ISSN 0350-2899, 40(2015) br. 1, p.28-31

Bilateralna perzistentna hialoidna arterija u odraslog pacijenta
Bilateral persistent hyaloid artery in the adult patient

Marija Trenkić Božinović, Saša Novak, Marija Radenković, Aleksandar Veselinović
Klinika za očne bolesti, Klinički centar Niš, Srbija
 

UVOD

U toku embriogeneze hialoidna arterija se pojavljuje u trećoj nedelji gestacije, razvija se i doseže do sočiva u četvrtoj ili petoj nedelji, da bi formirala tunicu vasculosu lentis [1–3]. Uglavnom, još pre rođenja, se dešava potpuna atrofija ove arterije [4–6].
Perzistentna hialoidna arterija (PHA) je rezultat nepotpune regresije embrionskog hialoidnog vaskularnog sistema i uglavnom se vidi kao fibrotični ostatak arterije na disku vidnog živca. Često je jednostrana, mada može biti i bilateralna, i sporadična je [7]. Ova pojava može biti potpuno asimptomska tokom celog života, ili sa komplikacijama, kao što su ambliopija, strabizam, katarakta, nistagmus ili intraokularno krvarenje, uglavnom u staklastom telu [8].
Veoma retko moguće je naći anatomske ostatke hialoidne arterije, koji se klinički manifestuju kao Mittendorfova mrlja ili Bergmeisterova papila [9]. Postojanje ove arterije sa aktivnim krvotokom je veoma retko. Postoji svega nekoliko saopštenja o krvarenjima u staklastom telu i trakcionim ablacijama retine povezanim sa perzistentnom hialoidnom arterijom [4, 10, 11]. Svega je 20 pacijenata sa perzistentnom hialoidnom arterijom prijavljeno u literaturi [ 12].

PACIJENT I METODE

Pacijent 25 godina starosti javio se oftalmologu zbog subjektivnih smetnji smanjenja vida. Pacijent nije imao anamnestičke podatke o prevremenom rođenju, kao ni očne bolesti u porodici. Vidna oštrina na oba oka bila je 1,0 određena po Snellenu, intraokularni pritisak 12mmHg. Refraktometrija je pokazala ROD +1,50DSph / +0,25DCyl (103°), ROS +1,50DSph / +0,50DCyl (38°).
Pregledom na biomikroskopu viđena je obostrana opalescencija u prostoru staklastog tela iza providnog sočiva. Pregled očnog dna pokazao je da su obe papile vidnog živca (PNO) velike i sa velikim centralnim kolobomom. Takođe je uočena a. hyaloidea persistens, koja polazi sa optičkog diska, okružena primarnim vitreusom na prednjem kraju, vidljivim kao zamućenje staklastog tela iza sočiva (slika 1a i 1b).

Slika 1. (s leva na desno): 1a – fotofundus desnog oka, 1b – fotofundus levog oka ( Visucam Lite Fundus Camera, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany), 1c – fluoresceinska angiografija desnog oka, 1d – fluoresceinska angiografija levog oka.

Urađena je ultrazvučna biomikro-skopija; aksijalna dužina desnog oka Lax OD 23,82mm, aksijalna dužina levog oka Lax OS 23,68mm (Ultrasound A/B Scanner, UD-6000, Tomey Corp. USA). B-scan je potvrdio ehogeno vidljivu linearnu strukturu srednje do više reflektivnosti u zadnjem delu staklastog tela koja polazi sa papile vidnog živca i proteže se ka sočivu (a. hyaloidea persistens). Viđen je i veliki kolobom PNO. Retina je bila na mestu (slika 2a i 2b).
Dodatno je urađena fluoresceinska angiografija, koja je otkrila prohodnu i tanku hialoidnu arteriju sa usporenim i odloženim punjenjem (Visucam Lite Fundus Camera, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) (slika 1c i 1d). Kompjuterizovana perimetrija je pokazala obostrano proširenje slepe mrlje (Humphrey Visual Field Analyzer, HFA, SAD; Threshold test C 30-2), (slika 2c i 2d).
Urađena je i optička koherentna tomografija (OCT) papile vidnog živca oba oka koja je pokazala obostrano papile velikog dijametra i tubularnu strukturu na PNO sa hiporeflektivnom unutrašnjosti (Stratus TD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc) (slika 3).

Slika 2. (s leva na desno): 2a – B scan desnog oka, 2b – B scan levog oka (B scan; Ultrasound A/B Scanner, UD-6000, Tomey Corp. USA), 2c – kompjuterizovano vidno polje desnog oka, 2d – kompjuterizovano vidno polje levog oka (Humphrey Visual Field Analyzer, HFA, SAD;
Threshold test C 30-2).


