|
|
|
UVOD
Postoperativna mučnina i povraćanje odavno se u žargonu nazivaju
[1] velikim "malim problemom anestezije". Ova zajednička
komplikacija anestezije i hirurgije predstavlja uobičajeni neželjeni
efekat operacije u opštoj anesteziji, čija je učestalost [2] u
proseku 25-30%, a znatno viša kod predisponiranih pacijenata i nekih
tipova hirurgije (abdominalna, ginekološka, laparoskopska, ORL
itd...) Profilaksa POMP dobija na značaju razvojem ambulantne
anestezije [3] i hirurgije, gde se pacijenti primaju, operišu i
otpuštaju iz bolnice u roku od 24 h (tzv. ,,one day surgery").
Mučnina i povraćanje mogu ugroziti zdravlje i komfor pacijenta,
odložiti otpust iz bolnice, povećati troškove lečenja i doprineti
nezadovoljstvu pacijenta, rodbine i bolničkog osoblja [4,5,6,7]. U
ređim slučajevima, uporno postoperativno abdominalno napinjanje
(eng. ,,retching") koje prethodi povraćanju, može zbog porasta
intraabdominalnog i gastričnog pri-tiska kompromitovati hirurški rad
u smislu popuštanja hirurških šavova, ispadanja drenova, katetera i
slično.
Fiziologija mučnine i povraćanja
Mučnina (latinski nausea) je specifičan fiziološki i psihološki
osećaj nelagodnosti i gađenja u grlu i stomaku koji se može opisati
i kao osećaj pove-ćanog pritiska u želucu. Mučninu često prate i
drugi simptomi, kao što su pojačano lučenje pljuvačke, vrtoglavica,
svetlucanje pred očima, grčevi u sto-maku, ubrzana peristaltika,
otežano disanje, znoje-nje i ubrzan srčani rad [8]. Pacijent oseća
nagon za povraćanjem (latinski vomitus), koje možemo tu-mačiti kao
nasilno proterivanje želudačnog sadrža-ja. Iako se povraćanje često
nadovezuje na mučni-nu, u pitanju su dva odvojena fiziološka
odgovora. Smatra se da antiemetički agensi deluju preko
hemoreceptor-triger zone (HTZ), koja se nalazi u area postrema
medule i u bočnim zidovima 4. mo-ždane komore, na centar za
povraćanje smešten u lateralnoj retikularnoj formaciji moždanog
stabla, blizu nukleusa tractusa solitariusa [9]. U mukozi želuca i
gastrointestinalnom traktu (GIT) postoje mehanoreceptori koji preko
n.vagusa takođe pre-nose impulse do centra za povraćanje i pokreću
emetički refleks. Najvažniji neurotransmiteri koji učestvuju u
regulaciji mučnine i povraćanja su 5-HT 3, holi-nergički
muskarinski, nikotinski hista-minski H-1, alfa adrenergički,
dopaminski D-2, opi-oidni i peptidni receptori.
Predisponirajući faktori za nastanak POMP i procena rizika
Etiologija POMP je multifaktorijalna i različiti sti-mulusi mogu
pokrenuti taj mehanizam. U principu, najčešći faktori rizika [10]
udruženi sa pojavom POMP-a su oni koji zavise od pacijenta (tabela
1) i oni koji se tiču anes-tezije i operacije (tabela 2).
Učestalost POMP dva do tri puta je veća kod žena (zbog endokrinog
statusa i koncentracije polnih hormona) u odnosu na muškarce. Kad je
u pitanju menstrualni ciklus, incidenca POMP je najveća u
ovulatornoj i luteinskoj fazi, što možda treba imati u vidu prilikom
zakazivanja termina elektivne ope-racije [11,12,13] pacijentkinjama
sa visokim ri-zikom za POMP. U pogledu uzrasta, kod dece je POMP
izraženiji, zbog samog tipa operacija (stra-bizam, tonzilektomije) i
veće anksioznosti u tom uzrastu. Nema sigurnih dokaza [14] da su
gojazne osobe sklonije POMP-u, ali je pristup disajnom putu
(intubacija) i ventilacija gojaznih pacijenata sama po sebi otežana,
pa se oni tretiraju kao paci-jenti sa ,,punim stomakom" (kao i svi
pacijenti koji u ASA klasifikaciji imaju oznaku H-hitno), sa većim
rizikom od povraćanja pri uvodu i nepo-sredno nakon buđenja iz
anestezije, odnosno ekstu-bacije. U oba slučaja potencijalnu
opasnost pred-stavlja nastanak tzv. aspiracione pneumonije ili
Mendelsonovog Sy. Kod nepušača (tačan meha-nizam se ne zna) je češća
pojava POMP nego kod pušača [15,16]. Osobe koje daju podatak o
mučnini i povraćanju prilikom putovanja (vožnje) ili daju podatak o
POMP nakon prethodnih anestezija i operacija takodje spadaju u
rizičnu grupu.
