XXIII Timočki medicinski dani :::
Sažeci radova - Interna medicina

Na najvećem medicinskom Evropskom kongresu prikazani su rezultati iz tek završenih velikih randomizovanih kontrolisanih studija, od kojih će biti prikazani rezultati najvažnijih. Največa svetska studija o rizik faktorima za nastanak akutnog infarkta miokarda - INTERHEART studija na više od 15000 ispitanika dala je zaključak da su skoro svi infarkti miokarda predvidljivi - 90% predikcije, za razliku od ranijih epidemioloških studija gde je prediktibilnost bila 50% i to na osnovu 9 lako merljivih faktora. Ti faktori jesu: odnos Apo B/ Apo A1 ili HDL/LDL, pušenje, dijabetes, hipertenzija, abdominalna gojaznost, nedostatak unosa voća i povrca, nedostatak fizičkog napora, redovni unos male količine alkohola i psihički stres.
The EURO Heart Survey on Diabetes and Heart - Evropska kohortna studija praćenja dijabeta i srčanih oboljenja je na 4196 pacijenata sa koronarom arterijskom bolešću, od toga 2854 akutna infarkta, našla na bazi oralnog testa tolerancije glikoze da 36% pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom ima oštećenu toleranciju glikoze a 22% de novo dijabetes. U grupi pacijenata sa stabilnom anginom pektoris ovaj odnos je respektivno 37% i 14%. Lako dostupni podaci - porodična anamneza, glikemija na tašte, HbA1c, HDL holesterol često nisu dovoljno diskriminativni za definisanje glukometaboličkog statusa bolesnika sa ishemijskom bolešću. Zaključak je da je oralni test tolerancije glikoze (OGTT) diskriminativan i najbolje definiše glikometaboličko stanje i treba da bude rutinska procedura.
Zavrsena je najveća studija o ulozi antagonista kalcijuma u angini pectoris sa akronimom ACTION -nifedipin GITS od 30 mg dnevno u odnosu na placebo. Za razliku od ranijih studija dala je zeleno svetlo za upotrebu nifedipina u angini pectoris. Antagonisti kalcijuma su sigurni lekovi u koronarnoj bolesti, ne povećavaju smrtnost, ali i ne utiču na produženje života, međutim smanjuju broj hospitalizacija zbog akutnog koronarnog sindroma za 13%.

10.
NOVI PRODORI U NEINVAZIVNOJ REVASKULARIZACIJI MIOKARDA NAKON INFARKTA SA ST ELEVACIJOM
Darko Vugdelija
Zdravstveni centar Zaječar

Infarkt miokarda sa ST elevaciom (STEMI) podrazumeva transmuralnu zonu lezije izazvanu zapušenjem koronarnog arterijskog suda. Gotovo 20 godina postoji terapijska opcija fibrinolizne terapije, koja nudi mogućnost reperfuzije i ozdravljenja lediranog miokarda, pod uslovom da se primeni neposredno nakon nastanka infarkta.
Invazivna reperfuzija blagovremeno od nastanka STEMI pretstavlja prednost u odnosu na konzervativan pristup, ali najčešće nije dostupna. Brojne nedavno završene studije (ASSENT 3, ENTIRE-TIMI 23, HART II, AMI-SK) ukazuju na značajno bolji efekat kombinacije niskomolekularnog heparina, enoksaparina sa fibrinolitikom (tenekteplaza, alteplaza, streptokinaza) u odnosu na nefrakcionirani heparin. Značajno je smanjen broj rekurentnih infarkta, poboljšana revaskularizacija i poboljšano preživljavanje. U koronarnoj jedinici ZC Zaječar započeli smo lečenje STEMI kombinacijom acetilsalicilne kiseline, streptokinaze i enoksaparina. U toku je ExTRACT-TIMI 25 studija koja poredi enoksaparin i nefrakcionirani heparin u kombinaciji sa streptokinazom, tenekteplazom, alteplazom ili reteplazom. To je randomizirana dvostruko slepa studija koja se sprovodi u 1250 centara širom sveta, čiji će rezultati nedvosmisleno pokazati kakvu kombinaciju terapije treba primenjivati.