Slika 3. OCT papile vidnog živca (Stratus TD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc).

 

DISKUSIJA

Učestalost perzistentnog hialoidnog vaskularnog sistema je u 3% terminske dece i 95% prevremeno rođene. Perzistentna hialoidna arterija koja se proteže od optičkog diska do zadnje kapsule sočiva je jako retka, a naročito ako je funkcionalna [13].
Hialoidna arterija je grana oftalmične arterije, koja je grana unutrašnje karotidne arterije. Proteže se od optičkog diska do sočiva kroz staklasto telo. Najuočljivija je u devetoj gestacionoj nedelji i sporo iščezava u sedmom mesecu. Atrofija krvnih sudova počinje u zadnjem regionu – vasa hyaloidea propria i progredira ka napred – tunica vasculosa lentis. Regresija hialoidne arterije ostavlja čistu centralnu zonu u staklastom telu, poznatu kao Cloquetov kanal [13]. Ponekad se regresija ove arterije ne odigra u potpunosti. To stanje se naziva perzistentna hialoidna arterija (PHA), koja može biti parcijalna ili kompletna. Prednji ostatak, lokalizovan na zadnjoj kapsuli sočiva je poznat kao Mittendorfova mrlja. Ostatak na zadnjem polu, vezan za optički disk je poznat kao Bergmeisterova papila. Jako retko cela hialoidna arterija može biti prisutna od papile vidnog živca do zadnje kapsule sočiva. Može biti prolazna ili okludirana. U slučaju funkcionalne arterije, ona može snabdevati krvlju deo retine [13]. Ovo moramo imati u vidu pre planiranja ekscizije ovog krvnog suda.
Perzistentna arteria hyaloidea može dati razne okularne komplikacije, biti udružena sa strabizmom, kataraktom, ambliopiom, nistagmusom. Vidna oštrina na zahvaćenom oku je nepredvidiva [14–17]. A. hyaloidea može biti funkcionalna čak i u starijoj životnoj dobi, a da ne utiče na vidnu oštrinu [15]. Ova arterija, tj. njen ostatak može biti uzrok kako spontanih, tako i traumatskih krvarenja u staklastom telu, naročito kod zdravih mladih ljudi [16–18]. Spontano krvarenje u staklastom telu se objašnjava rupturom hialoidnog suda uzrokovanom brzim pokretima očnih jabučica tokom sna [19]. Ovo krvarenje uglavnom ne zahteva lečenje, ali ukoliko se duže održava indikovana je vitrektomija. Pacijent mora biti upoznat sa mogućnošću ponovljenih krvarenja čak i u slučaju minimalnih okularnih trauma. Krvarenja se mogu javiti i kao rezultat trakcije na zadnjem delu hialoidne arterije u slučaju ablacije zadnjeg vitreusa. Angiografija može biti korisna u identifikaciji krvarenja iz hialoidnog sistema.
Nepotpuna regresija embrionalnog vitreusa sa PHA može uzrokovati ablaciju zadnjeg vitreusa oko optičkog diska, što može uzrokovati vitrealnu trakciju, kao i pojavu vitrealnih traka i makularne trakcije ili razvoj epimakularne membrane [12].
Perzistentna hialoidna arterija se smatra uzrokom trakcione ablacije retine oko vidnog živca sa zahvatanjem makule, kod nekih pacijenata; opisane su i trakcione makulopatije bez ablacije retine kao posledica pojave traka staklastog tela za vidni živac i makulu, epiretinalne membrane preko zadnjeg pola sa nabiranjem u makuli i distorzijom retinalnih krvnih sudova [12].
U literaturi je opisan slučaj PHA kod 72-godišnjeg pacijenta sa kataraktom. Prilikom hidrodisekcije dogodila se neočekivana ruptura zadnje kapsule sočiva. Prvog postoperativnog dana pregled očnog dana pokazao je kombinovanu okluziju centralne retinalne arterije i vene. PAH je neuobičajen nalaz, ali njeno prisustvo može da nas upozori na moguće komplikacije tokom operacije katarakte [20].
U slučaju koji smo mi prezentovali, hialoidna arterija je počinjala od optičkog diska, dok je zadnja kapsula sočiva bila providna. Embriološki, može se objasniti kao abnormalnost u regresiji fetalne vaskulature. Iako bez komplikacija i ozbiljnijih smetnji u trenutku pregleda, pacijent zahteva redovno dalje praćenje da bi se utvrdili rani znaci pojave komplikacija, kao što su šatoraste, trakaste ili regmatogene retinalne ablacije ili krvarenja u staklastom telu.

