Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

Godina 2009     Volumen 34     Broj 1
     
      [ Sadržaj ] [ Indeks autora ] <<< ] >>> ]      
      UDK 616.1-005.4

ISSN 0350-2899, 34(2009) 1 p.34-36

     
   
Pregledni članak

Hronična ishemija ekstremiteta: klinika i lečenje
(Chronic Limb Ishemia  Clinical Qulities and Treatment)

Ilijas S. Činara

INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI, KLINIČKI CENTAR SRBIJE
 
     
 
 
     
 

 

         
      Sažetak: Lečenje hronične ishemije ekstremiteta predstavlja važan segment ne samo vaskularne hirugije već medicine uopšte. Ne treba zanemariti ni njen socijalni značaj, pre svega u sitacijama gde kao posledicu ostavlja trajan invaliditet. Stoga je veoma važno upoznavanje lekara iz oblasti primarne zaštite sa samom prirodom bolesti, njenim faktorima rizika i načinima lečenja. Klinička slika, dijagnostički algoritam, konzervativno ili hirurško lečenje predstavljaju osnove razumevanja ove problematike. Jasno je da lečenje zahteva multidisciplinarni pristup, gde je vaskularni hirurg samo poslednja karika u lancu, a značajan deo lečenja obavlja lekar u službi primarne zaštite. Upravo značaj njegove uloge zahteva dobru edukovanost i poznavanje klinike i lečenja hronične okluzivne bolesti.
Ključne reči: hronična ishemija ekstremiteta, invaliditet, klinička slika, lečenje

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English
     
             
     
     
             
      UVOD

Stanje dugotrajnog nedostatka u snabdevanju arterijskom krvlju donjih ekstremiteta, kao posledice okluzivne bolesti arterija naziva se hroničnom ishemijom ekstremiteta. Najčešći uzrok oboljenja krvnih sudova jeste ateroskleroza. Pored ove bolesti u osnovi mogu stajati i vaskulitisi (najpoznatiji Thrombangitis obliterans  Mb Burger), vazospastične bolesti (Mb Raynaud), firbomuskularna displazija kao i druga ređa stanja. Aterosklerozna okluzivna bolest infrarenalnog segmenta abdominalne aorte i bedrenih arterija je najčešći je razlog uzrok simptomatske hronične ishemije donjih esktremiteta. Kao generalizovan proces, obliterantna bolest aortoilijačnog segmenta je neretko udružena sa infraingvinalnom okluzivnom bolešću. Iako generalizovane prirode, hronična aterosklerotska bolest je obično segmentne distribucije, što je čini podložnom hirurškom lečenju.


