Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2009     Volumen 34     Broj 1		      
      [ Sadržaj ] [ Indeks autora ] [ <<< ] [ >>> ]      
      UDK 616.42-005.9

ISSN 0350-2899, 34(2009) 1 p.54-66

      
   
Pregledni članak

Oboljenja limfatika: terapijski principi
(Lymphatic Diseases: Therapeutic Principles)

Mile Ignjatović

KLINIČKOBOLNIČKI CENTAR „ZVEZDARA”, BEOGRAD
 		      
 
 
     
 

 

          
      Sažetak: Limfedem predstavlja teško, hronično, progresivno, dugotrajno i neizlečivo oboljenje. Terapija limfedema do danas nije razrešena. Oboljenje se „leči, ali ne izleči“, te je možda pravilnije govoriti o tretmanu limfedema ili pomoći kod limfedema, nego o lečenju. Sve metode lečenja mogu se podeliti na konzervativne (neoperativne) i hirurške (operativne) metode, ali podela je didaktička i uslovna, jer terapijske procedure najčešće uključuju više njih u najrazličitijim kombinacijama. Konzervativne (neoperativne) metode lečenja limfedema su: manuelna limfna drenaža, spoljna medicinska kompresija (pneumatske pumpe, kompresioni zavoji i poveske), ultrazvuk, laser, vežbe, elevacija ekstremiteta i mnoge druge koje su u fazi istraživanja. U medikamentnoj terapiji limfedema koriste se tri grupe lekova: benzopironi (kumarin), flavonoidi i rutosajdrutin grupa lekova, ali su efekti minimalni. U fazi eksperimentalnih istraživanja i početnih predkliničkih ispitivanja su pokušaji genske terapije i primene tzv. „pamentnih“ lekova („Smart drugs”). U hirurškom lečenju limfedema primenjuje se više od 100 operativnih zahvata, modifikacija i njihovih kombinacija. Te operacije se mogu podeliti na: resecirajuće (ekscizione, uključujući limfosukciju), drenažne, rekonstruktivne i kombinovane operacije. Prevencija pojave limfedema, kao i mere predostrožnosti i nega ispoljenog limfedema, vrlo su kompleksne, ali znatno popravljaju kvalitet života bolesnika. Kombinovana (kompleksna) dekongestivna fizioterapija limfedema je danas najprihvatljivija metoda lečenja limfedema ekstremiteta i može se smatrati ,,zlatnim standardom”. Hirurška terapija je najčešće rezervisana za najteže forme bolesti ili kao dopuna fizikalne terapije.
Ključne reči: Limfedem / terapija, hirurgija, prevencija, neželjeni efekti

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English		      
             
     
     
             
      UVOD

Limfedem je posledica stagnacije intersticijalne tečnosti usled nemogućnosti njenog odvođenja, uz njeno povećano ili normalno stvaranje. Mnogi faktori mogu dovesti do limfedema, a uticaj više faktora, njihovo preplitanje i sumiranje, dovode do nerešivog stanja – limfedema. Uzrok opstrukcije i limfostaze je poznat kod sekundarnih limfedema, a nepoznat (ili nedovoljno jasan) kod primarnih limfedema. Limfedem karakterišu: 1) limfostaza; 2) akumulacija intersticijalne tečnosti bogate proteinima; 3) hronična inflamacija – infekcija (sredina je idealna za razvoj bakterija te je često lokalno povišena temperatura kože) [1]; 4) opadanje proteolitičke aktivnosti makrofaga (normalno odstranjuju 30–50% proteina iz intercelularnih prostora) [2]; 5) smanjenje lokalnog imuniteta (smanjenа cirkulacijа imunokompetentnih ćelija); 6) hronična lokalna inflamacija kao autoimuna inflamatorna reakcija: infiltracija mononuklearnim ćelijama, T i B limfocita, makrofaga, mast ćelija, Langerhansovih ćelija, keratinocita itd [3]; 7) proliferacija kolagenih vlakana: akumulirani proteini i hronična inflamacija izazivaju hiperprodukciju ožiljnog tkiva i induraciju te se limfedem u ovoj fazi često naziva fibrolimfedem ili fibr(o)edem [4]; 8) alteracija elastičnih vlakana: smanjenje broja i elastičnosti; 9) akumulacija ćelija u intercelularnim prostorima (fibroblasta i keratinocita), njihovih raspadnih i metaboličkih produkata [5], stimulacija fibroblasta, mukoidna i fibrinoidna degeneracija, konsekutivna hijalinizacija i skleroza [6]; 10) limfni tromb [7]; 11) lokalna akumulacija citokina i drugih hemijskih medijatora [8]; 12) porast koncentracije hijaluronske kiseline u limfedematoznom tkivu [9]; 13) pojačano nakupljanje masnog tkiva (20,4–43,9% tkiva) [10] – lipolymphoedema; 14) perivaskularni hronični zapaljenski infiltrati, alteracija arterija i vena u limfedematoznom tkivu – haemangiopathia lymphostatica; 15) smanjenje tkivne oksigenacije (tissue oxygen tension); 16) gomilanje laktata; 17) relativna ishemija limfedematoznog tkiva i kože.

Podela limfedema
Podela limfedema postoji mnogo. Najjednostavnija je tzv. etiološka podela (Telford i Simmons, 1938) na: 1) limfedemi uzrokovani kongenitalnim i genetskim defektima, 2) limfedemi uzrokovani traumom ili bolestima i 3) limfedemi uzrokovani tretmanom bolesti. Međutim, čini se da je klinički najprihvatljivija Kinmonthova podela na primarne i sekundarne limfedeme [11]. Kao i svaka podela i ova je didaktička, a poslednja istraživanja sugerišu da i kod sekundarnih limfedema postoji premorbidna determinisanost za razvoj limfedema [12].
Primarni limfedemi dele se na hereditarne i sporadične. Najčešće se koristi Kinmonthova podela primarnih limfedema prema vremenu javljanja na: „congenita” (do 2. godine života), „praecox“ (235. godine života) i „tarda“ (posle 35. godine života)[13 ].
Primarni limfedemi mogu biti sa dominantnim nasleđivanjem, udruženi sa drugim naslednim manama i bolestima [14,15], ali najčešće sporadični. Često i neopravdano se definišu kao „limfedemi nepoznate etiologije“. Prema WolfeKinmonthovoj limfangiografskoj podeli primarnih limfedema, razlog za razvoj limfedema je: hipoplazija/aplazija u 86% bolesnika (distalna u 32%, proksimalna opstrukcija u 21%, distalna i proksimalna u 32%), bilateralna hiperplazija u 10% i megalimfatici u 4% bolesnika [16,17]. Aplazija limfatika je zastupljena u oko 10% bolesnika.
Učestalost primarnih limfedema nije tako mala kao što se misli. Prevalenca svih poremećaja praćenih primarnim limfedemom je oko 1% populacije [18].
Sekundarni limfedemi poznate su etiologije [19,20].
Malignomi su osnovni uzrok pojave limfedema i to kao posledica njihovog napredovanja ili primenjenog lečenja. U oba slučaja dolazi do prekida limfotoka direktnom (spoljnom) infiltracijom ili (unitrašnjom) obliteraciojom limfnih sudova ili limfnih čvorova, njihovog hirurškog uklanjanja ili usled potpune fibroze posle iradijacije. Učestalost pojave limfedema nakon operativnog lečenja malignoma dojke iznosi 7–63% [21,22], a nakon kombinovanog lečenja (operativnog i iradiacionog) – 10–80% [23,24]. Karcinomi urogenitalnih organa su često zastupljeni i kod muškaraca i kod žena. Posle radikalnih ginekoloških operacija učestalost limfedema je oko 18% [25,26. Disekcija ingvinalnih limfnih žlezda često je praćena limfedemom nogu [27,28] i to u 26–40% bolesnika, najčešće posle zahvata zbog karcinoma penisa i vulve i kreće se 47–69% [29].
Drugi razlog za pojavu limfedema po učestalosti su parazitoze. Naime, Wuchereria bancrofti (i dr. paraziti) dovodi do opstrukcije limfnih sudova samim prisustvom, reakcijom na infestaciju i reakcijom na razvoj samog edemalimfedema.
Često razlog limfedema su: ponavljane infekcije sa zahvatanjem limfatika (Lymphangiitis, Erysipelas) [30,31], povrede sa direktnom povredom limfnih sudova ili njihovom spoljnom opstrukciom (hematom) i posledičnom inflamatornom reakcijom (fibroza), često u sklopu Sudeckove atrofije [32] ili Volkmannove kontrakture [33]. Česti si i arteficijalni, jatrogeni limfedemi, kao što su: jatrogena (neoperativna) trauma (npr. gipsana imobilizacija, kompresija [34], estetske operacije [35]), lekovima izazvane limfedeme (npr. antagonisti kalcijuma, ACE inhibitori [36], diuretici [37], aluminijumsilikat). U suštini, do razvoja limfedema dovešće svaki edem koji traje dovoljno dugo, izazvan kardiološkim, nefrološkim, enteralnim, endokrinološkim, reumatskim, sistemskim, vaskularnim i drugim oboljenjima.
Učestalost svih oblika limfedema je velika i u stalnom je porastu. Pored svega, povećana incidenca limfedema ekstremiteta uslovljena je izmenom načina života (promenjene dnevne aktivnosti) i rada (povoljniji uslovi rada). Smatra se da samo u SAD od primarnog limfedema boluje oko dva miliona, a od sekundarnog oko tri miliona ljudi [38]. U Nemačkoj 4,5 miliona ljudi ima neki od oblika limfedema [39]. U svetu od postfilarijaznog limfedema boluje oko 130 miliona ljudi (oko milijardu ljudi je sa visokim rizikom infestacije), oko 300 miliona ljudi ima edem kao posledicu hronične venske insuficijencije, oko 20 miliona žena ima postmastektomijski limfedem, oko 40 miliona ljudi ima primarni i/ili posttraumatski limfedem. Zbirno: 1/40 ljudi u svetu ima neki oblik limfedema [40].


