ISSN 0350-2899, 34(2009) Br.3-4 p.183-188

• materijalna stimulacija
• obogaćivanje posla
• participacija zaposlenih
• upravljanje pomoću ciljeva
• priznanja i pohvale
• usavršavanje, razvoj karijere, itd. [2].

Značajno područje delovanja lidera na motivaciju je njihovo svakodnevno ponašanje i odnos prema saradnicima. Kvalitetan lider u svakodnevnim kontaktima uvažava saradnike i ceni kvalitetan rad, uočava kvalitete, vrednosti, znanja i sposobnosti svojih zaposlenih, uvažava njihovo mišljenje i ideje, uključuje ih u svakodnevno rešavanje problema, pokazuje im da mu je do njih stalo i da su za njih njegova "vrata uvek otvorena". Zbog velikog značaja za preduzeće, lideri posebnu pažnju treba da obrate na zapošljavanje stručnih ljudi, s jedne strane, kao i sprečavanje fluktuacije kvalitetnih radnika, s druge strane. Da bi stvorili povoljno radno okruženje, koje će podsticati zaposlene na kreativan i inovativan odnos prema poslu, mnoga preduzeća koriste pravilno osmišljen sistem za nagradivanje zaposlenih.
Sve zdravstvene organizacije bave se time šta bi trebalo uraditi kako bi se ostvarili ciljevi pomoću ljudi. U tom smislu, bliska pažnja usmerava se na to kako se pojedinci najbolje mogu motivisati pomoću takvih sredstava kao što su inicijativa, nagrade, liderstvo, posao koji obavljaju i organizacioni kontekst unutar koga realizuju posao. Cilj je razviti motivacione procese i radno okruženje koje će pomoći da pojedinci pokažu rezultate u skladu sa očekivanjima. Motivacija je proces pokretanja ljudske aktivnosti koja se usmerava prema postizanju određenih ciljeva. Zaposleni sa nejasnim ciljevima ili bez ciljeva skloni su da rade sporo, loše izvršavaju zadatke, pokazuju nedostatak interesovanja i završavaju manje posla od zaposlenih čiji su ciljevi jasni i izazovni. Zaposleni sa jasno definisanim ciljevima su energični i produktivniji. Modifi-kovanje ponašanja podrazumeva korišćenje četiri sredstva za promenu ponašanja, označenih kao strategije intervencije. Te strategije su: pozitivan podsticaj, negativan podsticaj, kazna i izostavljanje reakcije. Acta Medica Medianae 2007;46(2):53-62.
Proces motivacije je kompleksniji nego što većina ljudi veruje. Ljudi imaju različite potrebe, posta-vljaju različite ciljeve kako bi zadovoljili potrebe i preduzimaju različite akcije da bi ostvarili ciljeve. Pogrešno je pretpostaviti da postoji jedan pristup motivaciji koji se uklapa u sve situacije. Najveći problem zdravstvenog menadžmenta je spajanje potrebnog sa ponašanjem koje se nagrađuje. Iako veliki, ovaj problem se, najčešće, ne rešava. Nagrađivanje za rad može biti materijalno i moralno. Prema tome, i motivaciju možemo podeliti na materijalnu i moralnu. Međutim, očigledno je da se, pre ili kasnije, moralni motivi u svesti zaposlenih u zdravstvu pretvaraju u materijalne, pa, samim tim, materijalni motivatori imaju neuporedivo veću snagu motivisanja. Moralni motivi mogu se nazvati i kolektivnim motivima specifično za timski rad u zdravstvu, a materijalni ličnim [3]. Ovakva klasifikacija potiče od činjenice da se or-deni, priznanja i slične nagrade daju zaposlenima zbog zasluga za celokupnu ustanovu. Vrlo je karakteristično da su moralni motivatori bili izraženi u prvim godinama socijalističke vlasti u mnogim zemljama, pa i u našoj. S druge strane, materijalna motivacija je ono što je i u vreme udarništva bilo prisutno u glavama radnika, ali se nije smatralo moralnim, jer nije bilo u skladu sa tada aktuelnom ideologijom. Kada se, nekoliko decenija kasnije, počelo bez ustezanja govoriti o zaradama i ličnim prihodima - lični motivi postali su primarni.
Motivacija je proces pokretanja ljudske aktivnosti koja se usmerava prema postizanju određenih ciljeva. Radna motivacija podrazumeva ukupnost različitih metoda i procesa izazivanja, održavanja i podsticanja takvog ponašanja koje je usmereno na postizanje određenih radnih ciljeva. Motivacija predstavlja snage koje deluju na ili unutar osobe, koje uzrokuju da se osoba ponaša na specifičan, ciljno usmeren način. Pošto specifična radna motivacija zaposlenih utiče na njihovu produktivnost, jedan od zadataka menadžmenta jeste da kontroliše motivisanost zaposlenih za dostizanje organizacionih ciljeva. Ljudi (zaposleni) žele različite stvari. Lider mora da bude u stanju da identifikuje i shvati ove razlike i da pomogne zaposlenima da zadovolje svoje želje i potrebe kroz organizaciju. Iznenađujuće je, ali mnogi menadžeri nisu sigurni, koje nagrade njihovi zaposleni vrednuju. Eksperti ne moraju da se slože oko svega što motiviše zaposlene i oko efekata radnih uslova u njihovoj karijeri, ali se slažu da organizacija mora da:

• privuče ljude i da ih ohrabri da ostanu u njoj;
• dozvoli ljudima da izvršavaju zadatke zbog kojih su zaposleni i
• stimuliše ljude da prevaziđu rutinske perfor-manse (rutinsko izvršenje zadataka) i da postanu kreativni i inovativni u svom radu.

Stoga, da bi jedna zdravstvena organizacija bila efektivna, ona mora da motiviše zaposlene na pravi način, znači da uzme u obzir njihove želje i potrebe, kako bi oni postali produktivni članovi organizacije, a samim tim i ostvarili krajnji cilj ustanove kroz efikasnu i kvalitetno pruženu uslugu korisnicima zdravstvenih usluga.
Zdravstveni menadžeri koriste različitu strategiju da bi motivisali zaposlene na rad. Svaka strategija ima za cilj da zadovolji potrebe članova organizacije, a kroz odgovarajuće organizaciono ponašanje [4]. Međutim, veoma je teško reći koja je od strategija najefikasnija, jer svaka pokazuje određene efekte u različitim organizacionim situacijama. Praksa je pokazala da je kombinacija poznatih strategija najbolja u procesu radne motivacije, s tim što u kombinaciji dominantnu ulogu ima ona strategija koja je najprimerenija trenutnoj organizacionoj situaciji. Prva (osnovna) strategija motivisanja je komunikacija. Dobra komunikacija između lidera (u daljem tekstu - direktora) i njemu subordiniranih struktura obezbeđuje zadovoljenje elementarnih ljudskih potreba. Nosioci dobre komunikacije moraju biti lideri. Njihova naklonost prema subordiniranim, spremnost da saznaju njihove probleme i da ih rešavaju, obezbediće da se zaposleni osećaju sigurnije, da imaju osećaj pripadnosti zdravstvenoj ustanovi, a samim tim i osećaj samopotvrđivanja kroz rad za medicinsku ustanovu. Sigurnost, pripadnost i samopotvrđivanje su osnovne ljudske potrebe članova organizacije, a komuniciranje je jedno od osnovnih sredstava za zadovoljenje ovih potreba.
Druga strategija radne motivacije jeste stav lidera prema zaposlenima. Ova strategija se zasniva na MekGregorovim teorijama X i Y, odnosno na negativnim (teorija X) i pozitivnim (teorija Y) pret-postavkama koje menadžeri imaju prema subordiniranim članovima organizacije [5]. Ako se pod sadržajem negativnog stava podrazumevaju pretpostavke o indolentnosti subordiniranih, o njihovoj nezainteresovanosti za kvalitet i doprinos u zdravstvenoj organizaciji, pa se, u tom smislu, represivno deluje na njih, nije sigurno da će takav stav uvek delovati nemotivišuće. Međutim, pozitivan stav lidera, u smislu pretpostavki da su radnici vredni, požrtvovani i da se identifikuju sa zdravstvenom organizacijom sigurno će delovati motivišuće na radnike.
Treća kategorija motivisanja zaposlenih jeste osmišljavanje i obogaćivanje posla. Ova strategija se može primenjivati na srednji medicinski kadar (medicinske sestre - tehničare) i ima za cilj smanje-nje uobičajene rutine radnog mesta, ali i postizanje veće efikasnosti na radnom mestu, odnosno u toku obavljanja rada. Jedan od najstarijih načina elimi-nacije uobičajene rutine radnog mesta kroz osmi-šljavanje posla jeste rotacija. Zaposleni se ne zadržava za dugi vremenski period na istom rad-nom zadatku (posebno: jedinica intenzivne nege, dijaliza, koronarna jedinica, sl.), već ga lider u toku određenog vremenskog ciklusa preseljava sa posla na posao. Svakako, rotacija zahteva višestruku kvalifikaciju zaposlenog (ukoliko je reč o potpunoj rotaciji), ali ako je sadržaj rada na pozicijama koje zaposleni prolazi tokom rotacije sličan ili isti, nije neophodno da je multikvalifikovan. Tada se radi o delimičnoj rotaciji. Pod obogaćivanjem posla pod-razumeva se uvođenje motivatora u radni proces i u isto vreme zdravstvena ustanova postiže mogućnost multikvalifikovanog srednjeg medicin-skog kadra za određenu vrstu patologije. Ova vrsta rotacije retko se odnosi na profil instrumentara i anestetičara usled uske specifičnosti znanja i speci-fičnosti ličnosti za isto zanimanje.
Četvrta strategija radne motivacije zasniva se na konceptu tzv. modifikacije ponašanja. Ovaj koncept zasniva se na podsticanju određenog ponašanja, a u zavisnosti od posledica koje takvo ponašanje proizvodi. Tako, pojedinac teži da ponavlja ono ponašanje koje se nagrađuje, a da eliminiše ono koje se kažnjava. Ukoliko lideri žele da modifikuju ponašanje svojih potčinjenih, moraju prethodno znati do kakvih će posledica dovesti ta modifikacija. Takozvano pozitivno pojačanje ponašanja je poželjna posledica promene ponašanja [6]. Na primer, ako radnik svakog jutra dolazi tačno na vreme na posao, pohvala pretpostavljenog učvrstiće takvo njegovo ponašanje. Ukoliko zaposleni stalno kasni na posao, pa se kao posledica toga javi prekor pretpostavljenog ili smanjenje plate, to će osnažiti njegovo ponašanje u suprotnom smeru od postojećeg, odnosno zaposleni će pokušati da dolazi na vreme na posao. U tom slučaju, postojaće tzv. Negativno pojačanje ponašanja, odnosno podsticanje ponašanja koje je suprotno od dotadašnjeg. Kazna je manifestacija posledice nepoželjnog ponašanja. Iako kažnjavanje može dovesti do promene ponašanja u smislu brzog prelaska iz nepoželjnog u poželjno, ono, takođe, može imati i niz nepoželjnih pratećih efekata. Na primer, smanjenje plate zbog kašnjenja na posao može dovesti do povećanog radnog apsentizma, što može biti dugoročna posledica sa većom štetom po zdravstvenu ustanovu od svakodnevnog kašnjenja na posao. Da bi strategija promene ponašanja imala stvarne pozitivne efekte na radnu motivaciju, menadžment mora jasno informisati zaposlene o odnosu ponašanja na poslu i posledica. S druge strane, svaki program promene ponašanja koji pretenduje da bude uspešan mora imati sledeće elemente:

• utvrditi različite nivoe nagrađivanja za različit kvalitet učinka zaposlenih,
• jasno upozoriti zaposlenog kada njegovo ponašanje odstupa od uobičajenog,
• kažnjavati zaposlenog diskretno, a ne pred kolegama sa kojima radi,
• uvek nagrađivati dobar rad i ponašanje i kažnjavati negativno ponašanje i nerad, kako bi se zdravstveni radnici uverili da je menadžment ozbiljan u svojim naporima ka ostvarenju pozitivnih promena radnog ponašanja.

