|
|
|
UVOD
Pterigijum je degenerativno oboljenje konjunktive sa afekcijom
rožnjače, češće u vlažnim i toplim klimatskim uslovima [1]. To je
hronično, proliferativno i fibrovaskularno oboljenje, koje nastaje
usled izloženosti ultravioletnom zračenju [2].
Pterigijum predstavlja triangularni rast konjunktivalnog epitela
proliferacijom bulbarne konjunktive preko rožnjače. Klinički, stanje
podrazumeva invazivni, centripetalni rast sa udruženom inflamacijom
uz neovaskularizaciju rožnjače [3].
Izloženost solarnom, ultraviolentnom zračenju, prašini, toploti i
virusnim agensima, predstavlja najčešće patogene entitete, koji su
uključeni u evoluciju pterigijuma [4, 5]. Etiologija pterigijuma
ostaje nerazjašnjena zbog čega predstavlja oftalmološki problem u
terapijskom pogledu [6].
Mnogi autori su pterigijum opisali i kao hiperplastični proces [7].
Pokazano je da fibroangiogenetski faktori igraju potencijalno važnu
ulogu u ovom fibrovaskularnom oboljenju preko angiogenetskih procesa
[8, 9].
U skladu sa mišljenjem oftalmologa, kombinacija hirurškog pristupa i
aplikacija Triamcinolon-acetonida je tretman koji se primarno
koristi zbog svojih potentnih antiinflamatornih efekata u patologiji
prednjeg segmenta oka, tako da obezbeđuje efektivnost terapije,
posebno kada je u pitanju rekurentni (refraktorni) pterigijum. Doza
Triamcinolon-acetonide (Kenolog-40) je individualna, u zavisnosti od
težine kliničke slike, kao i od odgovora pacijenata na terapiju.
MATERIJAL I METODE
Studija je sprovedena kod 62 pacijenta (ukupno 79 očiju) sa
primarnim pterigijumom i 57 pacijenata (ukupno 64 oka) sa
rekurentnim pterigijumom, ukupno 119 pacijenata (143 oka).
Retrospektivno su analizirani podaci operativno lečenih pacijenata,
evidentirani iz knjiga operisanih, u periodu između 2010. i 2013.
godine, na Klinici za oftalmologiju Kliničkog Centra u Kragujevcu,
Srbija.
Pacijenti nisu davali podatak o traumi, ili drugom oboljenju oka,
kao ni pad vida, ali su svi imali neprijatan osećaj diskomforbiteta,
tj. subjektivne simptome, tzv. bolesti površine oka.
Intraokularni pritisak (IOP) je izmeren pre i postoperativno
Goldmanovim aplanacionim tonometrom; pre i postoperativna, obostrana
vidna oštrina određivana je Snelen testom. Operacije su izvođene u
lokalnoj infiltrativnoj anesteziji u dnevnoj bolnici, u skladu sa
standardizovanim protokolima, modifikovanom metodom po Artlu i uz
upotrebu elektrokautera. Pacijenti su otpuštani na kućno lečenje
nakon 2-4 sata posle hirurških intervencija.
Svako oko sa primarnim i rekurentnim pterigijumom svrstano je u
jednu od tri grupe: grupa 1 – 66 očiju – data dvostruka doza, 2,5
mg/0,1ml (0,3 ml) subkonjunktivalane injekcije
Triamcinolon-acetonida (Kenalog-40) u insulinskom špricu, koji je
primenjivan direktno intraleziono; prva doza odmah nakon operacije i
druga petnaestog dana posle operacije; grupa 2 – 49 očiju – jedna
doza 2,5 mg/0,1 ml (0,3 ml) Triamcinolaon-acetonida (Kenalog-40)
subkonjunktivalno, intraleziono, odmah nakon operacije pterigijuma;
grupa 3 (kontrolna grupa) – 28 očiju – u kojoj nije primenjena
navedena terapija.
Klinička opservacija uključivala je utvrđivanje prisustva kliničkih
znakova (postoperativno) – neovaskularizaciju, stvaranje fibroznog
tkiva i kompletni recidiv pterigijuma, kao i normalan klinički nalaz
nakon prvog, šestog i dvanaestog meseca.
