ISSN 035-2899, 39(2014) br.4 p.171-175

Značaj određivanja stimulisanog tireoglobulina u lečenju pacijenta sa diferentovanim tireoidnim karcinomom
(The role of stimulated tireoglobulin in the management of patients with differentiated thyroid carcinoma)

Marina Vlajković (1), Milena Rajić (1), Slobodan Ilić (1), Miloš Stević (1), Mila Zečević (1), Aleksandar Karanikolić (2), Radan Džodić (3), Milovan Matović (4), Vera Artiko (5)
(1) Centar za nuklearnu medicinu, Klinički centar Niš, (2) Klinika za opštu hirurgiju, Klinički centar Niš, (3) Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, KC Srbije, (4) Centar za nuklearnu medicinu, Klinički centar Kragujevac, (5) Centar za nuklearnu medicine, KC Srbije

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: Summary in English

UVOD

Diferentovani tireoidni karcinom (DTK) je bolest sa relativno dobrom prognozom kod većine obolelih. Smatra se da je ishod lečenja povoljan ukoliko je kod pacijenata urađena totalna ili skoro totalna tireoidektomija sa radiojodnom ablacijom. U prilog povoljnom ishodu, takođe, ide odsustvo kliničkih znakova za prisustvo maligne bolesti, kao i odsustvo limfnih nodusa na vratu na ultrazvučnom pregledu. Odsustvo fokusa patološke akumulacije, osim u projekciji tireoidnog pupoljka na radiojodnom skenu, negativne vrednosti tireoglobulina (Tg) tokom supresije i stimulacije tireotropnog hormona (TSH), kao i odsustvo anti-tireoglobulinskih antiteta (TgAb) u serumu, smatraju se pouzdanim pokazateljima remisije bolesti.
Praćenje pacijenata sa DTK nakon inicijalnog lečenja je vremenski neograničen period regularnih kliničkih i dijagnostičkih pregleda, i predstavlja osnovu kontrole bolesti. Osnovne dijagnostičke metode koje se koriste u praćenju bolesnika nakon inicijalnog lečenja su: određivanje serumskog Tg, ultrazvučni pregled vrata, kao i scintigrafija celog tela sa niskim dijagnostičkim dozama 131/123I-NaI (DxWBS). Primena savremenih dijagnostičkih procedura i optimalan terapijski pristup u sveobuhvatnom sagledavanju bolesnika sa DTK umnogome su doprineli niskoj učestalosti pojave rekurentne bolesti [3].
Prisustvo rekurentne bolesti na vratu ili udaljenih metastaza kod pacijenata sa tireoidnim karcinomom ima najveći prognostički značaj na ishod i preživljavanje. Kod pacijenata bez lokoregionalne proširenosti ili udaljenih metastaza, te stoga sa manjom tumorskom masom, nakon sprovedenog tretmana se očekuje potpuno izlečenje, dok je kod pacijenata sa prisustvom ekstenzivne bolesti, čak i nakon sprovođenja agresivnog tretmana, prognoza veoma loša, a preživljavanje nisko [1, 2]. Zato je razumljiva potreba primene visoko senzitivne i specifične metodologije koja omogućava ranu detekciju perzistentne ili rekurentne bolesti, pa je cilj ove studije bio da ispita značaj stimulisanog tireoglobulina (sTg) kod pacijenata sa diferentovanim karcinomom štitaste žlezde nakon tireoidektomije u različitim fazama praćenja tokom i nakon inicijalnog lečenja, korelirajući nalaz sTg sa kliničkim nalazom, 131I-NaI dijagnostičkim i postterapijskim skenom (TxWBS) celog tela.

