornjeg ekstremiteta.
4. Dokazana cerebralna embolizacija iz ateromatozne lezije supraaortalne grane.
U slučaju da je okluzivna bolest u stadijumu stenoze (bez okluzije) i da nema znakova ulceracije plaka sa prizidnom trombozom (emboligeni plak) dolazi u obzir perkutana transluminalna dilatacija ili neka od endovaskularnih procedura (stent, graftstent).


SINDROM GORNJE APERTURE TORAKSA – THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS)

Sindrom gornje aperture toraksa (TOS) se definiše kao skup različitih simptoma ruke, koji nastaju kao posledica kompresije na neurovaskularne elemente u supraklavikularnoj regiji. Anatomski supstrat (Slika 5) čine klavikula i prvo rebro (ponekad vratno rebro), potključni i skalenski mišići, koji pri specifičnim pokretima ruke i ramena (hiperabdukcija, hiperekstenzija vrata) čine kompresiju na brahijalni pleksus i potključnu arteriju i venu. U zavisnosti od simptoma, govorimo o neurogenom TOSu (parestezije, glavobolje, bol u vratu), venskom TOSu (otok i cijanoza ruke i arterijskom TOSu, koga karakteriše ishemija ruke [6,7].
Kliničkim pregledom verifikujemo osetljivost u predelu skalenske muskulature, a pri dužem pritisku može se javiti i bol. Abdukcijom obe ruke (Slika 6) do ugla od 90 stepeni, u trajanju od nekoliko minuta, simptomi se izazivaju i kod više od 90% bolesnika [8]. Gubitak radijalnog pulsa u ovom položaju nije siguran dijagnostički znak za postojanje TOSa.
Klasičnom radiografijom otkrivamo postojanje vratnog rebra ili anomalije prvog rebra, naročito posle povreda. Elektromiografija i MRI vratne kičme mogu biti od koristi u verifikaciji hroničnih degenerativnih stanja, što je od značaja u diferencijalnoj dijagnozi [9].
Konzervativno lečenje podrazumeva fizikalni tretman i medikamentoznu terapiju (antiinflamatorni lekovi, miorelaksanti, analgetici i sedativi)
Hirurško lečenje podrazumava:
presecanje mišićnih pripoja (Slika 7.)
resekcija koštanih struktura – najčešće prvog rebra, koje treba odvojiti od sledećeg rebra.


NEATEROSKLEROTSKE BOLESTI SUPRAAORTIČNIH GRANA

Neaterosklerotse bolesti malih arterija podrazumevaju veliki broj vaskularnih stanja, koja do danas nisu dovoljno razjašnjena. U osnovi, radi se o organskim i vazospastičnim poremećajima koji se javljaju na malim arterijama donjih I gornjih udova, ali se mogu javiti i na većim proksimalnim granama [1012]. (Tabela 1 ).

Tabela 1. Neaterosklerotska bolest
Organske bolesti
Takayasu arteritis
Tromboangiitis obliterans (Buergerova bolest)
Akutna tromboza malih arterija
Arterijska mikroembolizacija
Arterijske lezije nepoznatog uzroka
Bolesti kolagena (imuni artritis)
Periarteritis nodosa (poliarteritis)
Lupus erithematodes
Sclerodermija
Behçetova bolest
Vazospastične bolesti
Raynaudova bolest ili sindrom
Akrocijanoza
Livedo retikularis
Smrzotine
Organska i vazospastična bolest
Raynaudov fenomen i okluzivna arterijska bolest
Posttraumatski Raynaudov fenomen (specif. zanimanja)
Trauma (specif. zanimanja) i sekundarna okluzivna arterijska bolest ruku
Hematološki poremećaji
Policythemia vera
Krioglobulinemija

Za razliku od klasične ateroskleroze velikih arterijskih stabala, bolesti malih arterija se karakterišu početnom zapaljenskom fazom uz malaksalost, febrilnost i porast sedimentacije i vrednosti Creaktivnog proteina. U kasnijoj, organskoj fazi, javljaju se stenoze i okluzije supraaortnih grana, sa neurološkom i okularnom simptomatologijom, kao neposrednom posledicom navedenih promena [13,14,15]. Dijagnoza se postavlja neinvazivnim i invazivnim pretragama: ultrazvuk, angiografija, MSCT, MRI angiografija, a lečenje medikamentima podrazumeva antiinflamatornu i antitrombocitnu terapiju. Hirurške rekonstrukcije su identične onima kod klasične ateroskleroze.
Vazospastični fenomeni (Mb Raynaud) javlja se na distalnim falangama obe šake i karakteriše ga trijas: bledilo, cijanoza i rubor, koji se javlja prilikom izlaganja hladnoći. Simptomatologija se postepeno pogoršava i javlja se u hladnim mesecima tokom godine. Nalaz na većim arterijama je najčešće normalan, a lečenje podrazumeva obavezan prestanak pušenja, izbegavanje izlaganja hladnoći, a u težim slučajevima i antitrombocitnu terapiju.