Tabela 1. Pacijent-zavisni faktori rizika za POMP
![](images/v38010601t.jpg)
Preoperativni bol, strah i gladovanje mogu do-prineti pojavi
POMP. Potpuna restrikcija per os un-osa veče (12 h) pred operaciju
nema apsolutnog opravdanja, jer je dokazano da duži interval od
po-slednjeg obroka ne garantuje da je želudac prazan u momentu uvoda
u anesteziju. Čaša vode ili bistrog soka 2-3 h pre operacije
značajno ne menja pH i rezidualni gastrični volumen, a smanjuje
osećaj že-dji i anksioznost, naročito kod dece. Rani postope-rativni
per os unos tečnosti i hrane, dok traje pa-reza creva zbog
anestezije, takođe potencira nasta-nak POMP.
Pojedini anestetički agensi (inhalacioni i volatilni anestetici,
opioidni analgetici, neostigmin i dr.) imaju emeto-geno dejstvo, pa
ih kod rizičnih paci-jenata treba izbegavati. Smatra se da azot
oksidul [17] povećava rizik od POMP jer difuzijom prelazi u šuplje
organe i povećava zapreminu želuca, creva i srednjeg uha. Vođenje
aneste-zije ,,na masku" takođe nosi rizik od insuflacije gasova u
želudac, njegovu distenziju i pokretanje emetičkog refleksa.
Dužina operacije i anestezije upravo je proporci-onalna riziku od
POMP-a. Najveći procenat POMP kod odraslih (i preko 70%) javlja se
kod laparo-skopskih ginekoloških i abdominalnih operacija (kod
laparoskopske holecistektomije i do 77%). U tzv. emetogenu hirurgiju
takođe spadaju i operacije dojke, štitne žlezde, unutrašnjeg uha,
strabizma i tonzilektomije. Manipulacija crevima i distenzija želuca
kod laparoskopskih procedura je snažan stimulans za mehanoreceptore
i vagalna i splanhi-čna aferentna nervna vlakna u aktivaciji
emeto-genog centra. Zato se kod pomenutih operacija odmah po uvodu u
anesteziju, a pre kreiranja jatro-genog pneumoperitoneuma (JPP)
pacijentu plasira oro ili nazogastrična sonda [18] a vadi pre
buđenja iz anestezije. Određeni položaji pacijenta na opera-cionom
stolu takođe potenciraju neželjene efekte JPP i favorizuju nastanak
POMP (ginekološki polo-žaj udružen sa anti-Trendelenburgom kod
ginekolo-ških laparoskopskih operacija). Danas je i kod nas na snazi
konsenzus [19,20] prihvaćen na VIII Ko-ngresu anesteziologa
Jugoslavije (Cetinje, 2002.) da tzv. ,,zlatni standard" za
laparosklopske operacije bude tehnika totalne intravenske anestezije
(TIVA), čija je suština u izbegavanju svih anestetičkih age-nasa
koji mogu provocirati ili potencirati POMP.
Kada je u pitanju predviđanje i procena rizika od POMP, u upotrebi
su mnogi numerički sistemi, tj. skorovi [21,22]. Svrha njihovog
korišćenja je ide-ntifikacija pacijenata sa visokim rizikom.
Najpoznatiji je APFEL skor, čija osnovna verzija (tabela 3) ističe
pet najvažnijih riziko faktora. To su: ženski pol, nepušački status,
anamneza o pret-hodnom POMP i/ili bolestima putovanja i dužina
trajanja anestezi-je/operacije, a svaki od njih uče-stvuje
ravnomerno u izračunavanju rizika. Apfel skor potencira
pacijent-zavisne faktore, a sem duži-ne trajanja operacije ne
sagledava ostale faktore ve-zane za anesteziju i operaciju. Drugi
autori [23,24] razmatraju i tu problematiku, te se i stratifikacija
rizika za POMP stalno unapređuje.