MATERIJAL I METODE

Retrospektivnom analizom je obuhvaćeno 93 pacijenta sa DTK, koji su upućeni, nakon hirurške intervencije ili tokom praćenja bolesti, Centru za nuklearnu medicinu Kliničkog centra u Nišu, u periodu od 2007. do 2011 godine. Kod svih pacijenata je prethodno urađena totalna tireoidektomija sa disekcijom centralnih limfnih nodusa vrata, a kod nekih je rađena i disekcija limfnih nodusa u lateralnom kompartmanu vrata nakon pozitivnog nalaza metastaza u sentinel limfnom nodusu.
Kod svih ispitanika je uređen DxWBS i određen serumski sTg nakon postizanja endogene tireostimulacije. Ukupno je analizirano 164 skena celog tela i vrednosti sTg, i to: kod 40 pacijenata jedan posthirurški sken, 4-6 nedelja nakon operacije, dok su kod 36 analizirana 2, kod 16 pacijenata 3 i kod 1 pacijenta 4 skena celog tela tokom praćenja bolesti. Praćenje toka bolesti je obuhvatalo period od 6 meseci do 12 godina nakon operacije.
Nakon sagledavanja svih nalaza i u skladu sa indikacijama za lečenje, pacijenti su upućivani na radiojodnu ablaciju ili terapiju u Centar za nuklearnu medicinu, Klinički centar Kragujevac ili u Zdravstveni centar Ćuprija. Postterapijski sken celog tela je rađen u Centru za nuklearnu medicinu KC Niš 1-3 dana nakon otpusta kod svih ispitanika.

ISPITANICI

Od ukupno 93 ispitanika (prosečna starost 51,5±11,4 god, rang 17-82 god), 76 su bile ženskog pola, starosti 50,7±11,5 god. (rang 17-82 god), i 17 muškaraca, starosti 55,7±10,5 god (rang 30-70 godina). Dvadeset tri ispitanika, 21 žena i 2 muškarca, je bilo ispod 45 godina starosti.

PLAN ISTRAŽIVANJA I PRIPREMA PACIJENATA

Priprema pacijenata za izvođenje DxWBS je bila strogo standardizovana, a pacijentima je davano i pisano uputstvo o načinu pripreme. Tireosupstituciona terapija je bila obustavljena 4-6 nedelja da bi se pacijenti uveli u endogeni hipotireoidizam. Dve poslednje nedelje pacijentima je preporučivana niskojodna dijeta, odnosno uzimanje namirnica sa niskim sadržajem joda (izostavljanje posoljene hrane, brze hrane, crveno obojenih napitaka, lekova itd). Uputstvo o izboru namirnica koje pacijenti smeju i ne smeju da uzimaju, kao i količina hrane i pića, pacijentima je dato u pisanoj formi.
Dva dana pre zakazanog termina snimanja, pacijentima je u jutarnjim satima uzimana krv za određivanje TSH, sTg i TgAb. Zatim je pacijentima aplikovana kapsula dijagnostičke doze 131I-NaI (111MBq, 185MBq ili 370MBq) čija je aktivnost bila prilagođena vrsti dijagnostičkog skena koji se izvodio kod pacijenata. Vrednosti TSH pre aplikovanja radiojoda su bile iznad 30 mU/L. Analizirani su samo pacijenti sa negativnim nalazom TgAb.