11.
STATINI, NEOPHODNOST SAVREMENOG LEČENJA KORONARNE BOLESTI
Darko Vugdelija
Zdravstveni centar Zaječar

Danas je nedvosmisleno jasno da su povišene vrednosti lipida u plazmi glavni uzrok ateroskleroze i njene najčešće posledice, koronarne bolesti. Holesterol se većim delom sintetiše u organizmu ( 2/3-900 mg), a 1/3 dnevnih potreba (300 mg) se unosi hranom. LDL čestice su glavni prenosioci holesterola od jetre ka perifernim tkivima i sklone su oksidaciji, acetilaciji i gliozilaciji što ih čini veoma aterogenim. HDL čestice prenose holesterol ka jetri i štite LDL čestice od oksidacije te se smatraju zaštitnim lipoproteinima. Ključni korak u sintezi holesterola kontroliše enzim HMG-CoA reduktaza. Aktivnost ovog enzima u jetri smanjuju statini (atorvastatin, simvastatin, fluvastatin, pravastatin i lovastatin). Brojne studije primarne i sekundarne prevence ishemijske bolesti srca su nedvosmisleno pokazale da dugotrajna upotreba statina smanjuje LDL-holesterol i povećava HDL-holesterol, te na taj način značajno redukuje rizik ukupnog mortaliteta, koronarne smrti, velikih koronarnih događaja i potrebe za revaskularizacionim procedurama. Pored toga svojim plejotropnim efektom (poboljšanje endotelne funkcije, smanjenje oksidatrivnog stresa, smanjenje procesa inflamacije i povećanje antitrombogenog efekta) dovode do stabilizacije aterosklerotskog plaka koji je već nastao. Lečenje statinima treba započeti kod svih pacijenata u sekundarnoj prevenciji koronarnih događaja (naročito kod dijabetičara, kod kojih je efekat zaštite izrazitiji), a i u primarnoj prevenci kod svih rizičnih grupa.

12.
PRVA ISKUSTVA SA ODREĐIVANJEM MARKERA MIOKARDNE LEZIJI U NESTABILNOJ ANGINI PECTORIS- TROPONIN-T U FOKUSU. ŠTA SMO NAUČILI?
Dušan Bastać, Zoran Joksimović
Internistička ordinacija "Dr Bastać", Zaječar; Internistička ordinacija "Joksimović" Bor

Značaj problema: Novije studije su ustanovile da pacijenti sa mikroinfarktom ili minimalnom miokardnom lezijom - minimalnim oštećenjem ćelija miokarda, koji nemaju klasične kriterijume za infarkt miokarda - povišenu kreatin-kinazu ili CK-MB ali sa povišenim troponinom T ili I spadaju u populaciju visokog rizika. Postoji linearna korelacija između nivoa troponina T u krvi i rizika od smrti - Sto viši troponin, to viši rizik mortaliteta.
Pacijenti: Određivan je troponin T u 41 konsekutivnog pacijenata, koji su unazad 14 dana imali epizode nestabilne angine pectoris ili infarkt miokarda bez ST elevacije.
Metode: Internistička ordinacija “Dr Bastać” od juna meseca 2003 godine uvodi novu dijagnostičku metodu- određivanje Troponina T, Mioglobina i D-dimera kvantitativnim testom Roche Diagnostic putem aparata Cardiac Reader. Princip: test sadrži dva monoklonalna antitela specifična za troponin T(cTnT), jedno obloženo zlatom a drugo je s biotinilom. Antitela formiraju sendvič jedinjenje sa troponinom i optički sistem meri rezultat u opsegu 0.1 ng/ml do 2,0 ng/ml.
Rezultati: Normalan rezultat je bio u 37 pacijenta, Trp T manji od 0.03 mg/ml, graničan LOW u dva pacijenta između 0.03 i 0.1 ng/ml a povišen u preostala dva pacijenta. Ovi rezultati će biti diskutovani u svetlu kliničkog spektra pacijenata privatne ordinacije i važećih preporuka i algoritama Evropskog kardiološkog društva.
Zaključak: Kardiospecifični troponini su esencijalni ne samo za dijagnozu akutnog infarkta miokarda, već i za procenu rizika u pacijenata koji se klinički prezentiraju sa nestabilnom anginom pectoris i infraktom bez ST elevacije kao i u određivanju adekvatne terapije u ovih visokorizičnih pacijenata.

13.
DA LI POSTOJE RAZLIKE U LEČENJU SISTOLNE I DIJASTOLNE SRČANE INSUFICIJECIJE? PRIKAZ NAJNOVIJIH STUDIJA I KONCENZUSA EKSPERATA
Dušan Bastać
Internistička ordinacija "Dr Bastać", Zaječar

