ISSN 0350-2899, 34(2009) br 2 p.90-95

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

UVOD

Odontogeni tumori su poreklom od epitelnih ili mezenhimnih elemenata, embrionalnih tkiva iz kojih se normalno razvijaju zubi. Oni se zbog toga skoro isključivo javljaju u donjoj i gornjoj vilici (ređe u gingivi), tako da se diferencijalno dijagnostički moraju razlikovati od drugih lezija vi-ličnih kostiju.
Postoji više histoloških klasifikacija ove kompleksne grupe tumora (Pindborg, Kramer i sar, 1971; revizija WHO 1992-druga edicija, Regezi i Sciubba 1993; 2002 godine Philipsen i Reichart dali su reviziju histološke klasifikacije tumora iz 1992, sa novom publiikacijom 2005 - Lyon) [1]. U većini klasifikacija odontogeni tumori se dele na tri grupe:
a) tumori sastavljeni od odontogenih epitelnih elemenata
b) tumori sastavljeni od odontogenog mezenhima
c) tumori koji su izgradjeni od oba elementa, tj, od epitela i mezenhima.

Ameloblastom je benigni, lokalno invazivan tumor poreklom od odontogenog epitela. Smatra se da može poticati iz više struktura: od zaostataka zubne gredice (lamina dentalis), od gleđnog organa, od Malasezovih (Malassez) epitelnih ostataka i iz epitela odontogenih cista.
Ameloblastom kao najčešći odontogeni tumor može se javiti u svim izrastima, a najčešće je kod osoba od 3. do 5. decenije života, skoro podjednake zastupljenosti među polovima.
U odnosu na sve tumore vilica, ameloblastom se javlja kod svega oko 1% slučajeva.
Razlikuju se dva osnovna oblika ameloblastoma: monocistični i policistični. Monocistični oblik se najčešće javlja kao jasno ograničeno, okruglo ili ovalno rasvetljenje koje liči na cistu. Sa progresivnim infiltrativnim rastom gubi se jasnoća granice tumora. Policistični oblik je predstavljen multilokularnim, litičkim rasvetljenjem u kosti koja su različite veličine. Trabekule često prožimaju leziju, što stvara izgled "mehurića od sapunice". Na zubima koji su u zoni tumora može se zapaziti resorpcija korenova, a takođe i dislokacija. U oko 10 % u tumorskoj promeni se nalazi retiniran zub.
Prema lokalizaciji mogu biti intraosealni unutar kosti daleko češće zastupljeni i ekstraosealni tj. periferni ameloblastomi (od mukoze donjih alveolarnih grebena ili od ćelija resta tumora [2,13].
Dijagnoza se postavlja histološkim pregledom. Histološku sliku ameloblastoma karakterišu tumorske ćelije (ameloblastični epitel) koje su raspoređene u obliku traka ili ostrvaca. Njih razdvaja oskudna vezivnotkivna stroma. Dominiraju dva histološka tipa tumora: folikularni i pleksiformni. Kod folikularnog tipa spoljašnju stranu epitelnih ostvaca i trabekula čini jedan red uskih, cilindričnih ćelija koje liče na ameloblaste. One okružuju male grupe rastresito raspoređenih mnogostranih ili zvezdastih ćelija. Ovakva histološka slika veoma podseća na reticulum stellatum gleđnog organa. Pleksiformni tip ameloblastoma se pretežno sastoji od uskih trabekula izgrađenih od sitnih epitelnih ćelija koje se pri bojenju preparata, intenzivno boje. Vezivnotkivna stroma je vrlo oskudna ćelijama [3]. Preostali histološki tipovi ameloblastoma su: akantotički, ameloblastom tipa bazalnih ćelija i tipa granularnih ćelija [5]. Varijacije u histološkoj građi ovih tumora nemaju bitan uticaj na biološko ponašanje tumora [4-5]. Smatra se da ameloblastom tipa granulanih ćelija daje češće recidive nego drugi tipovi.
Postoje dva posebna varijeteta ameloblastoma koji poseduju sve karakteristike malignoma. To su maligni ameloblastom i ameloblastični karcinoma. Uglavnom se javljaju kod osoba čija je prosečna starost oko trideset godina, češće u mandibuli nego u maksili.
Ameloblastom se javlja četiri puta češće u donjoj nego u gornjoj vilici. U mandibuli se najčešće formira u predelu ramusa i agulusa. U maksili je najčešće u predelu tubera, a znatno ređe u premolarnom predelu. Raste polako i invazivno, infiltrišući okolinu, tako da posle razaranja vilične kosti prodire u okolna meka tkiva.
Ovaj tumor se najčešće dijagnostikuje u odmakloj fazi bolesti.
Poseduje izrazitu tendenciju ka recidiviranju, posebno posle neadekvatnog primarnog hirurškog le-čenja.
U kliničkom pogledu odontogeni tumori su najčešće asimptomatski, iako mogu naduvati viličnu kost, dislocirati zube ili dovesti do klaćenja zuba, uzrokovati malokluziju ili gubitak koštane supstancije. Može se pojaviti ulceracija na alveolarnom grebenu, opstrukcija nosa ili deformacija lica.
Tumor se može javiti kao solitaran ali postoji i istovremena pojava više tumora u mandibuli.
Uzrast u kojem se najčešće javljaju, lokalizacija i rendgenski izgled odontogenih tumora, od izuzetne je važnosti za njihovu dijagnostiku.
Dijagnoza se postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, objektivnog pregleda, rendgenografije, patohistološkog nalaza.
Diferencijalno dijagnostički ameloblastom treba razlikovati od vilične ciste, centralnog fibroma, centralnog gigantocelularnog granuloma i od fibrozne displazije.
Imajuči u vidu lokalno invazivni rast, sklonost ka recidiviranju (kod oko 30 % slučajeva), kao i maligni potencijal ovog tumora, danas se za lečenje ameloblastoma konzervativni hirurški postupak (curettage, enukleacija tumora) smatra neodgovarajućim. Standardnu formu lečenja ameloblastoma predstavlja široka resekcija tumorom zahvaćenog dela vilica do u zdravo okolno tkivo (marginalne ili segmentalne resekcija) uz neposrednu rekostrukciju defekta slobodnim flapom fibule ili kompozitnim režnjem - slobodnim koštanim transplantatom sa kriste iliake (pretežno kod većih defekata promera 5-13cm u periodu do 40-79 meseci) [6-7]. Veliki, agresivni tumori se odstranjuju radikalnim hirurškim intervencijama tipa hemimandibulektomije ili maksilektomije (kod lokalizacije u gornjoj vilici). Defekt u kosti se popunjava po istom principu kao kod segmentalnih i marginalnih intervencija. [6,7,8,10].
Budući da se ameloblastom smatra radiorezistentnim, zračna terapija se izuzetno retko koristi.
Prepoznavanje riziko faktora, bolje razumevanje etiopatogenetskih mehanizama nastajanja tumora, imunoloških pokazatelja patognomoničnih za ameloblastom, redovni stomatološki pregledi, mogli bi da budu smernice u dijagnostičkom i inovativnom terapijskom lečenju ove promene.