Tabela 2. Faktori rizika za POMP zavisni od
anestezije i operacije
![](images/v38010602t.jpg)
Tabela 3. Apfel skor
![](images/v38010603t.jpg)
Nakon skorovanja i procene rizika, pacijenti se mogu svrstati u 3
grupe: sa malim rizikom, sa srednjim rizikom i sa visokim rizikom.
Svaki od pet riziko faktora po Apfelu nosi 20 %, što znači da je
rizik za PONV kod pacijenta sa dva faktora 40%, sa tri 60% itd.
Pripadnost jednoj od riziko grupa ujedno određuje i nivo profilakse.
Postoperativno, ev. POMP se uobičajeno registruje na 15 minuta, 1h,
4h, 8h i 24h nakon buđenja iz anestezije. Intenzitet POMP
najprostije se meri vizuelno-analognom skalom (VAS) sa nu-meracijom
od 0-100, gde broj 0 za pacijenta predstavlja potpuno odsustvo
postoperativne muč-nine, a brojem 100 opisuje se mučnina kao
,,najgora moguća". Terapiju POMP određuju dužina i intenzitet
mučnine, kao i broj eventualnih povraćanja. Smatra se da tek tri i
više povraćanja u prva 24 h daju problemu POMP klinički značaj.
Profilaksa POMP
1. NEFARMAKOLOŠKE PROFILAKTIČKE MERE
- Podrazumevaju pravilan pristup sledećoj proble-matici: pitanje pre
i postoperativnog gladovanja, plasiranje oro/nazogastrične sonde u
cilju pra-žnjenja/desuflacije želuca u ,,otvorenoj" i
laparo-skopskoj abdominalnoj hirurgiji, izbegavanje vo-đenja
anestezije na masku od strane neiskusnih anesteziologa, pitanje
ranog pomeranja u krevetu i mobilizacije (vertikalizacije)
pacijenata. Neki autori [25,26,27] navode da su sa različitim
uspehom primenjivali neke alternativne tehnike, poput akupunkture,
akupresure šake, transkutane elektro-stimulacije, hipnoze i dr...Ova
istraživanja svakako treba podržati, jer je prag mučnine i
povraćanja vrlo
individualna stvar i mnogi ljudi su po tom pitanju sugestibilni.
2. ANTIEMETIČKI LEKOVI
- Butirofenoni (droperidol, haloperidol). Droperidol
(benzdehidroperidol - DHBP) je butirofenon koji je ranije dosta
korišćen u anesteziji. Sa fentanilom zajedno činio je sastojke
preparata thalamonal, godinama veoma korišćenog neuro-leptika u
premedikaciji pacijenata za opštu ane-steziju. U odnosu na druge
antiemetičke lekove, zbog svoje efikasnosti i niske cene, bio je
dece-nijama zlatni standard i osnova svih strategija za prevenciju i
terapiju POMP-a. Sedacija i pospanost bili su mu jedini poznati
neželjeni efekti dok ga 2001.god. američka Komisija FDA (Food and
Drug Administration) nije stavila u tzv. ,,crnu kutiju" sa ozbiljnim
upozorenjem [28]. Primećena je pove-zanost upotrebe DHBP-a sa
produženim QTc inte-rvalom na EKG-u, a u nekim slučajevima došlo je
do fatalnih srčanih aritmija. Zapravo, incidenca neželjenih dejstava
na miokard bila je svega 74 na 11 miliona bolesnika, ali i to je
bilo dovoljno da na-kon tog saopštenja, koje ne zabranjuje izričito
nje-govu upotre-bu, opadne proizvodnja i poraste cena droperidola.
Na našem tržistu ga već godinama ne-ma. Haloperidol je neuroleptik
podjednako efikasan i u profilaksi i u terapiji POMP, ali zbog
mogućih neželjenih efekata našao je primenu samo kao adju-vantna
terapija kod visoko rizičnih pacijenata.
- Fenotiazini (hlorpromazin, prometazin, prohlo-rperazin,
perfenazin) su antagonisti dopaminskih D 2 receptora, ali
ispoljavaju i ekstrapiramidalne ne-željene efekte.
