ISSN 0350-2899, 35(2010) br.3-4 p.76-80

UVOD

Dojke ili mlečne žlezde su najveće parne kožne žlezde čija je osnovna uloga lučenje mleka koje omogućava ishranu odojčeta. Osetljive su na hormonalne uticaje, pa su zbog toga i sklone patološkim promenama. Razvoj dojke počinje u pubertetu, potpuni razvoj doživljava u trudnoći a zatim prelazi u fazu tzv. "senilne involucije".[1]

Bolesti dojke
Sve bolesti dojke se mogu podeliti u dve grupe:

• Ne tumorske
• Tumorske

Netumorske bolesti dojke:

• Poremećaj razvoja u koji spadaju: amastija (manjak dojke), mikromastija (male dojke), makromastija (velike dojke), polimastija (prekobrojne dojke), atelija (nedostatak bradavice), politelija (višak bradavica), mikrotelija (sitne uvučene bradavice)
• Poremećaj funkcije: galaktoreja (izlučivanje mleka van doba dojenja), secernirajuća dojka, krvareća dojka, mastodinija (bolna dojka), produženo dojenje, preobilne količine mleka, neizdašnost dojki i spontano oticanje mleka
• Regresivne promene: atrofija ("smežurane" dojke), distrofija (pretvaranje tkiva dojke u mast, sluz ili stvaranje kalcifikata) i steatonekroza (u izumrlo masno tkivo se uvlači krečnjacka formacija koja ce manifestuje palpatorno kao tvrd, ponekad i bolan, čvor u dojci)
• Upalne promene: thelitis (upala bradavice), areolitis (upala areole), intertrigo (ekcem sub-mamarnog sulkusa), mastitis (upala mlečne žlezde, najčešće u prve dve nedelje nakon porođaja), apsces (lokalizovana gnojna upala), karbunkul (gnojna infekcija kože i potkožnog tkiva dojke sa brojnim gnojnim čepovima) i retko tuberkuloza, sifilis i aktinomikoza
• Displazije. Najčešća i najvažnija je fibrocistična bolest dojke. To je najčešći povod javljanja lekaru radi pregleda dojke a navodi se kao predispozicija za rak dojke. U pitanju je bujanje vezivnog tkiva (fibroza) ili ćelija mlečne žlezde (epitelijalne hiperplazije), zatim može biti stvaranje cističnih formacija ili kombinacija sve tri promene. Kao glavni uzrok nastanak promena je uticaj hormona (estrogen, progesteron, prolaktin)

Tumorske promene dojke:

• Dobroćudni tumori. Najčešći je fibroadenom (obično kod mladih žena), papilom (bujanje u mlečnom kanalu koje dovodi do krvarenja koja su prisutna u čak polovine slučajeva krvarećih iscedaka iz bradavice). Tu spadaju i fibrom, hemangiom, neurinom, phyloides tumori
• Zloćudni tumori. Dele se u dve grupe: tumore epitelnog porekla koji se nazivaju karcinomi i čine najveću grupu i tumore vezivnog tkiva ili sarkome. Takođe se mogu podeliti prema invazivnosti na invazivne i neinvazivne, kao i prema mestu nastanka na duktalne i lobularne.

Karcinom dojke predstavlja najčešći maligni tumor kod žena, čiji mortalitet sa vremenom raste, međutim ako se na vreme otkrije, tj.u ranoj fazi, može biti potpuno izlečen. Za rak dojke se okrivljuju mnogi faktori rizika ali se ni jedan ne može zasigurno povezati sa nastankom karcinoma.[2]

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANKA KARCINOMA DOJKE

Faktor rizika je bilo koji faktor koji povećava šansu za oboljenje kao sto je karcinom. Različiti karcinomi imaju i različite faktore: često izlaganje suncu povećava šansu za nastanak malignog melanoma, pušenje-rak pluća itd. Međutim, faktori rizika nam ne daju odgovore na sva pitanja. Prisustvo vise faktora rizika ne govori zasigurno da će se i sama bolest javiti. Većina žena koje imaju jedan ili više faktora rizika nikad ne obole od karcinoma, dok kod čak 70% žena rizik za nastanak karcinoma je nepoznat. Čak i ako žena oboli od karcinoma dojke, ne može se sa sigurnošću utvrditi da li je baš taj određeni faktor rizika kriv za nastanak karcinoma.
Postoje razliciti faktori rizika. Neke od njih, kao sto su godine i pol, ne možemo promeniti, ali ipak po-stoji veliki broj onih koje možemo i promeniti i na koje možemo uticati [3,4]