     
             
             
     


Slika 1.
MSCT angiografija supraaortalnih grana:
levo i u sredini – stenoza desne potključne arterije;
desno: stenoza početnog dela vertebralne arterije.
 

     
     


Slika 2.
Različiti tipovi rekonstrukcija supraaortalnih stabala

     
             
           
     

Slika 3.
Transpozicija subklavijalne arterije u ipsilateralnu, prohodnu karotidnu arteriju,
zbog subclavian steal syndroma.

     
             
           
     

Slika 4.
Transpozicija vertebralne u ipislateralnu karotidnu arteriju zbog subokluzije V1 segmenta

     
             
           
      Slika 5.
Anatomija gornje aperture toraksa
Slika 6.
Provokacioni test kod sumnje na TOS
     
             
             
     


Slika 7.
Levo - Presecanje skalenskih mišićnih pripoja;
sredina  Preparacija prvog rebra i odvajanje od donjeg rebra;
desno – Presecanje prvog rebra

     
             
             
      LITERATURA
  1. Hass WK, Fields WS, North RR. et al.: Joint study of extracranial arterial occluson. JAMA. 1968; 11: 159.
  2. Riles TS, Imparato AM.: Indications for repair of he brachiocephalic trunks. In: Surgery for Ceebrovasclar Disease, Ed.: W.S. Moore, Second edition, W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1996: 590.
  3. Hamann H, Vollmar J.F.: Chronische arterielle Verschlusskrankheit der supraaortalen Aeste. Chirurg, 1989; 60: 330.
  4. Berguer R, Kieffer E.: Surgery of the arteries to the head. SpringerVerlag, New York, Berlin, 1992.
  5. DeBakey ME, Crawford ES, Cooley DA, Morris GC Jr.: Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral arteries. Ann. Surg. 1959; 149: 690.
  6. Urschel MC Jr, Razzuk MA, et al. Objective diagnosis (ulnar nerve conduction velocity) and current therapy of the thoracic outlet syndrome. Ann Thorac Surg 1971;12:608620.
  7. Glover JL, Worth RM, et al. Evoked responses in the diagnosis of thoracic outlet syndrome. Surgery 1981;89:8693.
  8. Machleder HJ, Moll F, et al. Somatosensory evoked potentials in the assessment of thoracic outlet compression syndrome. J Vase Surg 1987;6:177184.
  9. Wilbourn AJ. Evidence for conduction delay in thoracic outlet syndrome is challenged. N Engl J Med 1984;310:10521053.
  10. Shionoya S, Ban I, et al. Diagnosis, pathology, and treatment of Buerger's disease. Surgery 1974;75:695. Shionoya S, Ban I, Nakata Y. Vascular reconstruction in Buerger's disease. BrJ Surg 1976;63:841.
  11. 498 Part VI Chronic Arterial Occlusions of the Lower Extremities Swinton NW, Cook GA. Systolic hypertension and cardiac mortality of Takayasu's aortoarteritis. Angiology 1976;27:568.
  12. Takayasu M. Cases with unusual changes of the vessels in the retina. Acta Soc Ophthalmol Japan 1908,12:554. Taylor LM. Baur GM, Porter JM. Finger gangrene caused by small artery occlusive disease. Ann Surg 1981;!93:453.
  13. Thieme WT, Strandness DE Jr, Bell JW. Buerger's disease: further support for this entity. Northwest Med 1965;64:264.
  14. Travers RL, Allison DJ, et al. Polyarteritis nodosa: a clinical and angiographic analysis of 17 cases. Semin Arthritis Rheum 1979;8:184.
  15. Ueda H, Ito I, Okada R. Aortic arch syndrome with special reference to pulseless disease and its variants. Jpn Heart J 1963,4:224.
     
             
             
      Adresa za korespodenciju:
Nenad Ilijevski,
Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje,
Klinika za vaskularnu hirurgiju
Milana Tepića 1, 11040 Beograd
Email: ilijevskidr@yubc.net
Rad primljen: 31.03.2009.
Rad prihvaćen: 08.04.2009.
Elektronska verzija objavljena: 21.05.2009.
 
     
             
             
      [ Sadržaj ] [ Indeks autora ] <<< ] >>> ]      
     
Timočki medicinski glasnik, Zdravstveni centar Zaječar
Journal of Regional section of Serbian medical association in Zajecar
Rasadnička bb, 19000 Zaječar, Srbija
E-mail: tmglasnik@gmail.com
     
             
      Design: Infotrend      

counter on myspace