- Gastrokinetici (metoklopramid, domperidon) de-luju antagonistički
na 5-HT receptore, ubrzavaju motilitet želuca i tankog creva i
povećavaju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera.
- Antiholinergici (atropin i skopolamin) ne koriste se rutinski zbog
neželjenih efekata (tahikardija, su-va usta, nejasan vid)
- Antihistaminici / antagonisti H-1 receptora (dimenhidrinat,
hydroxyzin, ciklizin) centralnim dejstvom i mus-karinskim efektima
izazivaju sedaciju i prestanak već prisutnog POMP i koriste se u
prevenciji kinetoza i POMP kod operacija u ORL
- Kortikosteroidi (dexamethason) imaju evidentna antiemetogena
svojstva. Mehanizam dejstva najve-rovatnije ostvaruju blokadom
kortikoreceptora u CNS-u, kao i smanjenjem oslobađanja
prosta-glandina na samom mestu hirurške intervencije. Dexamethason
se pokazao naročito efikasnim u terapiji već verifikovanog POMP, a u
kombinaciji sa drugim antiemeticima i u prevenciji.
- Antagonisti serotonina/blokatori 5-HT 3 re-ceptora (ondansetron,
granisetron, dolasetron, tropi-setron, palono-setron, ramosetron)
predstavljaju noviju grupu antiemetika čija je upotreba počela kod
onkoloških pacijenata na hemioterapiji. Ondan-setron deluje
centralno na nivou areae postremae i periferno na receptore u GIT-u.
Visoko je sele-ktivan pa zbog odsustva dejstva na histaminske,
muskarinske i dopaminske receptore nema ozbiljnije neželjene efekte
na CNS, osim prolazne glavobolje i opstipacije. Upotreba novijih
5-HT 3 blokatora još uvek je kod nas limitirana visokom cenom.
- Antagonisti H 2 receptora / inhibitori protonske pumpe (ranitidin,
omeprazol, pantoprazol) sma-njuju sekreciju hlorovodonične kiseline
u želucu.
- Antacidi (natrijum citrat) brzo povećavaju pH že-ludačnog
sadržaja. Koriste se kod hitnih operacija, tj. kod nepripremljenih
pacijenata sa tzv. ,,punim stomakom", kao i kod patološki gojaznih,
jer redukuju posledice ev. aspiracije želudačnog sa-držaja.
- Neurokinin-1 antagonisti (NK-1) su pronađeni u nukleusu traktusa
solitariusa i dorzalnom motornom nukleusu vagusa. U pitanju su
antiemetici najnovije generacije i još uvek su u fazi ispitivanja
[29].
3. MULTIMODALNI PRISTUP
- Multimodalni režim [30] profilakse POMP bazira na ideji da je kod
rizičnih i visoko rizičnih pa-cijenata, uprkos primeni
nefarmakoloških mera i pravilnom vođenju anestezije, mala
verovatnoća da željeni efekat postignemo sa jednim antiemetikom, već
se preporučuje ordiniranje dva ili tri leka. Ra-čuna se na različite
mehanizme dejstva različitih antiemetika i njihov sinergizam.
Koncept je prvi promovisao Scuderi [31] kod pacijentkinja
podvrgnutih laparoskopskim ginekološkim intervencijama. Pitanje
rutinske antiemetičke profilakse (čak i za rizične pacijente) još
uvek je otvoreno, a u našim uslovima ograničeno i visokom cenom
lekova novije generacije.