Lečenje Sistolne srčane insuficijencije (SSI) je bazirano na dokazima iz većeg broja kontrolisanih, randomizovanih studija. Od kada je prepoznata izolovana DSI, više od dve decenije, postoji nedostatak kontrolisanih randomizovanih studija, te se lečenje zasniva na manjem broju kontrolisanih studija, empiriji i koncenzusu eksperata. Dijagnoza dijastolne srčane insuficijencije se postavlja na osnovu kliničkih znakova srčane insuficijecije uz normalnu ejekcionu frakciju leve komore (EF> 45%) i Doppler ehokardiografske znake za tešku dijastolnu dinsfukciju leve komore, sto najčešće nije ispitivano u velikim studijama. Iako je mehanizam nastanka oba tipa različit, patofiziološke konsekvence su slične, kao i lečenje koje se zasniva prvenstveno na lekovima koji poboljšavaju preživljavanje (inhibitori angiotenzin konvertaze-ACE-I, BB-beta blokatori, SPIRONOLACTON, blokatorima angiotenzin A2 receptora) kao i na lekovima koji umanjuju simptome (diuretici, digitalis, antagonisti kalcijuma - relativno kontraindikovani). Ostaje da se čeka na rezultate velikih kontrolisanih studija koje su u toku (PEP-CHF, I-PRESERVE, SENIORS, HONG KONG, WAKE FOREST, MCC-135) radi preciznijeg lecenje ove podgrupe pacijenata lečenja na bazi novih dokaza i preporuka.

14.
PRIMENA PERFUZIONE SCINTIGRAFIJE MIOKARDA U DETEKCIJI KORONARNE BOLESTI I PROCENI USPEŠNOSTI REVASKULARIZACIJE - PRIKAZ SLUČAJA
Vladimir Mitov(1), Željka Aleksić(2), Nebojša Paunković (2)
(1) Interno odeljenje, Zaječar, (2) Služba nuklearne medicine, Zaječar

Prikazana je uloga perfuzione scintigrafije miokarda u dijagnostičkom algoritmu za detekciju koronarne bolesti, kao i u proceni uspešnosti revaskularizacije - prikaz slučaja.
Pacijent T.S. star 55 god., 22.5.2003. god. upućen je na ergometrijski test zbog stenokardija koje traju 2-3 nedelje unazad. Ergometrijski test je prekinut u 2. minutu II nivoa zbog novonastale stenokardije i horizontalne depresije ST segmenata 2 mm u V4 -6, u odmoru EKG se normalizovao u potpunosti. Nakon testa otpočeta je terapija nitratima, beta blokatorom i Aspirinom.
S obzirom da je EKG u miru bio normalan, 17. i 18. 6. 2003. sprovedena je perfuziona scintigrafija miokarda primenom ^99mTc-MIBI, po dvodnevnom stres-rest protokolu. Stres je sproveden primenom intravenske infuzije dipiridamola, 0,56 mg/kg TT za 4 minuta. Nalaz je interpretiran izračunavanjem: Sum stress score (SSS) i Sum rest score (SRS), Sum difference score (SDS). Vrednosti su izražavane u poenima: do 4 poena - normalna perfuzija; 4-8 – blago poremećena perfuzija; 8-13 – umereno; >13 - teško poremećena perfuzija. Za vreme testa pacijent je osetio gušenje, stenokardiju i težinu u ekstremitetima, tegobe su kupirane intravenskom primenom 125 mg Aminofilina. Opis nalaza: težak poremećaj perfuzije dijafragmalnog zida i septuma u stresu -SSS:16, i praktično normalna perfuzija u restu - SRS:8, reverzibilnog karaktera - SDS:8, sa tranzitornom ishemijskom dilatacijom leve komore u stresu (TIDLK). Nalaz je ukazivao na postojanje višesudovne koronarne bolesti (defekt 2 zida i prisustvo TIDLK), ali bez ožiljnog tkiva. Dana 30.10.2003. sprovedena je selektivna koronarografija, opis nalaza: glavno stablo leve koronarne arterije bez promena, RIA, pre odvajanja DG grane koja je okludirana 50%, okludirana u potpunosti. RCX daje dve OM grane, OM2 sužena 40%. Desna koronarna arterija u proksimalnoj trećini sužena 75%, rekanalisana na spoju srenje i distalne trećine. Dana 3.11.2003. sprovedena je operacija by-pass aortocoronarius duplex (RIA mammaria interna sin., ACDx-PD-graft autovenosum). Nakon operacije, 2.12.2003. god., urađena je kontrolna perfuziona scintigrafija miokarda. Opis nalaza: homogena perfuzija miokarda nad svim zidovima u stresu - SSS:7 i restu -SRS:9 sa SDS: -2, bez TIDLK. Prikazan je pacijent kod koga je primenom dijagnostičkog algoritama otkrivena višesudovna koronarna bolest kao i efekat uspešne revaskularizacije sa posebnim osvrtom na primenu perfuzione scintigrafije miokarda. Perfuziona scintigrafija miokarda kao neinvazivna dijagnostička metoda ima značajnu ulogu u dijagnostici i praćenju pacijenata sa svim oblicima koronarne bolesti.