Scintigrafija celog tela sa 131I-NaI
Snimanja su rađena na dvoglavoj gama kameri „Siemens”. Rađen je anteriorni i posteriorni sken celog tela uz korišćenje visokoenergetskih paralelnih kolimatora, dok je za sken vrata u pojedinim slučajevima korišćen i pinhole kolimator. Ciljani scintigrami su rađeni u regijama sa suspektnim fokalnim lezijama, i to sakupljanjem 10-minutnih scintigrama. Interpretacija scintigrama je bila kvalitativna. Odsustvo akumulacije u regionu tireoidne lože i vrata, kao i u drugim regijama – „prazan sken” – smatran je negativnim nalazom. Pojačano na-kupljanje u tireoidnoj loži, kao i prisustvo fokusa pojačane akumulacije van regija fiziološke akumulacije radiojoda, smatran je pozitivnim nalazom. U interpretaciji nalaza su učestvovala dva iskusna lekara, specijalista nuklearne medicine.
Određivanje tireotropina (DELFIA TSH Ultra assay, LKB-Wallac, Turku, Finland) je rađeno DELFIA metodom (Dissociation Enhanced Lanthanide Fluoro Immuno Assay), korišćenjem europiuma sa dugim vremenom fluorescencije za obeležavanje. Za određivanje koncentracije TSH su se koristila dva monoklonska antitela, od kojih je jedno vezano u reaktivnom rastvoru, usmereno ka antigenom mestu specifične p-subjedinice TSH, a drugo obeleženo europijumom, te prepoznaje antigeno mesto obe subjedinice TSH. U reakciji sa uzorkom, nakon dodavanja pojačavajućeg rastvora, dolazi do disocijacije europijuma sa antitela vezanog za TSH i njegove transformacije u helat sa dugim vremenom fluorescencije koji je meren u fluorometru LKB-Wallac,Turku, Finland. Funkcionalna senzitivnost ultrasenzitivnog TSH je 0.007µU/mL.
Određivanje tireoglobulina (THYRO, CIS biointernational, YVETTE CEDEX/France) je rađeno imunoradiometrijskom metodom (IRMA). Radioaktivnost je merena na gama brojaču LKB GAMMA Wallac. Kit sadrži 4 monoklonska anti-tireoglobulinska antitela fiksirana za zid epruvete. Peto antitireoglobulinsko antitelo, obeleženo 125I se koristilo kao traser; ovo antitelo prepoznaje različite epitope od onih koje prepoznaju vezana antitela. Veoma je važno naglasiti da ovaj kit sadrži obeleženo antitelo koje je usmereno na specifične epitope i ne vezuje se za različita autoantitela prisutna u mnogim tireoidnim bolestima, tako da je određivanje koncentracije tireoglobulina pouzdano i u prisustvu većine autoantitela.
Analitički detekcioni limit testa je 0,2ng/ml, a funkcionalna senzitivnost testa 0,7ng/ml. Pozitivnom su smatrane vrednosti Tg preko 2ng/ml.
Određivanje antitireoglobulinskih antitela (TGAB ONE STEP, CIS biointernational, YVETTE CEDEX/France) je rađeno kompetitivnim radio-imunoesejem (RIA). Metoda se bazira na kompeti-ciji monoklonskog antitireoglobulinskog antitela solidne faze sa TgAb uzorka za specifična mesta trasera-125I, obeleženi tireoglobulin. Radioaktiv-nost je merena na gama brojaču LKB GAMMA Wallac. Negativnim su smatrane vrednosti ispod 30 IU/ml.
Radiojodna ablacija/terapija rađena je pod istim uslovima kao i dijagnostički sken, u submaksimalnoj endogenoj tireostimulaciji i nakon najmanje dvonedeljne dijete siromašne jodom, nedelju do dve nakon dijagnostičkog skena. Aplikovana aktivnost je bila 3,7GBq i 5,5GBq, ili 7,4 GBq, u zavisnosti od indikacija za svakog pojedinačnog pacijenta.

STATISTIČKA ANALIZA

Statistička obrada podataka je rađena u programu SPSS for Windows 12. Korišćena je deskriptivna statistika.

REZULTATI

U tabeli 1 je prikazana učestalost tipova DTK i stadijum bolesti. Najzastupljeniji je bio papilarni karcinom, dok je učešće ostalih tipova tumora štitaste žlezde bilo znatno niže. Kod 2 ispitanika su bile prisutne agresivnije forme papilarnog karcinoma, i to kod jednog, difuzno sklerozirajuća forma, a kod drugog, visoko ćelijska forma tumora. Najveći broj, 38 ispitanika, bilo je u I stadijumu bolesti, 20 u II i 31 u III stadijumu bolesti. Među ispitanicima je bilo troje u stadijumu IVA, i to zbog zahvaćenosti limfnih nodusa u lateralnom kompartmanu vrata ili medijastinalnih limfnih nodusa, odnosno zbog prisustva metastaze na plućima. Jedan ispitanik je bio u stadijumu bolesti 4C.
U tabeli 2 je prikazana komparacija nalaza 131I-NaI-DxWBS i nalaza sTg. Negativan sTg je u 56 slučajeva korelirao sa negativnim nalazom 131I-DxWBS i kliničkim statusom, dok je pozitivan nalaz skena korelirao sa povišenim vrednostima sTg u 78 slučajeva. Ukupno, saglasni nalazi su detektovani kod 134 nalaza (82%).