Anesteziološke preporuke u sklopu multimodalnog režima za profilaksu
POMP kod visoko rizičnih pacijenata:
- Obustaviti per os unos hrane na 4-6 h preoperativno
- Preoperativno tretirati anksioznost i bol (isti mogu biti
,,okidači" za POMP)
- Preoksigenirati pacijenta neinvazivno
- Ne ventilirati pacijenta na masku
- Za hitne operacije primeniti tzv. Selickov mane-var i brz uvod u
anesteziju (rapid sequence induction with crash intubation)
- Za laparoskopske abdominalne operacije koristiti TIVA tehniku
anestezije
- Za uvod u anesteziju koristiti hipnotik propofol
- Za intraoperativnu analgeziju koristiti remifentanil
- Izbeći inhalacione (azot oksidul) i volatilne ane-stetike, ukoliko
je moguće
- Za misićnu relaksaciju koristiti rocuronim
- Izbeći reverziju neuromišićnog bloka (neo-stigmin), ukoliko je
moguće
- Za terapiju postoperativnog bola ne koristiti narkotike, izbeći
rano pomeranje u krevetu i preranu mobilizaciju pacijenta
Što se tiče primene antiemetika, predlog vodiča [33] za profilaksu
POMP prilagođen našim uslovima dat je u tabeli 4. Svi lekovi
ordiniraju se i.v. u bolusu. Pacijenti bez rizika i sa malim rizikom
ne zahtevaju rutinsku profilaksu ! Za profilaksu POMP kod pacijenata
sa srednjim rizikom obično je dovoljno ordinirati lekove koji su nam
uvek do-stupni: dexamethason 4 mg ili metoklopramid 20 mg, ev. u
kombinaciji, dok se za profilaksu visoko rizičnih pacijenata
preporučuje kombinacija 5-HT 3 antagonista sa dexamethasonom i/ili
metoklopramidom. Pri izboru blokatora 5-HT 3 receptora mora se imati
u vidu i cena, te je u tom slučaju lek izbora ondansetron 4 mg
(ondansetron je skoro duplo jeftiniji od granisetrona, a 25 puta od
palonosetrona!). Tipičan primer za visoko rizičnog pacijenta za POMP
bila bi žena u generativnom periodu sa tri ili više prisutnih
faktora po Apfelu (vidi tabelu 3), kojoj predstoji laparoskopska
holecistektomija ili ginekološka laparoskopska operacija.
Tabela 4. Profilaksa POMP (prilagođeno našim
uslovima)
![](images/v38010604t.jpg)
ZAKLJUČAK
POMP još uvek predstavlja problem u anesteziološkoj i hirurškoj
praksi, naročito sa porastom tzv. jednodnevne/ambulantne hirurgije i
anestezije. Antiemetici novije generacije iz grupe selektivnih 5-HT
3 antagonista u kliničkim studijama dali su odlične rezultate u
rutinskoj profilaksi POMP, ali je njihova primena, iz ekonomskih
razloga, rezervisana samo za visoko rizične pacijente. Budućnost
leži u boljoj preoperativnoj pripremi pacijenata kod kojih očekujemo
POMP, što podrazumeva pažljivu procenu faktora rizika, primenu
nefarmakoloških mera, izbegavanje svih procedura i anestetičkih
agenasa koji mogu pokrenuti ili potencirati emetički refleks i
kombinaciju više antiemetika sa različitim mehanizmima delovanja kod
visoko rizičnih pacijenata.
LITERATURA
- Kapur PA. The big "little problem". Anesth Analg 1991;
73:243-5.
- Ikonić N, Hajduković D, Komarčević M. Faktori i procena
rizika postoperativne mučnine i povraćanja. Anestezija i
intenzivna terapija 2003; 2:101-107.
- Ikonić N, Hajduković D, Jevtić D, Kolak R, Komarčević M.
Profilaksa i terapija postoperativne mučnine i povraćanja.
Anestezija i intenzivna terapija 2005; 28:53-57.
- Roger S, Mecca, Stephen V, Sharnick. Nausea and vomiting.
In: Morris Brown, Eli M. Brown, editors. Comprehensive
Postanesthesia Care, International edition Williams &Wilkins;
1997. p. 302-314.
- Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM.
Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a
prospective survey of 10811 patients. Br J Anaesth 2000;
84:6-10.
- Watcha M. The costeffective management of postoperative
nausea and vomiting. Anesthesiology 2000; 92:958-67.
- Gan T, Sloan F, dear Gde L, El-Moalem HE, Lubarsky DA. How
much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea
and vomiting ? Anesth Analg 2001; 92:393-400.
- Broomhead CJ. Physiology of postoperative nausea and
vomiting. Br J Hosp Med 1995; 53:327-30.
- Apfel CC, Roewer N. Risk assessment of postoperative nausea
and vomiting. Int Anesthesiol. Clin 2003; 41:13-32.
- Gan TJ. Risk factors for postoperative nausea and vomiting.
Anesth Analg 2006; 102:1884-98.
- Beattie WS, Lindblad T, Buckley DN, Forrest JB. Menstruation
increases the risk of nausea and vomiting after laparoscopy. A
prospective randomized study. Anesthesiology 1993;78:272-6.