Motiv je razlog da se nešto uradi. Motivacija se bavi faktorima koji utiču na ljude da se ponašaju na određeni način. Tri komponente motivacije su:

• pravac akcije - šta osoba pokušava da uradi,
• napor - koliko se naporno osoba trudi i
• upornost (istrajnost) - koliko se dugo osoba trudi.

Motivisanje zaposlenih bavi se time kako ih prido-biti da se kreću u željenom pravcu kako bi se ostvarili željeni rezultati. Samomotivisanje se odnosi na postavljanje željenog cilja i preduzimanje akcija koje će obezbediti ostvarenje cilja [7]. Motivacija se može opisati kao ciljno usmereno ponašanje. Ljudi su motivisani kada očekuju da će akcije voditi ostvarenju cilja i vrednim nagradama, onim nagradama koje zadovoljavaju njihove potrebe. Dobro motivisani ljudi su oni sa jasno definisanim ciljevima koji preduzimaju akcije za koje veruju da će obezbediti ostvarenje tih ciljeva. Ovakvi ljudi mogu biti samostalno motivisani i sve dok to znači ostvarenje ciljeva organizacije, onda je ovo najbolji oblik motivacije. Većina nas, međutim, treba da se u manjem ili većem stepenu motiviše. Organizacija kao celina može da obezbedi kontekst unutar koga se mogu dostići visoki nivoi motivacije obezbeđenjem inicijativa i nagrada, zadovoljavajućeg posla i mogućnosti za učenje i rast. Lideri treba da igraju glavnu ulogu u motivisanju zaposlenih kako bi ih pridobili da daju svoj maksimum, koristeći pritom motivaciona sredstva obezbeđena od strane organizacije [8]. Kako bi to uradili, neophodno je da shvate proces motivacije, kako ona funkcioniše i koji su različiti tipovi motivacije koji postoje. Ključni princip motivacije kaže da su performance bazirane na nivou sposobnosti i motivaciji osobe. Ovaj princip se često prikazuje sledećom formulom [9]:

Performanse = f (sposobnosti x motivacija)

Prema tom principu, ni jedan zadatak ne može biti uspešno izvršen ukoliko osoba koja je zadužena da ga obavi nema sposobnost da to uradi. Sposobnost je talenat osobe za izvršenje zadatka povezanih sa ciljem. Taj talenat uključuje intelektualne i fizičke kompetentnosti.
Motivacija na poslu se može posmatrati na dva načina. Prvo, ljudi se mogu samostalno motivisati traženjem, pronalaženjem i realizovanjem posla koji će zadovoljiti njihove potrebe ili će ih bar odvesti tamo gde očekuju da će njihovi ciljevi biti ostvareni. Drugo, ljudi mogu biti motivisani od strane menadžmenta putem takvih metoda kao što su zarade, unapređenja, nagrade i sl.
Hercberg je definisao dva tipa motivacije:
a) Unutrašnja motivacija - samostalno generisani faktori koji utiču na ljude da se ponašaju na poseban način ili da se kreću u posebnom pravcu. Ovi faktori obuhvataju odgovornost (osećaj da je posao značajan i posedovanje kontrole nad sopstvenim resursima), autonomiju (slobodu, nezavisnost u aktivnostima), stepen korišćenja i razvoja veština i sposobnosti, interesantan i izazovan posao i mogućnost napredovanja.
b) Spoljna motivacija - šta je urađeno da bi se ljudi motivisali. Ona obuhvata nagrade, kao što su povećanje plate, pohvale i unapređenja, i kazne, kao što su disciplinske akcije, smanjenje plate i kritika. Spoljni motivatori mogu imati jedan trenutan i snažan efekat, ali oni neće obavezno trajati dugo. Unutrašnji motivatori, koji se bave "kvalitetom radnog života", verovatno će imati dublje i dugoročnije efekte zato što su prisutni u pojedin-cima, tj. nisu nametnuti spolja.