Prva kontrola na biomikrosopu je rađena narednog dana –
postoperativno, druga kontrola obavljena je petnaestog dana nakon
operacije, kada su svi pacijenti iz prve grupe dobili drugu dozu
Triamicinolon-acetonida (Kenalog-40) identičnu prvoj i kada su
skinuti konci.
Treća kontrola je obavljena mesec dana posle operacije, četvrta
nakon šest meseci postoperativno, a peta nakon godinu dana.
Svi pacijenti su primali topikalnu terapiju sa antibioticima i
steroidima, kako pre, tako i posle operacije 15 dana, dok je
operativno polje preoperativno tretirano rastvorom joda u trajanju
od pet do deset minuta.
Studija je sprovedena uz odobrenje nadležnog Etičkog komiteta.
Statistička analiza prikupljenih podataka izvršena je u statističkom
programu SPSS, verzija 20.00 (Hi-kvadrat test, p<0,05).
REZULTATI
U našoj studiji bila su uključena 62 pacijenta (79 očiju) sa
primarnim pterigijumom i 57 pacijenata (64 oka) sa rekurentnim
pterigijumom, ukupno 119 pacijenata (143 oka).
IOP je izmeren preoperativno, obostrano, i bio je u graničnom
intervalu, 16-20 mm Hg. Pre i postoperativna obostrana vidna oštrina
iznosila je 20/20, osim kod dvanaest pacijenata sa preoperativno
korigovanom i/ili funkcionalnom ambliopijom.
Prva kontrola na biomikrosopu, narednog dana ukazivala je da su se
kod svih pacijenata (postoperativno) javljali diskretni
postoperativni iritacioni i/ili inflamatorni simptomi. Druga
kontrola obavljena je petnaestog dana nakon operacije, kada su svi
pacijenti iz prve grupe dobili drugu dozu Triaminocinolon-acetonida
(Kenalog-40) identičnu prvoj i kada su skinuti konci i
dijagnostikovana umerena postoperativna inflamacija, kao uredan
postoperativni klinički nalaz. Nisu zabeležene komplikacije, kao što
su subkutana atrofija, depigmentacije sluzokože, beli lokalni
depoziti ili nekroza konjunktive i rožnjače, subkapsularna katarakta
i/ili egzoftalmus.
U tabelama 1, 2 i 3 prikazana je učestalost kliničkih znakova:
neovaskularizacije, stvaranja fibroznog tkiva i kompletnog recidiva
prerigijuma, kao i učestalost urednog kliničkog nalaza, 1, 6 i 12
meseci postoperativno u tri ispitivane grupe pacijenata.
Nije nađena statistički značajna razlika u učestalosti nalaza
neovaskularizacije 1 mesec postoperativno među ispitivanim grupama
(1 vs 2 – χ2=0,032, p=0,857; 1 vs 3 – χ2=0,143, p=0,705; 2 vs 3 –
χ2=0,310, p=0,577). Slično je i sa nalazom stvaranja fibroznog tkiva
(1 vs 2 – χ2=0,889, p=0,346; 1 vs 3 – χ2=1,471, p=0,225; 2 vs 3 –
χ2=0,077, p=0,782). Kompletan recidiv pterigijuma mesec dana po
operaciji nađen je samo kod 4 (14%) pacijenta kontrolne grupe.
Uredan klinički nalaz na kontroli nakon mesec dana bio je
statistički značajno češći u prve dve grupe ispitanika u odnosu na
kontrolni grupu, dok se između grupe 1 i 2 nije staistički značajno
razlikovao (1 vs 2 – χ2=2, 970, p=0,085; 1 vs 3 – χ2=27,222, p<0,01;
2 vs 3 – χ2=14,226, p<0,01).
Nije nađena statistički značajna razlika u učestalosti nalaza
neovaskularizacije 6 meseci postoperativno među ispitivanim grupama
(1 vs 2 – χ2=0,048, p=0,827; 1 vs 3 – χ2=0,182, p=0,670; 2 vs 3 –
χ2=0,043, p=0,835). Slično je i sa nalazom stvaranja fibroznog tkiva
(1 vs 2 – χ2=0,041, p=0,719; 1 vs 3 – χ2=0,286, p=0,593; 2 vs 3 –
χ2=0,286, p=0,593). Kompletan recidiv pterigijuma 6 meseci po
operaciji nađen je samo kod 6 (21%) pacijenata kontrolne grupe.