Tabela 1. Tip diferentovanog tireoidnog karcinoma i klinički stadijum bolesti.
The thypes of differentiated thyroid carcinomas and clinical stadium of the disease.

Tabela 2. Komparacija nalaza 131I-DxWBS i stimulisanog Tg kod pacijenata sa DTK.
Comparison of 131I-DxWBS scan results and sTg values in patients with DTC.

Nesaglasni nalazi dve metode su detektovani kod 30 (12%) bolesnika sa DTK, i to pozitivan nalaz 131I-DxWBS i negativan sTg (WBS+Tg-) kod 20 (12%), i negativan nalaz DxWBS, a pozitivan sTg (WBS-Tg+) u 10 (8%) slučajeva.
Na slici 1A je prikazan nalaz dijagnostičkog skena kod pacijenta sa papilarnim karcinomom iz grupe WBS+Tg-, gde je na prednjoj strani vrata, u regionu tireoidne lože i gornjeg medijastinuma prikazan fokus patološkog nakupljanja radiojoda, dok su vrednosti stimulisanog Tg iznosile 1,7ng/ml. Na slici 2A je prikazan kontrolni nalaz kod ispitanika sa DTK, papilarnim karcinomom III stadijuma (T1N1aM0), kod koga je DxWBS nalaz bio negati-van, a vrednosti stimulisanog Tg iznosile su 74ng/ml, pri vrednosti TSH od 77 µU/ml.
Od 30 pacijenata sa nesaglasnim nalazima 131I-DxWBS i stimulisanog Tg, 14 je bilo posthirurških, a 16 kontrolnih skenova u različitim fazama nakon lečenja. Pozitivan nalaz na dijagnostičkom 131I-DxWBS skenu i negativan stimulisani Tg je detektovan kod 12 pacijenata nakon operacije i kod 8 tokom praćenja bolesti. Negativan nalaz na dijagnostičkom 131I-DxWBS i pozitivna vrednost stimulisanog Tg je nađena kod 2 pacijenta posthirurški i kod 8 tokom praćenja bolesti. Kod svih ispitanika ovih grupa sa nesaglasnim nalazima, kod kojih je bio pozitivan ili DxWBS ili sTg, bila je indikovana radiojodna ablacija/terapija. Komparacija nalaza posterapijskog 131I-TxWBS i dijagnostičkog 131I-DxWBS, i nalaza stimulisanog Tg su prikazani u tabeli 3.

Tabela 3. Komparacija nalaza 131I-TxWBS i 131I-DxWBS i stimulisanog tireoglobulina.
Comparison of 131I-TxWBS and 131I-DxWBS scan results and sTg values in patients with DTC.

Kod svih 20 ispitanika sa pozitivnim nalazom jednog ili više fokusa patološke akumulacije radiojoda u regionu tireoidnog pupoljka ili na vratu, detektovanih na dijagnostičkom skenu, a kod kojih je detektovana negativna vrednost stimulisanog Tg, kao i kod 3 ispitanika sa negativnim nalazom 131I-DxWBS i povišenim vrednostima stimulisanog Tg, vizualizovan je jedan ili više fokusa patološke akumulacije radiojoda na postterapijskom skenu. Na slici 1B je prikazan postterapijski 131I-TxWBS sken sa fokusom pojačane akumulacije, identičan nalazu na dijagnostičkom 131I-DxWBS skenu kod pacijenta sa niskom vrednošću sTg (slika 1A). Na slici 2A je prikazan negativan nalaz na dijagnostičkom 131I-DxWBS skenu i nalaz 3 fokusa pojačane akumulacije na postterapijskom 131I-TxWBS skenu (slika 2B) kod pacijenta sa pozitivnim sTg.
Međutim, kod 7/10 pacijenata sa pozitivnim stimulisanim Tg i negativnim nalazom na dijagnostičkom 131I-DxWBS skenu je dobijen negativan nalaz nakon primenjenog radiojodnog lečenja. Na slici 3A je prikazan TxWBS kod pacijenta sa multicentričnim, invazivnim papilarnim karcinomom (IVA stadijum) nakon inicijalnog lečenja, posle hirurške intervencije uz sTg 12ng/ml i TxWBS 5 god. nakon lečenja uz sTg 38ng/ml (slika 3B). Kod ovih pacijenata su sprovedene ostale dijagnostičke metode (slika 3C), u prvom redu pozitronska emisiona tomografija sa 18F-deoksiglukozom (18F-FDG PET/CT sken) i terapijske procedure po protokolu za dediferentovane tireoidne karcinome.