FAKTORI RIZIKA KOJE NE MOŽEMO PROMENITI

Pol - Samo zato što je neko žena, predstavlja rizik sam po sebi. Kao glavni razlog navodi se stalni uticaj polnih hormona na ćelije dojke. I muškarci mogu razviti karcinom dojke, ali je ta šansa čak 100 puta manja.
Godine - Što je žena starija, to je šansa za karcinom dojke veća. Jedan karcinom dojke na osam žena je pronađen kod žena ispod 45 godina, a čak dva do tri karcinoma dojke kod žena preko 55 godina.
Genetika - Smatra se da je 5-10% karcinoma dojke nastalo mutacijom na nekom od gena nasleđenim od roditelja. Npr. promene na BRCA1, BRCA2, ATM, p53, PTEN.
Porodična istorija na karcinom dojke - Žene čije najbliže rođakinje imaju (ili su imale) karcinom dojke, imaju najveći rizik za pojavu iste bolesti. Ako je majka, sestra ili ćerka obolela od karcinoma dojke, rizik da osoba dobije karcinom je duplo veći. Ako je u pitanju baka ili tetka, taj broj je za čak petinu manji. Međutim od ukupnog broja obolelih žena, samo 20%-30% žena je sa pozitivnom porodičnom anamnezom na karcinom.
Lična istorija na karcinom - Žena koja je imala karcinom na jednom mestu dojke, ima 3-4 puta veće šanse da razvije opet karcinom na istoj dojci. Taj karcinom se ne smatra recidivom vec prome-nom de novo.
Rasa i poreklo - Karcinom dojki je češći u žena bele rase nego kod žena crne rase ali je smrtnost ipak veća kod crnkinja jer su njihovi karcinomi agresivniji. Takođe, zemlje sa najvećim rizikom su Severna Amerika i Severna Evropa, srednjeg rizika –Juzna Evropa i Južna Amerika i niskog rizika su Afrika i Azija. U našoj zemlji najviše je zastupljen u Nišavskom i Rasinskom okrugu kao i u Beogra-du, a najmanje u Pčinjskom, Jablaničkom i Pirot-skom okrugu. [5]
Gušće tkivo dojke - Žene kod kojih je mamogra-fijom utvrđeno gušće tkivo dojke kasnije na tom mestu u najvecem broju slučajeva razvijaju karcinom
Pojedina stanja dojki - Benigna stanja dojke se dele u tri grupe:
Neproliferativne lezije - To su stanja dojke koja vrlo malo utiču na dalji razvoj karcinoma i nisu povezena sa rastućim promenama u dojci: fibrocistična bolest; srednje teška hiperplazija; adenoza (nesklerozirajuća); jednostavan fibroade-nom; masna nekroza, mastitis, jednostavan papilom itd.
Proliferativne lezije bez atipije - U ovim stanjima postoji ekscesivan rast ćelija u duktualnim lobusima dojke povećavaju rizik za nastanak karcinoma sa jedan ipo do dva puta. To su:duktalna hiperplazija; složen fibroadenom; sklerozirajuća adenoza; papilomatoza; radijalni ožiljak
Proliferativne lezije sa atipijom - U ovim stanjima postoji ekscesivan rast ćelija dojke ali sa deformacijom ćelija tj.atipijom. Ovde je šansa za razvoj karcinoma 4-5 puta veća. Tu spadaju atipična duktalna hiperplazija(ADH) i atipična lobarna hiperplazija(ALH)
Menstrualni period - Žene koje su imale više menstrualnih ciklusa za života zbog rane menstruacije (pre 12-e godine) ili žene koje su kasnije ušle u menopauzu (posle 55-e), imaju veći rizik zbog duže delovanja estrogena i progesterona.
Često izlaganje zračenju (radijaciona terapija) - Smatra se da žene koje su u mladosti ili kao deca bile izlozene čestoj radijaciji kao terapiji (kod lečenja Hodgkin i Non-Hodgkin lymphoma) imaju veću šansu da razviju karcinom dojke. Takođe, kod hemoterapije, često je zaustavljeno delovanje ovarijalnih hormona što, takođe, povećava rizik. Međutim, zračenje kod 40 godišnjakinja nije u korelaciji.

FAKTORI RIZIKA POVEZANI SA NAČINOM ŽIVOTA

• Žene koje nemaju dece ili su kasnije rađale (posle 30-e godine života)
• Učestala upotreba kontraceptivnih pilula (preko 10 godina) povećava rizik za nastanak karcinoma dojke
• Post menopauzna terapija (HRT-hormon replacing terapy; MHT-menopausal hormon terapy)
• Nedojenje (jos uvek u razmatranju da li i koliko utiče na nastanak karcinoma dojke)
• Alkohol (Žene koje konzumiraju alkohol jednom dnevno imaju manji rizik od onih koje to čine dva ili više puta dnevno)
• Povreda dojke (bilo koja povreda dojke moze us-loviti nastanak karcinoma dojke)
• Gojaznost (Prema novim istraživanjima gojaznost povećava rizik, naročito posle menopauze kada prestaje lučenje estrogena iz ovarijuma i počinje lučenje iz estrogena. Više masnog tkiva daje i višak estrogena što znatno povećava šansu za nastanak karcinoma.)
• Nedostatak fizičke aktivnosti