15.
KORONARNI SINDROM KOD ŽENA
Smilja Pavlović, Vukica Đorđević
Zdravstveni centar Knjaževac

Mit da su žene zaštićene od koronarne bolesti (KB) je opovrgnut. O posebnom značaju KB kod žena govori i podatak o ženama kao posebnoj kategoriji (pored diabetesa, starih i manjina) u preporukama za primarnu i sekundarnu prevenciju. Najsnažniji faktori rizika koronarne bolesti mlađih žena su pušenje, metabolički sindrom i psihološki faktori koji doprinose nastanku i održavanju KB, a to su visok nivo stresa, negativnih emocija i profil ličnosti tipa A. KB kod žena se često manifestuje atipično kao zamor, dispnea i glavobolja u odnosu na tipični anginozni bol. Cilj rada je da se analizira zastupljenost KB kod žena u odnosu na muški pol. Vršena je retrospektivna analiza podataka obolelih od KB, lečenih na Internom odeljenju u Knjaževcu za period januar-juni 2004. godine.
Zaključak: KB kod žena se češće javlja u starijem životnom dobu i nepovoljan ishod je uglavnom vezan za veliki broj komorbiditeta. Žene u premenopauzi nisu zaštićene od KB. Pušenje i metabolički sindrom predstavljaju glavne faktore rizika za nastanak ove bolesti i destabilizaciju aterosklerotičnog plaka. Značajne su i genske predispozicije žena za nastanak KB.

16.
OBOLJENJE KARDIOVASKULARNOG SISTEMA U STARIH
Smilja Pavlović, Slavica Marjanović
Zdravstveni centar Knjaževac

Osobe starije od 65 godina predstavljaju najbrže rastući segment populacije. Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u ovoj starosnoj grupi. Njihova prevalenca i ozbiljnost raste sa starenjem, jer je kardiovaskularna bolest u direktnoj vezi sa godinama koje povećavaju dužinu izloženosti brojnim faktorima rizika. Cilj rada je da se sagleda učestanost i vrste oboljenja kardiovaskularnog sistema u starih. Urađena je retrospektivna analiza podataka obolelih od kardiovaskularnih bolesti starijih od 65 godina u opštini Knjaževac. Korišćeni su podaci iz zdravstvenih kartona Gerontološkog centra službe opšte medicine, kućnog lečenja i dispanzera za dijabetes. Studijama je obuhvaćen 1081 bolesnik.
Zaključak : Apsolutni rizik morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti je u direktnoj vezi sa godinama! Treba uložiti napor za suzbijanje kardiovaskularnih bolesti u ranoj fazi i pomeriti njen početak prema znatno odmaklijem životnom dobu.

17.
REFLUKSNI GASTRITIS POSLE HOLECISTEKTOMIJE - PREKANCEROZA?
Zoran Joksimović (1), Dušan Bastać (2), Nebojša Paunković (3)
(1) Privatna internistička ordinacija "Joksimović", Bor, (2) Privatna internistička ordinacija "Dr Bastać" Zaječar, (3) Medicinski centar Zaječar

Uvod: Gastritis izazvan duodenogastričnim refluksom posle holecistektomije predstavlja klinički značajan poremećaj koji u svoju patogenezu ukjučuje mnoge mehanizme. Ovaj klinički entitet nije dovoljno istražen iako postoje podaci o povećanoj učestalosti bilijarnog gastritisa posle holecistektomije.
Metod rada: Ispitano je 27 pacijenata, 15 žena i 12 muškaraca, prosečne starosti 55 godina, kojima je odstranjena žučna kesica zbog holecistolitijaze. Simptomi - abdominalni bol, mučnina, povraćanje su bili razlog za gornju endoskopiju. Biopsijom je uzet uzorak sluznice za ureaza test na Helicobacter pylori (Hp) i histopatološki pregled a indikatorskim trakama je određen pH iscrpljenog gastričnog sadržaja.
Rezultati: Bilijarni refluks i prisustvo žuči u želudačnom sadržaju utvrđeno je endoskopski u svih 27 ispitanika. Redovno je prisutna hiperemična, mutna, edematozna sluznica najčešće u predelu antruma. pH vrednost gastričnog sadržaja je bila između 2,0 i 5,5 a srednja vrednost je 3,9. U 17 ispitanika (63%) test na H. pylori je bio pozitivan. Patohistološki nalaz je u svim slučajevima pokazao sliku hroničnog reaktivnog gastritisa. U 10 ispitanika (37%) utvrđena je intestinalna metaplazija sluzokože želuca. U ispitanika sa metaplastičnim promenama sluznice Hp je bio prisutan u 90% slučajeva. Gastrični pH je kod pacijenata sa intestinalnom metaplazijom bio u proseku 4,5. H. pylori je registrovan u svim slučajevima gde je pH vrednost bila povišena - viša od 3,5 (prosečno 4,3)
Zaključak: Postoji pozitivna korelacija između težine endoskopskih i patohistoloških promena sa povećanjem pH vrednosti odnosno sa stepenom bilijarnog refluksa. Postoji veza između težine oštećenja sluzokože želuca i prisustva H. pylori. H. pylori infekcija je utvrđena u 90% pacijenata sa intestinalnom metaplazijom sluznice želuca.Takođe postoji veza između H. pylori infekcije i vrednosti pH želudačnog sadržaja.
Ovi rezultati upućuju na moguću kancerogenu ulogu bilijarnog refluksa, posebno u kombinaciji sa Helicobacter pylori infekcijom.