PREVENCIJA LIMFEDEMA

Prevencija limfedema je od posebnog značaja jer limfedem predstavlja teško, hronično, dugotrajno, progresivno i neizlečivo oboljenje. Uspeh u prevenciji (sprečavanje ili prolongiranje pojavljivanja, ublažavanje intentiteta i tegoba) znatno popravlja kvalitet života ovih bolesnika.
Prevencija primarnih limfedema je teška. Na osnovu dosadašnjih saznanja moguća je prenatalna dijagnostika kongenitalnih poremećaja koji dovode do limfedema [41], a skriningom porodica sa familijarnim opterećenjem – otkrivanje početnih alteracija funkcije limfatika, odnosno limfedema u latentnoj ili početnoj fazi. Specifične mere bi se satojale od: promena načina života, nega i zaštita kože id infekcije, specifične vežbe, spoljna kompresija elastičnim poveskama (čarapa/rukav, gradus II), medikamentozna terapija (flebolimfotonici) [42]. Dalja istraživanja limfatika i limfedema sigurno otvaraju nove aspekte prevencije.
Prevencija sekundarnih limfedema čini se jednostavnijom. Sigurno bi pomogli: pravilan izbor i promene metoda i obima hirurške intervencije, promene u hirurškoj tehnici, izmene protokola i radijacionog lečenja, postoperativna edukacija i rehabilitacija bolesnika, pravovremeno otkrivanje prvih znakova limfedema i početna konzervativna terapija [43,44].
Mere predostrožnosti i nega ekstremiteta radi sprečavanja pojave ili usporavanja progresije limfedema vrlo su kompleksne a obuhvataju: mere sprečavanja povređivanja, nastanka i razvoja infekcije, izlaganja povišenoj temperaturi i pritisku. Higijena kože mora biti besprekorna (Nelson, 1966), a preporučuju se hipoalergijski preparati sa malom kiselošću (niskim pH). Nega kože je bitna da bi se održala elastičnost i otpornost kože na svakodnevne beznačajne povrede i iritanse. Nega noktiju, takođe je bitna jer su najčešće mesto „ulaznih vrata“ infekcije. Ne preporučuje se čuvanje kućnih ljubimaca (iritacija, ogrebotine) i boravak u sredini sa dosta insekata i pored mera zaštite. U oboleli ili rizični ekstremitet zabranjuje se: davanje injekcija, vakcina, uzimanje krvi, limfografija, akupunktura, ekstrakcija tečnosti, izlaganje povišenoj temperaturi (UV, sunčanje, kuvanje, sauna), brijanje nožićima i depilacija sredstvima koja izazivaju iritaciju kože, svaka grublja tehnika masaže, sva sredstva koja povećavaju pritisak (tesna odeća i obuća, narukvice, prstenje, spavanje na oboleloj strani, dugotrajni prinudni položaji, letenje avionom bez regulisanog atmosferskog i kiseoničkog pritiska) itd [45,46].


TERAPIJA LIMFEDEMA

Tearpija limfedema do danas nije razrešena. Oboljenje se „leči, ali ne izleči“, te je možda pravilnije govoriti o tretmanu limfedema ili pomoći kod limfedema, nego o lečenju [47]. Sve metode lečenja mogu se podeliti na konzervativne (neoperativne) i hirurške (operativne) metode [48], ali podela je didaktička i uslovna jer terapijske procedure najčešće uključuju više njih u najrazličitijim kombinacijama [49,50].