Uredan klinički nalaz na kontroli nakon 6 meseci bio je statistički
značajno češći u prvoj grupi ispitanika u odnosu na drugu (1 vs 2 –
χ2=5,263, p=0,002) i na kontrolnu grupu (1 vs 3 – χ2=37,231,
p<0,01), i, takođe, značajno češći u drugoj grupi u odnosu na
kontrolnu (2 vs 3 – χ2=18, p<0,01).
Nije nađena statistički značajna razlika u učestalosti nalaza
neovaskularizacije 12 meseci postoperativno među ispitivanim grupama
(1 vs 2 – χ2=1,333, p=0,248; 1 vs 3 – χ2=0,818, p=0,366; 2 vs 3 –
χ2=0,067, p=0,796). Slično je i sa nalazom stvaranja fibroznog tkiva
(1 vs 2 – χ2=0,200, p=0,655; 1 vs 3 – χ2=0,200, p=0,655; 2 vs 3 –
χ2=1,144, p=0,216. Kompletan recidiv pterigijuma 12 meseci po
operaciji, nađen je samo kod 9 (32%) pacijenata kontrolne grupe.
Uredan klinički nalaz na kontroli nakon 12 meseci bio je statistički
značajno češći u prvoj grupi ispitanika u odnosu na drugu (1 vs 2 –
χ2=4,939, p=0,026) i na kontrolnu grupu (1 vs 3 – χ2=37,696,
p<0,01), i, takođe, značajno češći u drugoj grupi u odnosu na
kontrolnu (2 vs 3 – χ2=17,894, p<0,01).
Tabela 1. Postoperativni nalaz nakon 1 meseca u grupama ispitanika.
Klinički nalaz |
Grupa 1 |
Grupa 2 |
Kontrolna grupa |
primarni |
rekurentni |
Σ
% |
primarni |
rekurentni |
Σ
% |
primarni |
rekurentni |
Σ
% |
neovaskularizacija |
6 |
9 |
15
23% |
7 |
9 |
16
33% |
15 |
3 |
13
46% |
fibrozno tkivo |
4 |
7 |
11
17% |
2 |
5 |
7
14% |
5 |
1 |
6
21% |
kompletan recidiv |
0 |
0 |
0
0% |
0 |
0 |
0
0% |
0 |
4 |
4
14% |
uredan nalaz |
25 |
15 |
40
61% |
17 |
9 |
26
53% |
3 |
2 |
5
18% |
Σ (%)
143 oka |
35
53,03% |
31
46,97% |
66
100% |
26
53,06% |
23
46,94% |
49
100% |
18
64,28% |
10
35,72% |
28
100% |
Tabela 2. Postoperativni nalaz nakon 6 meseci u grupama
ispitanika.
Klinički nalaz |
Grupa 1 |
Grupa 2 |
Kontrolna grupa |
primarni |
rekurentni |
Σ (%) |
primarni |
rekurentni |
Σ (%) |
primarni |
rekurentni |
Σ (%) |
neovaskularizacija |
3 |
7 |
10
15% |
4 |
9 |
13
27% |
10 |
2 |
12
43% |
fibrozno tkivo |
1 |
7 |
8
12% |
1 |
7 |
8
16% |
5 |
1 |
6
21% |
kompletan recidiv |
0 |
0 |
0
0% |
0 |
0 |
0
0% |
1 |
5 |
6
21% |
uredan nalaz |
31 |
17 |
48
73% |
13 |
7 |
20
41% |
2 |
2 |
4
14% |
Σ (%)
143 oka |
35
53,03% |
31
46,97% |
66
100% |
26
53,06% |
23
46,94% |
49
100% |
18
64,28% |
10
35,72% |
28
100% |
Tabela 3. Postoperativni nalaz nakon 12 meseci u grupama
ispitanika.