18.
OPTIMALNO LEČENJE RENALNE ANEMIJE: NE SAMO ERITROPOETIN
Biserka Tirmenštajn-Janković, Živanović Milenko
Medicinski centar Zaječar, Služba nefrologije i hemodijalize

U proteklim decenijama, sve šira pristupačnost agenasa koji stimulišu eritropoezu usmerila je pažnju nefrologa na lečenje renalne anemije. Trenutno su u Evropi dostupna 2 preparata rekombinantnog humanog eritropoetina (Epoetin alfa i Epoetin beta) i jedan derivat eritropoetina (Darbepoetin alfa), dok se kontinuirani stimulator receptora za eritropoetin još uvek nalazi u fazi kliničkih ispitivanja. U želji da se primenom eritropoetina postignu što bolji rezultati Nacionalna fondacija za bubrege Sjedinjenih američkih država (1997) i Evropsko udruženje nefrologa, Evropsko udruženje za dijalizu i transplantaciju (1999) objavili su smernice za ispitivanje i lečenje anemije bolesnika sa hroničnom insuficijencijom bubrega. Publikovane NKF-K/DOQI i EBPG smernice su već revidirane u nastojanju da pruže naučne dokaze o optimalnom tretmanu renalne anemije, ali i dalje podležu stalnom i pažljivom testiranju u praksi. Nivo ciljnog hemoglobina prema ovim preporukama definisan je donjom granicom od 11g/dl, dok stavovi o gornjoj granici još uvek nisu usaglašeni. Adekvatni nivo hemoglobina povećava kvalitet života i smanjuje učestalost hospitalizacija; većina dosadašnjih dokaza takođe sugeriše da adekvatni nivo hemoglobina redukuje morbiditet i mortalitet bolesnika sa terminalnom fazom bubrežne bolesti.
Poslednjih nekoliko godina identifikovani su brojni faktori koji mogu oslabiti ili kompromitovati pozitivne efekte terapije eritropoetinom, kao što su neadekvatna doza dijalize, apsolutni i funkcionalni deficit gvožđa ili inflamacija i infekcija. Svaki pojedinačni faktor svojim prisustvom bi mogao voditi značajnom smanjenju nivoa hemoglobina ili povećanju zahteva za eritropoetinom do 100%. I rezultati velikih studija kao što su ESAM ili DOPPS pokazuju da još uvek ima prostora za poboljšanje efikasnosti u terapiji anemije bubrežnih bolesnika. Primena eritropoetina je krucijalni, ali ne i jedini sadržaj lečenja renalne anemije. Optimalni efekti uz najnižu cenu lečenja mogu se postići tek detekcijom i lečenjem onih faktora koji leže u osnovi rezistencije na terapiju eritropoetinom, pri čemu posebnu pažnju poslednjih godina pobuđuju inflamacija, oksidativni stres i kongestivna srčana insuficijencija.

19.
KAROTIDNI PLAKOVI KAO MARKER UZNAPREDOVALE ATEROSKLEROZE KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
Biserka Tirmenštajn Janković, Milenko Živanović, Jasmina Strajnić
Medicinski centar Zaječar, Služba nefrologije i hemodijalize

Povećani kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u dijaliznoj populaciji je najčešće posledica uznapredovale ateroskleroze i njenih komplikacija. Cilj ove studije je bio da ispita kliničke karakteristike i laboratorijske parametre od značaja za razvoj uznapredovalih lezija ateroskleroze kod bolesnika lečenih ponavljanim hemodijalizama. U studiji je učestvovalo 43 bolesnika na hemodijalizi i 21 zdrava osoba srodne starosti i pola. B mode ultrasonografija visoke rezolucije je upotrebljena za verifikovanje uznapredovalih lezija ateroskleroze – karotidnih plakova, ali i za određivanje markera rane ateroskleroze: debljine intime-medije, lumen-dijametra i površine preseka intime-medije. Prisustvo klasičnih faktora rizika za aterosklerozu i klinički ispoljene aterosklerotične vaskularne bolesti je analizirano putem upitnika i postojeće dokumentacije. Od inflamatornih markera određeni su SE, fibrinogen i CRP, dok je nutritivni status definisan pomoću Subjektivne globalne procene, laboratorijskih i antropometrijskih metoda. Kod bolesnika na hemodijalizi zabeležena je značajno veća učestalost karotidnih plakova nego u kontrolnoj grupi (p < 0.01). Bolesnici sa karotidnim plakovima su bili starijeg životnog doba i odlikovali su se većim prosečnim vrednostima lumen-dijametra (p < 0.05) i površine preseka intime-medije (p < 0.05), kao i češćim prisustvom inflamacije (p < 0.05) nego bolesnici bez karotidnih plakova. U univarijantnoj logističkoj regresiji, starost, površina preseka intime-medije i CRP su bili povezani sa prisustvom karotidnih plakova, dok je u modelu multivarijantne logističke regresije ostala jedino starost kao nezavisni prediktor prisustva karotidnih plakova (p = 0.01).
Veća učestalost i težina ateroskleroze je nesumnjivo povezana sa sve starijom populacijom bolesnika koja započinje lečenje redovnim hemodijalizama. Prilikom planiranja preventivnih i terapijskih mera važno je imati u vidu često presudni značaj specifičnih faktora rizika koji se vezuju za uremični milje i/ili dijaliznu proceduru.