Konzervativne (neoperativne) metode lečenja limfedema
Naučno zasnovane konzervativne metode lečenja počinju da se primenjuju u XIX veku, razvijaju se nekontinuirano, ali postepeno se dolazi do danas najprihvatljivije „kombinovane (kompleksne) dekongestivne fizioterapije limfedema (KDT)“.
Manuelna limfna drenaža (terapija, MLD, MLT) posebno se razvija nakon limfografskih studija i saznanja o postojanju limfnog sliva i određivanja limfnih teritorija (limfotoma) čije granice određuju limfni sliv. Ciljevi MLD su: otvaranje spojnica (shunts), razvoj novih i alternativnih puteva limfne drenaže, eliminacija proteina i smanjenje fibroze. Drenaža susednih teritorija nezahvaćenih limfedemom, takođe je bitna jer povećava drenažu limfedematoznih regija za oko 25% [51]. Razvijene su mnoge tehnike MLD, ali eksperimentalni i klinički patohistološki dokazi Eliskae i Eliskove [52] da MLD oštećuje limfne sudove, uslovili su njenu modifikaciju na laku (finu) MLD. Ima neuporedive prednosti u odnosu na običnu masažu [53,54].
Spoljna medicinska kompresija radi lečenja limfedema ekstremiteta postiže se kompresionim zavojima (poveskama) i (pneumatskim) pumpama.
Kompresioni zavoji i poveske, tj. njihova primena, imaju za ciljeve: smanjenje ultrafiltracije i prevenciju reakumulacije tečnosti, održavanje efekta mišićne pumpe (sprečavanje postefektornog niskog pritiska zbog čega su maloelastični) i predstavljaju fizičku barijeru radi zaštite od traume. Kontraindikovani su kod oboljenja arterija i dubokih vena limfedematoznog ekstremiteta, arterijske hipertenzije i kongestivne kardiomiopatije. Metod lečenja aktuelizirao je desmurgiju, a industrija zavoja je ponudila mnogo praktičnije poveske, elastične rukave i čarape [55,56]. Izgubile su na značaju čvrste elastične gumene poveske, a određen je nivo neophodnog pritiska koji bi trebalo postići elastičnim poveskama.
Kompresiona tarapija pumpama, koristi se najčešće u najranijim fazama limfedema ili kao dopunska terapija u programu KDT. Psihički efekat ove metode je značajan i sami bolesnici je ocenjuju vrlo visoko. Pumpe su napravljene u vidu rukava ili čarape u kojima se može kontrolisati pritisak vazduha [57,58]. Pumpe starijeg datuma bile su „jednodelne“ ili „nesegmentne“, a danas se koriste: intermitentne kompresione pumpe (promene pritiska vazduha 12x/min), segmentne ili sekvencijalne pumpe (pumpe sa više odeljaka, tipično tri ali i do 12 odeljaka u kojima se naizmenično menja pritisak) i gradijentne sekvencijalne pumpe (sa 312 odeljaka u kojima se posebno kontroliše pritisak u odnosu na krvni pritisak, najčešće automatski po zadatim razlikama) [59,60]. Uopšteno, kod svih pumpi, pritisak se kalibriše na 30–40 mm Hg, a seansa traje do 45 min. Indikacije za ovaj vid lečenja su: venska isuficijencija, opekotine i trauma (i operativna trauma, najčešće posle artroplastike kolena), prevencija edema i limfedemi u I stadijumu (pre pojave fibroze). Može se koristiti u kućnim uslovima, značajno štedi vreme terapeuta i bolesnici je mogu samostalno primenjivati, ali su problemi i neželjeni efekti mnogobrojni: rezultati su potpuno simptomatski (istiskuje se voda, nema efekta na vezivno i fibrozno tkivo, nakon prekida terapije stanje se vrlo brzo vraća na prethodni nivo), mogu se oštetiti preostali zdravi limfni sudovi (pogotovu ako je pritisak viši od 60 mmHg, što je često kod samostalne primene od bolesnika), ne razvijaju se novi i alternativni limfni putevi, kongestija proksimalnih limfnih sudova i pomeranje limfedema (genitalije, karlica, abdomen, rame, grudi, dojka) sa naknadnom prstenastom fibrozom („ring fibrosis“), provociranje limforeje, hematoma i bola, pogoršanje limfedema i njegovih sipmtoma, češće infekcije (lymphangiitis, cellulitis) i savremene pumpe su skupe [61,62]. Značajni neželjeni efekti javljaju se kod 20% bolesnika [63]. Kontraindikacije za njihovu primenu su: obostrani (limf)edem, limfedem u II i III stadijumu, infekcije, nekontrolisana maligna bolest, u toku zračne i hemioerapije, kongestivna kardiomiopatija, hipertenzija i bubrežna insuficijencija [64].
Elevacija ekstremiteta može redukovati edem u početnoj fazi limfedema. Trebalo bi je uvek preporučivati bolesnicima u cilju prevencije i dodate akumulacije tečnosti.
Ultrazvuk, pretpostavlja se, može da prekine razvoj fibroze i pokrene tečnost. Mehanizam nije jasan, pretpostavlja se da Jouleov efekat (zagrevanje usled odavanja energije) stimuliše mikrocirkulaciju sa antiedematoznim i analgezijskim efektima. Ne sme se koristiti u okolini tumora [65].
Laser (soft laser, low level laser: heliumneon, gallium arsenid) koristi se dosta poslednjih godina. Mehanizam dejstva nije razjašnjen, ali popravlja mikrocirkulaciju, stimuliše limfangiomotoriku i ima analgetski, antiinflamatorni i antiedematozni efekat, a po nekim autorima stimuliše i imunološki sistem. Ovom metodom može se redukovati limfedem za 19,3% posle 10 nedelja tretmana i 26% posle šest meseci lečenja [66].
Fotobiostimulacija (infrared diodes) podrazumeva lečenje infracrvenim zracima. Mehanizmi dejstva nije jasan, a može biti disocijacija NO (nitric oxide) iz hemoglobina. Ovom metodom popravlja se mikrocirkulacija, a redukuje inflamacija, edem i bol.
Zagrevanje se koristi u terapiji limfedema, mada je u suštini kontraindikovano. Najčešće se u ove svrhe koriste mikrotalasi [67], ali i: zračenje usijanih površina, električne sijalice (sa 6075°C zračne temperature), infracrveni zraci, vrući vlažni vazduh i vruće obloge. Mehanizam dejstva je nepoznat. Tretman traje 3045 min/dnevno. Kontraindikacije su: povišena lokalna i telesna temperatura, edem, nedavna trauma, venska insuficijencija, ishemija, maligniteti, neuralgija, trudnoća itd [68,69].
Živine kupke (Mercury baths, Cartier’s baths) ranije često korišćene, danas su praktično napuštene. Vrlo su skupe.
U fazi istraživanja su: električna stimulacija (visoko voltažne frekvencije), magnetni talasi i vibracije [70], hlađenje (led), hiperbarična [71] i hipobarična terapija.
Vežbe imaju vrlo značajni efekat u toku konzervativnog tretmana, a podrazumevaju: vežbanje sa medicinskom kompresijom (1520 min, 2x dnevno, mišićne kontrakcije popravljaju krvni i limfni protok i resoprpciju proteina), vežbe disanja (duboko disanje, abdominalno disanje popravlja limfni protok pražnjenjem velikih limfatika) [72]. Nedostaju naučne studije, ali pacijenti često navode povoljan efekat kupanja u hladnoj vodi i ronjenja (hidrostatski pritisak vode, promene pritiska kiseonika).
Dijeta nije specifična, ali bolesnici moraju postići telesnu težinu približno idealnoj. Nisko proteinska dijeta nema smisla, kao ni ograničavanje unosa tečnosti. Kod bolesnika sa hiloznim refluksom moraju se isključiti iz ishrane trigliceridi dugog lanca (Ceres diet [73]).
Medikamentozna terapija limfedema, najčešće je primenjivana usled lekarske nemoći i neznanja, a uz najagresivnije kampanje farmaceutskih kuća. Kod hroničnih limfedema može imati samo psihološke efekte. U SAD nije odobrena njihova primena za lečenje limfedema, ali se koriste u strogo kontrolisanim uslovima [74].
Kao specifični lekovi u terapiji limfedema koriste se tri grupe lekova: benzopironi (kumarin), flavonoidi i rutosajdrutin grupa lekova. Benzopironi smanjuju koncentraciju proteina u intersticijalnoj tečnosti proteoilizom, povećavaju broj makrofaga i njihovu aktivnost. Klinički efekti su beznačajni, ali se često koristi pre (obično 3 mes. pre početka) i u toku KDT. Neželjeni efekti su brojni: toksični hepatitis, alergijske reakcije, gastroentestinalna oštećenje (kod 5% bolesnika), kožni osipi, lokalna krvarenja (nos, vagina, rektum), malaksalost itd. Cyclo3 Fort (jedna kapsula sadrži: 150 mg steroid saponida, ekstrakt Ruscus aculeatus, 150 mg bioflavonoida, hesperidin methyl chalcone, i 100 mg vitamina C) aktivira limfangione (limfnu pumpu) i makrofagnu aktivnost. Daflon (Phlebodia®) (prečišćena frakcija flavonoida koju čine 90% diosmin i 10% hesperidin) stimuliše makrofagnu proteolizu u ekstracelularnoj sredini. Ginkor fort® (trokomponentni preparat koji čine: heptaminol, trokserutin i Egb 761, standardizovani ekstrakt Ginkgo bilobe), trebalo bi da smanjuje sintezu faktora aktivacije trombocita, povećava aerobnu glikolizu endotelnih ćelija, neutrališe slobodne radikale, potpuno (100%) blokira aktivaciju neutrofila i inhibira aktivaciju fosfolipaze A2, i, na taj način, pomaže u lečenju venolimfatične insuficijencije [75]. Za lečenje hronične venske insuficijencije koriste se i ekstrakti raznih trava, biljaka i njihovih plodova, pogotovu kineskih (Ginseng, Astragalis, Maiquen, WuLingSan, XiaoChaiHuTang itd, a od drugih: Trifolium pratense, Ceanothus, Articum lappa i dr.). Njihova primena je pokušana i u lečenju limfedema, ali bez značajnih rezultata. Ekstrakt divljeg kestena (Horse chestnut) jedino je ozbiljno klinički testiran i jedini je pokazao značajne efekte u lečenju hronične venske insuficijencije [76]. Selen je uveden u terapiju limfedema [77,78], ali nije izazvao ni početna oduševljenja kao pojava benzopirona. Vitamin E, takođe, preporučuju pojedini autori [79]. Diuretici nisu indikovani u terapiji limfedema. Njihovom nekontrolisanom primenom može se i pogoršati limfedem jer se iz limfedematoznog tkiva odstranjuje samo voda, a time povećava koncentracija proteina i ubrzava fibroza. Retko se primenjuju u početnim stadijumima limfedema ili kod ubrzanog napredovanja limfedema i to u trajanju od samo nekoliko dana. Antibiotici i antimikotici ne koriste se u lečenju limfedema već samo njihovih komplikacija.
Nisu zaživeli pokušaji lečenja hijalorunidazom (mezoterapija) i hormonima, vitaminima (B, P, nikotinska kiselina), akupunkturom i infiltracijom simpatetičkih nerava.
Intraarterijsko ubrizgavanje limfocita nije našlo širu primenu. Imunološka podrška (terapija) je nejasna, tehnika je komplikovana i skupa, a efekti mali i krakotrajni [80,81]. Infuzije lekova direktno u limfatike su u fazi istraživanja [82].
Kompleksna dekongestivna fizikalna terapija (KDT) limfedema uopšteno sastoji se iz tri faze. Faza 1 ili dekongestivna (akutna) faza traje dve do četiri nedelje, u 5–25 seansi, a sastoji se od: informisanje i obuka bolesnika (mere opreza, higijenskodijetetski režim, kontraindikacije, komplikacije, bandažiranje itd), nega kože, MLD (12 puta dnevno, 57 dana nedeljno), medicinska kompresija (bandažiranje), psihijatrijski tretman po potrebi. Kao dopuna u ovoj fazi, najčešće u vidu ličnog ili kućnog programa, bolesnici spovode ličnu dopunu edukacije, lične manuelne drenaže, bandažiranje, vežbanje sa kompresijom i bez nje i, ako je potrebno, dijetetske programe radi gubitka telesne težine. U ovoj fazi mogu se primeniti i: elevacija ekstremiteta (kod ranih stadijuma limfedema), medikamentozna terapija, ultrazvuk, laser, infracrvene diode, zagrevanje/mikrotalasi, hlađenje, pneumatske kompresione pumpe, elektricitet, hiperbarično lečenje, živine kupke. Faza 2 ili rehabilitaciona (prezervaciona) faza počinje nakon postizanja „platoa dekongestije“ i sastoji se od dnevnih kompresionih bandaža i intenzivnijeg „kućnog programa“ u vidu lične MLD (dva puta dnevno) i celodnevnog nošenja kompresionih elastičnih čarapa/rukava ili njihovih ekvivalenata. Faza 3 – ponovljena prva (akutna, dekongestivna) faza (posle šest meseci [83]).
Neoperativna terapija limfedema pokazala je dosta uspeha u kontrolisanju limfedema u I i II fazi, ali bez udaljenih rezultata i sa beznačajnim efektima u fazi fibroznog limfedema. Glavne zamerke fizikalnim procedurama su da iz edema istiskuju samo vodu ali ne i proteine koji su osnovni problem i da ne rešavaju već razvijenu fibrozu. Oduševljenje poslednjih godina sa benzopironima [84] i intraarterijskim ubrizgavanjem limfocita [85] je ubrzo splaslo. Nisu se potvrdili u kliničkoj praksi eksperimentalni dokazi da benzopironi umanjuju autoimunu inflamatornu reakciju i da stimulišući makrofage dovode do lize fibroznih promena [86]. Posle dugoročnog (više meseci i godina) uzimanja benzopirona dolazi do vrlo malog i vrlo sporog opadanja edema [87].