KLINIČKA SLIKA

Veoma rano je uočena karakteristična klinička slika, opisana od strane Lerichea (1923. godine). U njegovu čast trias simptoma koje je naveo zvanično je nazvan Lerichovim sindromom: klaudikacije u jednoj ili u obema nogama, smanjena seksualna potencija (kod muškarca), i oslabljeni ili odsutni femoralni pulsevi. Klaudikacije se opisuju kao naporom izazvan grčeviti bol ili zamor u velikim mišićnim grupama donjeg ekstremiteta. Tegobe se ne javljaju odmah po otpočinjanju hoda, već se razvijaju tek nakon izvesnog rastojanja, sa tendencijom progresije, dok konačno ne primoraju pacijenta da stane. Bol ili neprijatnost popušta na mirovanje da bi se ispoljio ranije ili u težem obliku prilikom hoda uzbrdo odnosno većom brzinom. Napredovanje bolesti postepeno skraćuje dužinu hoda. Ključni moment je kada tegobe onemoguće bolesnika u njegovim životnim aktivnostima. Klaudikaciona distance može se svesti na desetinu metara. Ipak nov moment, koji govori za dalji tok bolesti jeste bol u miru (“rest pain”) gde snabdevanje krvlju nije dovoljno ni za potrebe ekstremiteta u stanju mirovanja. U početku bol je povremen, da bi se ustalio najčešće najpre noću, a potom celodnevno. Bolesnik u početku reaguje na analgetike, a kasnije oni gube efikasnost. Tada zbog nesklada u snabdevanju krvlju i potrebama esktremiteta, dolazi do ispoljavanja trofičkih promena. One se mogu ispočetka manifestovati najpre manjim ranicama, ulceracijama a u kasnijim slučajevima i gangrenom prstiju ili stopala sa tendecijom širenja put proksimalno. U zavisnosti od ispoljnosti bolesti Fountain je odredio četiri stepena progresije: prva dva obuhvataju bolesnike sa klaudikacijama (ključni momenat je kada one postanu onesposobljavajuće najčešće nakon 100m), a ostala dva u zavisnosi od pojave bola u miru odnosno gangrene prstiju ili stopala.
Moderna klasifikacija hronične ishemije donjih ekstremiteta poznaje funkcionalnu i kritičnu ishemiju. Funkcionalna ishemija se karakteriše dovoljnim snabdevanjem krvlju dok noga miruje, ali nemogućnost njenog povećanja kada postoji aktivnost. Klinički se manifestuje kao klaudikacija. Kritična hronična ishemija ekstremiteta definisana jednim od dva kriterija:
bol u miru ("rest pain") koji traje više od dve nedelje i zahteva analgetike, a sistolni arterijski pritisak na nivou skočnog zgloba je 50 mmHg ili niže, a na nivou palca 30mmHg ili niže (1).
ulceracija na stopalu ili prstima sa sličnim hemodinamskim parametrima
U okviru kritične hronične ishemije, kriju se završne dve grupe po Fontainu (III i IV). Sam bol u miru, za razliku od klaudikacionih tegoba, gde je uvek bolna ista grupa mišića, kao mesto bola ima obično stopalo ili palac a ponekad i nivo metatarsuma. Ovakvo stanje karakteriše redukcija protoka krvi ispod same granice neophodne za stanje mirujućeg tkivnog metabolizma. Ako se ne leči, neizostavno vodi u sledeći stadijum  nekrozu tkiva.
Od važnosti je sagledavanje uticaja dijabeta na tok ateroskleroze. Iako je ateroskleroza u biti drugačija nego inače, javlja se u ranijem dobu, sa bržom progresijom. Distribucija je drugačija: poplitealne, tibijalne i duboka butna arterija su češće zahvaćene, difuzno, dok veliki krvni sudovi, aorta i bedrene arterije često ostaju pošteđeni. Iako se pojam bolesti malih arterija odnosi na dijabetične bolesnike, nema anatomskih karakterističnih lezija. Degenerativne lezije moguće je videti na mediji srednjih arteriola, a tako često navođeno zadebljanje bazalne membrane može se videti i kod drugih formi uznapredovale nedijabetične ateroskleroze. Pa ipak veruje se da ovakve lezije vode ka poremećaju tkivne perfuzije i ishrane. Zbog kombinacije periferne neuropatije i distalne lokalizacije promena, samo stopalo je izuzetno osetljivo na povrede i infekcije. Manja ponovljena trauma, može dovesti do ulceracije koja može biti mesto prodora infekcije, koja se u ovom slučaju rapidno širi na nivo duboke infekcije, i zahvatanja koštanog segmenta.
Pored anamestičkih podataka ključan je i fizikalni pregled. Oslabljeni ili odsutni femoralni pulsevi su karakterističan fizikalni nalaz. Klinička procena kvaliteta femoralnog pulsa može biti nepouzdana, naročito kod gojaznih pacijenata ili onih sa ožiljkom u preponi od ranije operacije. Pored palpacije pulseva, treba auskultovati donji abdomen i femoralni predeo. Šum upućuje na poremećen tok krvi. Najrasprostranjeniji vid dijagnostike jeste primena Doppler sonografije. Od izuzetnog je značaja vrednost Doppler indeksa, numeričkog parametra koji govori za prokrvljenost donjih ekstremiteta. Ove vrednosti se dobijaju merenjem sistemskog protiska (na levoj ruci) i pritisaka na stopalima (gde se pipaju pedalne pulsacije). Radi preciznosti umesto palpacije koristi se ultrazvučna sonda, a vrednosti jednostavnom kalkulacijom pretvaraju u indeks (BPDI ili brahiopedalni doppler indeks). Ako je arterijsko stablo zdravo njegova vrednost će se kretati oko 1,0. Svako smanjenje govori u smislu prisustva okluzivne arterijske bolesti. Vrednosti ispod 0,5 upućuju na ugroženost ekstremiteta, i sugerišu agresivniji tretman. Pored Doppler indeksa često se koristi spektralna analiza pulsnog talasa. Obolelu arteriju karakteriše turbulentan tok krvi što se jasno manifestuje pri ovom pregledu. U stanjima kada je ekstremitet ugrožen, u cilju donošenja odluke o daljem lečenju, koristi se angiografija kao metoda izbora.
Ako se bolesnik ne leči prepušten je takozvanom prirodnom toku bolesti. Sama bolest napreduje u naletima sa periodima sporije progresije. Faktori rizika pospešuju njeno napredovanje. Redukcija faktora rizika može se smatrati delom lečenja. U tom smislu prekid pušenja, lečenje arterijske hipertenzije ili regulsanje glikemije kod dijabetičara, mogu biti ključni. Ipak poslednjih par godina veliki se značaj pridaje se sniženju niova masnih materija u serumu. Pored triglicerida naglašena je važnost nivoa holesterola. Ako dijeta nije dovoljna usled genetske predispozicije, savetuje se primena veoma efikasnih medikamenata.