CILJ RADA

Cilj rada je bio da se analizom primenjenih različitih terapijskih opcija kod pacijenata sa dijagnostikovanim i PH verifikovanim ameloblastomom mandibule, ukaže na najadekvatniji izbor hirurške operacije i uporede efekti lečenja. 

METOD RADA

Retrospektivnom i delom prospektivnom studijom obuhvaćeno je 19 pacijenata. u periodu od 1995 do 2008 godine. Pacijenti su lečeni u Institutu za ORL i MFH KCS, u Beogradu, Centru za Opekotine i Plastičnu hirurgiju KCS i KBC Priština. Prosečna starosna dob je bila 38,37±12,53 (11-55 godina). Na osnovu anamnestičkih podataka, kliničkog pregleda (spoljašnjeg i inraoralnog), radiografske obrade (ortopan, po potrebi kompjuterizovana tomografija i MR) [9,12], učinjen je izbor hirurške intervencije (enukleacija tumora - konzervativna metoda, marginalna - očuvan kontinuitet kosti ili segmentalna resekcija-prekinut kontinuitet kosti mandibule, hemimandibulektomija - radikalna metoda) uz PH analizu tumora. Patohistološka analiza tumora je određivala vrstu hirurške intervencije, pa je bila važna dijagnostička metoda koja jeučinjena u svim slučajevima i dijagnostičkom postupku. Standardnu formu lečenja ameloblastoma predstavljala je radikalna, široka resekcija tumorom zahvaćenog dela vilice do u zdravo okolno tkivo. Intervencija je izvođena u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Postoperativni postupak nege nastalog defekta u kosti po ukljanjanju tumora manjih razmera, enukleacijom nastavljen je toaletom jodo-formštrajfnom u određenim intervalima do saniranja. Za rekonstrukciju defekata nastalih radikalnom intervencijom, u zavisnosti od veličine i lokalzacije, korišćen je mikrovaskularni slobodni flap fibule ili koštani transplantat sa cristae iliacae.