Motivacioni faktori, uključuju sam posao, priznanje, napredovanje i odgovornost. Ovi faktori su povezani sa pozitivnim osećanjem pojedinca u vezi sa poslom i u vezi sa samim sadržajem posla. Ova pozitivna osećanja su povezana sa dostignućem, priznanjem i odgovornošću. Drugim rečima, motivatori su unutrašnji faktori, koji su direktno povezani sa poslom i u velikoj meri su inertni za osobu. Politika organizacije može imati samo indirektan uticaj na njih. Međutim, definisanjem izuzetnih performansi, na primer, zdravstvena organizacija može omogućiti pojedincima da osećaju da su izvršili svoje zadatke izuzetno dobro.
Druga grupa faktora, higijenski faktori, obuhvataju politiku zdravstvene organizacije, administraciju, tehničko nadgledanje, platu, beneficije, radne uslove i interpersonalne odnose. Ovi faktori su povezani sa negativnim osećanjima pojedinca u vezi sa poslom i povezani su sa okruženjem u kome se obavlja posao. Higijenski faktori su nepredviđeni faktori ili faktori eksterni za posao. Uticaj kulture na higijenske i motivacione faktoreje veoma izražen u zdravstvenim organizacijama. Lideri moraju biti svesni razlika u kulturi i toga kako ove razlike mogu uticati na motivaciju zaposlenih [10].
Hercberg je verovao da uprkos razlikama u kulturi, motivacioni i higijenski faktori utiču slično na medicinske radnike širom sveta. Motivaciono-higi-jenski model takode ukazuje da zadovoljstvo i nezadovoljstvo poslom ne formiraju jedinstveni kontinuum (dimenziju), već su na separatnim i različitim dimenzijama. Stoga, prema ovom modelu osoba može biti i zadovoljna i nezadovoljna u isto vreme.
Nasuprot pozitivnim osobinama, ovom modelu je bilo upućeno i nekoliko ozbiljnih kritika. Jedna je da je Hercberg koristio metodološki ograničenu proceduru: tj. metoda koju je koristio za merenje uticala je na rezultate. On je postavljao dva ključna pitanja, „Možete li detaljno da opišete kada se osećate posebno dobro na vašem poslu?" i „Možete li da opišete kada se osećate posebno loše na poslu?". U odgovoru na takva pitanja ljudi pokazuju tendenciju da daju društveno poželjne odgovore, tj. odgovore za koje misle da istraživač želi da čuje ili koji zvuče „razumno". Takvi ljudi imaju tendenciju da dobre poslovne rezultate pripišu sopstvenim naporima, a da razloge za loše rezultate pripišu drugima. Drugo ozbiljno pitanje je da li su zadovoljstvo i nezadovoljstvo zaista dve odvojene dimenzije. Istraživački podaci su pomešani. Neki istraživači su pronašli faktore koji mogu doprinositi i satisfakciji i disatisfakciji, dok su drugi otkrili da motivišući faktori mogu do-prinositi nezadovoljstvu (disatisfakciji) i higijenski faktori mogu doprineti zadovoljstvu (satisfakciji). Neki dokazi, ne tako jaki, povezuju iskustva kao što su povećanje radne odgovornosti, izazova i mogućnost napredovanja sa visokim performansama. Na žalost, istraživači su malo pažnje posvetili konstruisanju modela koji će objasniti zašto određeni faktori posla utiču na performanse pozitivno ili negativno.