FAKTORI RIZIKA KOJI NE UTIČU DIREKTNO ALI SU U FAZI ISPITIVANJA

• Visoko kalorijske dijete
• Antiperspiranti
• Grudnjaci
• Indukovani abortusi
• Implantanti u dojkama
• Hemikalije u okruženju
• Pušenje
• Noćni rad
• Nedovoljna higijena dojki

METOD I MATERIJAL

U ispitivanju je korišćena anamneza i klinički pregled dojki od strane lekara na osnovu čega je popunjavana preventivna karta odakle je zatim izvršena analiza datih karata.
Izvršena je analiza 440 preventivnih karata Pre-ventivnog centra Zaječar radno aktivnih žena firmi društvenih delatnosti, životnog doba od 25 do 65 godina, koje su bile na pregledu u periodu od febru-ara do kraja oktobra 2009.
Preventivne karte su podeljene u dve grupe, grupu koju čini 395 karata uslovno zdravih žena i grupu od 45 karata koju su činile žene kod kojih je prvi put urađen klinički pregled i kod kojih je prvi put uočena neka promena na dojkama.
Analizom karata rađeno je upoređivanje pozitivne porodične anamneze na karcinom dojke i pozitivne porodične anamneze na druge karcinome uslovno zdravih žena i žena sa promenama, kao i upoređivanje faktora rizika kao sto su pušenje, alkohol, fizička aktivnost i gojaznost kod obe grupe.

CILJ RADA

Analiza povezanosti pojedinih faktora rizika i pozi-tivne porodične anamneze sa nađenim promenama u dojkama radno aktivnih žena.

REZULTAT

Analiziom 440 preventivnih karata i upoređivanjem 395 uslovno zdravih žena sa 45 zena sa promenama na dojkama, dobijeni su rezultati koji su prikazani tabelama.
Uočeno je da je, kod uslovno zdravih žena, pozi-tivna porodična anamneza na karcinom dojke pri-sutna u 3,79%, a žena koje nemaju pozitivnu porodičnu anamnezu na karcinom je 96,21%. Kod žena sa promenama, 12,90% imaju pozitivnu porodičnu anamnezu na karcinom dojke dok 77,10% nemaju pozitivnu porodičnu ananezu na karcinom dojke.
Prateći faktore rizika uočeno je sledeće: gojaznost kod uslovno zdravih žena je 21,56% a kod žena sa promenama je 25,83%; fizičkom aktivnošću se bave 63,79% uslovno zdravih žena a žene sa pro-menama 77,41%; uslovno zdravih žena pušača je 36,77% a žena sa promenama 48,38%. Kada je u pitanju alkohol, čak 88,56% uslovno zdravih žena konzumira alcohol, a žena sa promenama 85,25%. Parametar koji smo koristili za gojaznost je BMI ≥25. Pod fizičkom aktivnošću se podrazumevala uglavnom šetnja ili brzi hod, pušenje nije zavisilo od količine cigareta već od od toga da li ispitanice puše ili ne; slično pitanje je važilo i za alkohol, da li uopšte konzumiraju alkohol ili ne konzumiraju alkohol.

Tabela 1. Porodična anamneza na karcinom dojke kod jedne i druge grupe žena

Tabela 2. Porodična anamneza na druge karcinome

Tabela 3. Drugi faktori rizika

DISKUSIJA

Nastanak i razvoj bolesti dojke, a među njima i karcinoma dojke, u velikoj meri je određen genetskom predispozicijom koja svakoj jedinki ljudske vrste pridružuje određeni rizik. Iako je za nastanak malignih bolesti neophodna mutacija ćelije, u ljudskoj populaciji postoji znatne varijacije sveukupnog rizika za oboljevanje od maligniteta, koje su posledica delovanja određenih faktora koji nisu samo genetske prirode.
Životno okruženje, navike i stil života sadrže u sebi značajne faktore kao što su navika pušenja cigareta, konzumiranje alkohola, gojaznost ili određeni stepen fizičke aktivnosti, a koji mogu suštinski menjati osnovni, substancijalni rizik za nastanak maligniteta. S obzirom na činjenicu da individualno zdravo ponašanje u velikoj meri je zavisno od socijalne sredine i životnog okruženja, upoznavanjem ovih pridruženih faktora za onkogenezu raste, ne samo individualna odgovornost, nego i kolektivna i društvena obaveza za prihvatanje i sprovođenje modela zdravog života.
Prema podacima dobijenim ovim ispitivanjem primećuje se da je procenat žena sa promenama na dojkama koje imaju pozitivnu porodičnu anamnezu na karcinom dojke veći u odnosu na žene koje su uslovno zdrave. Takođe se uočava i da je veći procenat žena sa promenama koje imaju pozitivnu porodičnu anamnezu na druge karcinome u odnosu na procenat žena koje su uslovno zdrave, tj u odnosu na njihovu porodičnu anamnezu. Ovi rezultati odgovaraju rezultatima stranih naučnika. [6,7,8]
Posmatrajući druge faktore rizika, kao što su, gojaznost, bavljenje fizičkom aktivnošću i konzumiranje alkohola, nema uočljive razlike u rezultatima niti ima velikih odstupanja što se takođe poklapa sa rezultatima stranih naučnika [9,10,11]. Primećeno je da je procenat žena koje puše veći kod žena sa promenama nego kod žena koje su uslovno zdrave pa se ovaj faktor rizika može smatrati faktorom koji može uticati u velikoj meri na nastanak promena u dojkama a kasnije moze uzrokovati i nastanak karcinoma dojki.