Hirurška (operativna) terapija limfedema
Hirurška (operativna) terapija limfedema, takođe, započeta još u drevna vremena, imala je periode svojih uzleta, ali i razočarenja, kao i nehirurško lečenje. Hirurgija limfedema do danas nije razrešena, a o tome, kao i o njenoj nemoći, govori i podatak da se u operativnom lečenju limfedema ekstremiteta sada primenjuje više od 100 operativnih zahvata, njihovih modifikacija i kombinacija [88]. Svaka od njih, posle perioda odbacivanja, zapostavljanja ili zaboravljanja, doživljavala je svoje reinkarnacije, usavršavanja i modifikacije. Postoje mnoge podele ovih operacija, a jedna od jednostavnijih je podela na: 1) resecirajuće (ekscizione), 2) drenažne, 3) rekonstruktivne i 4) kombinovane operacije. Kao i svaka podela i ova je didaktička, pojednostavljena i uslovna jer skoro sve hirurške procedure najčešće u osnovi imaju dva ili više metoda lečenja limfedema [89,90].
1) Resecirajuće (ekscizione) operacije, podrazumevaju eksciziju sveg ili dela limfedmatoznog tkiva. Mnoštvo ovih operacija poznato je po eponimima. Počevši od Dieffenbachovih (još 1840. godine) multipnih kuneiformnih ekscizija kože i potkožnog limfedematoznog tkiva, Mansonovih (1890) i Charlesovih (1901, 1912) tehnika potpune ekscizije kože i limfedematoznog tkiva ekstremiteta sa slobodnim kožnim graftom (transplantatom) [93], metoda se održala do danas, ali je opterećena učestalim komplikacijama [91,92]. Iz tih razloga urađene su mnoge modifikacije kao što su Kondoléonova operacija (1924), MikuliczSistrunkova operacija (1918, 1927). Posle višegodišnjih primena Sistrunkove operacije mnogi autori su istakli njene dobre strane sa „zadovoljavajućim“ efekatom kod 42%, uz manju učestalost ataka celulitisa kod 77% bolesnika. Jantet, Taylor i Kinmonth, na osnovu zbirnog i ličnog iskustva, ocenjuju da se operacija može koristiti za lečenje izrazitih formi limfedema, da su „neki“ efekti prisutni kod 69% bolesnika, kod 24% „zadovoljavajući“, ali da su komplikacije prisutne kod najmanje 60% bolesnika. Obimnost zahvata i učestale komplikacije uslovile su praktično napuštanje metoda totalne ekscizije limfedematoznog tkiva. U cilju izbegavanja ovih komplikacija, Pratt i Wright promovišu tehniku sa uklanjanjem ¾ limfedematoznog tkiva i transplantacijom kože, a Servelle tehniku potpune ekscizije limfedematoznog tkiva u dva akta, bez primarnog kožnog grafta, ali, zbog učestalih nekroza kože, sa naknadnim slobodnim kožnim transplantatima. Silva preporučuje „near total” limfangiektomije [94], a promovisana je i metoda radikalne ekscizije mikrohirurškom tehnikom sa prezervacijom krvnih sudova, a sa ciljem izbegavanja navedenih komplikacija [95].
Komplikacije operativnog lečenja limfedema ekscizionim tehnikama bile bi: papilomatoza, ekcem, limfne fistule, ulceracije, keloidi, kontrakture, nekroze kože (kožnog režnja ili kalema), tromboze vena, infekcije, celulitis, poremećaj funkcije ekstremiteta, amputacije ekstremiteta, neposredna (post)operativna smrtnost itd. Prednosti metoda [96,97] parcijalne ekscizije limfedematoznog tkiva (manji obim zahvata i lakše izvođenje, mogućnost izvođenja kod bolesnika sa visokim operativnim rizikom, mogućnost višekratnog izvođenja uz naknadno održavanje efekta konzervativnim metodama [98]) osnovni su razlozi da se različite modifikacije ovih operacija izvode i danas [99,100], iako ih je Noel Tompson označio kao palijativne, nekurativne i nefiziološke. Danas se najčešće koriste metode prostog otsecanja (debulking) dela kože i potkožnog limfedematoznog tkiva i to kao dopuna uspešne KDT, ili, ređe, prethode KDT. Metode prostog otsecanja (debulking) najmanje su opterećene komplikacijama, ali i efekti su minimalni.
Liposukcija (limfosukcija [101]), takođe bi se mogla svrstati u resekcione ili, šire shvaćeno, u redukcione operacije limfedema ekstremiteta. Poseban pristup i manji operativni traumatizam daju prednost metodi. Uvek je praćena postoperativnom spoljnom kompresijom te se može shvatiti i kao kombinovana metoda. Od 1987. godine do danas (Teimourian, 1987) [102] ima dovoljno iskustava i metoda je našla svoje mesto kao pomoć u lečenju ovih bolesnika [103,104].
2) Drenažne operacije podrazumevaju premošćavanje „limfnog bloka“ ili odstranjivanje limfe iz obolelog ekstremiteta stvaranjem novih limfatika ili nekim drugim sredstvima ostvarivanje limfnog toka (drenaže), bez direktnog zahvata na obolelim limfnim sudovima. Zbog toga su nazvane i „Bridge and wick“ operacije, a dele se u više grupa.
Jedna od prvih procedura hirurške drenaže limfedema zasniva se na ideji korišćenja kapilarnog pritiska (sile), sila kohezije i athezije i, kasnije, površinskog napona oko implantiranih konaca, traka ili mreža od različitih materijala, a radi drenaže limfedema iz noge do ilijačne regije, poput „fitilja“ (wick) gde bi dalju drenažu preuzeli normalni limfni sudovi. Po autorima to su zahvati na limfnim sudovima, prepotentno nazvani limfangioplastike (lymphangioplasty)! Prvu takvu operaciju osmislio je Handley, 1908. godine, plasirajući multipne konce od silka supkutano duž cele noge, ali je zbog izostanka efekta od nje odustao već 1910. godine. Sa istom namenom korišćeni su najrazličitiji materijali: guma, celofan, najlon, fibrinski konci [105], polietilen [106], polivinilhlorid, teflon [107]. Hirurške procedure su bile vrlo jednostavne, ali je izostao efekat. Takođe, bez efekta ostao je pokušaj zamene stranih materijala vlastitim fascijalnim trakama (autotransplanacija, najčešće traka fasciae latae). Kratkotrajni početni efekat na smanjenje obima ekstremiteta mogao se objasniti intraoperativnim gubitkom slobodne limfne tečnosti. Thompson je upozaravao da je izostanak efekta posledica nedostatka valvularne funkcije, a Stone i Hugo da je neuporedivo jača sila zemljine teže (gravitacije) od svih navedenih sila koje bi koristile u limfnoj drenaži. Leo Clodius zaključuje da „koncept tunela oko implaniranog materijala ne može zameniti komplikovanu funkciju limfatika“ [108,109].
Ideja o korišćenju dubokih (subfascijalnih) limfatika zasnovana je na saznanju da površni (oboleli) limfatici imaju vrlo malo ili nimalo anstomoza sa dubokim (zdravim) limfaticima sve do ingvinalne regije. Promovisano je više operativnih metoda umetanja dugih režnjeva (pedicled) duboke fascije između mišića obolelog ekstremiteta (Lanz, Lexer, Homans, Mowlem, Mortorell), ali bez uspeha metode i lečenja.
Nažalost, i ideja, i pretpostavka, i metoda zasnovane su na pogrešnim saznanjima. Iako bez jasnih dokaza, mnogi autori su tvrdili da verovatno perzistira i subfascijalni limfedem. Naime, Kinmonth i Taylor upozoravaju da istim etiološkim faktorima mogu biti zahvaćeni i površni i duboki limfatici (filarijazni limfedem, postoperativni i postiradijacioni limfedem posle zahvata u maloj karlici i ingvinalnim regijama), dodajući svoje objašnjenje uticaja dodatne valvularne inkompetencije. Kao objašnjenje za manju izraženost subfascijalnog limfedema navodi se: prisustvo čvrste duboke fascije koja sprečava širenje prostora (odeljak, compartement); mišićne kontrakcije održavaju tkivni pritisak, potpomažu limfnu drenažu poput „venskog srca“ i sprečavaju retrogradni tok limfe kroz inkompetentne valvule; pulzacije obližnjih krvnih sudova u zatvorenom odeljku mogu imati efekat masaže na limfne sudove potpomažući protok limfe. Pojedini autori ukazuju da se limfna drenaža postoperativno ne odvija dubokim limfnim sudovima, a objašnjenje za povoljan efekat operacije traži se u resorptivnim sposobnostima bogato vaskularizovanih mišića i transport limfe venskim putem. Takođe, pojedini autori iznose saznanja da se duboka fascija obnavlja za nekoliko meseci i uspostavlja još veću barijeru između površnih i dubokih limfatika. Istovetan funkcionalni efekat ima i postoperativno stvaranje fibroznog tkiva. I pored poznatih kritičkih stavova prema ideji korišćenja dubokih limfatika obolelog ekstremiteta, Thompson, 1962. godine, promoviše svoju tehniku deepidermisanog (buried, shaved) kožnog režnja. Posle povoljnih efekata kod prva tri bolesnika, tehniku popularizuje više od 10 godina i na kraju odustaje od nje uz objašnjenje da su kratkotrajni efekti operacije verovatno posledica početne ekscizije više od trećine limfedematoznog tkiva [110]. Kasnije su činjene modifikacije Thompsonove tehnike od strane više autora i može se sresti i danas u sklopu kombinovanih operacija i metoda lečenja limfedema. Tek poslednjih godina dobijamo jasne kliničke i eksperimentalne dokaze za postojanje paralelnog, čak prethodećeg, subfascijalnog limfedema.
Bila je logična tvrdnja da se za premošćavanje limfnog bloka moraju iskoristiti transponirani zdravi limfatici sa kompetentnim valvulama (Kinmonth i Taylor, 1954). S tim ciljem, prvo se krenulo sa transpozicijom mišića računajući i na njihovu bogatu vaskularizaciju i resorptivne sposobnosti (Murphy, Peck i White, Reinhoff, Traves [111], Xiao [112]), a sa ciljem minimiziranja „mrtvog prostora“ u aksilarnoj ili ingvinalnoj regiji i zaštite nerava i krvnih sudova. Međutim, mišićima nije indukovan razvoj novih limfnih sudova. Bilo je logično da se u predeo limfnog bloka moraju transponirati zdravi limfatici u formi režnjeva ili (vaskularizovanih) graftova. Nakon dokaza da se limfatici mogu regenirasti [113,114] i da se novi limfatici mogu razviti u potkožnom tkivu osmišljeno je mnoštvo tehnika i načina sa kožnim (kožnopotkožni, sa i bez fascije, Gillies i Fraser, 1935) rotacionim flapovima (Kimura, Smith, Chilvers, [115]; Clodius). Sutura nadlaktice uz zid grudnog koša (Standard, 1943) nije zaživela. U iste svrhe učinjena je i transpozicija omentuma sa i bez ekscizije limfedematoznog tkiva (Dick, Goldsmith i de los Santos, [116,117], Ignjatović), mesenterični flap (De ReyesPugnaire, 1968), intestinalni (ileum) flap (Kocandrle [118]; Kinmonth, 1978), a poslednjih godina i transpozicija velike safenske vene zdrave noge sa okolnim masnim tkivom i limfaticima (Pho [119], Tanaka [120]). Međutim, poslednje metode i operacije, samo se pominju u svim knjigama, člancima i zaključcima, a praktično nema nikakvih iskustava zbog ekstremno malo urađenih operacija i nedostatka podataka o praćenju u dužem periodu. Bitne zamerke su: radi se o velikim operacijama; mogućnosti za izduživanje ovih organa (mezenterijum, omentum, crevo) vrlo su limitirana i teška zbog prirode samih organa i njihove vaskularizacije; zbog toga, režnjevi ovih organa mogu se koristiti samo za premošćavanje mesta „limfnog bloka“, a ne radi drenaže limfedema na velikoj površini (dužini i površini). To su bitni razlozi jer su, kod hroničnih limfedema ekstremiteta, limfatici obliterisani (fibrozno izmenjeni, hipoplastični) čitavom dužinom ekstremiteta, što distalnije to više, jer je limfedem tu i počeo, a inflamatorna reakcija i skleroza trajale duže. Iz tih razloga Egorov i Abalmasov [121,122] pokušavaju sa graftom omentuma sa vaskularnim anastomozama u regiji obolelog ekstremiteta i limfovenskim anastomozama između limfnih sudova ekstremiteta i vena omentuma.