Zaposleni u zdravstvu su podeljeni u više različitih grupacija: menadžeri, lekari i stomatolozi, medicinsko osoblje, nemedicinsko osoblje, profesionalci raznih struka povezanih na ovaj ili onaj način sa zdravstvom. Svi su oni predstavljeni različitim profesionalnim asocijacijama sa manje ili više različitim ciljevima i pogledima na to šta predstavlja efikasno zdravstvo i efektivnu zdravstvenu službu. Različiti pogledi stvaraju tenzije, pa i sukobe, kako između različitih profesionalnih grupa tako i unutar istih grupacija.
Jedan od ključnih faktora u organizaciji i implementaciji promena u zdravstvenim organizacijama i sistemu u celini je primena odgovarajuće strategije, metoda i alata, a jedna od najefikasnijih je strategija promena ljudskih resursa” [11]. Bez temeljne transformacije dosadašnje prakse rukovođenja u zdravstvu i bez značajnih promena, kako u strukturi, tako i u radu svih zaposlenih u zdravstvenim službama, bilo da se radi o medicinskom ili ne medicinskom osoblju, neće biti ni poboljšanja u zdravstvu u celini. Za kvalitetno I efikasno pružanje zdravstvenih usluga zaposlenima u zdravstvu će sve više biti potrebna mešavina različitih veština i stručnosti. Moraće da se, sa jedne strane uklope u trendove delegiranja radnih zadataka niže kvalifikovanom osoblju, a, sa druge strane, da kontinuiranom edukacijom i treningom rade na poboljšanju kvalifikovanosti za obavljanje poslova u novom okruženju. Transparentnost između operative i supervizora, kao i između različitih odeljenja za pružanje usluga, timovi različitih stručnjaka na istom zadatku i brži i efikasniji promet informacija, kako interno tako i u odnosu na spoljne faktore, biće obeležja novog, fleksibilnog zdravstvenog menadžmenta. Transformacije zdravstvenog menadžmenta će učiniti da se kompleksna uloga zaposlenih u zdravstvu usmeri, pre svega, ka koris-nicima zdravstvenih usluga uz konstantan rad na obrazovanju kako svom, kao pružalaca usluga tako i obrazovanju korisnika.
Zdravstveni sistem, kao sve komplikovaniji i kompleksniji sistem, zahteva drugačiji pristup u svom radu, jer zdravstvena delatnost je po svojoj prirodi kapitalno veoma intenzivna. Pored toga, troškovi poslovanja u okviru ove delatnosti imaju zakonitu tendenciju progresivnog rasta i, najzad, satisfakcija korisnika usluga ove delatnosti visoko korelira s kvalitetom njenih usluga, te se javlja jaka potreba za dobrim vođenjem, ali i za neophodnim motivacionim varijablama kako bi zaposleni u zdravstvenim organizacijama pružili što veću efektivnost i efikasnost u procesu pružanja usluga usmerenim ka korisnicima zdravstvenih usluga. Modeli procesa motivacije fokusirani su na psihološke procese koji motivišu zaposlene na određeno ponašanje, za razliku od modela sadržaja, koji se bave sadržajem motivacije. Može se reći da su teorije, pristupi i koncepti o ponašanju i motivaciji zaposlenih, nastali kao odgovor na menadžerski izazov da se pronađe način za upravljanje ponašanjem ljudi u zdravstvenim organizacijama da bi se ostvarili ciljevi organizacije. Na ovom izazovu građene su strategije liderstva. Stoga je modernizacija upravljanja zdravstvenim organizacijama veoma složen posao, jer nije reč samo o postepenom poboljšanju "nekih stvari" u upravljanju, već o bržem a pažljivom uvođenju nove paradigme zdravstvenog menadžmenta.

