ISSN 0352899, 38(2013) br.1 p.510

Saša Milićević, Zoran Bukumirić, Aleksandra Karadžov Nikolić, Rade Babović,
Aleksandar Ćorac, Vladimir Piščević
(1) KLINIKA ZA REHABILITACIJU “DR M. ZOTOVIĆ“, BEOGRAD, (2) MEDICINSKI FAKULTET U BEOGRADU, INSTITUT ZA MEDICINSKU STATISTIKU I INFORMATIKU, BEOGRAD, (3) SPECIJALNA BOLNICA ZA CEREBRALNU PARALIZU I RAZVOJNU NEUROLOGIJU, BEOGRAD, (4) MEDICINSKI FAKULTET U PRIŠTINI, INSTITUT ZA HIGIJENU, KOSOVSKA MITROVICA, (5) SLUŽBA ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU KBC ZVEZDARA, BEOGRAD

UVOD

Povrede kičmene moždine imaju dugotrajan uticaj na povređenu osobu u funkcionalnom, medicinskom i psihološkom pogledu, uz značajan utrošak finansijskih sredstava [1]. Incidenca povreda kičmene moždine u Evropi je 32 na milion stanovnika [2]. U SAD je incidenca povreda 40 na milion stanovnika. Svake godine u SADu ima oko12.000 novih slučajeva traumatskih povreda kičmene moždine [3]. Najčešći uzroci traumatskih povreda su: saobraćajne nesreće, padovi sa visine i nasilje [4,5]. Najčešći uzroci netraumatskh povreda su tumori, degenerativni poremećaji kičmenih pršljenova i pripadajućih diskusa, vaksularni poremećaji i infektivni procesi. Incidenca netraumatskih povreda kičmene moždine je 8 na 100.000 stanovnika [6]. Odnos muškarci/žene kod traumatskih i netraumatskih povreda je skoro 4:1.
Povrede kičmene moždine se na osnovu kličnike simptomatologije mogu grupisati u šest kliničkih sindroma: central cord sindrom (Sy Schneider, CCS), BrowSequard Sy (BSS), prednji sindrom medule (anterior cord, ACS), zadnji sindrom medule (posterior cord, PCS), sindrom kaude ekvine (Cauda quina, CES) i sindrom konusa medularisa (Conus medullaris, CMS) [7].
Centralni sindrom medule (Central cord syndrom, Sy Schneider, CCS) prvi je opisao Šnajder 1954. godine. Ovaj sindrom predstavlja povredu centralnog dela sive mase i medijalnog dela bele mase vratnog dela kičmene moždine. Klinički se manifestuje većom slabošću gornjih nego donjih ekstremiteta, uz delimično očuvan senzibilitet ispod nivoa lezije, uključujući i sakralne segmente (S4 i S5).
BrownSequard Syndrom (BBS) podrazumeva hemisekciju kičmene moždine. Klinički se manifestuje istostranim gubitkom motorne aktivnosti i propriocepcije a kontralateralnim gubitkom senzibiliteta za bol i temperaturu.
Prednji sindrom medule (Anterior cord syndrom, ACS) podrazumeva oštećenje prednje dve trećine kičmene moždine. Klinički se manifestuje oštećenjem motorike i senzibiliteta za bol i temperaturu uz očuvan proprioceptivni senzibilitet.
Zadnji sindrom medule (Posterior cord syndrom, PSC) podrazumeva oštećenje dorzalnih kolumni kičmene moždine. Klinički se manifestuje gubitkom proprioceptivnog senzibiliteta, uz očuvan senzibilitet za bol i temperaturu i motoriku.
Sindrom konjskog repa (Sy caudae equinae) podrazumeva oštećenje lumbosakralnih korenova u spinalnom kanalu, što dovodi do oštećenja funkcije mokraćne bešike, creva i donjih ekstremiteta.
Sindrom konusa medularisa (Sy conus medullaris) podrazumeva oštećenje konusa medularisa i lumbalnih korenova u spinalnom kanalu što dovodi do oštećenje funkcije bešike i creva.
Klinički sindromi kod povreda kičmene moždine zauzimaju znatan broj pacijenata na rehabilitaciji. Poznavanje demografskih karakteristika i incidence kliničkih sindroma može nam omogućiti bolji funkcionalni oporavak ovakvih pacijenata.
Cilj ovog rada je ispitati funkcionalnu osposobljenost osoba sa različitim kliničkim sindromima povreda kičmene moždine.