3) Rekonstruktivne operacije podrazumevaju rekonstrukciju limfotoka direktnim zahvatom na limfnim sudovima. Poslednjih godina, ove operacije se ponovo aktueliziraju zahvaljujući razvoju mikrohirurgije, dijagnostičkih, tehničkih i tehnoloških sredstava. Međutim, operacije su isuviše ekskluzivne, isuviše sofisticirane, skupe, komplikovane i dugotrajne da bi zaživele u hirurškoj praksi. Prema oštrim kritičarima „metode u strogo selektovanim slučajevima mogu pružiti interesantne mogućnosti“, a prema najopštrijim kritičarima svode se na „l’art pour l’art“izam. Pored svega, „vrlo atraktivan koncept nije dao zadovoljavajuće rezultate“. U osnovi, ove operacije su idealno zamišljene, ali loše postavljene i imaju mnogo nedostataka, a najbitnija je da se operacije retko mogu primeniti kod hroničnih formi limfedema jer skleroza zahvata sve limfatike, a limfedem, koji bi trebalo drenirati, nalazi se u inersticijalnim prostorima. Ne bi trebalo zaboraviti ni potpuni gibitak zaštitne funkcije limfnog sistema direktnim uništavanjem ili premoštavanjem zaštitinih barijera [123]. Rekonstruktivne operacije najčešće se dele na: limfonodovenske (LnV), limfovenske (LV) i limfolimfo (LL) anstomoze. Samo poslednje se mogu označiti kao prave rekonstruktivne ili fiziološke operacije.
Limfonodovenske (LnV) anastomoze bile su vrlo popularne sedamdesetih i osamdesetih godina. Eksperimentalni radovi su ohrabrivali ali i upozoravali da limfonodi gube svoju funkciju i bivaju zahvaćeni dodatnom fibrozom [124,125], da dolazi do bujanja endotela sa subendotelnom fibrozom i da su sve anastomoze potpuno opstruirane posle dva do tri meseca [126]. Pored svega, suštinske zamerka je da je metoda retko primenljiva – samo kod pojedinih ektatičkih formi limfedema bez zahvatanja limfonoda koji su, ipak, najčešće zahvaćeni patološkim procesom. Takođe, proces fibroze najčešće zahvata sve distalnije (!) limfatike i operacija je bespredmetna bez dotoka limfe u limfonode.
Limfovenske (LV) anastomoze razvijaju se paralelno sa LnV, često i od istih timova i autora, a nakon saznanja i jasnih dokaza da one mogu postojati i normalno [128], a češće kod prisutnih limfedema [129]. Do današnjeg dana mnoštvo autora je promovisalo svoje tehnike [130,131]. Osnovni problemi ostajali su isti – nefunkcionalnost anastomoaza. Pokušaj zamene endtoside anastomoza (Laine i Howard) sa endtoend LV anastomozama (Calderon) nije dao očekivane rezultate, jer je prohodnost anastomoza bila prisutna samo kod 2040% anastomoza i to kratkog veka [132]. Prema Gilbertu 74% anastomoza bilo je funkcionalno u prvoj nedelji, ali se većina autora slagalo da je 50% anastomoza nefunkcionalno već posle prvog postoperativnog dana. Prema Puckettu i sar. [ ] posle tri nedelja nije bila funcionalna ni jedna anastomoza. Objašnjenje uspeha Cockettove [133] i Mistilisove operacije bilo je da su limfatici bili enormno prošireni, da nije bilo neophodno korišćenje operacionog mikroskopa i da je anastomoze tehnički lakše uraditi. Operacije često komplikuje i refluks krvi u limfatike sa sledstvenom fibrozom i pogoršanjem limfedema [134]. Prema najboljim rezultatima O’Briena i sar. [135] prisutan je efekat smanjenja zapremine ekstremiteta kod 60% bolesnika uz smanjenje učestalosti recidiva infekcijskih komplikacija limfedema, a kod 79,1% u impozantnoj seriji od 91 bolesnika Huanga i sar. Međutim, u čak četiri uredničke diskusije po pozivu [136], komentari rada bili su vrlo uzdržani do skpetični. Prema istom radu, efekat operacije je obrnuto proporcionalan dužini trajanju limfedema, a srazmeran broju LV anastomoza koji je bilo 4,5 (1–11) po bolesniku.
Limfolimfo (LL) anastomoze podrazumevaju dva načina uspostavljanja kontinuiteta limfotoka: autotransplantacijom limfatika (Shaffiroff [137]; Baumeister i sar. [138,139]; Ho i sar. [140]) i rekonstrukcijom limfatika interpoziciojm venskog grafta (Mandl, Campisi i Boccardo [141,142]). Već nakon prvih eksperimentalnih LL anastomoza, Saffiroff i sar. upozoravaju da je prisutan kolaps anastomoza i da se posebnom hirurškom tehnikom to mora umanjiti da ne bi došlo do potpune obliteracije, da se moraju sačuvati vasa vasorum jer je limfatična komponenta inaktivna kod zarsatanja anastomoze i da anstomoze sporo zarastaju jer je za njihovu reendotelizaciju (prekrivanje anastomoze intimom) potrebno dve nedelje. Za razliku od LnV i LV anastomoza, operacije sa LL anstomozama nisu prihvaćene i poslednjih dvadesetak godina promovišu ih i razvijaju samo dva autora: Campisi i Baumeister. Međutim, neprekidni razvoj hirurške tehnike i tehnologije uopšte omogućio je prve pokušaje endoskopski asistiranih limfolimfo anastomoza [143].
4) Kombinovane operacije, podrazumevaju korišćenje više hirurških metoda u lečenju limfedema ekstremiteta („Shaved (buried) skin flap“ + ekscizija –
Thompson, 1969. i Numata 1998; Miokutani flap + lyly anastomoza – Medgyesi, 1983). Često su pridruženi i različiti vidovi nehirurškog lečenja (LV anastomoza + ekscizija + fizioterapija – Lee, 1998; LV anastomoza + kompresija – Yamamoto, 2003). Sve prednosti i nedostaci osnovnih operacija mogu se pratiti i kod kombinovanih.
Centralni limfni blok, tj. hilozni refluks, predstavlja nerešen hirurški problem [144,145]. Priroda organa i oboljenja onemogućavaju pristup i urađeno manje od 100 operacija [146,147]. operacije retko primenljive i još ređe uspešne, a kao operativni pristup visceralnim limfaticima jedino su priznate Cockettova operacija hilurije i Mistilisova operacija intestinalne limfangiektazije sa enterolimforejom [148,149]. Prema ISL „može se očekivati neka korist“ od: KTvođene sklerozacije, operativnog ligiranja visceralnih ektatičnih i/ili displastičnih limfatika i limfovenskih anastomoza. Napredak endoskopske i hirurške tehnike omogućio je i pokušaj videoasistiranog pristupa ductusu thoracicusu [150].
Nijedan vid oprativnog lečenja nije dao očekivane reziltate. Početno oduševljenje kod promocije i uvođenja pojedinih operativnih metoda je brzo splašnjavalo, pojedini autori su sami odustajali od svojih metoda [151,152], a drugi trpeli žestoke kritike. Generalno glavne zamerke bi bile [153,154]: drugi autori nisu mogli da ponove iste rezultate, velika učestalost značajnih operativnih komplikacija, tehnika je retko primenljiva (limfolimfo anastomoze  transplantacija limfatika je primenljiva samo kod limfektatične forme limfedema koja je zastupljena sa manje od 10% i to samo kod limfedema u I i II stadijumu koji se mogu i konzervativno kontrolisati), tehnika je teška za izvođenje (potreban veći broj limfovenskih anastomoza, čak 1020), operacije enormno dugo traju (anesteziološko vreme kod limfovenskih anastomoza 10–18h), rana postoperativna nefunkcionalnost anastomoza (limfografski najmanje 50% nefunkcionalnih anastomoza kod limfovenskih anastomoza, a česta tromboza vena kod limfonodovenskih anastomoza), refluks krvi kod anastomoza sa venama u kasnijem toku pogoršava limfedem, kod resekcionih (ekscizionih tehnika) velike nekroze kože i neretko amputacije ekstremiteta.
Prošlo je više od 100 godina od prve operativne procedure koja je priznata i još uvek se primenjuje. Danas se primenjuje više od 100 vrsti operativnih zahvata, modifikacija i kombinacija u operativnom lečenju limfedema ekstremiteta. Ipak, limfedem predstavlja nerešen hirurški i uopšte medicinski problem.
Etiologija i patogeneza limfedema predmet su mnogih istraživanja. Iako su ta istraživanja motivisana drugim razlozima, pre svega istraživanjem malignoma (javljanje, rast, afiniteti, metastaziranje), stečena saznanja su primenljiva i radi razjašnjenja razloga oštećenja limfnog transporta, limfatika, pojave limfedema i eventualnih mogućnosti lečenja. Zahvaljujući istraživanjima, pre svega u oblastima molekularne biologije, genetike i imunologije, poslednjih godina čine se pokušaji korigovanja genskih anomalija, uvođenja potpuno novih lekova kojim bi se uticalo na najfinije mehanizme kontrole bolesti.
Limfotok predstavlja verovatno najfiniji mehanizam u ljudskom telu čija istraživanja zadiru u najdublje tajne živog i života. Na sadašnjeme nivou naučnog i tehnološkog napretka, nemoguć je hirurški pristup, a verovatno i bilo koji drugi pristup ovom sistemu. Čini se da će tako biti i u skorašnjoj budućnosti, možda zauvek. Možda su izvesniji današnji pokušaji zaobilaženja tog sistema ili stvaranja novog (limfangioneogeneza). Pokušaj lečenja sa tzv. „pamentnim“ lekovima („Smart drugs“) [155] još uvek je u fazi eksperimentalnih istraživanja i ispitivanja i početnih predkliničkih ispitivanja [156,157]. Pokušaji genske terapije nisu odmakli mnogo dalje [158,159].