Klinički nalaz |
Grupa 1 |
Grupa 2 |
Kontrolna grupa |
primarni |
rekurentni |
Σ (%) |
primarni |
rekurentni |
Σ (%) |
primarni |
rekurentni |
Σ (%) |
neovaskularizacija |
1 |
3 |
4
6% |
3 |
5 |
8
16% |
6 |
1 |
7
25% |
fibrozno tkivo |
1 |
1 |
2
3% |
0 |
3 |
3
6% |
3 |
0 |
3
11% |
kompletan recidiv |
0 |
0 |
0
0% |
0 |
0 |
0
0% |
2 |
7 |
9
32% |
uredan nalaz |
33 |
27 |
60
91% |
23 |
15 |
38
78% |
7 |
2 |
9
32% |
Σ (%)
143 oka |
35
53,03% |
31
46,97% |
66
100% |
26
53,06% |
23
46,94% |
49
100% |
18
64,28% |
10
35,72% |
28
100% |
DISKUSIJA
Pterigijum kao multifaktorijalno oboljenje uključuje patogenetske
antiapoptotičke mehanizme, imunološke mehanizme, prisustvo virusnih
infekcije, ušešće genetskih faktora i drugih celularnih faktora, kao
što su faktori rasta, citokini i modulatori ekstracelularnog
matriksa [1].
Tradicionalni koncept hronične izloženosti ultravioletnom zračenju,
kao centralni faktor u patogenezi pterigijuma, potvrđen je u
studijama proteklih decenija, kao i upotreba adekvatne zaštite od
sunca, kao jednostavne profilakse, posebno populacije, koja je usled
profesionalnih obaveza dugotrajno izložena zračenju [2].
Pterigijum uzrokuje patološke promene u epitelu i dubokom vezivnom
tkivu konjunktive i rožnjače uz formiranje difuznih i kondezovanih
infiltrata od imunih i drugih ćelija [3, 4].
Unutrašnji pterigijum ima tendenciju ka recidivima posle hirurškog
tretmana (neovaskularizacija, fibrinoidne promene, ovalna ostrvaca
paralelna konveksitetu pterigijuma), a patohistološka analiza
morfoloških karakteristika pterigijuma predstavlja osnovu za
pretpostavku čestog recidiviranja [5, 6].
Ekspresija VEGF u tkivu pterigijuma dovodi do razvoja
antiangiogenetskih, anti-VEGF terapija za regresiju krvnih sudova i
progresiju pterigijuma. Lokalna primena bevacizumaba može biti
efektivna u terapiji neovaskularizacije [7].
Mere za redukovanje rizika od rekurentnosti pterigijuma uključuju
kombinacije: optimalne hirurške strategije, postoperativne topikalne
terapije – upotrebu steroida, lubrikanata bez konzervanasa i zaštite
od ultravioletnog zračenja [8-10].
Korišćen protokol jedne do dve doze 2,5 mg/ml bevacizumaba u
subkonjunktivalnoj injekciji u kombinaciji sa operacijom
pterigijuma, u mogućnosti su da spreče pojavu rekurentnog
pterigijuma kada se uporedi sa kontrolnom grupom [11, 12], dok su
autori koristili Triamcinolon-acetonida (Kenalog-40) u istoj dozi i
dobili su slične rezultate.
Široka kozmetička konjunktivektomija u kombinaciji sa
postoperativnom topikalnom primenom mitomicina C, sa ili bez
injekcija bevacizumaba, ima visoku učestalost komplikacija [13].
Kontrolisana postoperativana isptivanja su nephodna kako bi se
utvrdila dugoročna efikasnost i bezbednost, i postavili klinički
vodiči za doziranje anti-VEGF i drugih agenasa, za prednji segment
oka sa neovaskularizacijom [14, 15].
Tretman topikalnim bevacizumabom tokom tri nedelje pokazuje
regresiju limbalno-konjunktivalne neovaskularizacije. Ovi podaci
ukazuju da kratkotrajna upotrba bevacizumaba može biti efikasna u
prevenciji recidiva pterigijuma [16].