LEČENJE

Sam tok bolesti određuje dalji način lečenja. Njen blag tok ili pak nemogućnost preduzimanja rekonstruktivnog hirurškog lečenja sugerišu konzervativno lečenje: prekid pušenja, lečenje dijabeta, korekcija eventulanih metaboličkih poremećaja (hiperlipidemija), lečenje hipertenzije, korigovanje hiperkoagulabilnih stanja, prilagođavanje uslova života (izbegavanje hladnog i vlažnog, forsirane šetnje i preko granice bola, higijena nogu i slično), kao i medikamentozna potpora (hemorološka terapija, antiagregantna terapija, neki put antikoagulantna, a sve češće primena prostaglandinskih preparata). Najčešće ovaj vid lečenja ima ulogu prolongiranja početnih faza bolesti, ali može biti i adjuvantna th u postoperativnom periodu, i tako poboljšati rezultate hirurškog rada.
Operativno lečenje je veoma uspešan način lečenja klaudikacija, ali i metoda spašenja ekstremiteta u slučaju kritične ishemije. Međutim iako radikalna u osnovi, predstavlja palijativno lečenje, jer zbrinjava one segmente arterijskog stabla koji su najzahvaćeniji bolešću. Međutim sam proces napreduje i dalje, te uzrokuje nove promene na do tada nezahvaćenim segmentima. Sama priroda oboljenja (ateroskleroza), još uvek ne dopušta kauzalnu terapiju, već se uticanjem na redukciju risk faktora eventualno može usporiti njegovo napredovanje.
Indikacije za operativno lečenje su klaudikacije i kritična ishemija ekstremiteta. Klaudikacije predstavljaju samo relativnu indikaciju, jer većina iz ove grupe bolesnka ostaje relativno stabilna duži period života, uz rizik od gubitka ekstremiteta od 1% godišnje. Svega jedna petina svih bolesnika, koji imaju klaudikacione tegobe, progrediraće do te mere da iziskuje operativni način lečenja. Ustaljeno je mišljenje da klaudikacije, koje onemogućavaju normalan život pacijenta, mogu biti indikacija (kod mlađeg bolesnika čak i duža klaudikaciona distanca). Međutim, sa vremenom se iskristalisao stav da treba biti veoma selektivan u izboru ovih bolesnika. Imajući u vidu da svaki rekonstruktivni zahvat ima vek trajanja i svoje komplikacije, treba ga odložiti koliko je to moguće. Komplikacije kod ovakvih intervencija mogu stajati bolesnika ekstremiteta, a tada nije svejedno da li je operisan zbog klaudikacija ili kritične ishemije. U ovim situacijama hirurg najčešće pokušava da podeli odgovornost sa bolesnikom, predočavajući mu prirodu bolesti i mogućnosti lečenja, i njegovih komplikacija, da bi bolesnik sam odlučio o validnosti tegoba. Najčešće se ostavlja period od šest meseci, neophodan za razvoj kolateralne cirkulacije, da bi se tek nakon toga donela odluka. Sa druge strane ugroženost ekstremiteta postavlja indikaciju za distalnu rekonstruktivnu hiruršku proceduru, često dugotrajnu i složenu, sa neizvesnim ishodom. Takve intervencije nose sa sobom veću peroperativnu smrtnost, manju prohodnost grafta i povećanu mogućnost gubitka ekstremiteta. Zato u indikacioni opseg ovih procedura ne spadaju bolesnici lošeg opšteg stanja (naprimer sepsa kao posledica vlažne gangrene), sa koegzistirajućim bolestima u akutnoj fazi (svež infarkt miokarda ili pak cerebrovaskularni insult), kao i bolesnici u odmaklom životnom dobu. Često je potrebno da se hirurg uveri da nije nastupilo ireverzibilno oštećenje nerava, jer je operacija u takvim uslovima ne daje dobar funkcionalni ishod. Razvijena kontraktura, ili paraliza ekstremiteta takođe predstavlaju kontraindikaciju za rekonstruktivne procedure. Neki put je neophodno, pre vaskularne procedure, učiniti manji amputacioni zahvat (naprimer: amputacija prsta, stopala ili pak klinasta ekscizija radi drenaže), u cilju smanjenja postoperativne infekcije.
Principi rekonstruktivne vaskularne hirugije se svode na premoštenje neprohodnog ili kritično suženog segmenta arterijskog stabla. Tako se omogućava protok krvi u one delove ekstremiteta gde je bolešću redukovan. Uobičajen naziv za obe procedure jeste „by pass“ odnosno premoštenje. Rekonstrukcija aortoilijačnog segmenta diktira proksimalna dispozicija bolesti. Tada se koriste veštački krvni sudovi kojim se na opisani način krv dovodi u preponske krvne sudove. Radi se o specijalnim materijalima (najčešće poliester, poznat kao „Dacron“) koji imitiraju prirodne sudove (i po kvalitetu i obliku). Za rekonstrukcije od prepone naniže (takodje diktirana dispozicijom bolesti na ingvinalne arterijske sudove), mogu se koristiti veštački sudovi (u regionu iznad kolena) ali i prirodni materijal (stablo vene safene za rekonstrukcije ispod kolena). Ponekad uznapredovala bolest zahteva rekonstrukciju kako aortoliljačnog tako i infraingvinalnog dela arterijskog sistema.
     