ZAKLJUČAK

Limfedem je hronično, teško, progresivno, dugotrajno i neizlečivo oboljenje. Kombinovana (kompleksna) dekongestivna fizioterapija limfedema je danas najprihvatljivija metoda lečenja limfedema ekstremiteta i može se smatrati ,,zlatnim standardom”. Hirurška terapija je najčešće rezervisana za najteže forme bolesti ili kao dopuna fizikalne terapije.		      
             
             
      LITERATURA
  1. Olszewski WL. Part 4. Aspects of lymphatic biology and disease: De novo lymph node formation in chronic inflammation of the human leg. In: Rockson SG, editor. The lymphatic continuum: Lymphatic biology and disease. Ann NY Acad Sci 2002; 979: 16677.
  2. CasleySmith JR. Alterations of untreated lymphedema and its grades over tame. Lymphology 1995; 28: 17485.
  3. Hussain SA. Chronic inflammatory reaction in lymphedema. Phlebolymphology 2000; (28): 249.
  4. Geyer MJ, Brienza DM, Chib V, Wang J. Quantifying fibrosis in venous disease: Mechanical properties of lipodermatosclerotic and healthy tissue. Adv Skin Wound Care 2004; 17:13142.
  5. Liu N. Metabolism of macromolecules in tissue. Lymph Res Biol 2003; 1(1): 6770.
  6. Kinmonth JB, Wolfe JH. Fibrosis in the lymph nodes in prymary lymphoedema. Hystological and clinical studies in 74 patients with lowerlimb oedema. Ann Roy Coll Surg Engl 1980; 62:34454.
  7. Hunter J. A treatise on the blood, inflammation and gunwounds. A ramifying portion of coagulated lymph coughed up from the lungs. London: J. Richardson for G. Nicol; 1794. p. 574.
  8. Liu NF, He QL. The regulatory effects of cytokines on lymphatic angiogenesis. Lymphology 1997; 30: 312.
  9. Liu N. Metabolism of hyaluronan in lymphedematous tissue. In: Witte MH, editor. Conquering lymphatic disease. Proceedings of the National Institutes of Health Think Tank Conference; 2000 May 1113; Bethesda, Marylend, USA. Tuscon, Arizona: The University of Arisona; 2001. p. 1223.
  10. Pecking AP, DesprezCurely JP, Cluzan RV. Explorations et imagerie du systeme lymphatique. Rev Med Interne 2002; 23 Suppl 3: 391s397s.
  11. Kinmonth JB, Taylor GW, Tracy GD, Marsh JD. Primary Lymphoedema. Clinical and lymphangiographic studies of a series of 107 patients in which the lower limbs were affected. B J Surg 1957; 45(189): 1–10.
  12. Pain SJ, Purushotham AD, Barber RW, Ballinger JR, Solanki CK, Mortimer PS, Peters AM. Variation in lymphatic function may predispose to development of breast cancerrelated lymphoedema. EJSO (Eur J Surg Oncol) 2004; 30: 50814.
  13. Kinmonth JB. Primary lymphoedemas. Classifications and other studies based on oleolymphography and clinical features. XII congress of the European Society of cardiovascular surgery, London, Jully 13, 1968. II symposium: Investigative and surgery of lymphoedema (Excluding the treatment of cancer). J Cardiovasc Surg (Torino) 1968; (Spec Issue): 6577.
  14. Ignjatović M, Cerović S. Limfedem noge udružen sa reumatoidnim artritisom. Vojnosanit Pregl 1999; 56(3): 3314.
  15. Ignjatović M, Cerović S. Lipedem nogu udružen sa dermatomiozitisom. Vojnosanit Pregl 1999; 56(4): 43943.
  16. Wolfe JH, Kinmonth JB. The prognosis of primary lymphedema of the lower limbs. Arch Surg 1981; 116: 115760.
  17. Browse NL, Stewart G. Lymphedema: Pathophysiology and classification. J Cardiovasc Surg 1985; 26: 91106.
  18. Boccardo F, Michelini S. Zilli A, Campisi C. Epidemiology of lymphedema. Phlebolymphology 1999; (26): 259.
  19. Szuba A, Rockson SG. Lymphedema: anatomy, physiology and pathogenesis. Vasc Med 1997; 2(4): 3216.
  20. Mortimer PS. Postsurgical lymphedema – why does it occur? Phlebolymphology 2001; (32): 279.
  21. Jolly PC, Viar W. Reduction of morbity after radical mastectomy. Am Surg 1981; 47: 37780.
  22. Gerasimenko VN, Grushina TI, Lev SG. Kompleks konservativnykh vosstanovitel’nykh meropriyatiy pri postmastehktomicheskom oteke. Vopr Oncol 1990; 36(12): 147985.
  23. Kissin MW, della Rovere GQ, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema following the treatment of breast cancer. Br J Surg 1986; 73: 5804.
  24. Pecking A. Traitement du lymphoedème sequellaire du membre superieur. Bull Cancer Paris 1991; 78: 3737.
  25. Ryan M, Stainton MC, Slaytor EK, Jaconelli C, Watts S, Mackenzie P. Aetiology and prevalence of lower limb lymphoedema following treatment for gynaecological cancer. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003; 43(2): 14851.
  26. Schuchhardt C, Bimler E. Das sekundäre Lymphödem nach operativen gynäkologischen Eingriffen – Stiefkind der onkologischen Nachsorgebehandlung Bedeutung der manuellen Lymphdrainagebehandlung. Gynäkologe 2003; 36(6): 496506.
  27. Foley GV. Lymphedema following prostatectomy and radiation therapy. Cancer Pract 1998; 6(2): 738.
  28. Gould N, Kamelle S, Tillmanns T, Scribner D, Gold M, Walker J, Mannel R. Predictors of complications after inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2001; 82: 32932.
  29. McElrath TJ, Runowicz CD. Preventing and managing lymphedema. Contemporary OB/GYN, May 01 2000; 112. Dostupno na URL: www.findarticles.com/cf_dls/m0BGG/5_45/62893162/p1/article.jhtml?term=lymphedema
  30. von der Weid PY, Chan AK, Fox JLR. Inflammatory mediators directly affect lymphatic vessel pumping and its underlying pacemaker potential. Lymph Res Biol 2003; 1(1): 94.
  31. Ignjatović M, Jevtić M, Ilijevski N. The treatment of chyloderma using synthetic dressings. Plast Reconstr Surg 2001; 107(6): 16202.
  32. Sudeck PHM. Ueber die acute entzündliche Knochenatrophie. Archiv fur Klinische Chirurgie, 1900; 62: 14756.
  33. Volkmann R von. Die ischämischen Muskellähmungen und Kontrakturen. Zentralblatt für Chirurgie, 1881; 8: 8013.
  34. Secretan H. Oedème dur et hyperplasie traumatique du metacarpe dorsal. Revue médicale de la Suisse romande, 1903; 21: 2405.
  35. Gaber Y. Secondary lymphoedema of the lower leg as an unusual sideeffect of a liquid silicone injection in the hips and buttocks. Dermatology 2004; 208(4): 3424.
  36. Binder M, Kittler H. Angioedema and antihypertensive therapy. Wien Klin Wochenschr 2001; 113(5–6): 1546.
  37. Middeke M, Pinter W, Jahn M, Holzgreve H. Diuretikainduzierte Ödeme. Dtsch Med Wschr 1990; 115: 2169.
  38. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: A Primer on the Identification and Management of a Chronic Condition in Oncologic Treatment. CA Cancer J Clin 2009; 59: 824.
  39. Földi M. [The neglected vascular system – 4,5 million Germans suffer from lymphedema]. MMW Fortschr Med 2004; 146(34): 234.
  40. Armer JM, Heppner PP, Mallinckrodt B. Lymphedema  the secret epidemic of breast cancer survivors. Women Cancer J 2001; 3(1): 1533.
  41. Franceschini P, Licata D, Rapello G, Guala A, Di Cara G, Franceschini D. Prenatal diagnosis of NonneMilroy lymphedema. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(2): 1823.
  42. Benda K. Possible method for the prevention of primary lymphedema. Phlebolymphology 1999; (26): 204.
  43. Pissas A, Rzal K, Amri K, Fourquet JP, Dubois JB. Prevention of secondary lymphedema of the extremities. Phlebolymphology 1999; (24): 269.
  44. Harrar S, Matus J. Breast surgery side effect. Prevention 2003; 55(11): 17880.
  45. Bosompra K, Ashikaga T, O’Brien PJ, Nelson L, Skelly J, Beatty DJ. Knowledge about preventing and managing lymphedema: a survey of recently diagnosed and treated breast cancer patients. Patient Education and Counseling 2002; 47: 15563.
  46. CasleySmith JR, CasleySmith JR. The prevention of lymphoedema: General do’s and dont’s. Dostupno na URL: http://www.lymphoedema.org.au/index.htm
  47. Ignjatović M, Maksimović Ž. Nacionalni konsenzus dokument o dijagnostici i lečenju limfedema. Knjiga radova I kongresa flebologa Srbije sa internacionalnim učešćem; 2007 Oct 12–14; Beograd, Srbija. p. 12331.
  48. Ignjatović M. Limfedem i njegovo lečenje. Knjiga radova I kongresa flebologa Srbije sa internacionalnim učešćem; 2007 Oct 12–14; Beograd, Srbija. p. 257.
  49. Kligman L, Wong RK, Johnston M, Laetsch NS. The treatment of lymphedema related to breast cancer: a systematic review and evidence summary. Support Care Cancer 2004 Apr 17 [Epub ahead of print]
  50. Gamble GL, Rooke TW, Gloviczki P. Nonoperative management of chronic lymphedema. In: Rutherford RB. Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000. p. 21423.
  51. Katz EE, Lyon MB, Davis D, Gottlieb LJ, Brendler CB. Manual lymphatic drainage for the treatment of acute genital lymphedema. J Urol 2004; 172(1): 1578.
  52. Eliska O, Eliskova M. Are peripheral lymphatics damaged by high pressure manual massage? Lymphology 1995; 28: 2130.
  53. Harris R, Piller N. Three case studies indicating the effectiveness of manual lymph drainage on patients with primary and secondary lymphedema using objective measuring tools. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2003; 7(4): 21321.
  54. Viel E, Theys S. Drainage manuel: indications et limites. Résultats d’une étude multicentrique. Ann Kinésithér 1998; 25(2): 6770.
  55. van Geest AJ, Veraart JCJM, Nelemans P, Neumann HAM. The effect of medical elastic compression stockings with different slope values on edema. Measurements underneath three different types of stockings. Dermatol Surg 2000; 26(3): 2447.