Kombinacija „simetrične konjunktivalne flap transpozicije” i
intraoperativne primene mitomicina C može biti efektivna hirurška
alternativa u prevenciji recidiva primarnog pterigijuma.
Oftalmohirurzi treba da budu svesni rizika kasnih komplikacija koje
uzrokuje upotreba mitomicina C [1, 17].
Upotreba 5-Fluorouracila intraleziono u tretmanu rekurentnog
pterigijuma je efikasna, ali manje bezbedna u ograničavanju
progresije i indukcije regresije rekurentnog pterigijuma [18].
Postoperativna intraleziona injekcija Ciklosporina-A može biti
efikasna u prevenciji recidiva nakon primarne operacije pterigijuma
[19] i može predstavljati budući izazov za oftalmolohirurge.
Radioterapija nakon operacije pterigijuma sa konjunktivalnim
autograftom, predstavlja efikasno i sigurno lečenje koje umanjuje
rizik od recidiva primarnog pterigijuma i rezultira dobrim
kozmetičkim efektom [20].
Cilj svetskih analiza je bio korelativni sistematiski pregled drugih
terapijskih modiliteta i procena njihove efikasnosti, kao što su
transplantacije limbalnih stem-ćelija, transplantacija amnionske
membrane i primena konjunktivalnog grafta, a u tretmanu primarnih i
rekurentnih pterigijuma, kao adjuvantne terapije, posle ekscizije
pterigijuma [21 ,22].
Upotreba elektrokautera za pričvršćivanje konjunktivalnog autografta
u operaciji pterigijuma je efikasna, brza, jednostavna i ekonomična
pomoćna metoda, sa malim postoperativnim diskomforom [23], što su
pokazali i rezultati našeg istraživanja.
Triamcinolon-acetonid (Kenalog-40) primenjivan je u toku i posle
hirurške intervencije, što je rezultiralo dobrim terapijskim
efektom. Jedna do dve steroidne injekcije dovele su do kompletne
rezolucije recidiva primarnog i rekurentnog pterigijuma.
Do sada navedene studije su pokazale da je različita terapija i
različit lek korišćen za jedno isto stanje, sa više ili manje
uspeha. Kako bi se utvrdili dugotrajni efekti antirecidivatne
terapije pterigijuma, neophodno je sprovesti dugoročniju kombinovanu
studiju, što predstavlja profesionalni izazov.
ZAKLJUČAK
Intraoperativna i neposredna postoperativna intraleziona,
subkonjunktivalna aplikacija Triaminocinolon-acetonida (Kenalog-40)
efikasna je u sprečavanju recidiva pterigijuma. Dve steroidne
injekcije rezultirale su kompletnom rezolucijom refraktorne lezije
oka.
Iako su dostupne nove, adjuvantne terapijske opcije, male hirurške
intervencije ostaju da igraju značajnu ulogu u terapiji pterigijuma.
U cilju utvrđivanja i kontrole dugotrajnijeg antirecidivantnog
efekta neophodno je da oftalmohirurzi koriste sve raspoložive i
kombinovane terapije.
LITERATURA
- Kheirkhah A, Nazari R, Safi H, Ghassemi H, Behrouz MJ, Raju
VK. Effects of intraoperative steroid injection on the outcome
of pterygium surgery. Eye (Lond) 2013, doi: 10.1038/eye. 2013.
142 [Epub ahead of print]
- Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI,
Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a
report by the American Academy of Ophthalmology 2013; 120(1):
201-8.
- Bradley JC, Yang W, Bradley RH, Reid TW, Schwab IR. The
science of pterygia. Br J Ophthalmol 2010; 94(7): 815-20.
- Droutsas K, Sekundo W. Epidemiology of pterygium. A review.
Ophthalmologe 2010; 107(6): 514-6.
- Golu T, Mogoantă L, Streba CT, Pirici DN, Mălăescu D,
Mateescu GO, Muţiu G. Pterygium: histological and
immunohistochemical aspects. Rom J Morphol Embryol 2011; 52(1):
153-8.
- Džunić B, Jovanović P, Veselinović D, Petrović A, Stefanović
I, Kovačević I. Analysis of pathohistological characteristics of
pterygium. Bosn J Basic Med Sci 2010; 10(4): 307-13.