             
             
      LITERATURA
  1. Osnove Vaskularne hirurgije i Angiologije, Ž. Maksimović, L. Davidović, D. Kostić, S. Cvetković i sar. Medicinski Fakultet Uniberziteta u Beogradu, CIBID, Beograd 2004.
  2. Činara Ilijas „Poboljšanje rezultata femoro poplitealnih rekonstrukcija primenom distalne arteriovenske fistule“ Doktorska teza, Medicinski Fakultet Univerziteta u Beogradu 2006.
  3. Činara Ilijas “Rana procena efikasnosti femoropoplitealnih by pass rekonstrukcija”, Magistarska teza, Beograd, 2000.
  4. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter jm. Ahn S, Johnes DN. Recomanded standards for reports dealing with a lower extremity ischaemia.Revised version. J Vasc Surg 1997;26; 517538.
  5. Robert B. Rutherford, Natural history of lower limb extremity ischemia. R.B.Rutherford, Vascular diseases, 7, 752756, 1996
  6. Merenje protoka u funkciji spasenja ekstremiteta, dr I. Činara, Zadužbina Andrejević, Beograd 2008.
     
             
             
      Adresa za korespodenciju:
Ilijas Činara,
Institut za Kardiovaskularne bolesti
Klinički Centar Srbije.
Beograd 11000, K. Todorovića br. 8.
Email: ilija.s@eunet.yu
Rad primljen: 31.03.2009.
Rad prihvaćen: 08.04.2009.
Elektronska verzija objavljena: 21.05.2009.
     
             
             
      [ Sadržaj ] [ Indeks autora ] <<< ] >>> ]      
     
Timočki medicinski glasnik, Zdravstveni centar Zaječar
Journal of Regional section of Serbian medical association in Zajecar
Rasadnička bb, 19000 Zaječar, Srbija
E-mail: tmglasnik@gmail.com
     
             
      Design: Infotrend      

counter on myspace