REZULTATI RADA

Ispitivanjem je obuhvaćeno 19 pacijenata kod kojih je adekvatnim procedurama dijagnostikovan ameloblastom mandibule u najvećem procentu u poodmakloj fazi bolesti. Pacijenti su bili uzrasta od 11-55 godina i najviše ih je bilo u 4. deceniji. Muškog pola je bilo 11 pacijenata (57,89%).
U najvećem broju pacijenata, tumor je rastao asimptomatski, bez bola, pa pojava tvrdog otoka u predelu donje vilice, otok lica uz klaćenje zuba su bili simptomi zbog kojih su javljali na pregled, većina pacijenta (17 pacijenata - 89,47%) U kliničkoj slici vilična kost je bila manje ili više naduvena, zubi dislocirani ili rasklaćeni, postojala je malokluzija a proteza je postajala neodgovarajuća, sa prisutnom ulceracijom na alveolarnom grebenu (2 pacijenta). Kod 15 pacijenata nađen je otok donje vilice, od toga u predelu molara i ramusa kod 11 pacijenata (veličine od 2x2 cm do 11x4 cm) i kod 4 pacijenata u predelu ugla, sa širenjem ka ramusu. Na zubima koji su bili u zoni tumora radiografski viđena je resorpcija korenova kao i dislokacija, ali i prisustvo reteniranog zuba (kod 2 pacijenta).
Dijagnoza je postavljena na osnovu anamnestičkih podataka, kliničkog pregleda, radiografskih procedura (ortopan kod svih pacijenata, CT kod 12 pacijenata i MR kod 2 pacijenta). Radiografski su viđene promene, benignih karakteristika u vidu rasvetljenja kosti, promera od 1,5x2,0 cm do 10,5x4,5 cm. Preoperativna biopsija učinjena je kod svih (19) pacijenata, a PH potvrda da se radilo o ameloblastomu je bila kod 17 pacijenata (kod 2 pacijenta PH je ukazao na cističnu promenu u do-njoj vilici). Slika1. Slika 2. Slika 3. Slika 4. Citološka analiza nije rađena.
Izbor najefektnije hirurške operacije određen je pored već navedenih dijagnostičkih procedura i opštim zdravstvenim stanjem pacijenta, specifičnom anatomskom lokalizacijom tumora, estetskim i funkcionalnim zahtevima, odnosno da li je monocistični ili policistični tip tumora.

 

Tabela 1. Hirurške opcije lečenja ameloblastoma donje vilice.


U posmatranom periodu recidiv je bio kod 2 pacijenta, kod kojih je urađena enukleacija tumora, što opravdava stav široke resekcije tumora zahvaćenog dela mandibule.
Maligne alteracije nije bilo.
 

DISKUSIJA

Marins RH i Andrade Sobrinho iznose da odontogeni ameloblastom čini 0,78% svih tumora usne duplje, sa 5:1 odnosom prezentacije mandibula/maksila i sa najčešćom lokalizacijom u predelu molara i ushodne grane donje vilice [4].
Na osnovu bioloških svojstava i histopatoloških karakteristika ameloblastoma, kompjuterizovanom tomografijom se prema parametrima razlikuju subtipovi tumora i može se predvideti njihova prognoza (solidni ili multicistični ameloblastom, monocističan češći kod osoba mlađe starosne dobi i maligni ameloblastom kod pacijenata u 5. i 6. deceniji života, najlošije prognoze) [12].
Imajući u vidu raznolikost histoloških tipova ameloblastoma, njihovu kliničku prezentaciju i simptomatologiju, kao i promene koje su od značaja u diferencijalnoj dijagnozi ovih tumora, neophodan je pravilan dijagnostičko-terapijski postupak.
Policističan ameloblastom razlikujemo u odnosu na ciste vilica na osnovu kliničkog, a takođe na osnovu radiografskog pregleda. Policističan ameloblastom je talasaste površine, dovodi do uvećanja mandibule u svim pravcima, na rendgen snimku daje policistično rasvetljenje koje podseća na mehurove sapunice spojene među sobom. I cista može na rendgen snimku pokazivati multilokularnost, što stvara sumnju da se radi o ameloblastomu. To prvo može dati multilokularna keratocista. Takođe, monocistična promena u donjoj vilici većega obima, usled različitog stepena resorpcije koštanog tkiva, daje utisak da se radi o policističnom tumoru.
Monocistični ameloblastom koji je dosta redak, ne omogućava da ga od ciste možemo razlikovati na osnovu rendgen snimka. Tek histološki nalaz nam daje pravu dijagnozu. Ako se na rendgen snimku u cističnoj šupljini projektuje kruna neizraslog zuba to ne znači da se sa sigurnošću radi o folikularnoj cisti. Postoji mogućnost da je takav zub usled rasta tumora potisnut, a takođe da je od folikularne ciste nastao ameloblastom.
 