- Honkavaara P, Lehtinen AM, Hovorka J, Korttila K. Nausea and
vomiting after gynaecological laparoscopy depends upon the phase
of the menstrual cycle. Can J Anaesth 1991;38:876-9.
- Eberhart LH, Morin AM, Georgieff M. The menstruation cycle
in the postoperative phase. Its effect of the incidence of
nausea and vomiting. German Anaesthetist 2000;49:532-5.
- Kranke P, Apfel CC, Papenfuss T et al. An increased body
mass index is no risk factor for postoperative nausea and
vomiting. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:160-6.
- Apfel CC, Rauch S, Goepfert C et al. The impact of smoking
on postoperative vomiting. Anesthesiology 1997; 87:25.
- Chimbira W, Sweeney BP. The effect of smoking on
postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 2000; 55:540-544.
- Apfel CC, Kranke P, Katz MH et al. Volatile anaesthetics may
be the main cause of early but not delayed postoperative
vomiting:a randomized controlled trial of factorial design. Br J
Anaesth 2002; 88:659-68.
- Trepanier CA, Isabel L. Perioperative gastric aspiration
increases postoperative nausea and vomiting in outpatients. Can
J Anaesth 1993;40:325-328.
- Gan TJ, Meyer T, Apfel CC et al. Consensus guide-lines for
managing postoperative nausea and vomiting. Anaesth Analg 2003;
97:62-71.
- Gan T, Meyer T, Apfel CC et al. Society for Ambulatory
Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea
and vomiting. Anesth Analg 2007; 105:1615-28.
- Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A
simplified risk scor for predicting postoperative nausea and
vomiting. Anesthesiology 1999; 91:693-700.
- Weilbach C, Rahe-Meyer N, Raymonds K, Weissig A et al.
Postoperative nausea and vomiting (PONV): Uselfunes of the
Apfel-Score for identification of high risk patients for PONV.
Acta Anaesth Belg 2006; 57:361-363.
- Wengritzky R, Mettho T, Myles PS, Burke J, Kakos A.
Development and validation of a postoperative nausea and
vomiting intensity scale. British Journal of Anaesthesia 2010;
104(2):158-166.
- Eberhart LH, Hogel J, Seeling W, Staack AM, Geldner G,
Georgieff M. Evaluation of three risk scores to predict
postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol Scand 2000;
44(4):480-8.
- Boehler MM, Mitterschiffthaler GM, Schlager A. Korean hand
acupressure reduces postoperative nausea and vomiting after
gyecological laparoscopic surgery. Anesth Analg 2002; 94:872-5.
- Rusy ML, Hoffman MG, Weisman JS. Electroacupuncture
prophylaxis of postoperative nausea and vomiting following
pediatric tonsillectomy with or without adenoidectomy.
Anaesthesiology 2002; 96:300-305.
- Enqvist B, Bjorklund C, Engman M, Jakobsson J. Preoperative
hypnosis reduces postoperative vomiting after surgery of the
breasts. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1028-1032.
- Habib AS, Gan TJ. Food and drug administration black box
warning on the perioperative use of droperidol:a review of the
cases. Anesth Analg 2003;96:1377-9.
- Diemunsch P, Schoeffler P, Bryssine B et al. Antiemetic
activity of the NK 1 receptor antagonist GR205171 in the
treatment of established postoperative nausea and vomiting after
major gynaecological surgery. Br J Anaesth 1999; 82:274-6 .
- Eberhart LH, Mauch M, Morin AM, Wulf H, Geldner G. Impact of
a multimodal anti-emetic prophylaxis on patient satisfaction in
high risk patients for postoperative nausea and vomiting.
Anaesthesia 2002; 57:1022-7.
- Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR. Multimodal
antiemetic management prevents early postoperative vomiting
after outpatient laparoscopy. Anesth Analg 2000; 91:1408-14.
- Ashraf S. Habib, Tong J. Gan. Evidence-based management of
postoperative nausea and vomiting. Can J Anesth 2004;
51(4):326-341.
- McCracken G, Houston P, Lefebvre G; Society of Obstetricians
and Gynecologists of Canada.. Guideline for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting. J Obstet Gynaecol Can
2008;209:600-607.
|
|
|
|