LITERATURA

1. Wren D.A., Voich D.Jr. 2001., Menadžment, Grmeč Privredni pregled, Beograd.
2. Miljković S. Motivation of employees and behaviour modification in health care organizations, Article in Serbian. Acta Medica Medianae 2007; 46(2):53-62.
3. Barney, J.B.. Griffin R.W.," The Management of Organizations: Strategy, Structure, Behavior", Houghton Mifflin Company, Boston –Toronto. 1992.
4. Mullins L. / Management and Organisational Behav-iour (5th Edition), London; Financial Times/Pitman Publishing, 1999.
5. Maslow AH. Motivation and Responsibility, Harper-and Row, New York. 1954.
6. Carrell M, Elbert N. Hatfield R. Human Resource Management: strategies for Managing a Diverse and Global Workforce (sixth Edition). London: Dryden Press-a division of Harcourt College Publishers; 2000.
7. Coler Effective Behaviour in Organizations (seventh Edition). London: McGrow-Hill; 2002.
8. McShane Von Glinow.. Organizational Behaviour, (second Edition) London: McGraw-Hill. 2002
9. Armstrong M. A. Handbook of Human resource Management Practice (8th Edition), London: Kogan Page. 2001.
10. Armstrong M. A. Handbook of Human resource Management Practice (8th Edition), London: Kogan Page2001.
11. Kondo J. Motivacija, kreativnost i kontrola kvaliteta:Japanska perspektiva, Evropski centar za mir i razvoj (ECPD). 1997.
12. Shortell M.S, Kaluzny, A.D. Health Care Manage-ment: Organization Design & Behaviour, Thomson Delman Learning. Dec 30, 1999.,