  56. O’Hea BJ, Ho MN, Petrek JA. External compression dressing versus standard dressing after axillary lymphadenectomy. Am J Surg 1999; 177: 4503.
  57. Zelikovski A, Haddad M, Reiss R. The “LymphaPress” intermittent sequential pneumatic device for the treatment of lymphoedema: five years of clinical experience. J Cardiovasc Surg 1986; 27: 28890.
  58. Richmond DM, O'Donnell TF Jr, Zelikovski A. Sequential pneumatic compression for lymphedema. Arch Surg 1985; 120: 11169.
  59. Pappas CJ, O'Donnell TF Jr. Longterm results of compression treatment for lymphedema. J Vasc Surg 1992; 16; 55564.
  60. Choucair M, Phillips TJ. Compression therapy. Dermatol Surg 1998; 24: 1418.
  61. Swedberg I. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittent pneumatic compression in postmastectomy patients with lymphedema of the arm. Scand J Rehab Med 1984; 16: 3541.
  62. Yamazaki Z, Idezuki Y, Nemoto T, Togawa T. Clinical experiences using pneumatic massage therapy for edematous limbs over the last 10 years. Angiology 1988; 39(2): 15463.
  63. CasleySmith JR, CasleySmith JR. Treatment of lymphedema by complex physical therapy, with and without oral and topical benzopyrones: What should therapists and patients expect. Lymphology 1996; 29: 7682.
  64. Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998; 83(Suppl 12B): 28217.
  65. Balzarini A, Pirovano C, Diazzi G, Olivieri R, Ferla F, Galperti G, et al. Ultrasound therapy of chronic arm lymphedema after surgical treatment of brest cancer. Lymphology 1993; 26(3): 12834.
  66. Piller NB, Thelander A. Treatment of chronic postmastectomy lymphedema with low level laser therapy: A 2.5 year followup. Lymphology 1998; 31: 7486.
  67. Gan JL, Li SL, Cai RX, Chang TS. Microwave heating in the management of postmastectomy upper limb lymphedema. Ann Plast Surg 1996; 36: 57680.
  68. Chang TS, Gan JL, Fu KD, Huang WY. The use of 5,6 benzo[α]pyrone (coumarin) and heating by microwaves in the treatment of chronic lymphedema of the legs. Lymphology 1996; 29: 10611.
  69. Campisi C, Boccardo F, Tacchella M. Use of thermotherapy in management of lymphedema: Clinical observations. Int J Angiol 1999; 8:735.
  70. Ohkuma M. Treatment of peripheral lymphedema by concomitant application of magnetic fields, vibration and hyperthermia: A preliminary report. Lymphology 2002; 35: 8790.
  71. Gothard L, Stanton A, MacLaren J, Lawrence D, Hall E, Mortimer P, Parkin E, Pritchard J, Risdall J, Sawyer R, Woods M, Yarnold J. Nonrandomised phase II trial of hyperbaric oxygen therapy in patients with chronic arm lymphoedema and tissue fibrosis after radiotherapy for early breast cancer. Radiother Oncol 2004; 70(3): 21724.
  72. Leduc O, Leduc A, Bourgeois P, Belgrado JP. The physical treatment of upper limb edema. Cancer 1998; 83(Suppl 12B): 28359.
  73. CasleySmith JR, CasleySmith JR. Other treatments for lymphoedema (Pumps, low level laser therapy, surgery, elevation, diet). Dostupno na URL: http://www.lymphoedema.org.au/index.htm
  74. Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition, Office of Nutritional Products, Labeling and Dietary Supplements (HFS820). 75 day premarket notification for new dietary ingredients: Troxerutin – Firm: Nutratech Inc.; 2000.
  75. Cluzan RV, Pecking AP, MathiexFortunet H, Léger Picherit E. Efficacy of BN165 (Ginkor fort) in breast cancer related upper limb lymphedema: A preliminary study. Lymphology 2004; 27(2): 4752.
  76. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD003230.
  77. Kasseroller R. Sodium selenite as prophylaxis against erysipelas in secondary lymphedema. Anticancer Res 1998; 18(3C): 222730.
  78. Micke O, Bruns F, Mücke R, Schäfer U, Glatzel M, DeVries AF, Schönekaes K, Kisters K, Büntzel J. Selenium in the treatment of radiationassociated secondary lymphedema. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2003; 56(1): 409.
  79. BrigeliusFlohé R, Traber MG. Vitamin E: function and metabolism. FASEB J 1999; 13: 114555.
  80. Katoh I, Harada K, Tsuda Y, Fujishima N, Egawa Y, Sugama M, Inoue K. Intraarterial lymphocytes injection for treatment of lymphedema. Jpn J Surg 1984; 14: 331–34.
  81. Földi M. Commentary on: Ogawa Y, Yoshizumi M, Kitagawa T, Katoh I, Hisaeda H, Himeno K. Investigation of the mechanism of lymphocyte injection therapy in treatment of lymphedema with special emphasis on the cell adhesion molecule (Lselectin) (Lymphology 1999; 32:1516). Venous Digest 2000; 7(6): 15.
  82. Petrov S. Endolymphatic infusion: Human surgical investigation and application. Lymph Res Biol 2003; 1(1): 7580.
  83. Kasseroller RG. The Vodder school: The Vodder method. Cancer 1998; 83(Suppl 12B): 28402.
  84. CasleySmith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment of lymphedema of the arms and legs with 5,6benzo[alpha]pyrone. N Engl J Med 1993; 329: 115863.
  85. Harada M, Amano Y, Matsuzaki K, Hayashi Y, Nishitani H, Yashizumi M, et al. Quantitative evaluation of intraarterial lymphocyte injection therapy for lymph edema using MR imaging. Acta Radiol 1994; 35: 4058.
  86. Gaffney RM, CasleySmith JR. Excess plasma proteins as a cause of chronic inflammation and lymphoedema: biochemical estimations. J Pathol 1981; 133: 22942.
  87. Cluzan RV, Alliot F, Ghabboun S, Pascot M. Treatment of secondary lymphedema of the upper limb with CICLO 3 FORT. Lymphology 1996; 29: 2935.
  88. Ignjatović M. Omentopeksija u lečenju hroničnih limfedema ekstremiteta [disertacija]. Beograd: Vojnomedicinska akademija; 2005.
  89. Baumeister RGH. Indications and limits of different surgical techniques in lymphedema. Phlebolymphology 2002; (36): 5760.
  90. Gloviczki P, Noel AA. Lymphatic reconstructions. In: Rutherford RB. Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000. p. 215974.
  91. Dumanian GA, Futrell W. The Charles procedure: Misquoted and misunderstood since 1950. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 125863.
  92. Dellon AL, Hoopes JE. The Charles procedure for primary lymphedema. Longterm clinical results. Plast Reconstr Surg 1977; 60: 58995.
  93. Dumanian GA, Futrell JW. Radical excision and delayed reconstruction of a lymphedematous leg with a 15 year followup. Lymphology 1996; 29: 204.
  94. Silva W. Tratamento cirúrgico do linfedema. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL; 2000. Dostupno na URL: http://www.lava.med.br/livro/data/linfedema_01.PDF
  95. Mardini S, Chen HC, Chana J. Radical excision of lymphedema of the lower extremity with preservation of the cutaneous blood supply using microscopic dissection of the skin perforators: A new method. J Reconstr Microsurg 2003; 19(7): 4989.
  96. Papacharalabous E, Myles R, Antonarakis E. Surgical correction of congenital lymphoedema of external female genitalia: case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol 2004; 24(4): 46970.
  97. Miller TA, Wyatt LE, Rudkin GH. Staged skin and subcutaneous excision for lymphedema: A favorable report of longterm results. Plast Reconstr Surg 1998; 102(5): 148698.
  98. Oswald TM, Lineaweaver W. Limited segmental resection of symptomatic lowerextremity lymphodystrophic tissue in highrisk patients. South Med J 2003; 96(7): 68991.
  99. Miller TA, Wyatt LE, Rudkin GH. Staged skin and subcutaneous excision for lymphedema: a favorable report of longterm results. Comment. Plast Reconstr Surg 1999; 104(4): 12078.
  100. Abdou S, Ashby E, Miller T. Excisional operations for chronic lymphedema. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery, 4th Ed. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company; 2002.
  101. Clodius L. Lymphosuction: a new treatment for chronic filarial lymphedema. Eur J Plast Surg 1998; 21: 1112.
  102. Illouz YG. History and current concepts of lipoplasty. Clin Plast Surg 1996; 23(4): 72130.
  103. Brorson H. Liposuction gives complete reduction of chronic large arm lymphedema after breast cancer. Acta Oncol 2000; 39(3): 40720.
  104. Brorson H. Fetabsaugung des Lymphödems am Arm. Liposuction of arm lymphoedema. Handchir Mikrochir Plast Chir 2003; 35: 22532.
  105. Traves N. Prophylaxis of postmastectomy lymphedema by the use of Gelfoam laminated rolls. A preliminary report with a review of the theories on the etiology of elephantiasis chirurgica and summary of previous operations for its control. Cancer 1952; 5: 7384.
  106. Hogeman KE. Artificial subcutaneous channels in draining lymphoedema. Acta Chir Scand 1955; 110: 1546.
  107. Silver D, Puckett CL. Lymphangioplasty: A ten year evaluation. Surgery 1976; 80(6): 74855.
  108. Clodius L. Lymphedema. In: McCarthy JG, editor. Plastic surgery. Volume 6: The trunk and lower extremity. Philadelphia: W.B. Saunders company; 1990. p. 4093120.
  109. Clodius L. Lymphoedema common sense. Eur J Plast Surg 2002; 25: 6680.
  110. Thompson N. The late results of operative treatment of chronic lymphoedema of the extremities using the buried dermis flap procedure. XII congress of the European Society of cardiovascular surgery, London, Jully 13, 1968. II symposium: Investigative and surgery of lymphoedema (Excluding the treatment of cancer). J Cardiovasc Surg (Torino) 1968; (Spec Issue): 927.
  111. Traves N. Myolymphangioplasty for the prevention and relief of the swollen arm. Surg Gynecol Obstet 1952; 94: 6569.