MATERIJAL I METODE

Ovaj rad predstavlja retrospektivnu studiju od 591 ispitanika sa povredom kičmene moždine koji su rehabilitovani u „Klinici za rehabilitaciju Dr M. Zotović“ u Beogradu, u periodu od januara 2000. do decembra 2009. godine. Za dobijanje podataka o: polu, starosti, neurološkom nivou lezije, vrsti kliničkog sindroma povreda kičmene moždine, dužini rehabilitacije i funkcionalnom statusu ispitanika koristili smo istorije bolesti i ostalu dostupnu medicinsku dokumentaciju.
Kriterijumi za uključivanje u studuju su bili: 1. pacijenti kod kojih je dijagnostikovana povrda kičmene moždine, 2. pacijenti sa povredom kičmenog stuba koji za posledicu imaju neurološke znake oštećenja kičmene moždine koji odgovaraju kliničkim sindromima. Kriterijumi za isključivanje iz studije su bili: 1. pacijenti kod kojih je došlo do pogoršanja osnovne bolesti koja je za cilj imala prekid rehabilitacije i 2. pacijenti mlađi od 18 godina.
Klasifikacija kliničkih sindroma je utvrđena na osnovu kliničkog pregleda. Za procenu funkcionalnog statusa ispitanika koristili smo FIM skalu (Functional independence measure) [8]. Za odeđivanje nivoa lezije korišćena je ASIA skala (American Spinal Injury Association impairment scale) [9].
Ispitivanja su vršena na prijemu i na otpustu.

STATISTIČKA ANALIZA

Za analizu primarnih podataka koristili smo deskriptivne statističke metode i metode za testiranje statističkih hipoteza. Od deskriptivnih statističkih metoda koristili smo mere centralne tendencije (aritmetička sredina), mere varijabiliteta (standardna devijacija) i relativne brojeve (pokazatelji strukture). Od metoda za testiranje statističkih hipoteza korišćena je jednofaktorska ANOVA sa Tukey posthoc testom. Statističke hipoteze testirane su na nivou značajnosti od 0.05.

REZULTATI

U istraživanje je uključen 591 ispitanik sa povredom kičmene moždine. Od ukupnog broja ispitanika Sy Schneider imalo je 18 (3.0%), Sy Brown Sequard 6 (1.6%), Sy Caudae equinae 54 (9.1%) i Sy Conus medullaris 15 (2.5%) ispitanika. Prosečna starost svih ispitanika iznosila je 46.6±16.8 godina. Od svih ispitanika njih 425 (71.9%) je bilo muškog, dok je 166 (28.1%) ispitanika bilo ženskog pola. Odnos muškarci žene je bila 2,5/1. Demografske karakteristike ispitanika sa kliničkim sindromima prikazani su u tabeli 1.

Tabela br 1. Demografske karakteristike ispitanika

Prosečna starost ispitanika uključenih u istraživanje iznosila je 49.7±15.5 godina. Prosečna starost ispitanika sa Sy Schneider iznosi 56.4±18.8; Sy Brown Sequard 46.5±17.4; Sy Caude equinae 49.5±13.5 i kod Sy Conus medullaris 44.0±16.2 godina.
Ne postoji statistički značajna razlika u prosečnoj starosti između ispitivanih grupa (F=1.928; DF= 3.89; p=0.131). Prosečna starost ispitanika sa kliničkim sindromima prikazana je na slici br 1.

Slika br 1. Prosečna starost ispitanika

Prosečna vrednost FIM skora na prijemu svih ispitanika uključenih u istraživanje iznosila je 94.3±15.3. Aritmetička sredina FIM skora na prijemu kod Sy Schneider iznosi 78.8±11.9; Sy Brown Sequard 82.7±10.4; Sy Caude equinae 99.3±13.8 i kod Sy Conus medullaris 99.2±10.4. Između ispitanika sa Sy Schneider, Sy Brown Sequard, Sy Caude equinae i Sy Conus medullaris postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FIM skora na prijemu (F=13.847; DF= 3. 89; p<0.001).
Razlika aritmetičkih sredina FIM skora na prijemu je statistički značajna između Sy Schneider i Sy Caude equinae (p < 0.001), Sy Schneider i Sy Conus medullaris (p < 0.001), Sy Brown Sequard i Sy Caude equinae (p=0.017), Sy Brown Sequard i Sy Conus medullaris (p=0.044), ali nije statistički značajna između Sy Schneider i Sy Brown Sequard (p=0.921), niti između Sy Caude equinae i Sy Conus medullaris (p=1.000). Prosečne vrednosti FIM skora na prijemu je prikazana na slici 2.