20.
BIOKOMPATIBILNOST RAZLIČITIH HEMODIJALIZNIH PROCEDURA
Milenko Živanović, Biserka Tirmenštajn Janković, Rajko Hrvačević
Medicinski centar Zaječar, Služba nefrologije i hemodijalize, Nefrološka klinika VMA, Beograd

Biokompatibilnost označava odsustvo ili minimum neželjenih reakcija organizma prilikom kontakta krvi sa veštačkim materijalima. Reakcije bioinkopatibilnosti započinju pri kontaktu krvi sa komponentama sistema za dijalizu, a aktivisani humoralni i celularni činioci krvi ispoljavaju svoja dejstva na ceo organizam. Celulozne membrane (kuprofan) u kontaktu sa krvlju aktivišu sistem komplementa alternativnim putem. Aktivisane komponente komplementa zajedno sa acetatom i endotoksinima iz dijalizne tečnosti indukuju stvaranje citokina iz mononuklearnih ćelija, ali deluju i neposredno kao hemotaktički faktori izazivajući sekvestraciju leukocita i prolaznu leukopeniju. Drugi aspekt biokompatibilnosti membrane za dijalizu je njena propustljivost za supstance koje aktiviraju komplement iz kontaminirane tečnosti za dijalizu. Ova propustljivost je determinisana veličinom pora, debljinom membrane i adsorpcionom sposobnošću membrane. U našem istraživanju se zapaža izuzetno značajan pad broja leukocita u prvih 15 minuta procedure kod grupe bolesnika lečenih hemodijalizama sa niskopermeabilnim kuprofanskim membranama i standardnom vodom za dijalizu. Zapaža se značajno manji pad broja leukocita u prvih 15 minuta procedure kod bolesnika lečenih hemodijalizama sa sintetskim polisulfonskim membranama u odnosu na pomenutu grupu. To ukazuje na veći stepen biokompatibilnosti sintetskih membrana za dijalizu.

21.
EFIKASNOST RAZLIČITIH HEMODIJALIZNIH PROCEDURA U ELIMINACIJI UREMIJSKIH TOKSINA MALE MOLEKULSKE MASE
Milenko Živanović, Biserka Tirmenštajn Janković, Rajko Hrvačević
Medicinski centar Zaječar, Služba nefrologije i hemodijalize, Nefrološka klinika VMA, Beograd

Efikasnost hemodijaliznih metoda u eliminaciji uremijskih molekula male molekulske mase predstavljena je stepenom eliminacije ureje i kreatinina. Ona se procenjuje na osnovu kinetičkog modela ureje Kt/V. Koncentracija ureje odgovara stepenu intoksikacije i njena eliminacija iz organizma korelira sa depuracijom ostalih uremijskih toksina male molekulske mase. Poželjno je da stepen eliminacije ureje bude veći od 60%, dok je minimalno zahtevani indeks ureja Kt/V od 1,2 do 1,3. Komparativna analiza je napravljena između četiri grupe bolesnika koji su lečeni: standardnom bikarbonatnom hemodijalizom sa kuprofanskom low-flux membranom (grupa I), bikarbonatnom hemodijalizom sa polisulfonskom low-flux membranom (grupa II), bikarbonatnom hemodijalizom sa polisulfonskom high-flux membranom (grupa III) i postdilucionom on-line hemodijafiltracijom (grupa IV). U ovom istraživanju ostvaren je značajno veći indeks ureja Kt/V kod grupa bolesnika na postdilucionoj on-line hemodijafiltraciji i bikarbonatnoj hemodijalizi sa polisulfonskim visokopermeabilnim membranama (1,48 odnosno 1,30) u odnosu na druge dve grupe bolesnika. Ova razlika se objašnjava vrlo značajnim doprinosom konvektivnog i naročito difuzijskog transporta kod hemodijafiltracije, koeficijentom efikasnosti membrane za ureu (KoA), visokom stopom ultrafiltracije i većom površinom membrana. Indeks ureja Kt/V je pokazatelj efikasnosti hemodijaliznih procedura i svako njegovo smanjenje za 0,1 dovodi do povećanja stope mortaliteta za 7%.