  112. Xiao N, Lu K, Shen S. [Transposition of the pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap for the treatment of lymphedema of the upper limb after radical mastectomy]. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi 2000;16(1): 79.
  113. Bellman S, Odén B. Regeneration of surgically divided lymph vessels. An experimental study on the rabbit’s ear. Acta Chir Scand 1958/1959; 116: 99117.
  114. Danese C, Howard JM, Bower R. Regeneration of lymphatic vessels: A radiographic study. Ann Surg 1962; 156(1): 617.
  115. Chilvers AS, Kinmonth JB. Operations for lymphoedema of the lower limbs. A study of the results in 108 operations utilizing vascularized dermal flaps. J Cardiovasc Surg 1975; 16: 1159.
  116. Goldsmith HS, de los Santos R. Omental transposition for the treatment of chronic lzmphedema. Rev Surg 1966; 23: 3034.
  117. Goldsmith HS. The omentum. Research and clinical application. New York Berlin Heidelberg: SpringerVerlag, 1990.
  118. Kocandrle V, Houttuin E, Prohaska JV. Regeneration of the lymphatics after autotransplantation and homotransplantation of the entire small intestine. Surg Gynecol Obstet 1966; 122: 58792.
  119. Pho RW, Bayon P, Tan L. Adipose venolymphatic transfer for management of postradiation lymphedema. J Reconstr Microsurg 1989; 5(1): 4554.
  120. Tanaka Y, Tajima S, Imai K, Tsujiguchi K, Ueda K, Yabu K. Experience of a new surgical procedure for the treatment of unilateral obstructive lymphedema of the lower extremity: Adipolymphatico venous transfer. Microsurgery 1996; 17: 20916.
  121. Abalmasov KG, Egorov YS, Abramov YA, Chatterjee SS, Uvarov DL, Neiman VA. Evaluation of the greater omentum in the treatment of experimental lymphedema. Lymphology 1994; 27: 12936.
  122. Abalmasov KG, Malinin AA, Egorov YS. Lymphedema of the extremities: prospects of microsurgical treatment. Angiol Sosud Khir 2003; 9(3): 6679.
  123. Robicsek F, Fokin AA, Masters TN. Where does the lymph flow? Int J Angiol 2001; 10(2): 13641.
  124. Jdanov DA. Regional peculiarities and age changes of the structure in the lymphatic nodes of man. XII congress of the European Society of cardiovascular surgery, London, Jully 13, 1968. II symposium: Investigative and surgery of lymphoedema (Excluding the treatment of cancer). J Cardiovasc Surg (Torino) 1968; (Spec Issue): 1069.
  125. Pressman JJ, Dunn RF, Burtz M. Lymph node ultrastructure related to direct lymphaticovenous communication. Surg Gynecol Obstet 1967; 124(5): 96373.
  126. Calnan JS, Reis ND, Rivero OR, Copenhagen HJ, MercuriusTaylor L. The natural history of lymph nodetovein anastomoses. Br J Plast Surg 1967; 20: 13445.
  127. Zajac S, Neulubowicz J. Natural lymphovenous anastomoses. Abstracts of XII congress of the European Society of cardiovascular surgery, London, Jully 13, 1968. II symposium: Investigative and surgery of lymphoedema (Excluding the treatment of cancer). J Cardiovasc Surg (Torino) 1968; (Spec Issue): 122.
  128. Edwards JM, Kinmonth JB. Lymphovenous shunts in man. Br Med J 1969; 4: 57981.
  129. Danese C, Bower R, Howard J. Experimental anastomoses of lymphatics. Arch Surg 1962; 84: 69.
  130. Yamamoto Y, Horiuchi K, Sasaki S, Sekido M, Furukawa H, Oyama A, Yajima K, Sugihara T. Followup study of upper limb lymphedema patients treated by microsurgical lymphaticovenous implantation (MLVI) combined with compression therapy. Microsurgery 2003; 23: 216.
  131. Baxter TJ, Gilbert A, O’Brien BM, Sykes PJ, Vorrath JW, Bennett RC. The histopathology of microlymphaticovenous anastomosis. Aust N Z J Surg 1980; 50(3): 3208.
  132. Puckett CL, Jacobs GR, Hurvitz JS, Silver D. Evaluation of lymphovenous anastomoses in obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg 1980; 66(1): 11620.
  133. Cockett AT, Goodwin WE. Chyluria: attempted surgical treatment by lymphaticvenous anastomosis. J Urol 1962; 88: 5668.
  134. Gloviczki P. Principles of surgical treatment of chronic lymphedema. Int Angiol 1999; 18(1): 426.
  135. Clodius L. Invited commentary for Microlymphaticovenous and resectional surgery in obstructive lymphedema. B. McC. O’Brien, B.B. Shafiroff (pp. 315). World J Surg 1979; 3: 1213.
  136. O’Brien BMcC. Discussion: Microlymphaticovenous anastomosis in the treatment of lower limb obstructive lymphedema: Analysis of 91 cases (pp. 6717) by Huang GK, Hu RQ, Liu ZZ, Shen YL, Lan TD, Pan GP. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 6823.
  137. Shafiroff BB, Nightingale G, Baxter TJ, O’Brien BM. Lymphaticolymphatic anastomosis. Ann Plast Surg 1979; 3(3): 199210.
  138. Baumeister RGH, Seifert J, Hahn D. Autotransplantation of lymphatic vessels. Lancet 1981; 147.
  139. Baumeister RGH, Frick A. Die mikrochirurgische Lymphgefäβtransplantation. The microsurgical lymph vessel transplantation. Handchir Mikrochir Plast Chir 2003; 35(4): 2029.
  140. Ho LCY, Lai MF, Kennedy PJ. Microlymphatic bypass in the treatment of obstructive lymphoedema of the arm: case report of a new technique. Br J Plast Surg 1983; 36: 3507.
  141. Campisi C, Boccardo F. Lymphatic microsurgery: A modern weapon in the fight against peripheral lymphedema. Romanian Journal of Hand and Reconstructive Microsurgery 1998; 3(1): 51727. Dostupno i na URL: http://www.rjhrm.ro/dump_articol.php?id_numar=5&id_articol=30&limba=EN
  142. Campisi C, Boccardo F. Microsurgical techniques for lymphedema treatment: Derivative lymphaticvenous microsurgery. World J Surg 2004; 28: 60913.
  143. ElShazly MM, Kamel AH, ElSonbaty MA, Zaki MS, Frick A, Baumeister RG. Endoscopeassisted lymphatic microanastomoses: Concept, results, expectations, and applications. J Reconstr Microsurg 2003; 19(6): 3814.
  144. Warner RM, Spyrou GE, Fourie LeR. A case of apronectomy for treatment of massive abdominal lymphoedema. Eur J Plast Surg 2003; 26: 2602.
  145. Morel J, Mahul P, Cuilleron M, CourtFortune I, Jospé R, Dumont A, Auboyer C. Lymphœdème médiastinal et abdominal: conséquence d’une embolie pulmonaire massive avec choc? Mediastinal and abdominal lymphoedema: consequence of massive pulmonary embolism with shock? Ann Fr Anesth Réanim 2004; 23 (2): 1425.
  146. Servelle M. Pathology of the thoracic duct. (17 case reports). J Cardiovasc Surg 1963; 70227.
  147. Nielubowicz J, Rowinski W, Zajac S, Strzalkowska T. Wykonanie i wskazania do saczkowania przewodu piersiowego. [Technics and indications for the drainage of the thoracic duct] [Article in Polish]. Pol Przegl Chir 1967; 39(8): 8058.
  148. Nielubowicz J, Olszewski W. Wykonanie zespolenia przewodu piersiowego z zyla szyjna wewnetrzna dla leczenia wodobrzusza. [Anastomosis of the thoracic duct to the internal jugular vein in the treatment of ascites] [In Polish]. Pol Przegl Chir 1973; 45(2): 1713.
  149. Krishnan CS, Grant PT, Robertson G, Hacker NF. Lymphatic ascites following lymphadenectomy for gynecological malignancy. Int J Gynecol Cancer 2001; 11: 3926.
  150. Ohtsuka T, Tanaka M, Nakajima J, Takamoto S. Videoscopic supradiaphragmatic thoracic duct division using ultrasonic coagulator. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22(5): 82830.
  151. Thompson N. The surgical treatment of advanced postmastectomy lymphedema of the upper limb. With the late results of treatment by the buried dermis flap operation. Scand J Plast Reconstr Surg 1969; 3: 5460.
  152. Goldsmith H. Discussion. In: Silver D, Puckett CL. Lymphangioplasty: A ten year evaluation. Surgery 1976; 80: 754.
  153. Gloviczki P. Microsurgical treatment for chronic lymphedema: An unfulfilled promise? In: Bergan JJ, Yao JST, editors. Venous disorders. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1991: p. 34459.
  154. Puckett CL, Jacobs GR, Hurvitz JS, Silver D. Evaluation of lymphovenous anastomoses in obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg 1980; 66: 11620.
  155. van der Poel HG. Smart drugs in prostate cancer. Eur Urol 2004; 45: 117.
  156. Stacker SA, Hughes RA, Achen MG. Molecular targeting of lymphatics for therapy. Curr Pharm Des 2004; 10(1): 6574.
  157. Wilting J, Schweigerer L. Development and engineering of lymphatic endothelial cells: clinical implications. Curr Pharm Des 2004; 10(1): 7580.
  158. Yoon Ys, Murayama T, Gravereaux E, Tkebuchava T, Silver M, Curry C, Wecker A, Kirchmair R, Hu CS, Kearney M, Ashare A, Jackson DG, Kubo H, Isner JM, Losordo DW. VEGFC gene therapy augments postnatal lymphangiogenesis and ameliorates secondary lymphedema. J Clin Invest 2003; 111: 71725.
  159. Dulak J, Jozkowicz A. Angiogenic gene therapy with Vascular endothelial growth factor – Hope or hype? Eur Surg 2002; 34(2): 1014.
      
             
             
      Za korespodenciju:
Dr Mile Ignjatović
Dimitrija Tucovića 161, 11000 Beograd
email: mileign@sezampro.rs 		Rad primljen: 31.03.2009.
Rad prihvaćen: 08.04.2009.
Elektronska verzija objavljena: 21.05.2009.		      
             
             
      [ Sadržaj ] [ Indeks autora ] [ <<< ] [ >>> ]      
     
 
 
     
Timočki medicinski glasnik, Zdravstveni centar Zaječar
Journal of Regional section of Serbian medical association in Zajecar
Rasadnička bb, 19000 Zaječar, Srbija
E-mail: tmglasnik@gmail.com

Pretraživanje / Site Search

  www.tmg.org.rs

 
     
 
 
      Design: Infotrend  
         

counter on myspace