ZAKLJUČAK

Definitivna dijagnoza ameloblastoma mandibule postavlja se patohistološkom analizom klinički i radiografski nađene promene.
Od 19 pacijenata, kod 15 pacijenata sa kliničkim znacima koji su ukazivali na benigni tumor odontogenog porekla. Radiografije su ukazivale na ameloblastom u 73,68%, a preoperativnom PH analizom dijagnostikovan je ameloblastom kod 17 pacijenata. Radikalna resekcija je primenjena u 78,95%, pre svega kao marginalna kod 9 pacijenata i hemimandebulektomija kod 6 pacijenta. Defekt kosti je rekonstruisan mikrovaskularnim flapom fibule i koštanim transplantatom kriste ilijačne kosti.
Imajući u vidu histološki tip tumora, lokalizaciju, lokalnu proširenost ali i uzrast pacijenta, njegovo opšte stanje kao i funkcionalne i estetske zahteve, pravilan izbor terapije je bio radikalni hirurški zahvat, kojim se maksimalno uklanjao patološki proces a učestalost pojave recidiva svela na minimum.

LITERATURA

1. Piščević, A., Gavrić, M. Sjerobabin, I. Maksilofacijalna hirurgija. Izdavačka agencija „Draganić“, Beograd, 1995.
2. Ficarra G, Hansen LS. Peripheral ameloblastom. A case report. J Craniomaxillofac. Surg. 1987 Apr; 15(2): 110-2.
3. Junquera L, Ascani G, Vicente JC, Garcia-Consuegra L, Roig P. Ameloblastom revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Dec; 112(12):1034-9.
4. Marins RH, Andrade Sobrinho J, Rapoport A, Rosa MP. Histopathologic features and management of ameloblastoma: study. Sao Paolo Med J. 1999 Jul 1; 117(4):171-4.
5. Lui S, Yan A, Feng A, Zhang L. Clinicopathological study of 52 cases of ameloblastoma of jaw. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 1999 Apr; 28(2):109-11.
6. Chana JS, Chang YM, Wei FC, Shen YF, Chan CP, Lin HN, Tsai CY, Jeng SF. Segmental mandibulecomy and im-mediate free fibula osteoseptocutaneous flap reconstruction with endosteal implants: an ideal treatment method for mandibular ameloblastoma. Plas Reconstr Surg. 2004 Jan; 113(1):80-7.
7. Rapidis AD, Andressakis DD, Stavrianos SD, Faratzis G, Arnogiannaki-Liappi N, Lagogiannis GA, Valsamis SV, Apostolikas N. Ameloblastomas of the jaws: cloni-co.pathological review of 11 patients. Eur J Surg Oncol. 2004 Nov;30(9):998-1002.
8. Aydin A, Emekli U, Erer M, Hafiz G. Fibula free flap for mandibule reconstruction. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2004; 13(3-4):62-6.
9. Asaumi J, Hisatomi M, Yanagi Y, Matsuzaki H, Choi YS, Kawai N, Konouchi H, Kishi K. Assessment of amelo-blastomas using MRI and dynamic contrast-enhanced MRI. Eur J Radiol. 2005 Oct; 56(1):25-30.
10. Gerzenshtein J, Zhang F, Caplan J, Anand V, Lineaweaver W. Immediate mandibular reconstruction with microsurgical fibula flap transfer following wide resection for amelo-blastoma. J Craniofac Surg. 2006 Jan; 17(1):178-82.
11. Vayvada H, Mola F, Menderes A, Yilmaz M. Surggical management of ameloblastoma in the mandibule: Swgmental mandibulectomy and immediate reconstruction ith free fibula or deep circumflex artery flap (evaluation of the long-term esthetic and functional results). J Oral Maxillofac Surg. 2006 Oct;64(10):1532-9.
12. Zhang ZH, Lu YC, Meng QF, Wu PH. CT diagnosis of various subtypes of ameloblastoma in the maxilloman-dibular region. Ai Zheng. 2006 Oct;25(10):1266-70.
13. Pekiner FN, Ozbayrak S, Sener BC, Olgac V, Sinanoğlu A. Peripherial ameloblastoma: a case report. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Mar; 36(3):183-6.
14. Kishino M, Murakami S, Yuki M, Iida S, Ogawa Y, Kongo M, Toyosawa S. A immunohistochemical study of the peripheral ameloblastoma. Oral Dis. 2007 Nov; 13(6):575-80.
15. Mendenhall WM, Werning JW, Fernandes R, Malyapa RS, Mendenhall NP. Ameloblastoma. Am J Clin Oncol. 2007 Dec; 30(6):645-8.
16. Fukumashi K, Enokiya Y, Inoue T. Cytokeratins expression of constituting cells in ameloblastma. Bull Tokyo Dent Coll. 2002 Feb; 43(1):13-21.