22.
HRONIČNA INFLAMACIJA KOD BOLESNIKA LEČENIH RAZLIČITIM DIJALIZNIM PROCEDURAMA
Milenko Živanović, Biserka Tirmenštajn Janković, Rajko Hrvačević
Medicinski centar Zaječar, Služba nefrologije i hemodijalize, Nefrološka klinika VMA, Beograd

U patogenezi hronične inflamacije, koja se razvija kao komplikacija dugotrajnog lečenja ponavljanim hemodijalizama, učestvuju pojačan oksidativni stres i produkcija proinflamatornih citokina. Inflamatorni odgovor organizma je orkestriran citokinima koji regulišu produkciju proteina akutne faze (CRP, amiloid, feritin). CRP nije samo marker akutne faze nego, već prema najnovijim istraživanjima i sam učestvuje u interakciji sa aterosklerotičnim krvnim sudovima promovišući inflamaciju i trombozu. Visok nivo CRP-a kod bolesnika dijaliziranih potencijalno kontaminiranom tečnošću za dijalizu nesumnjivo se dovodi u vezu sa povratnim transportom supstancija koje indukuju lučenje citokina (fragmenti endotoksina, acetat i dr.) iz dijalizne tečnosti u krv, što rezultira pojačanom produkcijom proinflamatornih citokina. U našem ispitivanju uočen je povišen nivo CRP-a kod bolesnika lečenih nisko-permeabilnim kuprofanskim membranama i standardnom vodom za dijalizu u odnosu na bolesnike koji su dijalizirani korišćenjem visoko-permeabilnih polisulfonskih membrana i ultračiste tečnosti za dijalizu. Ovo upućuje na postojanje hronične inflamacije i nedovoljan mikrobiološki i hemijski kvalitet tečnosti za dijalizu kod grupe bolesnika lečenih nisko-permeabilnim kuprofanskim membranama i standardnom tečnošću za dijalizu.

23.
DIABETES MELLITUS – KOLIKO PACIJENTI ZNAJU O SVOJOJ BOLESTI
Slađana Jovanović, Marija Bogdanović Živkov
Zdravstveni centar Zaječar, Služba opšte medicine

Diabetes mellitus zahteva neprekidan zdravstveno-vaspitni rad sa pacijentima. Značajnu ulogu u tom radu ima služba opšte medicine. Cilj ispitivanja je bio utvrđivanje efekta zdravstveno-vaspitnog rada na znanje naših pacijenata o svojoj bolesti. Rad je zasnovan na rezultatima ankete kojom je obuhvaćen 191 dijabetičar. Oko tri četvrtine ispitanika zna da gojaznost pogoršava šećernu bolest, a više od polovine navodi i tačne razloge za pojavu prekomerne težine. Posebno pripremljenu hranu uvek koristi oko 30 % ispitanika u svim starosnim grupama, a 42 % ima četiri obroka dnevno. 70 % smatra svoju težinu normalnom ili nešto iznad normale. Većina ispitanika zna da nervna napetost pogoršava šećernu bolest (86,7 %), a da je fizička aktivnost korisna za bolesnika (87 %). Praktično svi naši bolesnici (97,7 %) su dobili napisane savete o ishrani i fizičkoj aktivnosti, a 86,7 % dobija dovoljno saveta i uputstava od svog lekara. Naglo smanjenje šećera u krvi zna da prepozna četiri petine ispitanika, a 86 % u takvoj situaciji uzima šećer. Skoro svi znaju da je važno šećernu bolest «lečiti kako treba», a tri četvrtine daje i tačan odgovor na pitanje šta znači «lečiti kako treba». Prosečna vrednost glikemije za godinu dana je veća od 8,1 µmol/l kod 74,35 % ispitanika. Ova činjenica ukazuje na loše kontrolisanu bolest i pored dobrog poznavanja svoje bolesti koje su ispitanici pokazali u anketi. U tom smislu, mora se nastaviti sa edukacijom pacijenata sve dotle dok naučeno ne primene u svakodnevnom životu.