ZAKLJUČAK

Perzistentna hialoidna arterija se mora smatrati mogućim etiološkim faktorom za krvarenja u staklastom telu, naročito kod zdravih, mladih ljudi. Njeno prisustvo može da nas upozori na moguće komplikacije tokom operacije katarakte i drugih hirurških intervencija.
Ultrazvuk obezbeđuje esencijalne informacije pri postavljanju dijagnoze, određuje prisustvo lezije, njeno pružanje i zahvaćenost retine i glave optičkog diska. U pregled bi trebalo uvrstiti i fluoresceinsku angiofrafiju i OCT.

LITERATURA

1. Pieroni G, Russo M, Bolli V, Abbasciano V, Fabrizzi G. Ocular ultrasonography in pediatrics: persistence of hyperplastic primary vitreous. Radiol Med 2001; 101 (4): 270–4. [Article in Italian]
2. Nissenkorn I, Kremer I, Ben-Sira I. Association of a persistent hyaloid artery and ROP. Ophthalmology 1988; 95 (4): 559–60.
3. Taşkintuna I, Oz O, Teke MY, Koçak H, Firat E. Morning glory syndrome: association with moyamoya disease, midline cranial defects, central nervous system anomalies, and persistent hyaloid artery remnant. Retina 2003; 23 (3): 400–2.
4. Goldberg MF. Persistent fetal vasculature (PFV): an integrated interpretation of signs and symptoms associated with persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV). LIV Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 1997; 124 (5): 587–626.
5. Eller AW, Jabbour NM, Hirose T, Schepens CL. Retinopathy of prematurity. The association of a persistent hyaloid artery. Ophthalmology 1987; 94 (4): 444–8.
6. Yap EY, Buettner H. Traumatic rupture of a persistent hyaloid artery. Am J Ophthalmol 1992; 114 (2): 225–7.
7. Borbolla-Pertierra AM, Martínez-Hernández CK, Juárez-Echenique JC. Bilateral persistent hyaloid artery. A case report. Arch Soc Esp Oftalmol 2014; 89 (6): 235–8. [Article in Spanish]
8. Stěpánková J, Dotřelová D. Pars plana vitrectomy due to the intravitreal hemorrhage caused by persistent hyaloid artery in three children. Cesk Slov Oftalmol 2013; 69 (6): 243–7. [Article in Czech]
9. Yang H, Wu Z. Color Doppler imaging of persistent heperplastic primary vitreous. Yan Ke Xue Bao 1997; 13 (2): 56–8. [Article in Chinese]
10. Tarun P Jain. Bilateral persistent hyperplastic primary vitreous. Indian J Ophthalmol 2009; 57(1): 53–54.
11. Shastry BS. Persistent hyperplastic primary vitreous: congenital malformation of the eye. Clin Experiment Ophthalmol 2009; 37 (9): 884–90.
12. Gandorfer A, Rohleder M, Charteris D, Kampik A, Luthert P. Ultrastructure of vitreomacular traction syndrome associated with persistent hyaloid artery. Eye 2005; 19 (3): 333–36.
13. Sheth JU, Sharma A, Chakraborty S. Persistent hyaloid artery with an aberrant peripheral retinal attachment: A unique presentation. Oman J Ophthalmol 2013; 6 (1): 58–60.
14. Gonçalves A, Cruysberg JR, Draaijer RW, Sellar PW, Aandekerk AL, Deutman AF. Vitreous haemorrhage and other ocular complications of a persistent hyaloid artery. Doc Ophthalmol 1996-1997; 92 (1): 55–9.
15. Le Rouic JF, Castelli P, Chapard J, Salabert D, Rodallec Y. Persistence of a functional hyaloid artery in an adult. Apropos of a case. J Fr Ophtalmol 1999; 22 (1): 70–2. [Article in French]
16. Chen TL, Yarng SS. Vitreous hemorrhage from a persistent hyaloid artery. Retina 1993;13 (2): 148–51.
17. Onder F, Coşsar CB, Gültan E, Kural G. Vitreous hemorrhage from the persistent hyaloid artery. J AAPOS 2000; 4 (3): 190–1.
18. Cekiç O, Totan Y, Batman C. Traumatic vitreous hemorrhage from a persistent hyaloid artery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37 (2): 117–8.
19. Azrak C, Campos-Mollo E, Lledó-Riquelme M, Ardoy Ibanez F,Martinez Toldos JJ. Vitreous hemorrhage associated with persistent hyaloid artery. Arch Soc Esp Oftalmol 2011; 86: 331–4.
20. Doménech-Aracil N, Montero-Hernández J, Gracia-García A, Cervera-Taulet E. Combined central retinal artery and vein occlusion secondary to cataract surgery in a patient with persistent hyaloid artery. Arch Soc Esp Oftalmol 2014; 89 (4): 161–4. [Article in Spanish]