Slika 1. Nesaglasni nalazi 131I -WBS+Tg-.
Discordant results WBS+Tg-.

A: Pozitivan dijagnostički 131I DxWBS sken sa fokalnom akumulacijom u regionu tireoidne lože kod pacijenta sa papilarnim karcinomom T2N0M0 (II stadijum) i vrednostima stimulisanog Tg od 1.8ng/ml. Positive diagnostic 131I DxWBS scan result with focal iodine akumulation in the region of thyroid bed in a patient with papillary thyroid carcinoma T2N0M0 (CS II). B: Fokalna akumulacija u tireoidnoj loži na postterapijskom 131I- TxWBS skenu, identična nalazu DxWBS. Focal iodine akumulation in the region of thyroid bed on 131I-TxWBS posttherapy scan.

DISKUSIJA

Dijagnostička scintigrafija celog tela sa radiojodom i određivanje koncentracije serumskog tireoglobulina za praćenje toka bolesti kod pacijenata sa diferentovanim tireoidnim karcinomom je uvedeno u kliničku praksu početkom osamdesetih godina prošlog veka.
Serumski tireoglobulin, kao biološki marker, smatra se najpouzdanijim pokazateljem statusa obolelog od DTK nakon sprovedenog inicijalnog lečenja. Veća dijagnostička pouzdanost je postignuta dobrom funkcionalnom senzitivnošću koja se kreće od 1ng/ml, kada se radi konvencionalnim esejima, i još nižom, kada se radi esejima najnovije generacije. Ovaj marker je povišen kod više od 95% pacijenata sa udaljenim metastazama tokom terapije levotiroksinom [3]. Senzitivnost za detekciju bolesti se povećava kada se Tg određuje iz seruma nakon obustavljanja tireosupstitucione terapije ili nakon aplikacije rekombinantnog humanog tireotropina (rhTSH) [4].
Sken celog tela radiojodom je značajna dijagnostička procedura koja se primenjuje tokom lečenja i praćenja pacijenata sa diferentovanim tireoidnim karcinomom. Značaj ovog skena nakon operacije je da utvrdi distribuciju i količinu tireoidnog tkiva zaostalog nakon operacije, da odredi količinu radiojoda vezanu u zaostalom tireoidnom tkivu (stepen fiksacije radiojoda može imati uticaj na izbor doza koje se daju za ablaciju) i da utvrdi eventualno prisustvo metastaza u udaljenim organima (cervikalni limfni nodusi, kosti, pluća, mozak). Slični stavovi su izneti u novijem izdanju preporuka Američke tireoidne asocijacije gde se jasno naglašava da posthirurški, tj. preterapijski sken celog tela radiojodom može biti od značaja u proceni veličine tiroidnog postoperativnog resta, kao i u donošenju odluke o lečenju radiojodom i aplikovanoj dozi radiojoda [6]. Uloga ovog skena je danas predmet debate, tako da, iako se u najvećem broju institucija u kojima se leči DTK radi posthirurški DxWBS radiojodni sken, neki izostavljaju ovaj sken i nakon hirurškog tretmana i aplikuju empirijski određene fiksne ablativne doze radiojoda [5].

Slika 2.Nesaglasni nalazi 131I-DxWBS-Tg+.
Discordant results 131I-DxWBS-Tg+.

A: Normalan nalaz dijagnostičkog skena131I-DxWBS. Normal iodine distribution on 131I-DxWBS. B: Multipne metastaze u medijastinumu i na vratu na postterapijskom 131I-TxWBS skenu (označeno strelicama) kod pacijenta sa papilarnim karcinomom T31N1aM0 (III stadijum) i vrednostima stimulisanog Tg od 30ng/ml. Multiple metastases (black arrows) in the neck and mediastinum on posttherapy 131I-TxWBS in a patient with papillary thyroid carcinoma T3N1aM0 (III CS) and sTg 30ng/ml.