Slika br 2. Prosečne vrednosti FIM skora na prijemu

Prosečna vrednost FIM skora na otpustu svih ispitanika uključenih u istraživanje iznosila je 113.7±16.2. Aritmetička sredina FIM skora na otpustu kod Sy Schneider iznosi 97.3±18.3; Sy Brown Sequard 96.2±15.9; Sy Caude equinae 119.3±11.5 i kod Sy Conus medullaris 120.0±9.2.
Između ispitanika sa Sy Schneider, Sy Brown Sequard, Sy Caude equinae i Sy Conus medullaris postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FIM skora na otpustu (F=17.535; DF= 3. 89; p<0.001).
Razlika aritmetičkih sredina FIM skora na otpustu je statistički značajna između Sy Schneider i Sy Caude equinae (p < 0.001), Sy Schneider i Sy Conus medullaris (p<0.001), Sy Brown Sequard i Sy Caude equinae (p<0.001), Sy Brown Sequard i Sy Conus medullaris (p=0.002), ali nije statistički značajna između Sy Schneider i Sy Brown Sequard (p=0.998), niti između Sy Caude equinae i Sy Conus medullaris (p=0.998). Prosečne vrednosti FIM skora na otpustu su prikazane na slici 3.

Slika br 3. Prosečne vrednosti FIM skora na otpustu

Prosečna dužina trajanja rehabilitacije svih ispitanika uključenih u istraživanje iznosila je 82.1±65.2 dana. Aritmetička sredina dužine trajanja rehabilitacije kod Sy Schneider iznosi 146.7±77.9 dana; Sy Brown Sequard 90.8±65.0 dana; Sy Caude equinae 72.6±56.8 dana i kod Sy Conus medullaris 53.9±16.9 dana.
Razlika aritmetičkih sredina dužine trajanja rehabilitacije je statistički značajna između Sy Schneider i Sy Caude equinae (p < 0.001), Sy Schneider i Sy Conus medullaris (p<0.001), ali nije statistički značajna između Sy Schneider i Sy Brown Sequard (p=0.180), niti između Sy Brown Sequard i Sy Caude equinae (p=0.885), Sy Brown Sequard i Sy Conus medullaris (p=0.553) i Sy Caude equinae i Sy Conus medullaris (p=0.686). Prosečna dužina trajanja rehabilitacije različitih kliničkih sindroma prikazana je na slici 4.

Slika br 4. Prosečna dužina trajanja rehabilitacije

DISKUSIJA

Klinički sindromi povreda kičmene moždine predstavljaju znatan procenat povreda kičmene moždine u celini. Prethodne studije ukazuju na to da je procenat osoba sa kliničkim sindromima iznosi oko 20% svih povreda kičmene moždine [10]. Naša studija je pokazala da procenat kliničkih sindroma u odnosu na sve povrede kičmene moždine iznosi oko 10%. Naša istraživanje je obuhvatilo traumatske i netraumatske povrede. Prosečna starost pacijenata u našoj studiji je 49.7±15.5 godina. To su uglavnom muškarci, odnos muškarci/žene je 2.5:1. Prosečna starost osoba sa povredom kičmene moždine je 38 godina, dok je prosečna starost osoba sa kliničkim sindromom oko 49 godina, što je u korelaciji sa našim istraživanjem [3,12].
Cilj rehabilitacije osoba sa povredom kičmene moždine, a samim tim i osoba sa kliničkim sindromima povreda kičmene moždine jeste poboljšanje funkcionalne ospobljenosti i njihov povratak u socijalnu i radnu sredinu. Prethodne studije su pokazale da funkcionalni oporavak osoba sa povredom kičmene moždine uglavnom zavisi od neurološkog nivoa lezije [1,11]. Osobe sa povredom vratne kičme, odnosno višim nivoom lezije (CCS i BSS) imaju manji funkcionalni oporavak od osoba sa povredom torakalne i lumbalne kičme (CES i CMS) – niži nivo lezije. Manji FIM skor na prijemu ukazuje na slabiji funkcioalni oporavak na otpustu i veći stepen zavisnosti od druge osobe u obavljanju transfera i aktivnosti dnevnog života i samozbrinjavanja. Ispitanici sa CCS i BSS su ispitanici sa manjim FIM skorom na prijemu, sa povredom vratne kičme kod kojih je slabost više izražena u gornjim ekstremitetima, što ih ometa u obavljanju aktivnosti dnevnog života i samozbrinjavanja. Za razliku od njih, ispitanici sa CES i CMS su sa većim FIM skorom na prijemu zbog toga što se radi o oštećenju kičmene moždine u lumbosakralnom delu kičme. Naša studija je pokazala da ne postoji statistički značajna razlika u funkcionalnom oporavku između CCS i BSS kao i između CES i CMS. Međutim, istaraživanje ja pokazalo da postoji statistički značajna razlika u funkcionalnom oporavku između CCS u odnosu na CES i CMS kao i između BSS u odnosu na CES i CMS. Ovakvi rezultati u našoj studiji su u korelaciji sa prethodnim studijama [3,12].
Trajanje rehabilitacije svih isptanika uključenih u studiju je bilo 82.1±65.2 dana. Prethodne studije pokazuju da prosečno trajanje rehabilitacije kod povreda kičmene moždine na globalnom nivou iznosi 45 dana [13]. Trajanje rehabilitacije kod kliničkih sindroma na globalnom nivou iznosi 27 dana [3,14]. Inkompletne lezije i manji broj pacijenata sa povredama vratne kičme su razlog kraćeg trajanja rehabilitacije kliničkih sindroma [15]. Značajno veća dužina rehabilitacije u našoj studiji nas upućuje na dalje istraživanje o faktorima koji mogu imati uticaj na dužinu rehabilitacije. Prevashodno treba ispitati uticaj udruženih povreda i sekundarnih komplikacija.