24.
UČESTALOST REUMATSKIH BOLESTI U ORDINACIJI LEKARA OPŠTE MEDICINE
Mimica Jelenković, Vesna Tasić
Zdravstveni centar Knjaževac

Reumatske bolesti (RB) su među najčešćim hroničnim bolestima.10-20% stanovnika ima reumatične tegobe. Prvi kontakt reumatskog bolesnika i lekara je u ordinaciji lekara opšte medicine. Svaki treći bolesnik je sa reumatskim tegobama, koji 1-3 puta godišnje traži pomoć lekara. Učestalost RB je sagledana u petogodišnjem periodu (1999-2003god.) u Službi opšte medicine ZC Knjaževac, na osnovu godišnjih izveštaja o radu ove službe. RB su bile na trećem mestu po učestalosti (10,04%). Najučestalije su bile bolesti degenerativne prirode, kako perifernih zglobova tako i kičmenog stuba (86,34%). Zapaljenske i sistemske RB su ređe (6,96%). I kod nas kao i u drugim istraživanjima lekarima primarne zdravstvene zaštite se javlja najveći broj osoba zbog degenerativnih RB. Sve RB karakteriše skupa dijagnostika, dugotrajno i često doživotno lečenje. Morbiditet i mortalitet od RB je u opadanju zbog novih dijagnostičkih mogućnosti i primene savremenih terapijskih postupaka, koji prevazilazi domen lekara opšte medicine, te je potrebno praćenje i nadzor bolesnika od strane reumatologa.

25.
ZNAČAJ MAGNETNE REZONANCE U RANOJ DIJAGNOZI REUMATOIDNOG ARTRITISA
V. Tasić, A. Stanković, Z. Marković, D. Menković
Zdravstveni centar Knjaževac, Institut za prevenciju, lečenje i rehabilitaciju reumatičkih i kardiovaskularnih bolesti "Niška Banja"

Problem rane dijagnoze reumatoidnog artritisa (RA) i dijagnoze atipičnih oblika ove bolesti je i dalje aktuelan probelm.Teškoće u postavljanju dijagnoze ranog RA čini nedostatak patognomoničnih kliničkih, radioloških (RTG), laboratorijskuh i imunoloških karakteristka.
Cilj rada: Cilj rada nam je bio da utvrdimo, da li je moguće da uz standardne kliničke, radiološke i laboratorijske metode, uvođenjem novih dijagnostičkih metoda, kao što je magnetna rezonanca (MR) postavimo ranije dijagnozu.Pošlo se od pretpostavke da i oni bolesnici koji su imali klinički registrovan sinivitis bez RTG promena ili sa nespecifičnim RTG promenama, da će imati na MR pregledu sinovitis.
Metod i materijal: U ispitivanje je uključeno 30 bolesnika (27 žena i 3 muškarca), prosečne starosti 51,23 ± 11,23 godine sa umereno aktivnim RA i sa trajanjem bolesti <12 meseci. Kod svih bolesnika uzeta je anamneza, izvršen klinički pregled, laboratorijska obrada, radiološki i MR pregled. Posmatrano je ukupno 330 zglobova-11 zgloba po bolesniku (1ručje, 5MCP, 5PIP). Ocena aktivnosti bolesti izvršena je na osnovu broja bolnih i otečenih zglobova, jutarnje ukočenosti, vrednosti sedimentacije eritrocita (SE) i C-reaktivnog proteina (CRP). MR pregled ručja i šake (jedna šaka), je upoređivan sa kliničkim pregledom i RTG nalazom.
Rezultati: Sinovitis ručja i šake kliničkim pregledom je registrovan u 123 zgloba od 330 (37,30%) i to u 17/30 ručja, 49/150 MCP i 57/150 PIP zglobova, a MR pregledom u 255 zglobova od 330 (77,27%) i to 25/30 ručja, 117/150 MCP i 113/150 PIP zglobova. Statistički signifikantna korelacija nađena je između MR-sinovitisa i broja otečenih zglobova i SE, ali ne i sa brojem bolnih zglobova, CRP, dužinom trajnja jutarnje ukočenosti i dužinom trajanja bolesti. MR promene su registrovane u svih 30 bolesnika, RTG promene u 19 bolesnika. RTG je registrovao erozije u 11 bolesnika (36,6%), a MR u 17 bolesnika (56,6%). MR je otkrila skoro tri puta više erozija nego RTG. Saglasnost između kliničkog pregleda i MR u detekciji sinovitisa bila je slaba, uz 150 zglobova nema saglasnosti, ali ipak većina (180/330) pokazuje saglasnost (54,50%). Pozitivan nalaz na MR uz normalan nalaz kliničkog pregleda je registrovan u 141 zglobu. MR i RTG su bili saglasni u 152 zgloba, ali MR je bila pozitivna u 155 zglobova gde su RTG promene bile odsutne.
Zaključak: MR je bila senzitivnija nego klinički pregled i konvencionalna RTG u detekciji sinovitisa i destruktivnih zglobnih procesa šake i ručja u RA, te MR može biti značajan dijagnostički metod u bolesnika sa artritisom i atipičnim kliničkim nalazom i normalnim RTG nalazom. Rana dijagnoza RA omogućuje primenu koncepta rane agresivne terapije, koja je ključ uspeha u lečenju RA.