Slika 3. Nesaglasni nalazi 131I -DxWBS-sTg+.
Discordant results 131I-DxWBS-Tg+.

Osim posthirurškog, sken celog tela radiojodom je sastavni deo algoritma dugogodišnjeg praćenja pacijenata sa DTK kod kojih je urađena totalna tireoidektomija i radiojodna ablacija. Izvodi se najčešće nakon 6 meseci do godinu dana od radiojodne ablacije, a u kasnijem toku praćenja periodično, u zavisnosti od prognoze bolesti, nalaza ultrazvučnog pregleda, vrednosti suprimiranog Tg. Značaj dijagnostičkog skena celog tela tokom dugogodišnjeg praćenja obolelih od diferentovanog karcinoma štitaste žlezde je da lokalizuje rekurentni kancer i metastaze radi odluke o daljim modalitetima lečenja, kao i da utvrdi da li tumorsko tkivo vezuje radiojod radi potencijalne terapije ovim izotopom. U nekim institucijama se ovaj sken ne preporučuje, već se prisustvo ili odsustvo rekurentne bolesti bazira na nalazu sTg i ultrazvučnom pregledu vrata [7, 8].
U ovom radu je dijagnostički sken celog tela radiojodom urađen kod svih pacijenata nakon tireoidektomije radi donošenja odluke o potrebi lečenja i dozi radiojoda, 6-12 meseci nakon radijodne ablacije/terapije, kao i u iregularnim terminima kod pacijenata sa patološkim nalazima drugih dijagnostičkih procedura koji su sugerisali prisustvo metastaza ili rekurentne bolesti.
U našoj grupi ispitanika je negativan nalaz sTg u 56 slučajeva korelirao sa negativnim nalazom na 131I-DxWBS, dok je pozitivan nalaz skena korelirao sa povišenim vrednostima sTg u 78 slučajeva. Ukupno, saglasni nalazi su detektovani kod 134 nalaza (82%). Slično našim rezultatima, i druga istraživanja su pokazala visoki stepen korelacije nalaza dijagnostičkog skena celog tela i vrednosti sTg nakon obustavljanja terapije levotiroksinom [10, 11]. Vrednosti sTg u većini slučajeva dobro koreliraju i sa nalazima postterapijskog skena celog tela u praćenju pacijenata sa dobro diferentovanim karcinomom štitaste žlezde [9, 11]. Nedetektabilan Tg uglavnom prati negativan DxWBS i sugeriše kompletnu remisiju, dok detektabilan ili povišen nalaz sTg prati prisustvo pojačanog vezivanja radiojoda u lokalnim ili udaljenim metastazama [9-13].
Uprkos visokom procentu saglasnih nalaza dve metode, u našem radu su nesaglasni nalazi detektovani kod 30 ispitanika (12%), i to pozitivan nalaz DxWBS i negativan stimulisani Tg u 20 (12%), i negativan nalaz DxWBS, a pozitivan stimulisani Tg kod 10 (8%) ispitanika. Od 30 pacijenata sa nesaglasnim nalazima 131I-DxWBS i stimulisanog Tg, 14 je bilo posthirurških, a 16 kontrolnih skenova u različitim fazama nakon lečenja. Pozitivan nalaz na dijagnostičkom 131I-DxWBS skenu i negativan stimulisani Tg je detektovan kod 12 pacijenata nakon operacije, i kod 8 tokom praćenja bolesti. Negativan nalaz na dijagnostičkom 131J-DxWBS i pozitivna vrednost stimulisanog Tg je nađena kod 2 