ZAKLJUČAK

Rezultati dobijeni ovim istraživanjem u skladu su sa nalazima stranih autora, što nam ukazuje na značaj daljeg istraživanja i otkrivanja faktora rizika za nastanak karinoma dojke .
U primarnoj zdravstvenoj zaštiti potebno je misliti na postojanje faktora rizika na karcinom dojke i obratiti posebnu paznju na postojanje pozitivne porodične anamneze kao i redovno pozivati zdravu populaciju na preventivne preglede kako bi se oni što ranije otkrili i zajedničkim snagama sa njihovim nosiocem,u što većoj meri otklonili.
Kao jednu od mera prevencije potrebno je koristiti preporuke American Cancer Society za ranu di-jagnostiku kod žena bez simptoma:
Žene preko 40 god. trebalo bi da obave mamografski pregled jednom godišnje.
Žene u 20. i 30. god. trebalo bi da klinički pregled obave jednom u 3 godine a žene preko 40.god da taj pregled obave jednom godišnje.
Samopregled dojki treba započeti još u 20-im godinama, podrazumeva se obuka i obavezno javljanje svom lekaru u slučaju bilo kakve promene na dojkama uočene samopregledom.
Žene sa visokim rizikom potrebno je da urade NMR ili mamografiju jednom godisnje. Žene sa srednjim rizikom potrebno je da konsultuju svog lekara o učestalosti kontrolisanja NMR-om i mamografijom, a žene sa niskim rizikom nije preporucljivo izlagati ovim metodama bez izričite potrebe

LITERATURA

1. Karelović D, Pilot projekat-Rak dojke-CARNET PROJECT Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, 2000, URL: http://www.kbsplit.hr/rakdojke
2. Guyton Hall: Textbook of Medical Physiology, 11th Edition, S 1038-1041
3. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. 2009.
   URL: www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=5. Accessed September 22, 2009.
4. Centers for Disease Control and Prevention. National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program. URL: www.cdc.gov/cancer/nbccedp/about.htm. Accessed September 22, 2009.
5. Regionalni zdravstveni centar ˝Dr Milenko Marin˝Loznica-Svetski dan borbe protiv raka 2009
   URL: http://www.zcloznica.co.rs
6. Evans DG, Moran A, Hartley R, Dawson J, Bulman B, Knox F, Howell A, Lalloo F: Long-term outcomes of breast cancer in women aged 30 years or younger, based on family history, pathology and BRCA1/BRCA2/TP53 status Br J Cancer. 2010 Mar 30;102(7):1091-8. Epub 2010 Mar 16.
7. Smith RA, Caleffi M, Albert US, Chen TH, Duffy SW, Franceschi D, Nyström L: Breast Cancer in Limited-Resource Countries: Early Detection and Access to Care , The Breast Journal, Volume 12, January 2006, Issue Supplements, pS16–S26
8. Department of Social and Preventive Medicine, University of Queensland, Brisbane, Australia. Int J Cancer. 2002 Jul 20;100(3):375-8.
9. Rančić M, Fizicka aktivnost kao prevencija i rehabilitacija malignih bolesti,Medinicinski fakultet Univerziteta u Nisu,2009(URL: www.stetoskop.info
10. Kwan ML, Kushi LH, Weltzien E, Castillo A, Caan BJ., Alcohol Consumption and Breast Cancer Prognosis and Survival in the LACE Study: a Prospective Cohort Study of Breast Cancer Survivors, San Antonio Breast Cancer Symposium;; San Antonio, Texas. Dec. 8-12, 2009.
    URL: http://www.sabcs.org/
11. Ewertz M, Jensen M-B, Gunnarsdottir K, Cold S, Effect of Obesity on Prognosis after Early Breast Cancer, San Antonio Breast Cancer Symposium;; San Antonio, Texas Dec. 8-12, 2009
    URL: http://www.sabcs.org/