- Mauro J, Foster CS. Pterygia: pathogenesis and the role of
subconjunctival bevacizumab in treatment. Semin Ophthalmol 2009;
24(3): 130-4.
- Heindl LM, Cursiefen C. Pterygium, etiology, clinical
aspects and novel adjuvant therapies. Ophthalmologe 2010;
107(6): 517-20.
- Bianchi E, Scarinci F, Grande C, Plateroti R, Plateroti P,
Plateroti AM, Fumagalli L, Capozzi P, Feher J, Artico M.
Immunohistochemical profile of VEGF, TGF-β and PGE₂ in human
pterygium and normal conjunctiva: experimental study and review
of the literature. Int J Immunopathol Pharmacol 2012; 25(3):
607-15.
- Mohammed I. Treatment of pterygium. Ann Afr Med 2011; 10(3):
197-203.
- Nava-Castañeda A, Olvera-Morales O, Ramos-Castellon C,
Garnica-Hayashi L, Garfias Y. Randomized controlled trial of
conjunctival autografting combined with subconjunctival
bevacizumab for primary pterygium treatment: one year follow-up.
Clin Experiment Ophthalmol 2013, doi: 10.1111/ceo. 12140 [Epub
ahead of print]
- Shenasi A, Mousavi F, Shoa-Ahari S, Rahimi-Ardabili B,
Fouladi RF. Subconjunctival bevacizumab immediately after
excision of primary pterygium: the first clinical trial. Cornea
2011; 30(11): 1219-22.
- Lee S, Go J, Rhiu S, Stulting RD, Lee M, Jang S, Lee S, Kim
HJ, Chung ES, Kim S, Seo KY. Cosmetic regional conjunctivectomy
with postoperative mitomycin C application with or without
bevacizumab injection. Am J Ophthalmol 2013; 156(3): 616-22.
- Teng CC, Patel NN, Jacobson L. Effect of subconjunctival
bevacizumab on primary pterygium. Cornea 2009; 28(4): 468-70.
- Hosseini H, Nowroozzadeh MH, Salouti R, Nejabat M. Anti-VEGF
therapy with bevacizumab for anterior segment eye disease.
Cornea 2012; 31(3): 322-34.
- Wu PC, Kuo HK, Tai MH, Shin SJ. Topical bevacizumab eye
drops for limbal-conjunctival neovascularization in impending
recurrent pterygium. Cornea 2009; 28(1): 103-4.
- Uçakhan OO, Kanpolat A. Combined "symmetrical conjunctival
flap transposition" and intra operative low-dose mitomycin C in
the treatment of primary pterygium. Clin Experiment Ophthalmol
2006; 34(3): 219-25.
- Said DG, Faraj LA, Elalfy MS, Yeung A, Miri A, Fares U, Otri
AM, Rahman I, Maharajan S, Dua HS. Intra-lesion 5 fluorouracil
for the management of recurrent pterygium. Eye (Lond) 2013, doi:
10.1038/eye. 2013. 135 [Epub ahead of print]
- Turan-Vural E, Torun-Acar B, Kivanc SA, Acar S. The effect
of topical 0.05% cyclosporine on recurrence following pterygium
surgery. Clin Ophthalmol 2011; 5(1): 881-5.
- Viani GA, Fonseca EC, De Fendi LI, Rocha EM. Conjunctival
autograft alone or combined with adjuvant beta-radiation? A
randomized clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;
82(3): 507-11.
- Health Quality Ontario. Limbal stem cell transplantation: an
evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2008;
8(7): 1-58.
- Kheirkhah A, Nazari R, Nikdel M, Ghassemi H, Hashemi H,
Behrouz MJ. Postoperative conjunctival inflammation after
pterygium surgery with amniotic membrane transplantation versus
conjunctival autograft. Am J Ophthalmol 2011; 152(5): 733-8.
- Xu F, Li M, Yan Y, Lu K, Cui L, Chen Q. A novel technique of
suture less and glue less conjunctival autografting in pterygium
surgery by electrocautery pen. Cornea 2013; 32(3): 290-5.
|
|
|
|