pacijenta posthirurški i kod 8 tokom praćenja bolesti. Kod svih ispitanika ovih grupa sa nesaglasnim nalazima kod kojih je bio pozitivan ili DxWBS ili stimulisani Tg je bila indikovana radiojodna ablacija/terapija. Kod svih 20 ispitanika sa pozitivnim nalazom dijagnostičkog skena, uprkos negativnim vrednostima sTg, bila je indikovana radiojodna ablacija/terapije i kod svih je dobijen pozitivan nalaz na postterapijskom skenu, tj. detektovani fokusi na dijagnostičkom skenu su vezivali radiojod na postterapijskom skenu. Vezivanje radiojoda na postterapijskom skenu je detektovano i kod 3 od 10 pacijenata sa negativnim nalazom dijagnostičkog skena i povišenim stimulisanim tireoglobulinom. Mala veličina fokusa i niska doza radiojoda mogu kod manjeg procenta ispitanika da uslove izostanak detekcije na dijagnostičkom skenu, što je bio slučaj kod 3 od 10 ispitanika sa nesaglasnim nalazom dijagnostičkog skena i sTg. Međutim, kod 7/10 pacijenata sa pozitivnim stimulisanim Tg i negativnim 131I-DxWBS je dobijen negativan nalaz nakon primenjenog radiojodnog lečenja. Dobijeni rezultati su u skladu sa rezultatima drugih studija koje su ispitivale značaj dijagnostičkog skena u lečenju diferentovanih karcinoma štitaste žlezde, a kojima se potencira veliki značaj dijagnostičkog skena kod određenog procenta pacijenata kod kojih nema povišene sekrecije tireoglobulina i kod kojih bi izostavljanjem dijagnostičkog skena bilo uskraćeno lečenje radiojodom [14 ,15]. U studiji Parka i saradnika su naglašena ograničenja i nedostaci metodologije praćenja pacijenata sa DTK koja je bazirana samo na sTg, posebno jer su nalazi sTg nedijagnostički u slučaju prisustva TgAb [15-17]. Niske vrednosti Tg kod pacijenata sa rezidualnim tireoidnim kancerom mogu biti posledica male tumorske mase, prisustva agresivnijih tumorskih formi i slabe diferencijacije tumora sa niskim kapacitetom sekrecije Tg, ili je sekretovani Tg u formi koja ne može biti prepoznata rutinskim imunoesejima [18, 19].
Najzad, treba istaći da kod jednog broja obolelih od DTK nakon određenog perioda lečenja dolazi do dediferencijacije tumorskih ćelija i gubitka sposobnosti akumuliranja radiojoda. Iako su povišene vrednosti sTg, gubitak sposobnosti za vezivanje joda onemogućavaju kako studiranje, tako i lečenje ovih pacijenata primenom radiojoda. Dobro diferentovani karcinomi imaju veoma nizak stepen intraćelijske akumulacije FDG-glukozo-6-fosfata, ali se stepen akumulacije povećava sa povećanjem stepena agresivnosti tumora, a stepen vezivanja FDG u DTK je obrnuto proporcionalan stepenu radiojodne akumulacije. Stoga je kod ovih pacijenata, kod kojih kancerski fokusi ne akumuliraju jod 18F-FDG-PET, sken nezamenjiva alternativa u lečenju, koja osim dijagnostičkog i prognostičkog značaja ima direktan uticaj na izbor terapijskih procedura [20-23].