ZAKLJUČAK

U zaključku, poznavanje demografskih karakteristika i funkcionalnog statusa na prijemu može imati značajan uticaj na tok rehabilitacije i planiranje programa rehabilitacije. Na taj način možemo poboljšati tok rehabilitacije, skratiti dužinu rehabilitacije i tako smanjiti troškove rehabilitacije. Dobar funkcionalni oporavak doprinosi boljem kvalitetu života ovih pacijenata.

LITERATURA

1. Osterthun R, Post MW, van Asbeck FW; DutchFlemish Spinal Cord Society. Characteristics, length of stay and functional outcome of patients with spinal cord injury in Dutch and Flemish rehabilitation centres. Spinal Cord 2009; 47:339–344.
2. Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey? Spinal Cord 2006; 44:523–529.
3. National Spinal Cord Injury Statistical Center. Spinal Cord Injury: Facts and Figures at a Glance. J Spinal Cord Med 2005; 28(4):37980.
4. Scivoletto G, Frachi S, Laurenza L, Molinari M. Traumatic and nontraumatic spinal cord lesions: An Italian comparasion of neurological and functional otucomes. Spinal cord 2011; 49(3):391396.
5. New PW, Sundararajan V. Incidence of nontraumatic spinal cord injury in Victoria, Australia: a populationbased study and literature review. Spinal Cord 2008; 46:406–411.
6. Gupta A, Taly AB, Srivastava A, Murali T. Nontraumatic spinal cord lesions: epidemiology, complications, neurological and functional outcome of rehabilitation. Spinal Cord 2009; 47:30711.
7. McKinley W, Santos K, Meade M, Brooke K. Incidence and Outcomes of Spinal Cord Injury Clinical Syndromes. J Spinal Cord Med 2007; 30:215–224.
8. Sien YN, Heeyoune J, San ST, Chek WB, Chiong Y, Peter ACL. Results From a Prospective Acute Inpatient Rehabilitation Database: Clinical Characteristics and Functional Outcomes using the Functional Independence Measure. Annals Academy of Medicine 2007; 36(1)310.
9. American Spinal Injury Association (ASIA). International standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago: ASIA; 2002.
10. Ditunno J, Flanders A, Kirshblum S, Graziani V, Tessler A. Predicting outcome in traumatic spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo D, DeLisa J, editors. Spinal Cord Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 108–122.
11. Kirshblum S, O’Connor K. Levels of injury and outcome in traumatic spinal cord injury. Phys Med Rehabil Clin North Am 2000; 11:1–27.
12. Wirz M, Zoner B, Rupp R, Dietz V. Outcome after incomplete spinal cord injury: central cord versus BrownSequard syndrome. Spinal cord 2010; 48:407414.
13. Cifu DX, Hunag ME, KolokowskyHayner SA, Seel RT. Age, outcome and rehabilitation after paraplegia cased by traumatic injury of thoracic spinal cord, conus medullaris and cauda equine. J Neurotrauma 1999; 16(9):80515.
14. Mckinlez WO, Tewksbury MA, Mujteba NM. Spinaln stenosis vs traumatic spinal cord injury: a rehabilitation outcome comparation. J Spinal Cord Med 2002; 25(1):2832.
15. Dvorak MF, Fisher CG, Hoekema J, Bozd M, Noonan V, Wing PC et al. Factors predicting motor recovery and functional outcome after traumatic central cord syndrome: a longterm followup. Spine 2005; 30(20):230311.