ZAKLJUČAK

Rezultati ovoga rada su pokazali da nizak nivo sTg ne može pojedinačno biti pouzdan dijagnostički marker za praćenje toka bolesti kod nekih pacijenata sa diferentovanim tireoidnim karcinomom. Rezultati ukazuju da sken celog tela radiojodom uz vrednosti sTg ima izuzetno veliki značaj u dijagnostičkom algoritmu kod pacijenata sa DTK tokom različitih faza lečenja .

LITERATURA

1. Durante C, Haddy N, Baudin E, et al. Long term outcome of 444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma: benefits and limits of radioiodine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2892-9.
2. Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998; 338: 297- 306.
3. Eustatia-Rutten CFA, Smit JWA, Romijn JA, et al. Diagnostic value of serum thyroglobulin measurements in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma, a structured meta-analysis. Clin Endocrinol 2004; 61: 61-74.
4. Haugen BR, Pacini F, Reiners C, et al. A comparison of recombinant human thyrotropin and thyroid hormone withdrawal for the detection of thyroid remnant or cancer. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3877–85.
5. Cooper DS, Doherthy GM, Hangen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelinea for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19(11): 1167-1214.
6. Pacini F, Lippi F, Formica N, et al. Therapeutic doses of iodine-131 reveal undiagnosed metastases in thyroid cancer patients with detectable serum thyroglobulin levels. J Nucl Med 1987; 28: 1888–1891.
7. Cailleux AF, Baudin E, Travagli JP, Ricard M, Schlumberger M. Is diagnostic iodine-131 scanning useful after total thyroid ablation for differentiated thyroid cancer? J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 175–178.
8. Wartofsky L. Management of low-risk well-differentiated thyroid cancer based only on thyroglobulin measurement after recombinant human thyrotropin. Thyroid 2002; 12: 583–590.
9. Pacini F, Pinchera A, Giani C, Grasso L, Baschieri L. Serum thyroglobulin concentration and 131-I whole body scans in the diagnosis of metastases from differentiated thyroid carcinoma (after thyroidectomy). Clin Endocrinol 1980; 13: 107–110
10. Pacini F, Pinchera A, Giani C, et al.Serum thyroglobulin in thyroid carcinoma and other thyroid disorders. J Endocrinol Invest 1980; 3: 283–292
11. Charles MA, Dodson Jr LE, Waldeck N, et al.Serum thyroglobulin levels predict total body iodine scan findings in patients with treated well differentiated thyroid carcinoma. Am J Med 1980; 69: 401–407
12. Ashcraft MW, Van Herle AJ. The comparative value of serum thyroglobulin measurements and iodine 131 total body scans in the follow-up study of patients with treated differentiated thyroid cancer. Am J Med 1981; 71: 806–814
13. Schneider AB, Line BR, Goldman JM, Robbins J.Sequential serum thyroglobulin determination 131-I scan and 131-I uptakes after triiodothyronine withdrawal in patients with thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1981; 53:1199–1206
14. Salvatori M, Perotti G, Giovanella L, Dottorini ME. Can an undetectable value of TG and a negative neck ultrasound study be considered reliable methods to assess the completeness of thyroid ablation? Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:1039–1040
15. Park EK, Chung JK, Lim IH, Park DJ, Lee DS, Lee MC, Cho BY. Recurrent/metastatic thyroid carcinomas false negative for serum thyroglobulin but positive by posttherapy I-131 whole body scans.Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36:172–179
16. Spencer CA. Challenges of serum thyroglobulin (Tg) measurement in the presence of Tg autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3702–3704.
17. Rubello D, Casara D, Girelli ME, Piccolo M, Busnardo B. Clinical meaning of circulating antithyroglobulin antibodies in differentiated thyroid cancer: a prospective study. J Nucl Med 1992;33:1478–1480.
18. Bachelot A, Cailleux AF, Klain M, Baudin E, Ricard M, Bellon N. Relationship between tumor burden and serum thyroglobulin level in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma. Thyroid 2002; 12: 707–711.
19. Brendel AJ, Lambert B, Guyot M, Jeandot R, Dubourg H, Roger P. Low levels of serum thyroglobulin after withdrawal of thyroid suppression therapy in the follow up of differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med 1990; 16: 35–38.
20. GrÜnwald, F, T Kaelicke, U Feine, et al. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in thyroid cancer: results of a multicentre study. Eur J Nucl Med 1999; 26(12): 1547–1552.
21. Wang, W, SM Larson, M Fazzari, et al. Prognostic value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomographic scanning in patients with thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(3): 1107–1113
22. Filetti S, Damante G, Foti D. Thyrotropin stimulates glucose transport in cultured rat thyroid cells. Endocrinology 1987; 120: 2576–2581.
23. Moog F, Linke R, Manthey N, et al. Influence of thyroid-stimulating hormone levels on uptake of FDG in recurrent and metastatic differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 2000; 41: 1989–1995.

Rezultati rada su prikazani na evropskom kongresu nuklearne medicine – EANM 2011 – Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine, October 15-19, 2011, Birmingham, UK.